Trichomonaden – Medikamentöse Therapie

Therapieziele

• Verbesserung der Symptomatik (Beschwerden)
• Eliminierung von Trichomonas vaginalis
• Vermeidung von Persistenz (Fortbestehen der Infektion), Reinfektion (erneute Infektion), Übertragung und assoziierten Komplikationen (Folgeerkrankungen)
• Partnermanagement: Aktuelle Sexualpartnerinnen und Sexualpartner sowie Kontakte der letzten 2 Monate sollen benachrichtigt, untersucht und in der Regel epidemiologisch mitbehandelt werden. Die Behandlung soll möglichst gleichzeitig erfolgen. [LL4]

Therapieempfehlungen

• Grundsatz: Zur sicheren Eradikation (vollständigen Beseitigung des Erregers) ist eine systemische orale Therapie (im gesamten Körper wirkende Behandlung über den Mund) mit einem 5-Nitroimidazol erforderlich. Metronidazol ist Mittel der ersten Wahl. [LL1, LL2]
• Bevorzugtes Regime für Erwachsene und Jugendliche: Metronidazol 400 oder 500 mg p. o. zweimal täglich für 7 Tage. Die 7-Tage-Therapie ist bei Frauen wirksamer als die Einmalgabe von 2 g und wird von der WHO und der BASHH als Standardregime empfohlen. [L1, L2, LL1, LL2]
• Geschlechtsspezifische Einordnung: Die CDC empfiehlt für Frauen Metronidazol 500 mg p. o. zweimal täglich für 7 Tage und für Männer mangels vergleichender randomisierter Studien Metronidazol 2 g p. o. als Einmaldosis. Das 7-Tage-Regime kann bei Männern entsprechend WHO und BASHH ebenfalls eingesetzt werden und ist bei Persistenz nach Einmaldosis angezeigt. [LL1 bis LL3]
• Alternative bei erheblichen Adhärenzproblemen (Problemen bei der zuverlässigen Einnahme): Metronidazol 2 g p. o. als Einmaldosis; bei Nichtschwangeren alternativ Tinidazol 2 g p. o. als Einmaldosis, sofern verfügbar. Die Einmaldosis ist bei Frauen weniger wirksam als die 7-Tage-Therapie. [L1, L2, LL1 bis LL3]
• Lokale Therapie: Vaginales Metronidazol, vaginale Antiseptika einschließlich Dequalinium und andere ausschließlich lokale Regime sind zur Behandlung der Trichomoniasis (Infektion mit Trichomonaden) nicht zu empfehlen, da keine zuverlässige Eradikation in Urethra (Harnröhre) sowie periurethralen (um die Harnröhre gelegenen) und perivaginalen (um die Scheide gelegenen) Drüsen erreicht wird. Sie ersetzen die systemische Nitroimidazoltherapie nicht. [LL2, LL3]
• Koinfektionen (gleichzeitig bestehende weitere Infektionen): Bei gesicherter Trichomoniasis soll eine Untersuchung auf weitere sexuell übertragbare Infektionen, insbesondere HIV (Infektion mit dem Humanen Immundefizienz-Virus), Syphilis (bakterielle Geschlechtskrankheit), Gonorrhoe (Tripper) und Chlamydieninfektion (Infektion mit Chlamydien), angeboten werden. [LL2, LL3]
• Sexualkontakte: Geschlechtsverkehr soll mindestens für 7 Tage ab Therapiebeginn sowie bis zum Abschluss der Behandlung bei allen Beteiligten und bis zum Abklingen der Symptome vermieden werden. [LL2, LL3]
• Nachkontrolle: Wegen der hohen Reinfektionsrate sollen sexuell aktive Frauen etwa 3 Monate nach der Behandlung erneut getestet werden, unabhängig davon, ob die Partnerbehandlung angenommen wird. Für eine generelle Wiederholungstestung bei Männern ist die Datenlage unzureichend. [LL3]
• Testung bei Persistenz oder Rezidiv (Wiederauftreten der Erkrankung): Zunächst Adhärenz, Erbrechen nach Einnahme und Reexposition (erneuten Kontakt mit dem Erreger) gegenüber unbehandelten Partnerinnen oder Partnern prüfen. Bei Einsatz eines Nukleinsäureamplifikationstests soll die Kontrolle frühestens 3 Wochen nach Therapieende erfolgen, um den Nachweis klinisch irrelevanter Restnukleinsäure zu vermeiden. [LL3]

