Helicobacter pylori-Infektion – Medikamentöse Therapie

Therapieziele

• Eradikation (Beseitigung) von Helicobacter pylori mit einer möglichst hohen primären Eradikationsrate; als Therapieziel wird eine Eradikationsrate von > 90 % angestrebt [LL1, LL2].
• Abheilung der Helicobacter-pylori-assoziierten Gastritis (Magenschleimhautentzündung) bzw. gastroduodenalen Ulkuskrankheit (Geschwürerkrankung von Magen und Zwölffingerdarm) sowie Vermeidung von Ulkusrezidiven (erneut auftretenden Geschwüren) und Ulkuskomplikationen (Geschwürkomplikationen) [LL1, LL2].
• Remissionsinduktion (Herbeiführung eines Krankheitsrückgangs) eines Helicobacter-pylori-assoziierten gastralen MALT-Lymphoms (Lymphdrüsenkrebs des schleimhautassoziierten lymphatischen Gewebes) (Lymphom des mukosaassoziierten lymphatischen Gewebes), soweit dieses einer alleinigen Eradikationstherapie zugänglich ist [LL1, LL2].
• Reduktion des langfristigen Magenkarzinomrisikos (Magenkrebsrisikos), insbesondere bei Personen mit erhöhtem Magenkarzinomrisiko [5-7, LL1, LL2].
• Vermeidung unnötiger Antibiotikaexposition und weiterer Resistenzselektion (Auswahl widerstandsfähiger Bakterien) durch ein möglichst wirksames Erstlinienregime [LL1, LL2].

