Schwitzen (Hyperhidrose) – Medikamentöse Therapie

Therapieziel

• Verminderung des krankhaft vermehrten Schwitzens mit Verbesserung der Lebensqualität, Reduktion sozialer und beruflicher Einschränkungen sowie Vermeidung therapiebedingter Nebenwirkungen.

Therapieempfehlungen

• Die Therapie (Behandlung) richtet sich nach Form, Lokalisation (Körperstelle), Schweregrad, Leidensdruck, Vortherapien, Komorbiditäten (Begleiterkrankungen), Alter, Kontraindikationen (Gegenanzeigen) und Zulassungsstatus der jeweiligen Wirkstoffe beziehungsweise Verfahren.
• Bei Verdacht auf sekundäre Hyperhidrose (krankhaft vermehrtes Schwitzen infolge einer anderen Ursache) muss die zugrundeliegende Ursache behandelt werden; eine rein symptomatische (beschwerdelindernde) antihidrotische (schweißhemmende) Therapie ist dann nur ergänzend sinnvoll.
• Bei primärer fokaler Hyperhidrose (krankhaft vermehrtes Schwitzen ohne erkennbare andere Ursache an umschriebenen Körperstellen) erfolgt im Regelfall ein stufenweises Vorgehen mit topischer Therapie (lokaler Behandlung), Leitungswasseriontophorese (Behandlung mit schwachem Gleichstrom in Wasserbädern) bei palmarer/plantarer Lokalisation, Botulinumtoxin-A-Injektion und ausgewählten weiteren Verfahren.
• Siehe auch unter "Weitere Therapie".

Lokalisierte Hyperhidrose

Bei lokaler beziehungsweise fokaler Hyperhidrose können die nachfolgenden Therapieversuche durchgeführt werden:

• Lokale Therapie mit Antiperspiranzien (schweißhemmenden Mitteln), insbesondere Aluminiumchloridhexahydrat in 10-30%iger Konzentration, vorzugsweise abends auf trockener, intakter Haut (unverletzter Haut); alkoholische Lösungen sollten im Achselbereich wegen Irritationsrisiko zurückhaltend eingesetzt werden [1].
• Axilläre Hyperhidrose (krankhaft vermehrtes Schwitzen in der Achselregion): topische Therapie mit Glycopyrroniumbromid-Creme bei schwerer primärer axillärer Hyperhidrose; Anwendung gemäß Fachinformation initial einmal täglich abends, danach bei Ansprechen Reduktion der Applikationsfrequenz (Anwendungshäufigkeit) möglich [1, 2].
• Axilläre Hyperhidrose: intrakutane Injektion (Einspritzung in die Haut) von Botulinumtoxin A, insbesondere bei unzureichendem Ansprechen auf topische Therapie; die Wirkdauer beträgt meist mehrere Monate, häufig sind ein bis zwei Behandlungen pro Jahr erforderlich [1, 7].
• Hyperhidrose von Handflächen und Fußsohlen: Leitungswasseriontophorese als etablierte nichtmedikamentöse Dauertherapie; initial mehrmals wöchentlich, nach Wirkungseintritt Erhaltungstherapie in reduzierter Frequenz [1].
• Palmare Hyperhidrose (krankhaft vermehrtes Schwitzen an den Handflächen): Botulinumtoxin A kann wirksam sein, ist jedoch schmerzhaft, meistens Off-Label-Use und kann vorübergehend zu Schwäche der Handmuskulatur führen [1].
• Systemische Therapie (Behandlung des ganzen Körpers) mit Anticholinergika kann bei ausgeprägter fokaler oder generalisierter Hyperhidrose sowie situativ bei besonderen Belastungssituationen erwogen werden; Nutzen und Verträglichkeit müssen wegen anticholinerger Nebenwirkungen individuell geprüft werden [1, 4].
• Methantheliniumbromid ist bei fokaler Hyperhidrose eine zugelassene systemische Option; die Datenlage ist begrenzt, aber besser als für viele andere orale Anticholinergika [1].
• Oxybutynin kann bei fokaler oder generalisierter Hyperhidrose (krankhaft vermehrtes Schwitzen am gesamten Körper) wirksam sein, ist für diese Indikation (Anwendungsgebiet) jedoch Off-Label-Use; die Dosis sollte einschleichend erfolgen [4].
• Bornaprinhydrochlorid kann aufgrund anticholinerger Wirkung antihidrotisch wirken; die Anwendung ist wegen Nebenwirkungen, Verfügbarkeit und fehlender moderner kontrollierter Evidenz (wissenschaftlicher Beleglage) zurückhaltend zu bewerten [1].
• Salbeipräparate können versucht werden, sind jedoch nicht durch belastbare kontrollierte Studien zur Hyperhidrose abgesichert; der Stellenwert ist daher niedrig [1].
• Glykopyrrolat kann bei gustatorischem Schwitzen (geschmacksbedingtem Schwitzen), insbesondere beim Frey-Syndrom (Schwitzen beim Essen nach Nervenschädigung), topisch oder systemisch erwogen werden; die Anwendung muss individuell erfolgen.
• Weitere systemische Ansätze wie trizyklische Antidepressiva, Sedativa, Tranquilizer oder Betablocker sind keine Standardtherapie der primären Hyperhidrose; sie kommen allenfalls in ausgewählten Einzelfällen bei klarer psychovegetativer Triggerung (seelisch-körperlicher Auslösung) in Betracht [1].