Wirkstoffe (Hauptindikation)

• Wirkweise: Nach reduktiver Aktivierung entstehen reaktive Metaboliten, die die DNA von Trichomonas vaginalis schädigen; die Wirkung ist antiprotozoisch (gegen einzellige Parasiten wirksam).
• Indikationen: Urogenitale Trichomoniasis; behandelt werden symptomatische und asymptomatische Infektionen sowie Sexualpartnerinnen und Sexualpartner.
• Kontraindikationen (Gegenanzeigen): Überempfindlichkeit (Allergie) gegen 5-Nitroimidazole; bei echter Soforttypallergie (rasch einsetzender allergischer Reaktion) besteht keine gleichwertig wirksame Standardalternative, sodass eine allergologische Abklärung (ärztliche Allergieprüfung) und gegebenenfalls Desensibilisierung (schrittweise Gewöhnung an den allergieauslösenden Wirkstoff) unter spezialärztlicher Überwachung erforderlich sind. Tinidazol soll in der Schwangerschaft nicht angewendet werden.
• Nebenwirkungen: Übelkeit, abdominale Beschwerden (Bauchbeschwerden), Diarrhoe (Durchfall), Stomatitis (Entzündung der Mundschleimhaut), metallischer Geschmack, Kopfschmerzen und Schwindel; selten Leukopenie (Mangel an weißen Blutkörperchen), schwere Hautreaktionen, Hepatotoxizität (Leberschädigung), Krampfanfälle oder periphere Neuropathie (Schädigung peripherer Nerven). Relevante Wechselwirkungen bestehen unter anderem mit Cumarinen, Lithium, Disulfiram und einzelnen QT-Zeit-verlängernden Arzneimitteln.

Therapie bei Persistenz oder Rezidiv

• Reinfektion oder unzureichende Adhärenz wahrscheinlich: Standardregime wiederholen und alle relevanten Sexualpartnerinnen und Sexualpartner gleichzeitig behandeln.
• Persistenz bei einer Frau nach Metronidazol 400 oder 500 mg zweimal täglich für 7 Tage ohne Reexposition: Metronidazol oder Tinidazol 2 g p. o. einmal täglich für 7 Tage nach spezialärztlicher Rücksprache. [LL3]
• Persistenz bei einem Mann nach Metronidazol 2 g als Einmaldosis ohne Reexposition: Metronidazol 500 mg p. o. zweimal täglich für 7 Tage. [LL3]
• Erneutes Versagen ohne Reexposition: Kultur und Empfindlichkeitstestung beziehungsweise Rücksprache mit einem spezialisierten mikrobiologischen oder infektiologischen Zentrum. Weiterführende Hochdosis- und Kombinationstherapien, beispielsweise orales plus intravaginales Tinidazol oder intravaginales Paromomycin, sind nur spezialärztlich und als Off-Label-Use einzusetzen. [LL3]
• Nicht empfohlen: Empirische lokale Monotherapien (Behandlungen mit nur einem Wirkstoff) mit Dequalinium, Povidon-Iod, Clotrimazol, Essigsäure, Nonoxynol-9 oder Kaliumpermanganat; hierfür ist keine zuverlässige Heilungsrate belegt. [LL3]

Schwangerschaft und Stillzeit

• Schwangerschaft: Symptomatische Schwangere sollen unabhängig vom Gestationsalter (Schwangerschaftsalter) getestet und behandelt werden. Bevorzugt wird Metronidazol 400 oder 500 mg p. o. zweimal täglich für 7 Tage; die verfügbaren Daten zeigen kein erhöhtes teratogenes Risiko (Risiko für die Entstehung von Fehlbildungen). Eine routinemäßige Untersuchung asymptomatischer Schwangerer ist mangels gesicherten Nutzens nicht etabliert. [LL1 bis LL3]
• Tinidazol: In der Schwangerschaft vermeiden. [LL1, LL3]
• Stillzeit: Das mehrtägige Metronidazolregime gilt nach internationaler Leitlinienbewertung als mit dem Stillen vereinbar; produktbezogene Fachinformationen und individuelle Risikofaktoren sind zu beachten. Nach Tinidazol 2 g soll für 72 Stunden nicht gestillt werden. [LL3, FI1]

