Nagelpilz (Onychomykose) – Medikamentöse Therapie

Therapieziele

• Rückbildung der klinischen Symptome und gesundes Nachwachsen des Nagels
• Elimination des Erregers mit negativem mykologischen Kontrollbefund (Kontrolluntersuchung auf Pilze)
• Vermeidung der Ausbreitung, Reinfektion und eines Rezidivs [LL1]

Therapieempfehlungen

Die Behandlung richtet sich nach Erreger, klinischer Form, Beteiligung der Nagelmatrix (Wachstumszone des Nagels), Zahl der betroffenen Nägel, Ausmaß der befallenen Nageloberfläche, Begleiterkrankungen, möglichen Arzneimittelinteraktionen und der zu erwartenden Therapieadhärenz. Vor Beginn einer systemischen Therapie (Behandlung mit im Körper wirkenden Arzneimitteln) soll die Diagnose durch einen Erregernachweis mittels Direktmikroskopie, Kultur und/oder molekularbiologischer Methode, beispielsweise Polymerasekettenreaktion (PCR), gesichert werden [LL1].

Lokale und kombinierte Therapie

• Eine topische Monotherapie (alleinige örtliche Behandlung) ist bei leichter bis mäßig ausgeprägter distaler oder oberflächlicher Onychomykose (Nagelpilz) ohne Matrixbefall geeignet. Als Orientierungswerte gelten maximal 40 % der Nageloberfläche und/oder maximal 3 von 10 Zehennägeln; ein internationaler Konsens verwendet einen Grenzwert von weniger als 50 % der Nageloberfläche [LL1].
• Bei verdickten, dystrophen (strukturell geschädigten) oder hyperkeratotischen (stark verhornten) Nägeln sollen erkrankte Nagelanteile mechanisch reduziert werden. Feilen, Fräsen oder ein fachgerechtes Debridement verbessern die Zugänglichkeit des Nagelbetts; bei einem Dermatophytom (kompakte Pilzansammlung im Nagel) sollen die kompakten Pilzmassen gezielt eröffnet beziehungsweise entfernt werden [7, LL1].
• Zur atraumatischen Nagelabtragung kann Harnstoff 40 % einmal täglich unter Okklusion angewendet werden. Das erweichte Nagelmaterial wird alle 2-3 Tage abgetragen; die Behandlung dauert in der Regel 2-3 Wochen. Bei einem zugelassenen Kombinationspräparat aus Harnstoff 40 % und Bifonazol 1 % beträgt die Ablösungsphase meist 7-14 Tage; anschließend folgt eine lokale Bifonazol-Behandlung des freigelegten Nagelbetts [F7, LL1].
• Nach der Nagelreduktion wird die antimykotische Lokaltherapie mit einem wirkstoffhaltigen Nagellack konsequent bis zum gesunden Herauswachsen fortgeführt. Amorolfin 5 % kann entsprechend der jeweiligen Zulassung auch bei einem distalen Befall von weniger als 80 % ohne Matrixbefall eingesetzt werden [F1-F3, LL1].
• Bei mäßiger bis schwerer Onychomykose, Matrixbefall, proximal-subungualer Onychomykose (Nagelpilz, der nahe der Nagelwurzel unter dem Nagel beginnt), Befall von mehr als 3 Nägeln oder ausgedehntem Flächenbefall ist bei fehlenden Kontraindikationen eine systemische Therapie angezeigt. Die S1-Leitlinie bewertet die Kombination mit einer topischen Behandlung als wünschenswert; wegen der heterogenen direkten Evidenz sollte die Kombination insbesondere bei ausgedehntem Befall, ungünstigen Prognosefaktoren oder Therapieversagen individuell festgelegt werden [9, LL1].
• Eine gleichzeitig bestehende Tinea pedis (Fußpilz) soll behandelt werden. Konsequente Fußhygiene, Desinfektion oder Austausch kontaminierter Schuhe sowie das Trockenhalten der Zehenzwischenräume vermindern das Risiko einer Reinfektion. Nach erfolgreicher Therapie kann bei hohem Rezidivrisiko eine reduzierte prophylaktische Anwendung von Amorolfin oder Ciclopirox erwogen werden [LL1].
• Nach Abschluss der antimykotischen Behandlung kann ergänzend ein wasserlöslicher Nagelstärker mit Mastix, Hyaluronsäure und Silizium zur Unterstützung der anatomischen Nagelintegrität eingesetzt werden; die klinische Evidenz hierfür ist begrenzt [5].