Beachte: Salbei als Tee, Öl oder Extrakt kann die Krampfschwelle senken; bei Neigung zu zerebralen Krampfanfällen (vom Gehirn ausgehenden Krampfanfällen) sollte daher darauf verzichtet werden.

Generalisierte Hyperhidrose

• Die Therapie sollte sich strikt nach der zugrunde liegenden Ursache richten.
• Zu den wichtigen Ursachen einer sekundären generalisierten Hyperhidrose gehören Infektionen (Ansteckungen), endokrine Erkrankungen (hormonelle Erkrankungen), maligne Erkrankungen (bösartige Erkrankungen), neurologische Erkrankungen (Erkrankungen des Nervensystems), Medikamente, Substanzentzug, Schwangerschaft, Menopause (Wechseljahre) und psychische Belastungssituationen.
• Bei primärer, überwiegend generalisierter Hyperhidrose kann Oxybutynin nach individueller Nutzen-Risiko-Abwägung eingesetzt werden; in einer randomisierten, placebokontrollierten Studie besserte niedrig dosiertes Oxybutynin Symptome (Beschwerden) und Lebensqualität [4].
• Bei älteren Patienten, Glaukom (grüner Star), Harnabflussstörungen, kognitiver Einschränkung (Einschränkung der geistigen Leistungsfähigkeit), Obstipationsneigung (Neigung zu Verstopfung), Tachyarrhythmien (schnellen Herzrhythmusstörungen), Polypharmazie (Einnahme vieler Medikamente) und anticholinerger Komedikation (gleichzeitiger Einnahme weiterer anticholinerger Medikamente) ist die Indikation für systemische Anticholinergika besonders streng zu stellen.

Hyperhidrose bei Kindern [6]

• Vor einer systemischen oder invasiven Therapie (in den Körper eingreifende Behandlung) müssen sekundäre Ursachen, Medikamenteneffekte und psychosoziale Belastungen (seelisch-soziale Belastungen) ausgeschlossen beziehungsweise berücksichtigt werden.
• Lokale Therapie: Aluminiumsalze sind meist die erste Behandlungsoption bei fokaler Hyperhidrose.
• Axilläre Hyperhidrose: topische Anticholinergika können je nach Zulassungssituation, Alter und lokaler Verfügbarkeit erwogen werden; Glycopyrroniumtosylat ist in den USA ab 9 Jahren zugelassen, während Glycopyrroniumbromid-Creme je nach Land unterschiedliche Alterszulassungen aufweist.
• Falls kein therapeutischer Erfolg
  • bei axillärer Hyperhidrose → orale anticholinerge Substanzen oder Onabotulinumtoxin A nach strenger Indikationsstellung und Beachtung des Zulassungsstatus
  • bei palmoplantarer Erkrankung (Erkrankung an Handflächen und Fußsohlen) → Leitungswasseriontophorese und Onabotulinumtoxin A nach individueller Nutzen-Risiko-Abwägung
• Systemische Therapie: Glykopyrrolat und orales Oxybutynin werden in der pädiatrischen Literatur (medizinischen Literatur zur Kinderheilkunde) beschrieben, sind jedoch häufig Off-Label-Use; anticholinerge Nebenwirkungen limitieren die Anwendung.
• Neue beziehungsweise neuere Wirkstoffe wie Sofpironiumbromid und topische Anticholinergika sind für die axilläre Hyperhidrose relevant, müssen aber im deutschsprachigen Raum nach Zulassung, Alter, Verfügbarkeit und Erstattungsfähigkeit eingeordnet werden [8].