Therapieempfehlungen

• Grundsatz: Die prätherapeutische Resistenzlage (Widerstandsfähigkeit der Bakterien vor der Behandlung) von Helicobacter pylori besitzt eine hohe therapeutische Relevanz. Insbesondere eine Clarithromycinresistenz vermindert die Wirksamkeit Clarithromycin-haltiger Regime erheblich [2, LL1, LL2].
• Beachte: Für Deutschland muss inzwischen von einer primären Clarithromycinresistenz von mindestens 15 % ausgegangen werden. Eine empirische Clarithromycin-basierte Standard-Tripeltherapie (Dreifachbehandlung) ist deshalb nicht mehr als Erstlinientherapie geeignet [LL1].
• Erstlinientherapie:
  • Bevorzugt Bismuth-haltige Quadrupeltherapie (Vierfachbehandlung) für mindestens 10 Tage [1, 18, LL1].
  • Für die in Deutschland zugelassene Fixkombination aus Citronensäure-Bismut-Kalium-Salz, Metronidazol und Tetracyclin beträgt die Therapiedauer 10 Tage in Kombination mit Omeprazol [FI1].
  • Eine aktuelle Metaanalyse von 15 randomisierten Studien mit 4.505 Patienten zeigte für eine 10-tägige Bismuth-Quadrupeltherapie eine mit 14 Tagen vergleichbare Eradikationsrate (RR 0,98; 95-%-Konfidenzintervall 0,95-1,00); insgesamt waren kürzere Regime aus 7 bzw. 10 Tagen gegenüber 14 Tagen geringfügig unterlegen. Die Wahl der Therapiedauer ist deshalb im Kontext des konkreten Regimes und der regionalen Resistenzsituation zu treffen [18].
  • Internationale Leitlinien empfehlen bei unbekannter Antibiotikaempfindlichkeit vielfach eine optimierte Bismuth-Quadrupeltherapie über 14 Tage; für Deutschland ist die aktuelle S2k-Empfehlung von mindestens 10 Tagen maßgeblich [LL1-LL3].
• Bismuth-Quadrupeltherapie mit Fixkombination:
  • Omeprazol 20 mg 2-mal täglich plus Citronensäure-Bismut-Kalium-Salz 140 mg, Metronidazol 125 mg und Tetracyclinhydrochlorid 125 mg pro Kapsel: 3 Kapseln 4-mal täglich für 10 Tage [FI1].
  • Die Fixkombination wird nach Frühstück, Mittagessen, Abendessen und vor dem Schlafengehen eingenommen; Omeprazol wird mit der morgendlichen und abendlichen Dosis gegeben [FI1].
• Clarithromycin-haltige Standard-Tripeltherapie:
  • Keine empirische Erstlinientherapie in Deutschland [LL1].
  • Sie kommt insbesondere als resistenzadaptierte Therapie (an die Widerstandsfähigkeit der Bakterien angepasste Behandlung) infrage, wenn eine Clarithromycinempfindlichkeit nachgewiesen ist [LL1, LL2].
  • Regime z. B.: Protonenpumpeninhibitor (PPI) 2-mal täglich + Clarithromycin 500 mg 2-mal täglich + Amoxicillin 1.000 mg 2-mal täglich für 14 Tage [3, LL1, LL2].
  • Eine frühere Makrolidexposition ist bei der Therapiewahl zu berücksichtigen [LL1, LL2].
• Konkomitierende nicht-Bismuth-Quadrupeltherapie:
  • PPI + Amoxicillin + Clarithromycin + Metronidazol gleichzeitig; Studien zeigen bei geeigneter Resistenzkonstellation hohe Eradikationsraten [9, 10].
  • Sie stellt nach der aktuellen deutschen S2k-Leitlinie nicht das bevorzugte empirische Erstlinienregime dar [LL1].
  • Nachteilig ist die gleichzeitige Exposition gegenüber drei Antibiotika mit entsprechendem Selektionsdruck und der Möglichkeit, bei vorhandener Resistenz mindestens einen therapeutisch unwirksamen Wirkstoff einzusetzen [LL1, LL2].
• Nach Therapieversagen:
  • Nach einmaligem Therapieversagen sollte eine Resistenztestung von Helicobacter pylori erfolgen [LL1].
  • Nach zweimaligem Therapieversagen soll eine Resistenztestung von Helicobacter pylori erfolgen [LL1].
  • Nach erfolgloser primärer Vierfachtherapie sollte eine Resistenztestung erfolgen [LL1].
  • Vorangegangene Antibiotikatherapien – auch aufgrund anderer Indikationen – sollen bei der Auswahl des Folgeregimes berücksichtigt werden [LL1, LL2].
• Zweitlinientherapie:
  • Unter Berücksichtigung einer vorliegenden Resistenztestung soll eine Standard-Tripeltherapie oder eine Fluorchinolon-haltige Tripeltherapie über 14 Tage erfolgen [LL1].
  • Ein mögliches resistenzadaptiertes Fluorchinolonregime besteht aus PPI 2-mal täglich + Amoxicillin 1.000 mg 2-mal täglich + Levofloxacin 500 mg 1-mal täglich für 14 Tage [16, LL1].
  • Levofloxacin-haltige Regime sollen wegen zunehmender Resistenz und relevanter substanzspezifischer Nebenwirkungen nicht unkritisch empirisch eingesetzt werden [LL1-LL3, FI5].
  • Wurde eine wirksame Bismuth-Quadrupeltherapie zuvor noch nicht eingesetzt, kann sie abhängig von Vortherapie und Resistenzkonstellation als Folgetherapie in Betracht kommen [LL2, LL3].
• Dritt- und weitere Therapielinien:
  • Nach Versagen einer Zweitlinientherapie sollen weitere Therapieversuche nur durch einen Spezialisten mit Zugang zu einer Helicobacter-pylori-Resistenztestung erfolgen [LL1].
  • Je nach Resistenzprofil und Vortherapie stehen individuelle Reserveregime zur Verfügung [LL1, LL2].
  • Rifabutin-haltige Tripeltherapien können nach mehrfachen Therapieversagen eine Salvage-Option (Reservebehandlung) darstellen [15, 17, LL3].
  • In einem randomisierten kontrollierten Rescue-RCT bei mindestens zweifach vorbehandelten Patienten erreichte Esomeprazol 20 mg + Amoxicillin 1.000 mg + Rifabutin 150 mg jeweils 2-mal täglich über 14 Tage eine Eradikationsrate von 89,0 % in der Intention-to-treat-Analyse gegenüber 89,6 % unter Bismuth-Quadrupeltherapie [15].
  • Ein weiterer randomisierter Rescue-RCT zeigte bei mindestens zwei vorausgegangenen Therapieversagen unter einer 10-tägigen Vonoprazan-Amoxicillin-Rifabutin-Therapie eine Intention-to-treat-Eradikationsrate von 90,0 % gegenüber 90,8 % unter Bismuth-Quadrupeltherapie; das Rifabutin-Regime erfüllte das vorgegebene Nichtunterlegenheitskriterium. Neutropenien (Mangel bestimmter weißer Blutkörperchen) traten im Rifabutin-Arm häufiger auf [17].
  • Rifabutin ist in Deutschland nicht zur Helicobacter-pylori-Eradikation zugelassen; die Anwendung stellt einen Off-Label-Use dar [FI6].
• Penicillinallergie:
  • Bei gesicherter Penicillinallergie ist die Bismuth-Quadrupeltherapie eine wichtige Therapieoption, da kein Amoxicillin erforderlich ist [LL2, LL3].
  • Da anamnestisch angegebene Penicillinallergien häufig nicht bestätigt werden können und Amoxicillin aufgrund der sehr niedrigen Helicobacter-pylori-Resistenzrate therapeutisch besonders wertvoll ist, kann bei geeigneter Konstellation eine allergologische Abklärung (Abklärung einer möglichen Allergie) sinnvoll sein [LL1-LL3].
• Schwangerschaft und Stillzeit:
  • Die Fixkombination aus Citronensäure-Bismut-Kalium-Salz, Metronidazol und Tetracyclin ist während Schwangerschaft und Stillzeit kontraindiziert [FI1].
  • Eine nicht dringliche Eradikation sollte während der Schwangerschaft nach Möglichkeit auf einen späteren Zeitpunkt verschoben werden; bei zwingender Therapieindikation ist das Regime individuell unter Berücksichtigung der Arzneimittelsicherheit festzulegen [LL2].
  • Eine generelle Präferenz einer „italienischen“ gegenüber einer „französischen“ Tripeltherapie während der Schwangerschaft ist nicht als aktuelle leitlinienbasierte Standardempfehlung anzusehen [LL1, LL2].
• Kinder und Jugendliche:
  • Eine antibiotische Resistenztestung sollte bei Helicobacter-pylori-infizierten Kindern und Jugendlichen vor der ersten Therapie durchgeführt werden; die Wahl der Antibiotika sollte am Ergebnis ausgerichtet werden [LL1].
  • Therapie der ersten Wahl soll eine an der Resistenzlage orientierte Dreifachtherapie über 14 Tage sein [LL1].
  • Eine sequenzielle Therapie über 10 Tage soll bei Kindern und Jugendlichen nicht als Ersttherapie eingesetzt werden [LL1].
  • Falls vor der ersten Eradikationstherapie keine Resistenztestung gelingt, kann über 2 Wochen mit einem PPI, Metronidazol und höher dosiertem Amoxicillin oder bei Jugendlichen mit einer Bismuth-basierten Kombination therapiert werden [LL1].
  • Die Fixkombination aus Bismuth, Metronidazol und Tetracyclin ist bei Kindern unter 12 Jahren kontraindiziert und wird bei Jugendlichen zwischen 12 und 18 Jahren gemäß Fachinformation nicht empfohlen [FI1].