Systemische Therapie

• Bei Dermatophyten (Fadenpilzen) ist Terbinafin das systemische Mittel der ersten Wahl. Bei Hefen (Hefepilzen) kommen insbesondere Fluconazol oder Itraconazol infrage. Die Behandlung von Infektionen durch Nicht-Dermatophyten-Schimmelpilze (Schimmelpilze, die nicht zu den Fadenpilzen gehören) ist erregerspezifisch festzulegen; häufig stehen Nagelreduktion und topische Therapie im Vordergrund [6, 8, LL1].
• Vor Therapiebeginn sind Lebererkrankungen, Nierenfunktion, Begleitmedikation, Schwangerschaft beziehungsweise Stillzeit und substanzspezifische Kontraindikationen zu prüfen. Bei Terbinafin sind die Leberwerte vor Beginn und nach 4-6 Wochen zu kontrollieren; bei Risikopatienten empfiehlt die Leitlinie eine frühere und befundabhängige Verlaufskontrolle [F4, LL1].
• Bei klinischem Versagen sind Diagnose, Adhärenz, Erregerspektrum, mechanische Zugänglichkeit und mögliche Reinfektion erneut zu prüfen. Bei einem Dermatophytennachweis und fehlendem Ansprechen auf Terbinafin kann eine Empfindlichkeits- beziehungsweise Resistenztestung erwogen werden; eine routinemäßige Resistenztestung wird nicht empfohlen [8, LL1].
• Der klinische Erfolg wird erst mit dem Herauswachsen eines gesunden Nagels sichtbar. Eine mykologische Verlaufskontrolle ist sinnvoll; eine Kultur sollte frühestens 4 Wochen nach Beendigung der antimykotischen Therapie abgenommen werden. Die zugelassene systemische Behandlungsdauer soll nicht allein bis zur vollständigen klinischen Nagelregeneration verlängert werden [LL1].

Beachte:

• Nur etwa jeder zweite klinisch verdächtige Nagel weist tatsächlich eine Onychomykose auf. Differenzialdiagnosen sind unter anderem Psoriasis unguium (Nagelpsoriasis), Lichen planus (Knötchenflechte), traumatische Onychodystrophie (verletzungsbedingte Nagelverformung) und bakterielle Nagelveränderungen [LL1].
• Eine chirurgische beziehungsweise traumatische Nagelextraktion ist nicht mehr indiziert. Sie kann irreversible Nagelschäden verursachen und ist der atraumatischen chemischen und mechanischen Abtragung nicht überlegen [LL1].
• Nicht-Dermatophyten-Schimmelpilze sprechen häufig unzureichend auf eine systemische Standardtherapie an. Ausnahmen mit dokumentiertem Ansprechen sind möglich, beispielsweise bei einzelnen Aspergillus-Arten; die Therapie soll erregerspezifisch erfolgen [8, LL1].

Wirkstoffe (Hauptindikation)

Lokale Antimykotika

• Wirkweise: Amorolfin hemmt die Ergosterolsynthese über die Sterol-Δ14-Reduktase und Sterol-Δ7-Δ8-Isomerase; Ciclopirox stört unter anderem den zellulären Metallionenstoffwechsel; Terbinafin hemmt die Squalenepoxidase und damit die Ergosterolsynthese.
• Indikationen: Leichte bis mäßige Onychomykose ohne Matrixbefall; zusätzlich zur systemischen Therapie bei ausgedehnterem Befall nach individueller Nutzen-Risiko-Abwägung.
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit gegen den jeweiligen Wirkstoff oder einen sonstigen Bestandteil; Altersgrenzen sowie Schwangerschaft und Stillzeit sind präparatespezifisch zu beachten [F1-F3].
• Nebenwirkungen: Vorwiegend lokale Reaktionen wie Erythem (Hautrötung), Brennen, Pruritus (Juckreiz), Nagelverfärbung, Nagelbrüchigkeit oder Kontaktdermatitis (entzündliche Hautreaktion durch Kontakt); systemische Nebenwirkungen sind wegen der geringen Exposition selten [F1-F3].

