Rosacea – Medikamentöse Therapie

Therapieziele

• Bestmögliche Erscheinungsfreiheit: vollständige oder nahezu vollständige Kontrolle der individuell ausgeprägten Phänotypen (Erscheinungsformen). [LL1]
• Entzündungskontrolle: Reduktion von Papeln (Knötchen), Pusteln (Eiterbläschen), Erythem (Hautrötung) sowie subjektiven Beschwerden wie Brennen und Stechen. [LL1] [5]
• Langfristige Krankheitskontrolle: Verlängerung rezidivfreier Intervalle (Zeiträume ohne Wiederauftreten der Erkrankung) und bedarfsgerechte Erhaltungstherapie. [LL1]
• Komplikationsvermeidung: frühzeitige Erkennung und Behandlung einer okulären Beteiligung (Augenbeteiligung) sowie Verhinderung beziehungsweise Begrenzung phymatöser Veränderungen (knollenartiger Gewebevermehrungen). [LL1]
• Lebensqualität: Verringerung der psychosozialen Belastung und Verbesserung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität. [LL1]

Beachte: Die pauschale Aussage, eine deutliche Besserung sei erst nach 4-6 Monaten zu erwarten, ist nicht zutreffend. Abhängig vom eingesetzten Wirkstoff kann ein Behandlungseffekt bereits nach 2-4 Wochen erkennbar sein; die strukturierte Beurteilung des Therapieansprechens erfolgt im Regelfall nach 6-12 Wochen. Wegen des chronisch-rezidivierenden Verlaufs (langfristiger Verlauf mit wiederkehrenden Krankheitsschüben) kann nach erfolgreicher Initialtherapie eine längerfristige topische Erhaltungstherapie erforderlich sein. [LL1] [FI1] [FI3]

Therapieempfehlungen

• Phänotyporientierte Therapie: Die Auswahl der Behandlung richtet sich nach den dominierenden Merkmalen – persistierendes Erythem, Flush (anfallsartige Gesichtsrötung), Teleangiektasien (sichtbar erweiterte kleine Hautgefäße), Papeln und Pusteln, Phyme oder okuläre Beteiligung – sowie nach Schweregrad, Verträglichkeit und bisherigem Therapieansprechen. [LL1] [5]
• Allgemeinmaßnahmen:
  • Individuell identifizierte Provokationsfaktoren wie UV-Exposition, Hitze, Kälte, heiße Getränke, scharfe Speisen, Alkohol oder psychischer Stress sollen möglichst gemieden werden. [LL1]
  • Die Haut soll schonend mit lauwarmem Wasser und milden, seifenfreien Reinigungsprodukten gereinigt und anschließend vorsichtig trocken getupft werden. [LL1]
  • Empfohlen werden reizstoffarme, nicht komedogene Pflegeprodukte für empfindliche Haut. [LL1]
  • Ein täglicher Breitband-UV-Schutz gegen UVA und UVB mit hohem Lichtschutzfaktor sowie bei Bedarf Kopfbedeckung und Sonnenbrille werden empfohlen. [LL1]
• Leichte bis mittelschwere papulopustulöse Rosazea (chronisch-entzündliche Hauterkrankung des Gesichts mit Knötchen und Eiterbläschen): Topische Therapie mit Ivermectin 1 %, Metronidazol 0,75 % oder Azelainsäure 15 %; die Auswahl erfolgt nach Entzündungsgrad, Hautempfindlichkeit, Anwendungshäufigkeit und Patientenpräferenz. [LL1] [5]
• Persistierendes zentrofaziales Erythem (anhaltende Hautrötung im mittleren Gesichtsbereich): Brimonidin-Gel ist zur symptomatischen Behandlung zugelassen; Oxymetazolin-Creme kann im Off-Label-Use (Anwendung außerhalb der Zulassung) erwogen werden. Beide Wirkstoffe wirken primär auf das persistierende Erythem, nicht auf Teleangiektasien oder papulopustulöse Läsionen (entzündliche Hautveränderungen). [LL1] [FI2] [3]
• Schwere oder therapieresistente papulopustulöse Rosazea: Empfohlen wird eine systemische Therapie, bevorzugt mit Doxycyclin 40 mg/Tag mit veränderter Wirkstofffreisetzung; die Kombination mit topischem Ivermectin, Metronidazol oder Azelainsäure kann das Ansprechen beschleunigen und verstärken. [LL1] [FI3]
• Systemisches Isotretinoin: Niedrig dosiertes Isotretinoin kann bei schwerer, therapieresistenter, granulomatöser, phymatöser oder extrafazialer Rosazea im Off-Label-Use eingesetzt werden. Empfohlen werden 0,1-0,3 mg/kg KG/Tag beziehungsweise häufig 10-20 mg/Tag. [LL1] [4]
• Kombinationstherapie: Bei mittelschwerer bis schwerer papulopustulöser Rosazea wird die Kombination von niedrig dosiertem Doxycyclin mit topischem Ivermectin empfohlen; Kombinationen mit topischem Metronidazol oder Azelainsäure können ebenfalls eingesetzt werden. [LL1]
• Erhaltungstherapie: Nach erfolgreicher Initialbehandlung kann eine längerfristige topische Therapie mit Metronidazol oder Ivermectin beziehungsweise eine phänotyporientierte Weiterbehandlung sinnvoll sein. Eine routinemäßige dauerhafte antibiotische Dosierung von Doxycyclin ist zu vermeiden. [LL1] [FI1]