Eradikationskontrolle

• Der Therapieerfolg soll nach jeder Eradikationstherapie überprüft werden [LL1-LL3].
• Zwischen dem Ende der Antibiotikatherapie und der Überprüfung des Eradikationserfolges sollen mindestens 4 Wochen liegen [LL1].
• Zwischen dem Ende einer PPI-Therapie und der zuverlässigen Überprüfung des Eradikationserfolges sollen mindestens 2 Wochen liegen, da PPI falsch negative Testergebnisse verursachen können [LL1].
• Ist keine Kontrollgastroskopie (Kontroll-Magenspiegelung) erforderlich, soll die Eradikationskontrolle mittels 13C-Harnstoff-Atemtest oder Stuhlantigentest auf der Basis monoklonaler Antikörper erfolgen [LL1].
• Bei klinisch indizierter Kontrollgastroskopie – insbesondere bei gastralem MALT-Lymphom, Ulcus ventriculi (Magengeschwür) bzw. Zustand nach blutendem Ulcus duodeni (Zwölffingerdarmgeschwür) – soll der Eradikationserfolg bioptisch/histologisch überprüft werden [LL1].
• Die Helicobacter-pylori-Serologie ist zur routinemäßigen klinischen Eradikationskontrolle nicht geeignet [LL1].
• Routinemäßige Verlaufskontrollen zum Ausschluss einer Reinfektion (erneuten Infektion) sollen nach dokumentierter erfolgreicher Eradikation nicht erfolgen [LL1].

Indikationen zur Helicobacter-pylori-Diagnostik mit Eradikation bei positivem Nachweis gemäß S2k-Leitlinie