Axilläre Bromhidrose 

• Basismaßnahmen umfassen Hygiene, Entfernung beziehungsweise Reduktion axillärer Behaarung, antimikrobielle Waschungen (Waschungen gegen Mikroorganismen), Antiperspiranzien und Behandlung begleitender Hauterkrankungen.
• Intradermale Injektion (Einspritzung in die Haut) von Botulinum-Neurotoxin A kann bei ausgeprägter axillärer Bromhidrose (unangenehmem Achselgeruch durch Schweißzersetzung) erwogen werden, insbesondere wenn die Geruchsbildung mit ekkrinem/apokrinem Schwitzen (Schwitzen aus unterschiedlichen Schweißdrüsentypen) gekoppelt ist [5].
  • In einer Studie wurden 50 Units Botulinumtoxin A in 2 ml physiologischer Kochsalzlösung verdünnt und intradermal in jeden markierten Punkt der Achselhöhle injiziert; weitere Injektionen wurden mit 100 Units pro Achsel appliziert.
    Ergebnis [5]: 
    
    • Nach der ersten Injektion kam es bei 38 von 62 Patienten (61,3 %) für vier Wochen oder länger zu keiner unangenehmen Geruchsbildung mehr; die mediane Wirkdauer betrug 24 Wochen.
    • 21 Patienten erhielten eine zweite Behandlung. Die mediane Wirkungsdauer dieses Kollektivs betrug 28 Wochen.
    • Acht weitere Patienten erhielten eine dritte Injektion; vier erhielten eine vierte Behandlung. Die mediane Wirkdauer betrug 32 beziehungsweise 36 Wochen.
    • Die Wirksamkeit der Behandlung wurde von 53 % der Patienten als "sehr gut", von 29 % als "gut", von 16 % als "moderat" und von 2 % als "schwach" bewertet; Nebenwirkungen wurden nicht angegeben.

Wirkstoffe

• Wirkweise Anticholinergika: Hemmung muskarinischer Acetylcholinrezeptoren an ekkrinen Schweißdrüsen; dadurch Reduktion der cholinerg vermittelten Schweißsekretion.
• Dosierungshinweise: Systemische Anticholinergika einschleichend dosieren, da mit Mundtrockenheit, Akkommodationsstörungen (Störungen der Scharfeinstellung des Auges), Mydriasis (Pupillenerweiterung), Kopfschmerzen, Harnverhalt, Tachykardie (schnellem Herzschlag), Obstipation, Konzentrationsstörungen und Verwirrtheit zu rechnen ist.
• Nebenwirkungen: anticholinerg: Gastrointestinaltrakt (Magen-Darm-Trakt): Mundtrockenheit, Übelkeit, Obstipation; Herz: Tachykardie; zentral: Unruhe, Konzentrationsstörung, Verwirrtheit; Auge: Mydriasis, Akkommodationsstörung, Augeninnendruckerhöhung; Urogenitaltrakt (Harn- und Geschlechtsorgane): Miktionsstörungen (Störungen beim Wasserlassen), Harnverhalt.
• Kontraindikationen/Vorsicht: Engwinkelglaukom (Form des grünen Stars), Harnverhalt, relevante Prostatahyperplasie (Vergrößerung der Vorsteherdrüse) mit Restharn, schwere gastrointestinale Motilitätsstörungen (Bewegungsstörungen des Magen-Darm-Trakts), Myasthenia gravis (krankhafte Muskelschwäche), Tachyarrhythmien, kognitive Einschränkung, höheres Alter und relevante anticholinerge Komedikation.

• Wirkweise Clostridium Botulinumtoxin: Botulinumtoxin A blockiert die präsynaptische Freisetzung (Freisetzung vor der Kontaktstelle zwischen Nervenzellen) von Acetylcholin an autonomen cholinergen postganglionären sympathischen Nervenfasern der ekkrinen Schweißdrüsen. Daraus resultiert eine reversible chemische Denervierung (vorübergehende Ausschaltung der Nervenversorgung) der Schweißdrüsen. Die Wirkung tritt verzögert innerhalb weniger Tage ein und hält meist 3-6 Monate, bei einzelnen Patienten länger, an.
• Indikation: primär axilläre Hyperhidrose nach unzureichendem Ansprechen auf topische Therapie; palmar, plantar und kraniofazial (Kopf und Gesicht betreffend) nur nach individueller Nutzen-Risiko-Abwägung und unter Beachtung des Off-Label-Use.
• Nebenwirkungen: Injektionsschmerz, Hämatome (Blutergüsse), lokale Reizung, selten Infektion; bei palmarer Injektion vorübergehende Schwäche der Handmuskulatur; systemische Nebenwirkungen sind bei leitliniengerechter Anwendung selten.

• Wirkweise Leitungswasseriontophorese: Galvanische Stromwasserbäder reduzieren die Schweißsekretion über funktionelle Veränderungen der Schweißdrüsenausführungsgänge und der neuroglandulären Aktivität (Nerven-Drüsen-Aktivität); der genaue Mechanismus ist nicht abschließend geklärt.
• Indikation: palmare und plantare Hyperhidrose; axillär nur nachrangig wegen geringerer Praktikabilität und schwächerer Evidenz.
• Nebenwirkungen: Kribbeln, Brennen, Hauttrockenheit, Erythem (Hautrötung), Rhagaden (Hautrisse) und Irritationen; Kontraindikationen sind unter anderem Herzschrittmacher, implantierte elektronische Geräte, relevante Metallimplantate im Stromflussbereich, Schwangerschaft und offene Hautläsionen (Hautverletzungen).

