Metrorrhagie – Medikamentöse Therapie

Therapieziel

Ursache der azyklischen uterinen Blutung (unregelmäßigen Blutung aus der Gebärmutter) klären und behandeln; hämodynamische Stabilität sichern, Blutverlust und Beschwerden vermindern und, soweit möglich, ein für die Patientin akzeptables Blutungsmuster erreichen. Eine Blutung nach der Menopause (letzten Regelblutung und dem Ende der fruchtbaren Lebensphase) ist bis zur Abklärung keine Indikation für eine empirische Hormontherapie [LL1].

Therapieempfehlungen

• Begriffsabgrenzung: Metrorrhagie (Blutung außerhalb der erwarteten Regelblutung) bezeichnet eine Blutung außerhalb der erwarteten Menstruation. Im aktuellen FIGO-System wird das Symptom genauer als intermenstruelle (zwischen den Regelblutungen auftretende) beziehungsweise unregelmäßige uterine Blutung beschrieben; eine gleichzeitig starke Regelblutung ist gesondert zu erfassen. Die Therapie richtet sich nach der Ursache und dem Blutungsmuster, nicht nach dem älteren Sammelbegriff [1].
• Vor jeder Pharmakotherapie: Blutungsstärke, Kreislaufzustand, Schwangerschaftsmöglichkeit einschließlich Extrauteringravidität (Schwangerschaft außerhalb der Gebärmutter), Blutbild und bei entsprechendem Blutverlust Eisenstatus prüfen. Gynäkologische Untersuchung (ärztliche Untersuchung der weiblichen Geschlechtsorgane) und transvaginale Sonographie dienen der Suche nach zervikalen, endometrialen und strukturellen Ursachen; je nach Befund Infektion, Polyp (Schleimhautwucherung), Myom (gutartiger Muskelknoten der Gebärmutter), Gerinnungsstörung (Störung der Blutgerinnung), Arzneimittelwirkung und endometriale Neoplasie (Gewebeneubildung der Gebärmutterschleimhaut) abklären. Bei persistierender Blutung, Risikofaktoren oder auffälligem Endometrium histologische Abklärung (Untersuchung einer Gewebeprobe) veranlassen [LL1].
• Red Flags: Kreislaufinstabilität, Synkope (kurzzeitige Ohnmacht), starke akute Blutung, positiver Schwangerschaftstest mit Schmerzen oder Blutung, ausgeprägte Anämie (Blutarmut), postkoitale Blutung (Blutung nach dem Geschlechtsverkehr), wiederholte oder neue Blutung nach der Menopause und Verdacht auf Malignität (bösartige Erkrankung) erfordern eine zeitnahe, gegebenenfalls notfallmäßige Abklärung [LL1].
• Reproduktives Alter: Nach Ausschluss einer Schwangerschaft und relevanter organischer Ursachen kommen bei ovulatorischer Dysfunktion (Störung des Eisprungs) zyklisches orales Progesteron oder, bei gleichzeitigem Kontrazeptionswunsch und geeigneter Risikokonstellation, kombinierte hormonelle Kontrazeptiva infrage. Bei Durchbruchblutungen (ungeplante Blutungen während der hormonellen Behandlung) unter Kontrazeption zunächst Einnahmefehler, Wechselwirkungen, Schwangerschaft, Infektion und strukturelle Ursachen prüfen; anschließend kann das Präparat oder Anwendungsschema angepasst werden [LL1, LL2, FI1, FI2].
• Levonorgestrel-IUS: Das 52-mg-System ist eine wirksame Option bei zusätzlich bestehender idiopathischer Hypermenorrhoe (übermäßig starke Regelblutung) und Kontrazeptionswunsch. Isolierte Zwischenblutungen sind keine spezifische Indikation; besonders anfangs sind Schmierblutungen möglich. Niedriger dosierte Systeme dürfen nicht mit der Zulassung des 52-mg-Systems für Hypermenorrhoe gleichgesetzt werden [LL3, FI3].
• Perimenopause (Übergangszeit um die letzte Regelblutung) und Postmenopause (Zeit nach der letzten Regelblutung): Bei perimenopausaler Blutung endometriale und strukturelle Ursachen risikoadaptiert abklären. Bei postmenopausaler Blutung hat die diagnostische Abklärung Vorrang; bei Erstblutung und Endometriumdicke ≤ 3 mm empfiehlt die S3-Leitlinie zunächst eine klinische und sonographische Kontrolle nach drei Monaten, bei anhaltender oder erneut auftretender Blutung beziehungsweise zunehmender Dicke eine histologische Abklärung. Eine menopausale Hormontherapie wird nur bei eigenständiger Indikation nach individueller Nutzen-Risiko-Abwägung begonnen oder angepasst; sie behandelt keine ungeklärte postmenopausale Blutung [LL1, LL4].
• Myome und gleichzeitig starke Regelblutung: Die spezifische Therapie einschließlich präoperativer Optionen ist nach Lage, Größe und Symptomen auszuwählen (siehe Myome/Hypermenorrhoe). Tranexamsäure behandelt eine starke Blutung symptomatisch, nicht die Ursache einer isolierten Metrorrhagie [LL3, FI4].

