Menorrhagie – Medikamentöse Therapie

Therapieziel

Abklärung der Ursache einer verlängerten oder starken Menstruationsblutung, Verminderung von Blutverlust und Beschwerden, Vermeidung beziehungsweise Behandlung von Eisenmangel und Anämie (Blutarmut) sowie Erhalt der gewünschten Fertilität. Entscheidend sind auch die Auswirkungen der Blutung auf die Lebensqualität [LL1].

Therapieempfehlungen

• Vor der Behandlung: Schwangerschaft bei entsprechender Möglichkeit ausschließen, Blutungscharakter, Medikamente einschließlich Antikoagulanzien und Kontrazeption erfragen sowie Blutbild bestimmen. Bei Hinweisen auf Eisenmangel zusätzlich Ferritin beziehungsweise Eisenstatus beurteilen. Je nach Befund und Risikoprofil sonographisch und gegebenenfalls hysteroskopisch beziehungsweise histologisch auf Polypen (Schleimhautwucherungen), submuköse Myome (Muskelknoten unter der Gebärmutterschleimhaut), Adenomyose (Einwachsen von Gebärmutterschleimhaut in die Gebärmuttermuskulatur), Endometriumhyperplasie (Verdickung der Gebärmutterschleimhaut) oder Malignität (Bösartigkeit) untersuchen. Insbesondere persistierende Zwischenblutungen, unregelmäßige Blutungen, erfolglose Therapie und Risikofaktoren für eine Endometriumpathologie (Erkrankung der Gebärmutterschleimhaut) erfordern eine gezielte Abklärung [LL1].
• Warnzeichen: Hämodynamische Instabilität (instabiler Kreislauf), Synkope (Ohnmacht), ausgeprägte Anämiesymptome oder akut sehr starker Blutverlust erfordern eine unverzügliche Akutversorgung; ebenso sind Blutungen bei möglicher Schwangerschaft gesondert abzuklären [LL3].
• Ohne relevante Kavumveränderung (Veränderung der Gebärmutterhöhle): Bei längerfristigem Therapiewunsch und Akzeptanz der intrauterinen Methode bevorzugt ein für Hypermenorrhoe (zu starke Monatsblutung) zugelassenes Levonorgestrel-Intrauterinsystem mit 52 mg anbieten. Die anfänglich möglichen Schmier- und Zwischenblutungen sowie die verzögerte volle Wirkung erläutern [LL1, 1, FI2].
• Bei Wunsch nach zyklusbezogener, nicht hormoneller Behandlung: Tranexamsäure ab Blutungsbeginn; bei zusätzlicher Dysmenorrhoe (schmerzhafte Regelblutung) kann ein nicht steroidales Antirheumatikum erwogen werden. Beide Optionen eignen sich auch als Überbrückung während der Abklärung oder vor einer definitiven Behandlung, soweit keine Gegenanzeigen vorliegen [LL1, 2, 3].
• Bei gleichzeitigem Kontrazeptionswunsch: Eine kombinierte hormonelle Kontrazeption kommt nach individueller Prüfung der Thrombose- und sonstigen Risiken infrage. Estradiolvalerat/Dienogest ist ausdrücklich zur Behandlung starker Menstruationsblutungen ohne organische Ursache zugelassen, wenn gleichzeitig orale Kontrazeption gewünscht wird. Andere kombinierte Präparate können die Blutung ebenfalls vermindern, sind dafür je nach Produkt jedoch nicht eigens zugelassen [LL1, 5, FI4].
• Bei anovulatorischen Blutungen (Blutungen ohne Eisprung) oder wenn andere Optionen ungeeignet sind: Eine orale Gestagentherapie kann erwogen werden. Kurze zyklische Regime sind zur Verminderung eines regelmäßig starken Blutverlusts weniger wirksam als Tranexamsäure oder ein 52-mg-Levonorgestrel-Intrauterinsystem [4, LL1].
• Bei Myomen als Blutungsursache: Größe, Lage, Kavumverformung (Verformung der Gebärmutterhöhle), Fertilitätswunsch und weitere Beschwerden bestimmen das Vorgehen. Bei mittelschweren bis schweren myombedingten Beschwerden kommt nach fachärztlicher Prüfung eine zugelassene orale GnRH-Antagonisten-Therapie mit Add-back-Hormonen infrage; strukturelle Ursachen können eine interventionelle oder operative Behandlung erfordern [6, FI6, LL1].
• In der Perimenopause (Zeit um die letzte Regelblutung): Blutungen nicht allein dem Alter zuschreiben. Nach Abklärung gelten die genannten blutungsspezifischen Optionen weiter. Eine menopausale Hormontherapie mit Östrogen und Gestagen wird wegen klimakterischer Beschwerden verordnet und ist keine primäre Behandlung einer ungeklärten Menorrhagie (verlängerte und starke Menstruationsblutung); kontinuierlich kombinierte Regime und Tibolon sind nicht als allgemeine Menorrhagietherapie anzusehen. Bei bestehender Hormontherapie kann eine Anpassung nach Ursachenabklärung erforderlich sein [LL1].
• Bei Kupferintrauterinpessar: Einen möglichen Zusammenhang mit verstärkter Blutung prüfen und bei anhaltenden Beschwerden einen Methodenwechsel besprechen. Depotgestagene, Etonogestrel-Implantate sowie Levonorgestrel-Systeme mit 13,5 mg oder 19,5 mg sind wegen unzuverlässiger Blutungskontrolle beziehungsweise fehlender entsprechender Zulassung kein gleichwertiger Ersatz für ein zur Hypermenorrhoe zugelassenes 52-mg-System [FI2, FI3, LL1].