Therapiedauer: Die topische Behandlung erfolgt bis zum gesunden Herauswachsen. Als Richtwerte gelten etwa 6 Monate für Fingernägel und 9-12 Monate für Zehennägel; Nagelwachstum, Befallsausmaß und Therapieadhärenz können die Dauer wesentlich beeinflussen [F1-F3, LL1].

Systemische Antimykotika

• Wirkweise: Terbinafin wirkt überwiegend fungizid durch Hemmung der Squalenepoxidase. Fluconazol und Itraconazol hemmen die pilzliche Lanosterol-14α-Demethylase und damit die Ergosterolsynthese; sie wirken überwiegend fungistatisch.
• Indikationen: Mäßige bis schwere Onychomykose, Matrixbefall, proximal-subunguale Onychomykose, Befall von mehr als 3 Nägeln, ausgedehnter Flächenbefall oder unzureichendes Ansprechen auf eine adäquate topische Therapie. Die Wirkstoffwahl richtet sich nach dem nachgewiesenen Erreger [6, LL1].
• Kontraindikationen: Wirkstoffspezifisch insbesondere schwere Leberfunktionsstörung bei Terbinafin, ventrikuläre Dysfunktion beziehungsweise Herzinsuffizienz und Schwangerschaft bei Itraconazol sowie kontraindizierte Begleitmedikationen. Vor Verordnung ist stets die aktuelle Fachinformation zu prüfen [F4-F6].
• Nebenwirkungen: Gastrointestinale Beschwerden, Kopfschmerzen, Exantheme (Hautausschläge) und Transaminasenerhöhungen; bei Terbinafin zusätzlich Geschmacks- oder Geruchsstörungen, selten schwere Hautreaktionen, Blutbildveränderungen, Hepatotoxizität (Leberschädigung) oder subakuter kutaner Lupus erythematodes (SCLE) (seltene entzündliche Hauterkrankung). Bei Azolen sind Hepatotoxizität und zahlreiche klinisch relevante Arzneimittelinteraktionen zu beachten [F4-F6].

Kontinuierliches Terbinafin erzielt bei dermatophytischer Zehennagel-Onychomykose insgesamt die günstigste Relation aus Wirksamkeit und Verträglichkeit. In Metaanalysen waren kontinuierliches Terbinafin 250 mg/Tag und Itraconazol 200 mg/Tag wirksamer als topische Monotherapien; Terbinafin war Azolen und Griseofulvin hinsichtlich der klinischen beziehungsweise mykologischen Heilung überlegen, ohne höhere Rezidivrate [1, 4, 6].

Vor einer systemischen Therapie sollen Alanin-Aminotransferase (ALT [GPT]), Aspartat-Aminotransferase (AST [GOT]) und Gamma-Glutamyltransferase (γ-GT) bestimmt sowie Nierenfunktion und Komedikation geprüft werden. Bei Terbinafin ist eine erneute Leberwertkontrolle nach 4-6 Wochen vorgesehen. Bei Risikofaktoren sind frühere und weitere Verlaufskontrollen angezeigt. Eine große retrospektive Studie fand bei lebergesunden Kindern und Erwachsenen nur selten behandlungsrelevante Laborauffälligkeiten unter Terbinafin oder Griseofulvin; dies ersetzt die Vorgaben der jeweiligen Fachinformation nicht [2, F4-F6, LL1].