• Soll
  • Ulcus ventriculi bzw. Ulcus duodeni [LL1]
  • Gastrales MALT-Lymphom [LL1]
  • Dyspepsie (Verdauungsbeschwerden im Oberbauch) im Rahmen des leitliniengerechten diagnostischen Vorgehens [LL1]
  • Idiopathische thrombozytopenische Purpura (ITP) (Erkrankung mit Mangel an Blutplättchen ohne erkennbare Ursache) [LL1]
  • Ungeklärte Eisenmangelanämie (Blutarmut durch Eisenmangel) [LL1]
  • Geplante ASS-Dauermedikation bei erhöhtem Risiko für Ulkuskrankheit bzw. Ulkuskomplikationen [LL1]
  • Geplante NSAR-Dauermedikation bei erhöhtem Risiko für Ulkuskrankheit bzw. Ulkuskomplikationen [LL1]
  • Gastroduodenale Blutung (Blutung aus Magen oder Zwölffingerdarm) unter ASS, P2Y12-Inhibitoren und/oder Antikoagulanzien [LL1]
  • Gastroduodenale Blutung unter NSAR [LL1]
• Sollte
  • PPI-Dauermedikation [LL1]
  • Morbus Ménétrier (seltene Erkrankung mit verdickter Magenschleimhaut) bzw. lymphozytäre Gastritis [LL1]
  • IgA-Vaskulitis (Entzündung kleiner Blutgefäße) [LL1]
  • Antikoagulation bei entsprechender Risikokonstellation [LL1]
• Kann
  • Gastrales diffuses großzelliges B-Zell-Lymphom (aggressiver Lymphdrüsenkrebs des Magens) [LL1]
  • Sjögren-Syndrom (Autoimmunerkrankung mit verminderter Tränen- und Speichelproduktion) [LL1]
  • SSRI-Dauermedikation bei erhöhtem Risiko für Ulkuskrankheit bzw. Ulkuskomplikationen [LL1]

Magenkarzinomprävention

• Helicobacter pylori ist der wesentliche modifizierbare infektiöse Risikofaktor für das Magenkarzinom. Eine erfolgreiche Eradikation reduziert langfristig die Inzidenz des Magenkarzinoms [5-7, LL1, LL2].
• Eine aktualisierte Metaanalyse zeigte bei Helicobacter-pylori-positiven Personen ohne vorausgegangene gastrale Neoplasie (Gewebeneubildung im Magen) in randomisierten Studien eine Reduktion der Magenkarzinominzidenz auf RR 0,64 (95-%-Konfidenzintervall 0,48-0,84) und der Magenkarzinommortalität (Sterblichkeit an Magenkrebs) auf RR 0,78 (95-%-Konfidenzintervall 0,62-0,98) [7].
• Bei Personen mit erhöhtem Magenkarzinomrisiko soll eine Testung auf Helicobacter pylori erfolgen und bei positivem Nachweis eradiziert werden [LL1].
• Hierzu zählen insbesondere:
  • Verwandte ersten Grades von Patienten mit Magenkarzinom; eine randomisierte Studie zeigte in dieser Risikogruppe eine signifikante Reduktion des Magenkarzinomrisikos durch Helicobacter-pylori-Eradikation [6, LL1].
  • Zustand nach endoskopischer bzw. chirurgischer Therapie einer gastralen Neoplasie [5, 7, LL1].
  • Atrophische Gastritis (Magenschleimhautentzündung mit Rückbildung der Schleimhaut) bzw. intestinale Metaplasie (Umbau der Magenschleimhaut in darmähnliches Gewebe) [LL1, LL2].
• Bei fortgeschrittenen prä­neoplastischen Schleimhautveränderungen (Vorstufen von Krebs in der Schleimhaut) bleibt trotz erfolgreicher Eradikation ein relevantes Restrisiko für ein Magenkarzinom bestehen; eine risikoadaptierte endoskopische Nachsorge bleibt daher erforderlich [LL1, LL2].