Wirkstoffe (Hauptindikation)

Zyklische Gestagene bei funktioneller Zyklusstörung (Störung des Menstruationszyklus)

• Wirkweise: Gestagene sekretorische Umwandlung und Stabilisierung des östrogenstimulierten Endometriums; nach Absetzen kann eine Entzugsblutung auftreten.
• Indikation: Gesicherte funktionelle beziehungsweise progesteronmangelbedingte unregelmäßige Zyklen nach Ausschluss behandelbarer organischer Ursachen [FI1].
• Kontraindikationen: Ungeklärte genitale Blutung, schwere Leberfunktionsstörung (eingeschränkte Leberfunktion), hormonabhängige Malignome oder weitere Gegenanzeigen gemäß Fachinformation; Schwangerschaft vor Behandlung der Blutungsstörung ausschließen [FI1].
• Nebenwirkungen: Schläfrigkeit, Schwindel, Brustbeschwerden und Zyklusveränderungen einschließlich Schmierblutungen; bei zu frühem Beginn im Zyklus können Blutungen auftreten [FI1].

Kombinierte hormonelle Kontrazeptiva bei gleichzeitigem Kontrazeptionswunsch

• Wirkweise: Suppression der Ovulation, Veränderungen von Zervixschleim und Endometrium sowie meist vorhersehbare Entzugsblutung im Einnahmeschema.
• Indikation: Kontrazeptionswunsch mit behandlungsbedürftiger funktioneller Zyklusunregelmäßigkeit nach Ausschluss relevanter Ursachen; die spezifische Zulassung richtet sich nach dem Präparat [LL2, FI5].
• Kontraindikationen: Insbesondere bestehende oder frühere venöse Thromboembolie (Gefäßverschluss durch ein Blutgerinnsel), relevante Thrombophilie (erhöhte Neigung zu Blutgerinnseln), Migräne mit Aura (Migräne mit vorübergehenden Seh- oder Gefühlsstörungen), schwere Lebererkrankung, aktives Mammakarzinom (Brustkrebs) und ungeklärte genitale Blutung; bei Rauchen ab 35 Jahren steigt die Risikokategorie abhängig von der Zigarettenzahl. Individuelle Kriterien und Fachinformation beachten [LL2, LL5].
• Nebenwirkungen: Übelkeit, Brustspannen, Kopfschmerzen, Stimmungsschwankungen und anfängliche Schmierblutungen; selten schwerwiegende venöse oder arterielle thromboembolische Ereignisse. Anhaltende oder neu einsetzende Zwischenblutungen erneut abklären [FI2, FI5].