Weitere Hinweise

• Resistenz: Metronidazolresistenz (Unempfindlichkeit von Trichomonaden gegenüber Metronidazol) wird bei etwa 4 bis 10 % der vaginalen Trichomoniasisfälle beschrieben; die Mehrzahl erneuter positiver Befunde beruht jedoch auf Reinfektion oder unzureichender Adhärenz. [LL3]
• HIV: Frauen mit HIV und Trichomoniasis sollen Metronidazol 500 mg p. o. zweimal täglich für 7 Tage erhalten; die Einmaldosis ist weniger wirksam. Eine Wiederholungstestung nach 3 Monaten wird empfohlen. [LL3]
• Zervixzytologie (Zelluntersuchung des Gebärmutterhalses): Ein zytologischer Hinweis auf Trichomonas vaginalis ist nicht diagnostisch; vor einer Therapie soll die Infektion mit einem sensitiven Test, vorzugsweise einem Nukleinsäureamplifikationstest, bestätigt werden. [LL3]

Abkürzungsverzeichnis

• BASHH – British Association for Sexual Health and HIV
• CDC – Centers for Disease Control and Prevention
• DHA – Docosahexaensäure
• DNA – Desoxyribonukleinsäure
• EPA – Eicosapentaensäure
• FI – Fachinformation
• HIV – Humanes Immundefizienz-Virus
• ISBN – Internationale Standardbuchnummer
• L – Literaturquelle
• LL – Leitlinie
• p. o. – per os, Einnahme über den Mund
• QT-Zeit – Zeitspanne der elektrischen Erregungsausbreitung und Erregungsrückbildung der Herzkammern
• WHO – World Health Organization

Literatur

1. Howe K, Kissinger P: Single-Dose Compared With Multidose Metronidazole for the Treatment of Trichomoniasis in Women: A Meta-Analysis. Sex Transm Dis 2017; 44(1): 29 bis 34. doi: 10.1097/OLQ.0000000000000537 [L1]
2. Kissinger P et al.: Single-dose versus 7-day-dose metronidazole for the treatment of trichomoniasis in women: an open-label, randomised controlled trial. Lancet Infect Dis 2018; 18(11): 1251 bis 1259. doi: 10.1016/S1473-3099(18)30423-7 [L2]

Leitlinien

1. World Health Organization: Recommendations for the treatment of Trichomonas vaginalis, Mycoplasma genitalium, Candida albicans, bacterial vaginosis and human papillomavirus (anogenital warts). Genf, Juli 2024. ISBN 978-92-4-009637-0. [LL1]
2. Sherrard J et al.: British Association for Sexual Health and HIV (BASHH) United Kingdom national guideline on the management of Trichomonas vaginalis 2021. Int J STD AIDS 2022; 33(8): 740 bis 750. doi: 10.1177/09564624221103035 [LL2]
3. Workowski KA et al.: Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021. MMWR Recomm Rep 2021; 70(No. RR-4): 1 bis 187. doi: 10.15585/mmwr.rr7004a1 [LL3]
4. International Union against Sexually Transmitted Infections Europe: Partner Management, europäische Leitlinie, 2024. [LL4]
5. Tiplica GS et al.: 2015 European guidelines for the management of partners of persons with sexually transmitted infections. J Eur Acad Dermatol Venereol 2015; 29(7): 1251 bis 1257. doi: 10.1111/jdv.13181 [LL5]

Fachinformationen

1. Fachinformation Metronidazol-ratiopharm 400 mg Tabletten. Stand Juli 2025, Version 7. [FI1]
2. Fachinformation Arilin 500 mg Filmtabletten. Stand August 2024. [FI2]