Weitere Hinweise

• Therapietreue: Die zuverlässige und vollständige Medikamenteneinnahme ist ein wesentlicher Faktor für den Eradikationserfolg. Einnahmemodus und relevante Nebenwirkungen sollen deshalb vor Therapiebeginn erläutert werden [10, LL1, LL2].
• Säuresuppression: Das Ausmaß der Säurehemmung beeinflusst insbesondere die Wirksamkeit von Amoxicillin und Clarithromycin und ist ein relevanter Determinant des Eradikationserfolges [LL1, LL2].
• Amoxicillinresistenz: Eine primäre Helicobacter-pylori-Resistenz gegen Amoxicillin ist in Deutschland weiterhin sehr selten [LL1].
• Clarithromycin: Neben den bekannten gastrointestinalen, hepatischen, kardialen und arzneimittelinteraktionsbedingten Risiken zeigte eine populationsbasierte Studie während einer Clarithromycin-haltigen Helicobacter-pylori-Therapie eine vorübergehend erhöhte Rate akuter neuropsychiatrischer Ereignisse (akuter Veränderungen von Denken, Wahrnehmung oder Verhalten); aufgrund des Beobachtungsdesigns handelt es sich um eine Assoziation [4, FI4].
• PPI-Langzeittherapie: In einer populationsbasierten Beobachtungsstudie war eine längerfristige PPI-Anwendung nach vorausgegangener Helicobacter-pylori-Therapie mit einem erhöhten Magenkarzinomrisiko assoziiert (Hazard Ratio 2,44; 95-%-Konfidenzintervall 1,42-4,20) [8]. Aufgrund des Beobachtungsdesigns und möglicher Residualkonfundierung ist daraus kein Kausalzusammenhang abzuleiten. Eine PPI-Dauertherapie sollte nach erfolgreicher Eradikation nur bei fortbestehender eigenständiger Indikation erfolgen.
• Kompliziertes Ulkus: Beim Helicobacter-pylori-positiven komplizierten Ulkus (Geschwür mit Komplikationen), z. B. bei Blutung, soll die orale Eradikationstherapie nach definitiver Blutstillung und Wiederaufnahme der oralen Ernährung begonnen werden. Eine intravenöse Helicobacter-pylori-Eradikationstherapie soll nicht durchgeführt werden [LL1].
• Nicht mehr zeitgemäße Standardschemata: Eine empirische Clarithromycin-Tripeltherapie sowie eine regelhafte 7-tägige Tripeltherapie sind für Deutschland nicht mehr als Standard-Erstlinientherapie anzusehen [3, LL1].
• H2-Rezeptorantagonisten, Sucralfat und Misoprostol: Diese Substanzen sind keine Bestandteile der aktuellen leitliniengerechten Helicobacter-pylori-Eradikation und ersetzen weder die erforderliche Antibiotikakombination noch die für das Eradikationsregime vorgesehene Säuresuppression [LL1, LL2].

Wirkstoffe (Hauptindikation)

Protonenpumpeninhibitoren (PPI)

• Wirkweise: Irreversible Hemmung der H⁺/K⁺-ATPase der gastralen Belegzellen (säurebildenden Zellen des Magens) nach Aktivierung im sauren Milieu mit ausgeprägter Suppression der Magensäuresekretion [FI2].
• Indikationen: Bestandteil PPI-basierter Helicobacter-pylori-Eradikationsregime; zusätzlich Förderung der Ulkusheilung [LL1, LL2, FI2].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit gegen den jeweiligen Wirkstoff bzw. substituierte Benzimidazole; substanzspezifische Kontraindikationen und Arzneimittelinteraktionen beachten [FI2].
• Nebenwirkungen: Unter Kurzzeittherapie insbesondere Kopfschmerzen, Übelkeit, abdominale Beschwerden, Diarrhoe, Obstipation und Flatulenz [FI2].
• Beachte: Eine ausreichende Säuresuppression ist ein relevanter Determinant des Eradikationserfolges [LL1, LL2].

Bismuthverbindungen

• Wirkweise: Bestandteil eines gegen Helicobacter pylori gerichteten Mehrfachregimes; Bismuth besitzt lokale antimikrobielle und schleimhautprotektive Wirkungen [1, FI1].
• Indikationen: Bestandteil der bevorzugten Bismuth-Quadrupeltherapie [1, 18, LL1].
• Kontraindikationen: Für die zugelassene Fixkombination gelten insbesondere Schwangerschaft, Stillzeit, Alter unter 12 Jahren sowie Nieren- oder Leberfunktionsstörungen als Gegenanzeigen [FI1].
• Nebenwirkungen: Eine harmlose Schwarzfärbung des Stuhls bzw. Verfärbung der Zunge kann unter Bismuthverbindungen auftreten [FI1].

Nitroimidazole

• Wirkweise: Nach intrazellulärer Reduktion entstehen reaktive Metaboliten, die zur Schädigung der mikrobiellen DNA führen [FI1].
• Indikationen: Bestandteil der Bismuth-Quadrupeltherapie sowie einzelner resistenzadaptierter Kombinationstherapien [LL1, LL2, FI1].
• Kontraindikationen: Im Rahmen der Fixkombination insbesondere die für Pylera geltenden Gegenanzeigen; substanzspezifische Interaktionen beachten [FI1].
• Nebenwirkungen: Übelkeit, Dysgeusie (Geschmacksstörung), gastrointestinale Beschwerden, Kopfschmerzen und Schwindel; bei neurologischen Auffälligkeiten ist eine substanzbedingte Neurotoxizität (Schädigung des Nervensystems) zu berücksichtigen [FI1].