Intermittierende Niedrigdosis-Therapie: Die S1-Leitlinie beschreibt bei Erwachsenen eine nicht durch kontrollierte Studien belegte Off-Label-Strategie, insbesondere als mögliche Option bei multimorbiden Patienten: Terbinafin 250 mg täglich an den Tagen 1-3, danach 250 mg einmal wöchentlich; bei Itraconazol konventionell 400 mg/Tag an den Tagen 1-3, danach 400 mg an einem Tag pro Woche. Die Behandlung erfolgt bis zur klinischen und mykologischen Heilung, längstens etwa 1 Jahr, und setzt eine individuelle Nutzen-Risiko-Abwägung voraus. Fluconazol gehört nicht zu diesem Anflut-Schema; seine einmal wöchentliche Gabe ist ein eigenständiges Standardschema [LL1].

Griseofulvin ist wegen geringerer Wirksamkeit, langer Therapiedauer und fehlender regulärer Verfügbarkeit in Deutschland keine Standardtherapie der Onychomykose mehr [6, LL1].

Wirkstoffe zur atraumatischen Nagelabtragung

• Wirkweise: Hochkonzentrierter Harnstoff wirkt keratolytisch und erweicht selektiv die dystroph veränderte Nagelsubstanz; Bifonazol hemmt zusätzlich die Ergosterolsynthese des Pilzes.
• Indikationen: Verdickte, dystrophe oder hyperkeratotische Onychomykose zur atraumatischen Reduktion infizierter Nagelanteile vor beziehungsweise begleitend zu einer topischen oder systemischen antimykotischen Therapie [LL1].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit gegen Harnstoff, Bifonazol oder sonstige Bestandteile; Schwangerschaft, Stillzeit und Anwendung bei Kindern präparatespezifisch prüfen [F7].
• Nebenwirkungen: Lokale Schmerzen, Erythem, Brennen, Pruritus, Kontaktdermatitis, Mazeration, Desquamation (Abschuppung) und Veränderungen des Nagels oder Nagelbetts [F7].

Die mechanische beziehungsweise chemische Reduktion erkrankter Nagelanteile kann die klinischen Behandlungsergebnisse verbessern. Eine chirurgische Nagelentfernung ist nicht indiziert [7, LL1].

Supplemente (Nahrungsergänzungsmittel; Vitalstoffe)

Geeignete Nahrungsergänzungsmittel für das Immunsystem sollten die folgenden Vitalstoffe enthalten:

• Vitamine (A, C, E, D3, B1, B2, Niacin (Vitamin B3), Pantothensäure (Vitamin B5), B6, B12, Folsäure, Biotin)
• Spurenelemente (Chrom, Eisen, Kupfer, Mangan, Molybdän, Selen, Zink)
• Fettsäuren (Omega-3-Fettsäuren: Eicosapentaensäure (EPA) und Docosahexaensäure (DHA))
• Sekundäre Pflanzenstoffe (Beta-Carotin, Flavonoide (Citrusfrüchte), Lycopin (Tomaten), Proanthocyanidine (Cranberrys), Polyphenole)
• Weitere Vitalstoffe (probiotische Kulturen: Laktobazillen, Bifidobakterien)

Beachte: Die aufgeführten Vitalstoffe sind kein Ersatz für eine medikamentöse Therapie. Nahrungsergänzungsmittel sind dazu bestimmt, die allgemeine Ernährung in der jeweiligen Lebenssituation zu ergänzen.

Für Fragen zum Thema Nahrungsergänzungsmittel stehen wir Ihnen gerne kostenfrei zur Verfügung.

Nehmen Sie bei Fragen dazu bitte per E-Mail – info@docmedicus.de – Kontakt mit uns auf, und teilen Sie uns dabei Ihre Telefonnummer mit und wann wir Sie am besten erreichen können.