Keine regelhafte Empfehlung: Topische Antibiotika wie Clindamycin, Erythromycin oder Tetracyclin sollen wegen unzureichender Wirksamkeitsnachweise sowie des Risikos von Resistenzentwicklung und Sensibilisierung nicht zur routinemäßigen Rosazeatherapie eingesetzt werden. Systemisches Metronidazol, Cotrimoxazol, Clindamycin, Chloramphenicol und Ampicillin sind wegen der begrenzten Evidenz ebenfalls keine Standardtherapeutika. [LL1]

Rosazea ophthalmica (Augenrosazea)

• Grundprinzip: Die Behandlungsindikation richtet sich nach der ophthalmologischen Ausprägung und ist häufig unabhängig vom Schweregrad der kutanen Rosazea (Rosazea der Haut). [LL1]
• Basistherapie: Lidrandhygiene mit Wärmeanwendung und vorsichtiger Reinigung der Lidkanten sowie lipidhaltige oder gelbildende Tränenersatzmittel. [LL1]
• Topische Therapie: Ciclosporin-A-Augentropfen und Azithromycin-Augentropfen können bei entzündlichen Veränderungen der Augenoberfläche im Off-Label-Use eingesetzt werden. [LL1]
• Lidhaut: Ivermectin- oder Metronidazol-Hautcreme kann dünn auf die geschlossenen Lider beziehungsweise Lidkanten aufgetragen werden; direkter Kontakt mit Auge, Bindehaut und Hornhaut ist zu vermeiden. Die Anwendung an den Lidern erfolgt im Off-Label-Use. [LL1] [FI1]
• Systemische Therapie: Bei persistierender oder schwerer Erkrankung können Doxycyclin oder alternativ Azithromycin beziehungsweise andere Makrolide eingesetzt werden; für die okuläre Rosazea handelt es sich um einen Off-Label-Use. [LL1]
• Evidenzlage: Für die optimale Wirkstoffwahl, Dosierung und Behandlungsdauer der okulären Rosazea liegen keine umfassenden randomisierten kontrollierten Studien vor; eine mehrmonatige Therapie kann erforderlich sein. [LL1]
• Ophthalmologische Mitbehandlung: Schmerzen, Photophobie (Lichtscheu), Visusminderung (Verschlechterung der Sehschärfe), Hornhautinfiltrate (entzündliche Einlagerungen in der Hornhaut), Ulzerationen (Geschwürbildungen), rezidivierende Chalazien (wiederkehrende Hagelkörner) oder eine ausgeprägte Blepharokonjunktivitis (Entzündung der Lidränder und der Bindehaut) erfordern eine zeitnahe ophthalmologische Beurteilung. [LL1]

Therapie spezieller Formen

• Rosazea fulminans (plötzlich auftretende schwere Rosazea): Initial Prednisolon 0,5-1 mg/kg KG/Tag für 1-3 Wochen, anschließend Ausschleichen über 1-2 Wochen; nach Rückgang der ausgeprägten Entzündungsreaktion kann Isotretinoin ergänzt beziehungsweise fortgeführt werden. Beide Anwendungen erfolgen für diese Indikation im Off-Label-Use. [LL1]
• Gramnegative Rosazea (durch gramnegative Bakterien geprägte Rosazea): Niedrig dosiertes Isotretinoin 10-20 mg/Tag im Off-Label-Use. [LL1]
• Steroidrosazea (durch Glucocorticoide ausgelöste Rosazea): Konsequentes Absetzen topischer und systemischer Glucocorticoide unter engmaschiger Betreuung; bei Bedarf topische Calcineurininhibitoren, Doxycyclin oder niedrig dosiertes Isotretinoin im Off-Label-Use. Eine vorübergehende Exazerbation (deutliche Verschlechterung) nach dem Absetzen ist möglich. [LL1]
• Granulomatöse Rosazea (Rosazea mit knötchenförmigen Entzündungsherden): Möglich sind Doxycyclin 40 mg/Tag, Isotretinoin 10-20 mg/Tag oder in ausgeprägten Einzelfällen Prednisolon 20-40 mg/Tag für 7-14 Tage; Dapson bleibt wegen der sehr begrenzten Evidenz besonderen Ausnahmefällen vorbehalten. [LL1]
• Morbus Morbihan (anhaltende entzündliche Schwellung der oberen Gesichtshälfte): Niedrig dosiertes Isotretinoin 10-20 mg/Tag kann für mindestens 3-6 Monate mit Ketotifen 1 mg zweimal täglich kombiniert werden; die Evidenz beruht überwiegend auf Fallserien. Die Behandlung erfolgt im Off-Label-Use. [LL1]
• Phymatöse Rosazea (Rosazea mit knollenartiger Gewebevermehrung): Früh entzündliche Formen können durch systemisches Isotretinoin gebessert werden; bei etablierten Phymen sind ablative Lasertherapie oder operative Verfahren in der Regel wirksamer als eine alleinige Pharmakotherapie. [LL1] [4]