Tetracycline

• Wirkweise: Hemmung der bakteriellen Proteinsynthese durch Bindung an die 30S-Untereinheit des Ribosoms [FI1].
• Indikationen: Bestandteil der Bismuth-Quadrupeltherapie [1, LL1, FI1].
• Kontraindikationen: Im Rahmen der Fixkombination insbesondere Schwangerschaft, Stillzeit, Alter unter 12 Jahren sowie Nieren- oder Leberfunktionsstörungen [FI1].
• Nebenwirkungen: Gastrointestinale Beschwerden, Photosensitivität (erhöhte Lichtempfindlichkeit), ösophageale Irritation bzw. Ulzeration (Reizung bzw. Geschwürbildung der Speiseröhre) sowie selten schwere kutane Reaktionen (schwere Hautreaktionen) [FI1].
• Beachte: Die Fixkombination ist im Sitzen mit einem vollen Glas Wasser einzunehmen; anschließend nicht unmittelbar hinlegen [FI1].

Aminopenicilline

• Wirkweise: β-Lactam-Antibiotikum; Hemmung der bakteriellen Zellwandsynthese durch Bindung an Penicillin-bindende Proteine [FI3].
• Indikationen: Bestandteil resistenzadaptierter Clarithromycin- und Levofloxacin-Regime sowie verschiedener Rifabutin- bzw. Hochdosis-Dualregime [14-17, LL1-LL3].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit gegen Penicilline; vorausgegangene schwere Soforttypreaktion (unmittelbare schwere allergische Reaktion) auf β-Lactam-Antibiotika [FI3].
• Nebenwirkungen: Insbesondere Diarrhoe, Übelkeit und Exantheme (Hautausschläge); möglich sind schwere Überempfindlichkeitsreaktionen einschließlich Anaphylaxie (schwere allergische Sofortreaktion) und schwere kutane Arzneimittelreaktionen [FI3].
• Beachte: Aufgrund der sehr niedrigen Resistenzrate ist Amoxicillin ein besonders wertvoller Kombinationspartner; bei lediglich anamnestisch vermuteter Penicillinallergie kann eine allergologische Abklärung therapeutisch relevant sein [LL1-LL3].

Makrolide

• Wirkweise: Bindung an die 50S-Untereinheit bakterieller Ribosomen mit Hemmung der bakteriellen Proteinsynthese [FI4].
• Indikationen: Resistenzadaptierte Helicobacter-pylori-Therapie bei nachgewiesener Clarithromycinempfindlichkeit [LL1, LL2].
• Kontraindikationen: Zahlreiche substanzspezifische Gegenanzeigen aufgrund von CYP3A4-vermittelten Arzneimittelinteraktionen sowie bei bestimmten QT-verlängernden Arzneimittelkombinationen; Fachinformation beachten [FI4].
• Nebenwirkungen: Dysgeusie, gastrointestinale Beschwerden, Transaminasenerhöhungen und hepatobiliäre Reaktionen (Reaktionen von Leber und Gallenwegen); QT-Zeit-Verlängerung und Torsade-de-pointes-Tachykardien (bestimmte gefährliche Herzrhythmusstörungen) sind möglich [FI4].
• Beachte: Frühere Makrolidtherapie und insbesondere eine nachgewiesene Clarithromycinresistenz sprechen gegen eine ungezielte erneute Clarithromycin-Anwendung [2, LL1, LL2].

Fluorchinolone

• Wirkweise: Hemmung der bakteriellen DNA-Gyrase und Topoisomerase IV [FI5].
• Indikationen: Resistenzadaptierte Zweitlinientherapie nach Versagen eines Erstlinienregimes [LL1].
• Kontraindikationen: Unter anderem Überempfindlichkeit gegen Chinolone, Epilepsie (Anfallsleiden), vorausgegangene Sehnenerkrankungen im Zusammenhang mit Fluorchinolonen sowie Schwangerschaft und Stillzeit; Fachinformation beachten [FI5].
• Nebenwirkungen: Neben gastrointestinalen und zentralnervösen Beschwerden sind insbesondere Tendinitis (Sehnenentzündung) und Sehnenruptur (Sehnenriss), periphere Neuropathie (Schädigung peripherer Nerven), Dysglykämien (Störungen des Blutzuckers), psychiatrische Reaktionen und QT-Zeit-Verlängerung klinisch relevant [FI5].
• Beachte: Wegen zunehmender Resistenz und des Risikos potenziell schwerer und lang anhaltender unerwünschter Wirkungen soll Levofloxacin nicht unkritisch empirisch eingesetzt werden [LL1-LL3, FI5].