Levonorgestrel intrauterin bei zusätzlicher Hypermenorrhoe

• Wirkweise: Lokale Endometriumatrophie (Rückbildung der Gebärmutterschleimhaut) und zervikale Schleimveränderung; der menstruelle Blutverlust nimmt oft deutlich ab [FI3].
• Indikation: Idiopathische Hypermenorrhoe mit oder ohne Kontrazeptionswunsch, gegebenenfalls gleichzeitig bestehende Zyklusunregelmäßigkeit; keine spezifische Behandlung einer ungeklärten isolierten Zwischenblutung [LL3, FI3].
• Kontraindikationen: Schwangerschaft, ungeklärte genitale Blutung, relevante Infektion, ungeklärte oder maligne uterine Läsion und weitere präparatespezifische Gegenanzeigen [FI3].
• Nebenwirkungen: Schmier- und Zwischenblutungen besonders zu Beginn, später Oligomenorrhoe (seltene Regelblutungen) oder Amenorrhoe (Ausbleiben der Regelblutung); ferner Kopfschmerz, Akne, Brustbeschwerden und funktionelle Ovarialzysten. Selten Expulsion (Ausstoßung des Systems) oder Perforation (Durchstoßung der Gebärmutterwand) [FI3].

Antifibrinolytikum bei gleichzeitig starker Menstruationsblutung

• Wirkweise: Hemmung der Fibrinolyse durch Blockade der Plasminogenbindung an Fibrin [FI4].
• Indikation: Zusätzlich starke menstruelle Blutung nach Ursachenklärung, auch überbrückend bis zur definitiven Therapie [LL3].
• Kontraindikationen: Aktive thromboembolische Erkrankung, schwere Niereninsuffizienz (eingeschränkte Nierenfunktion) oder weitere Gegenanzeigen laut Fachinformation; Dosis bei eingeschränkter Nierenfunktion anpassen [FI4].
• Nebenwirkungen: Übelkeit, Erbrechen und Diarrhoe; selten Sehstörungen, Krampfanfälle oder thromboembolische Ereignisse [FI4].

Menopausale Hormontherapie bei gesonderter Indikation

Die folgenden Regime dienen der Behandlung geeigneter menopausaler Beschwerden nach Abklärung der Blutung. Eine sequenzielle Therapie führt typischerweise zu einer planbaren Entzugsblutung; ein kontinuierlich kombiniertes Regime kann anfangs Durchbruchblutungen verursachen. Bei intaktem Uterus ist eine systemische Östrogenmonotherapie ohne adäquaten Gestagenschutz zu vermeiden. Menopausale Hormontherapie ist keine Kontrazeption [LL4, FI6, FI7].

• Wirkweise: Substitution von Östrogen bei menopausalen Beschwerden; die Gestagenkomponente schützt das Endometrium bei intaktem Uterus [LL4].
• Indikation: Belastende menopausale Symptome nach individueller Nutzen-Risiko-Abwägung, sofern keine Gegenanzeigen vorliegen; keine Behandlung einer ungeklärten postmenopausalen Blutung [LL4].
• Kontraindikationen: Ungeklärte genitale Blutung, bekannte oder vermutete hormonabhängige Malignität, aktive oder frühere relevante Thromboembolie, schwere Lebererkrankung und weitere präparatespezifische Gegenanzeigen [FI1, FI6, FI7].
• Nebenwirkungen: Brustspannen, Übelkeit, Kopfschmerzen und Blutungsstörungen; bei systemischer Therapie je nach Präparat und Dauer unter anderem venöse Thromboembolien, Schlaganfall und erhöhtes Brustkrebsrisiko beachten. Die Aussage eines generell minimalen Mammarisikos für jede Kombination mit Progesteron ist durch randomisierte Vergleichsdaten nicht gesichert [LL4, FI7].