Abkürzungen

• ALT – Alanin-Aminotransferase
• AST – Aspartat-Aminotransferase
• AWMF – Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften
• CYP2D6 – Cytochrom-P450-Isoenzym 2D6
• CYP3A4 – Cytochrom-P450-Isoenzym 3A4
• DHA – Docosahexaensäure
• EPA – Eicosapentaensäure
• F – Fachinformation
• GOT – Glutamat-Oxalacetat-Transaminase
• GPT – Glutamat-Pyruvat-Transaminase
• HPCH – Hydroxypropylchitosan
• kg – Kilogramm
• LL – Leitlinie
• PCR – Polymerasekettenreaktion
• QT-Zeit – Zeitspanne vom Beginn der Q-Zacke bis zum Ende der T-Welle im Elektrokardiogramm
• SCLE – subakuter kutaner Lupus erythematodes
• γ-GT – Gamma-Glutamyltransferase

Literatur

1. Kreijkamp-Kaspers S, Hawke KL, van Driel ML: Oral Medications to Treat Toenail Fungal Infection. JAMA. 2018;319(4):397-398. doi:10.1001/jama.2017.20160 [1]
2. Stolmeier DA, Stratman HB, McIntee TJ et al.: Utility of Laboratory Test Result Monitoring in Patients Taking Oral Terbinafine or Griseofulvin for Dermatophyte Infections. JAMA Dermatol. 2018;154(12):1409-1416. doi:10.1001/jamadermatol.2018.3578 [2]
3. Gupta AK, Mays RR, Versteeg SG et al.: Onychomycosis in children: Safety and efficacy of antifungal agents. Pediatr Dermatol. 2018;35(5):552-559. doi:10.1111/pde.13561 [3]
4. Gupta AK, Foley KA, Mays RR et al.: Monotherapy for toenail onychomycosis: a systematic review and network meta-analysis. Br J Dermatol. 2020;182(2):287-299. doi:10.1111/bjd.18155 [4]
5. Tietz HJ: Therapie mykotischer und nicht-infektiöser Nagelstörungen mit Mastix aus Pistacia lentiscus, Hyaluronsäure und Silizium. derm. 2022;28(1):22-29. Verlagsseite [5]
6. Kreijkamp-Kaspers S, Hawke K, Guo L et al.: Oral antifungal medication for toenail onychomycosis. Cochrane Database Syst Rev. 2017;7(7):CD010031. doi:10.1002/14651858.CD010031.pub2 [6]
7. Jennings MB, Pollak R, Harkless LB et al.: Treatment of toenail onychomycosis with oral terbinafine plus aggressive debridement: IRON-CLAD, a large, randomized, open-label, multicenter trial. J Am Podiatr Med Assoc. 2006;96(6):465-473. doi:10.7547/0960465 [7]
8. Gupta AK, Elewski B, Joseph WS et al.: Treatment of onychomycosis in an era of antifungal resistance: Role for antifungal stewardship and topical antifungal agents. Mycoses. 2024;67:e13683. doi:10.1111/myc.13683 [8]
9. Falotico JM, Lapides R, Lipner SR: Combination Therapy Should Be Reserved as Second-Line Treatment of Onychomycosis: A Systematic Review of Onychomycosis Clinical Trials. J Fungi (Basel). 2022;8(3):279. doi:10.3390/jof8030279 [9]

Leitlinien, Referenzwerte und Protokolle

1. S1-Leitlinie: Onychomykose. (AWMF-Registernummer 013-003) [Mai 2022]. Langfassung [LL1]

Fachinformationen

1. Amorolfin-ratiopharm 5 % wirkstoffhaltiger Nagellack. Fachinformation. Stand August 2023. Fachinformation [F1]
2. Ciclopoli gegen Nagelpilz, 8 % wirkstoffhaltiger Nagellack. Fachinformation. Stand November 2022. Fachinformation [F2]
3. Terbinafin-1A Pharma 78,22 mg/ml wirkstoffhaltiger Nagellack. Fachinformation. Stand Februar 2022. Fachinformation [F3]
4. Terbinafin-ratiopharm 250 mg Tabletten. Fachinformation. Stand März 2025. Fachinformation [F4]
5. Fluconazol-ratiopharm Hartkapseln. Fachinformation. Stand Januar 2024. Fachinformation [F5]
6. Itraconazol AbZ 100 mg Hartkapseln. Fachinformation. Stand Februar 2024. Fachinformation [F6]
7. Canesten Extra Nagelset. Fachinformation. Stand Juni 2015. Fachinformation [F7]