Wirkstoffe (Hauptindikation)

Antifibrinolytika

• Wirkweise: Hemmt die Aktivierung von Plasminogen und stabilisiert Fibrin im Endometrium [FI1].
• Indikation: Starke Menstruationsblutung, insbesondere wenn eine nur während der Blutung anzuwendende Therapie oder ein zeitlich begrenzter Überbrückungsansatz gewünscht wird [LL1, 2].
• Kontraindikationen: Unter anderem aktuelle oder frühere venöse beziehungsweise arterielle Thrombose (Gefäßverschluss durch ein Blutgerinnsel), schwere Nierenfunktionsstörung, Krampfanfälle in der Anamnese und Schwangerschaft; weitere Gegenanzeigen der Fachinformation beachten [FI1].
• Nebenwirkungen: Vor allem gastrointestinale Beschwerden (Magen-Darm-Beschwerden), Kopfschmerzen und Schwindel; selten Sehstörungen, Krampfanfälle oder thrombotische Ereignisse [FI1].

Nicht steroidale Antirheumatika (NSAR)

• Wirkweise: Hemmung der Cyclooxygenase und der endometrialen Prostaglandinsynthese [3].
• Indikation: Starke Menstruationsblutung mit gleichzeitigem Regelschmerz bei fehlenden Gegenanzeigen [LL1, 3].
• Kontraindikationen: Unter anderem aktive Ulkusblutung (Blutung aus einem Geschwür), schwere Nierenfunktionsstörung, relevante Blutungsneigung, bekannte NSAR-Überempfindlichkeit und drittes Schwangerschaftstrimenon; bei Antikoagulation besonders zurückhaltend [FI7].
• Nebenwirkungen: Dyspepsie (Verdauungsbeschwerden), gastrointestinale Ulzera (Geschwüre) und Blutungen, Nierenfunktionsverschlechterung, Ödeme und kardiovaskuläre Risiken [FI7].