• Wirkweise thermischer Verfahren: Radiofrequenz, Mikrowellen und fokussierter Ultraschall zielen auf eine thermische Schädigung axillärer Schweißdrüsen in Dermis/Subkutis (Lederhaut/Unterhaut).
• Indikation: ausgewählte Patienten mit axillärer Hyperhidrose nach Ausschöpfen konservativer Optionen; nicht Standard bei palmarer oder plantarer Hyperhidrose.
• Beachte: Die Evidenzlage ist schwächer als für Botulinumtoxin A; wegen nicht selektiver thermischer Wirkung sind Schmerzen, Verbrennungen, Wundheilungsstörungen, Sensibilitätsstörungen (Gefühlsstörungen), Nervenschädigungen und subkutane Gewebeveränderungen (Veränderungen im Unterhautgewebe) möglich.

• Chirurgische Therapie: Axilläre Saugkürettage (Absaugung und Ausschabung), Exzision (operative Entfernung) oder Schweißdrüsenentfernung können bei therapierefraktärer axillärer Hyperhidrose erwogen werden.
• Endoskopische thorakale Sympathikusintervention: Nur bei schwerer, therapierefraktärer Hyperhidrose nach sorgfältiger Aufklärung; wegen des Risikos kompensatorischen Schwitzens (Ausgleichsschwitzens an anderen Körperstellen) nicht als Erstlinientherapie einsetzen.
• Beachte: Kompensatorisches Schwitzen kann dauerhaft und belastend sein; Operationsniveau, Technik und Indikation müssen streng individualisiert werden.

Literatur

1. Rzany B, Bechara FG, Feise K, Gieler U, Hartmann B, Hofmann M et al.: S1-Leitlinie Definition und Therapie der primären Hyperhidrose. AWMF-Register-Nr. 013-059. Version 4.0, Stand 19.03.2023, gültig bis 18.03.2028. https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/013-059
2. Abels C, Soeberdt M, Kilic A, Reich H, Knie U, Jourdan C, Schramm K, Heimstaedt-Muskett S, Masur C, Szeimies RM. A glycopyrronium bromide 1% cream for topical treatment of primary axillary hyperhidrosis: efficacy and safety results from a phase IIIa randomized controlled trial. Br J Dermatol. 2021;185(2):315-322. https://doi.org/10.1111/bjd.19810
3. Wong NS, Adlam TM, Potts GA, Farshchian M. Hyperhidrosis: A Review of Recent Advances in Treatment with Topical Anticholinergics. Dermatol Ther (Heidelb). 2022;12(12):2705-2719. https://doi.org/10.1007/s13555-022-00838-3
4. Schollhammer M, Brenaut E, Menard-Andivot N, Pillette-Delarue M, Zagnoli A, Chassain-Le Lay M et al.: Oxybutynin as a treatment for generalized hyperhidrosis: a randomized, placebo-controlled trial. Br J Dermatol. 2015;173(5):1163-1168. https://doi.org/10.1111/bjd.13973
5. Wang T, Dong J, He J, Shao W, Chen H, Li J. Long-Term Safety and Efficacy of Botulinum Toxin A Treatment in Adolescent Patients with Axillary Bromhidrosis. Aesthetic Plast Surg. 2018;42(2):560-564. https://doi.org/10.1007/s00266-018-1075-4
6. Remington C, Ruth J, Hebert AA. Primary hyperhidrosis in children: A review of therapeutics. Pediatr Dermatol. 2021;38(3):561-567. https://doi.org/10.1111/pde.14551
7. Asfour L, Moussa A, Littlewood Z, Sharif J, Newsham J, O'Donoghue N, Ogden S, McMullen E, Hunter H. Botulinum toxin A injections in the treatment of axillary hyperhidrosis: a prospective study reviewing quality of life and patient satisfaction in a UK tertiary dermatology centre. Clin Exp Dermatol. 2022;47(7):1358-1359. https://academic.oup.com/asj/article/46/5/520/8429861
8. Pariser D, Glaser DA, Del Rosso J, Bhatia N, Hooper D, Nestor MS, Smith S, Schlessinger J, Hebert A, Walker PS. Sofpironium topical gel, 12.45%, for the treatment of axillary hyperhidrosis: Pooled efficacy and safety results from 2 phase 3 randomized, controlled, double-blind studies. J Am Acad Dermatol. 2025;93(1):82-88. https://doi.org/10.1016/j.jaad.2025.02.086

Leitlinien

1. S1-Leitlinie: Definition und Therapie der primären Hyperhidrose. (AWMF-Registernummer: 013 - 059), März 2023 Langfassung