Rifamycine

• Wirkweise: Hemmung der DNA-abhängigen bakteriellen RNA-Polymerase [FI6].
• Indikationen: Reserve- bzw. Salvage-Therapie bei mehrfach vorbehandelter Helicobacter-pylori-Infektion nach individueller Beurteilung von Vortherapie und Resistenzsituation [15, 17, LL3].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit gegen Rifabutin bzw. andere Rifamycine; klinisch relevante Arzneimittelinteraktionen sind zu berücksichtigen [FI6].
• Nebenwirkungen: Gastrointestinale Beschwerden, Exanthem und reversible Verfärbung von Körperflüssigkeiten; klinisch relevant sind insbesondere Leukopenie (Mangel an weißen Blutkörperchen) bzw. Neutropenie und Uveitis (Entzündung der mittleren Augenhaut) [FI6].
• Beachte: Rifabutin ist ein Reserveantibiotikum zur Therapie mykobakterieller Infektionen und soll für die Helicobacter-pylori-Eradikation nur bei entsprechender Indikation eingesetzt werden [LL1, FI6].

Weitere bzw. neue Therapieansätze

• Vonoprazan: Vonoprazan ist ein Kalium-kompetitiver Säureblocker mit rascher und ausgeprägter Säuresuppression. Die amerikanische ACG-Leitlinie führt die Vonoprazan-Amoxicillin-Dualtherapie über 14 Tage bei Patienten ohne Penicillinallergie als mögliche empirische Erstlinienalternative auf [LL3].
• Vonoprazan-Amoxicillin-Dualtherapie versus Bismuth-Quadrupeltherapie: Eine systematische Übersichtsarbeit und Bayes'sche Nichtunterlegenheits-Metaanalyse aus dem Jahr 2026 umfasste 18 randomisierte asiatische Studien mit 5.866 Teilnehmern. In der Intention-to-treat-Analyse betrug die absolute Differenz der Eradikationsrate zugunsten der Vonoprazan-Amoxicillin-Dualtherapie +2,27 % (95-%-Credible-Intervall −1,34 bis +5,71 %); die Wahrscheinlichkeit einer Nichtunterlegenheit lag sowohl bei einer −10-%- als auch bei einer −5-%-Grenze über 99 %. Die Evidenzsicherheit wurde für die Intention-to-treat-Nichtunterlegenheit in ostasiatischen Populationen als moderat eingestuft; für westliche bzw. nichtasiatische Populationen ist die Evidenz zur Generalisierbarkeit unzureichend [13].
• Rescue-Therapie: Die Ergebnisse der Metaanalyse können nicht ohne Weiteres auf mehrfach vorbehandelte Patienten übertragen werden. In einem randomisierten Rescue-RCT von 2026 bei Patienten mit mindestens zwei vorausgegangenen Therapieversagen erreichte eine 10-tägige Vonoprazan-Amoxicillin-Dualtherapie eine Intention-to-treat-Eradikationsrate von 75,8 % gegenüber 90,8 % unter Bismuth-Quadrupeltherapie; die Nichtunterlegenheit der Vonoprazan-Amoxicillin-Dualtherapie gegenüber der Bismuth-Quadrupeltherapie wurde nicht gezeigt [17].
• Einordnung: Vonoprazan-basierte Regime sind bislang nicht Bestandteil der aktuellen deutschen S2k-Standardempfehlung und ersetzen für die deutsche Versorgung derzeit nicht die bevorzugte Bismuth-Quadrupeltherapie [LL1].
• Hochdosis-PPI-Amoxicillin-Dualtherapie: Eine Metaanalyse von 16 Studien zeigte gegenüber den jeweiligen Kontrollregimen keinen signifikanten Unterschied der Eradikationsrate in der Intention-to-treat-Analyse (OR 0,92; 95-%-Konfidenzintervall 0,67-1,26), jedoch eine geringere Nebenwirkungsrate (OR 0,42; 95-%-Konfidenzintervall 0,33-0,54). Vierzehn der 16 Studien stammten aus Asien. Eine routinemäßige Erstlinienempfehlung besteht in der deutschen S2k-Leitlinie nicht [14, LL1].