Intrauterine Gestagene

• Wirkweise: Hohe lokale Gestagenwirkung mit Dezidualisierung und Atrophie des Endometriums; zusätzlich Verdickung des Zervixschleims [FI2].
• Indikation: Langfristige Behandlung starker Menstruationsblutungen ohne relevante Kavumdeformation (Verformung der Gebärmutterhöhle), besonders bei gleichzeitigem Kontrazeptionswunsch; auch in der Perimenopause möglich [LL1, 1].
• Kontraindikationen: Unter anderem Schwangerschaft, ungeklärte irreguläre Blutung, aktive genitale Infektion oder entzündliche Beckenerkrankung, gestagensensitive Tumoren und den Uterusinnenraum verformende Fehlbildungen oder Myome [FI2, FI3].
• Nebenwirkungen: Anfangs häufig Schmier- und Zwischenblutungen, später Oligo- oder Amenorrhoe (seltene oder ausbleibende Regelblutung); außerdem Unterbauchschmerzen, Akne oder Kopfschmerzen. Insertionsbezogen selten Expulsion (Ausstoßung des Systems), Infektion oder Uterusperforation (Durchstoßen der Gebärmutterwand) [FI2, FI3].

Kombinierte hormonelle Kontrazeptiva

• Wirkweise: Hemmung der Ovulation und Stabilisierung beziehungsweise verminderter Aufbau des Endometriums; die Gestagenkomponente trägt wesentlich zur endometrialen Wirkung bei [FI4].
• Indikation: Starke Menstruationsblutung bei gleichzeitigem Kontrazeptionswunsch und geeignetem Risikoprofil; die konkrete Zulassung ist präparatabhängig [LL1, FI4].
• Kontraindikationen: Unter anderem bestehende oder vorausgegangene venöse beziehungsweise arterielle Thromboembolie (Verschluss eines Gefäßes durch ein Blutgerinnsel), Migräne mit Aura (Migräne mit neurologischen Vorzeichen), schwere Hypertonie (Bluthochdruck), Rauchen ab 35 Jahren bei entsprechendem Risikoprofil, aktuelle hormonabhängige Malignome, schwere Lebererkrankung, Schwangerschaft und ungeklärte Blutung. Individuelle Risikofaktoren und Fachinformation prüfen [FI4].
• Nebenwirkungen: Übelkeit, Kopfschmerzen, Brustspannen, Akne oder Stimmungsschwankungen und Zwischenblutungen; selten schwerwiegende venöse oder arterielle Thromboembolien [FI4].

Orale Gestagene

• Wirkweise: Sekretorische Umwandlung und Begrenzung der östrogenabhängigen Proliferation des Endometriums [FI5].
• Indikation: Ausgewählte anovulatorische Blutungsstörungen, insbesondere wenn eine intrauterine Therapie oder kombinierte Kontrazeption nicht gewünscht oder nicht geeignet ist [LL1, FI5].
• Kontraindikationen: Schwangerschaft, ungeklärte Blutung und präparatespezifische Gegenanzeigen einschließlich relevanter thromboembolischer, hepatischer oder hormonabhängiger Erkrankungen prüfen [FI5].
• Nebenwirkungen: Zwischenblutungen, Brustspannen, Kopfschmerzen, Stimmungsschwankungen und mögliche Flüssigkeitsretention; das Nebenwirkungsprofil ist präparat- und dosisabhängig [FI5].

GnRH-Antagonisten bei myombedingter Blutung

• Wirkweise: Relugolix blockiert den GnRH-Rezeptor und reduziert die ovarielle Steroidproduktion; Estradiol und Norethisteronacetat begrenzen hypoöstrogene Beschwerden (Beschwerden durch Östrogenmangel) und schützen das Endometrium [FI6].
• Indikation: Symptomatische Uterusmyome mit mittelschweren bis schweren Beschwerden und starker Blutung nach gesicherter Diagnose; keine allgemeine Therapie einer Menorrhagie unklarer Ursache [FI6, 6].
• Kontraindikationen: Unter anderem Schwangerschaft, aktuelle oder frühere thromboembolische Ereignisse, bekannte Osteoporose (Knochenschwund), hormonabhängige Malignome, schwere Lebererkrankung und ungeklärte genitale Blutung; vollständige Fachinformation beachten [FI6].
• Nebenwirkungen: Kopfschmerzen, Hitzewallungen und Blutungsstörungen; mögliche Abnahme der Knochendichte sowie östrogen- und gestagenabhängige Risiken erfordern individuelle Überwachung [FI6].