Weitere Hinweise

• Gestagenmonopräparate zur Kontrazeption: Depot-Medroxyprogesteronacetat, Etonogestrel-Implantate und niedrig dosierte Levonorgestrel-IUS können selbst unregelmäßige Blutungen verursachen; sie sind bei isolierter Metrorrhagie keine regelhafte Blutungstherapie. Veraltete Angaben zur Wirkdauer eines Implantats oder einzelner IUS-Präparate dürfen nicht verallgemeinert werden [LL2, FI3].
• Tibolon: Behandlung geeigneter postmenopausaler Beschwerden nach Fachinformation, nicht einer ungeklärten Blutung; bei Blutungen unter der Anwendung diagnostische Abklärung [LL4].
• Kontrolle: Blutungsmuster, Beschwerden, Verträglichkeit und gegebenenfalls Blutbild/Eisenstatus kontrollieren. Persistierende oder erneut einsetzende Blutung erfordert eine erneute Ursachenprüfung, auch unter laufender hormoneller Therapie [LL1, LL3].

Abkürzungsverzeichnis

• FI: Fachinformation
• FIGO: International Federation of Gynecology and Obstetrics
• IUS: intrauterines Wirkstofffreisetzungssystem
• LL: Leitlinie
• mg: Milligramm
• mm: Millimeter
• NICE: National Institute for Health and Care Excellence
• S3: evidenz- und konsensbasierte Leitlinie
• WHO: World Health Organization
• µg: Mikrogramm

Literatur

1. Munro MG, Critchley HOD, Fraser IS et al. The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions. Int J Gynaecol Obstet. 2018;143:393 bis 408. doi: 10.1002/ijgo.12666
2. Bofill Rodriguez M, Lethaby A, Jordan V. Progestogen-releasing intrauterine systems for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev. 2020;6:CD002126. doi: 10.1002/14651858.CD002126.pub4
3. van der Heijden PAHH et al. What is the best drug treatment for premenopausal women with bleeding irregularities using the levonorgestrel-releasing intrauterine system? A systematic review. Eur J Contracept Reprod Health Care. 2020;25:484 bis 491. doi: 10.1080/13625187.2020.1797663

Leitlinien

1. S3-Leitlinie: Endometriumkarzinom. (AWMF-Registernummer: 032-034OL), Version 4.1, Juli 2026. Langfassung [LL1]
2. S3-Leitlinie: Hormonelle Empfängnisverhütung. (AWMF-Registernummer: 015-015), Version 1.2, September 2020. Langfassung [LL2]
3. NICE Guideline: Heavy menstrual bleeding: assessment and management. NG88, März 2018, aktualisiert Mai 2021. Empfehlungen [LL3]
4. S3-Leitlinie: Peri- und Postmenopause – Diagnostik und Interventionen. (AWMF-Registernummer: 015-062), Version 1.1, Januar 2020 mit Addendum September 2020. Langfassung [LL4]
5. World Health Organization: Medical eligibility criteria for contraceptive use, 6th edition, November 2025. Volltext [LL5]

Fachinformationen

1. Utrogest 100 mg/200 mg Weichkapseln (Progesteron), Stand Januar 2023. Fachinformation [FI1]
2. Maexeni 30 0,03 mg/0,15 mg Filmtabletten (Ethinylestradiol/Levonorgestrel). Fachinformation [FI2]
3. Mirena 52 mg Intrauterinpessar (Levonorgestrel), Stand Juli 2026. Fachinformation [FI3]
4. Cyklokapron 500 mg Filmtabletten (Tranexamsäure). Fachinformation [FI4]
5. Qlaira Filmtabletten (Estradiolvalerat/Dienogest). Fachinformation [FI5]
6. Cyclo-Progynova N 2 mg/0,15 mg überzogene Tabletten (Estradiolvalerat/Levonorgestrel), Stand Oktober 2025. Fachinformation [FI6]
7. Angeliq 1 mg/2 mg Filmtabletten (Estradiol/Drospirenon). Fachinformation [FI7]