Supplemente

• Für Vitamine, Spurenelemente, Omega-3-Fettsäuren oder sekundäre Pflanzenstoffe besteht keine belastbare Evidenz für eine eigenständige Eradikation von Helicobacter pylori; sie sind kein Ersatz für eine leitliniengerechte antibiotische Eradikationstherapie.
• Die adjuvante Gabe bestimmter Probiotika bzw. Probiotikakombinationen kann die Eradikationsrate geringfügig erhöhen und therapieassoziierte Nebenwirkungen vermindern. Ein Umbrella-Review von 28 Metaanalysen auf Basis von insgesamt 534 randomisierten kontrollierten Studien zeigte eine Steigerung der Eradikationsrate (RR 1,10; 95-%-Konfidenzintervall 1,06-1,14) und eine Reduktion der Gesamtnebenwirkungsrate (RR 0,54; 95-%-Konfidenzintervall 0,42-0,70) [11].
• Beachte: Die methodische Qualität der meisten eingeschlossenen Metaanalysen wurde als kritisch niedrig bewertet. Aufgrund erheblicher Heterogenität hinsichtlich Stämmen, Kombinationen, Dosierungen und Behandlungsdauer besteht keine belastbare Grundlage für eine allgemeingültige Empfehlung eines bestimmten Probiotikums oder Dosierungsschemas [11, 12].
• Probiotika können daher allenfalls adjuvant, insbesondere zur Verbesserung der gastrointestinalen Verträglichkeit, erwogen werden; sie ersetzen keinesfalls die antibiotische Eradikationstherapie [11, 12].

Literatur

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14. Yeh JA et al.: Helicobacter pylori eradication with high-dose proton pump inhibitor-amoxicillin dual therapy: A systematic review and meta-analysis. Int J Antimicrob Agents. 2024;63(6):107159. doi: 10.1016/j.ijantimicag.2024.107159
15. Chen J et al.: Rifabutin-Containing Triple Therapy Versus Bismuth Quadruple Therapy for Helicobacter pylori Rescue Treatment: A Multicenter, Randomized Controlled Trial. J Infect Dis. 2023;228(5):511-518. doi: 10.1093/infdis/jiad114
16. Chuah SK et al.: The efficacy of second-line anti-Helicobacter pylori therapy using an extended 14-day levofloxacin/amoxicillin/proton-pump inhibitor treatment--a pilot study. Helicobacter. 2012;17(5):374-381. doi: 10.1111/j.1523-5378.2012.00960.x
17. Huang Y et al.: Vonoprazan-amoxicillin dual, rifabutin-based triple, and bismuth quadruple therapies for Helicobacter pylori rescue treatment: a multicentre, open-label, non-inferiority randomised trial. Lancet Reg Health West Pac. 2026;68:101815. doi: 10.1016/j.lanwpc.2026.101815
18. Duan M et al.: Optimal Duration of Bismuth-Containing Quadruple Therapy for Helicobacter pylori Eradication: A Systematic Review and Meta-Analysis. Helicobacter. 2024;29(5):e13144. doi: 10.1111/hel.13144

Leitlinien, Referenzwerte und Protokolle

1. S2k-Leitlinie: Helicobacter pylori und gastroduodenale Ulkuskrankheit der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS), AWMF-Registernummer 021-001, Stand Juli 2022, Version 4.2. AWMF-Detailseite. Langfassung. Fischbach W et al.: Aktualisierte S2k-Leitlinie Helicobacter pylori und gastroduodenale Ulkuskrankheit der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) – Juli 2022 – AWMF-Registernummer: 021-001. Z Gastroenterol. 2023;61(5):544-606. doi: 10.1055/a-1975-0414 [LL1]
2. Malfertheiner P et al.: Management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht VI/Florence consensus report. Gut. 2022;71(9):1724-1762. doi: 10.1136/gutjnl-2022-327745 [LL2]
3. Chey WD et al.: ACG Clinical Guideline: Treatment of Helicobacter pylori Infection. Am J Gastroenterol. 2024;119(9):1730-1753. doi: 10.14309/ajg.0000000000002968 [LL3]
4. Laboratoires Juvisé Pharmaceuticals: Fachinformation Pylera® 140 mg/125 mg/125 mg Hartkapseln. Stand Februar 2023 [FI1]
5. Viatris Healthcare GmbH: Fachinformation Pantoprazol dura 40 mg magensaftresistente Tabletten. Stand Mai 2026 [FI2]
6. ratiopharm GmbH: Fachinformation Amoxicillin-ratiopharm® 500/750/1000 mg Filmtabletten. Stand Mai 2026 [FI3]
7. Viatris Healthcare GmbH: Fachinformation Klacid Filmtabletten. Clarithromycin. Stand Juli 2025 [FI4]
8. ratiopharm GmbH: Fachinformation Levofloxacin-ratiopharm® 500 mg Filmtabletten. Stand Dezember 2025 [FI5]
9. PFIZER PHARMA GmbH: Fachinformation MYCOBUTIN® 150 mg Hartkapseln. Rifabutin. Stand Februar 2026 [FI6]