Weitere Hinweise

• Eisenmangel und Anämie: Parallel die Ursache des Blutverlusts behandeln und einen nachgewiesenen Eisenmangel beziehungsweise eine Eisenmangelanämie (Blutarmut durch Eisenmangel) leitliniengerecht substituieren; Hämoglobin und Eisenstatus im Verlauf kontrollieren [LL1].
• Therapiekontrolle: Blutungsdauer, Blutungsstärke, Lebensqualität, Verträglichkeit und gegebenenfalls Hämoglobin und Ferritin nach einigen Zyklen erneut beurteilen. Bei Persistenz, neuer Zwischenblutung oder unzureichendem Ansprechen die Diagnose und die Notwendigkeit eines interventionellen Vorgehens erneut prüfen [LL1].
• Abgrenzung: Tibolon, systemische menopausale Hormontherapie, Gestagendepot und Etonogestrel-Implantat werden nicht als Standardtherapie der isolierten Menorrhagie geführt. Die Behandlung einer Adenomyose, von Endometriumhyperplasie oder einer Gerinnungsstörung (Störung der Blutgerinnung) richtet sich zusätzlich nach der gesicherten Grunderkrankung [LL1, LL2].

Abkürzungen

• ACOG: American College of Obstetricians and Gynecologists
• EMA: Europäische Arzneimittel-Agentur
• FI: Fachinformation
• GnRH: Gonadotropin-Releasing-Hormon
• LL: Leitlinie
• NICE: National Institute for Health and Care Excellence
• NSAR: nicht steroidale Antirheumatika

Literatur

1. Bofill Rodriguez M et al.: Interventions for heavy menstrual bleeding; overview of Cochrane reviews and network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev. 2022;5:CD013180. doi: 10.1002/14651858.CD013180.pub2.
2. Bryant-Smith AC et al.: Antifibrinolytics for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev. 2018;4:CD000249. doi: 10.1002/14651858.CD000249.pub2.
3. Bofill Rodriguez M et al.: Non-steroidal anti-inflammatory drugs for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev. 2019;9:CD000400. doi: 10.1002/14651858.CD000400.pub4.
4. Bofill Rodriguez M et al.: Cyclical progestogens for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev. 2019;8:CD001016. doi: 10.1002/14651858.CD001016.pub3.
5. Jensen JT et al.: Effective treatment of heavy menstrual bleeding with estradiol valerate and dienogest: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2011;117:777-787. doi: 10.1097/AOG.0b013e3182118ac3.
6. Al-Hendy A et al.: Treatment of Uterine Fibroid Symptoms with Relugolix Combination Therapy. N Engl J Med. 2021;384:630-642. doi: 10.1056/NEJMoa2008283.

Leitlinien

1. NICE Guideline NG88: Heavy menstrual bleeding: assessment and management. Aktualisiert Mai 2021. Empfehlungen [LL1].
2. S2k-Leitlinie: Diagnostik und Therapie der Endometriose. (AWMF-Registernummer: 015-045), Version 5.1, März 2025. Langfassung [LL2].
3. ACOG Committee Opinion No. 557: Management of Acute Abnormal Uterine Bleeding in Nonpregnant Reproductive-Aged Women. April 2013. Empfehlungen [LL3].

Fachinformationen

1. Cyklokapron 500 mg Filmtabletten (Tranexamsäure). Fachinformation.
2. Mirena 52 mg, Intrauterinpessar mit Hormonabgabe (Levonorgestrel), Stand Juli 2026. Fachinformation.
3. Levosert 20 Mikrogramm/24 Stunden intrauterines Wirkstofffreisetzungssystem (Levonorgestrel). Fachinformation.
4. Qlaira Filmtabletten (Estradiolvalerat/Dienogest), Stand Oktober 2025. Fachinformation.
5. Chlormadinon 2 mg fem JENAPHARM Tabletten. Fachinformation.
6. Ryeqo 40 mg/1 mg/0,5 mg Filmtabletten (Relugolix/Estradiol/Norethisteronacetat). EMA-Produktinformation.
7. Naproxen-CT 500 mg Filmtabletten. Fachinformation.