Wirkstoffe (Hauptindikation)

Lokale Therapie

• Wirkweise: Metronidazol, Azelainsäure und Ivermectin wirken vorwiegend antiinflammatorisch (entzündungshemmend); Ivermectin reduziert zusätzlich die Demodex-Dichte. Brimonidin und Oxymetazolin vermindern das Erythem durch kutane Vasokonstriktion (Verengung der Hautgefäße). [LL1] [FI1] [FI2]
• Indikationen: Metronidazol, Azelainsäure und Ivermectin bei papulopustulöser Rosazea; Brimonidin und im Off-Label-Use Oxymetazolin bei persistierendem zentrofazialem Erythem. [LL1] [5]
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit gegen den jeweiligen Wirkstoff oder einen Bestandteil; Brimonidin zusätzlich bei gleichzeitiger Behandlung mit Monoaminoxidase-Hemmern oder bestimmten tri- beziehungsweise tetrazyklischen Antidepressiva. [FI1] [FI2]
• Nebenwirkungen: Lokales Brennen, Stechen, Trockenheit, Juckreiz und Erythem; unter Brimonidin sind paradoxe Verschlechterung, Flush und Rebound-Erythem möglich. [LL1] [FI1] [FI2]

Systemische Therapie

• Wirkweise: Doxycyclin wirkt in der 40-mg-Formulierung primär antiinflammatorisch, unter anderem über die Hemmung neutrophiler Entzündungsmechanismen und von Matrixmetalloproteinasen. Isotretinoin normalisiert die Keratinisierung, reduziert Talgdrüsenaktivität und Entzündung. Carvedilol blockiert β-Rezeptoren und zusätzlich α₁-Rezeptoren. [LL1] [FI3] [4]
• Indikationen: Doxycyclin bei schwerer oder therapieresistenter papulopustulöser Rosazea; Isotretinoin bei schweren beziehungsweise besonderen Verlaufsformen; Carvedilol allenfalls bei therapierefraktärem Flush oder persistierendem Erythem. [LL1] [2] [4]
• Kontraindikationen: Doxycyclin unter anderem bei Schwangerschaft, altersabhängig bei Kindern sowie bei gleichzeitiger Isotretinointherapie; Isotretinoin absolut in der Schwangerschaft und ohne Erfüllung der Bedingungen des Schwangerschaftsverhütungsprogramms; Carvedilol unter anderem bei dekompensierter Herzinsuffizienz (schwerer Herzschwäche), höhergradigem AV-Block (Überleitungsstörung am Herzen), ausgeprägter Bradykardie (zu langsamem Herzschlag) und schwerer bronchospastischer Erkrankung (Erkrankung mit krampfartiger Verengung der Bronchien). [LL1] [FI3] [REG1]
• Nebenwirkungen: Doxycyclin kann gastrointestinale Beschwerden, Ösophagitis (Speiseröhrenentzündung) und Photosensitivität (erhöhte Lichtempfindlichkeit der Haut) verursachen; Isotretinoin insbesondere Cheilitis (Lippenentzündung), Haut- und Schleimhauttrockenheit, Hyperlipidämie (erhöhte Blutfettwerte), Transaminasenerhöhung und schwere Embryotoxizität (Schädigung des ungeborenen Kindes); Carvedilol insbesondere Bradykardie, Hypotonie (niedrigen Blutdruck), Schwindel, Müdigkeit und Bronchokonstriktion (Verengung der Bronchien). [LL1] [FI3] [REG1]

Medikamentöse Therapie der okulären Rosazea

• Wirkweise: Tränenersatzmittel stabilisieren den Tränenfilm; Ciclosporin A hemmt die T-Zell-vermittelte Entzündung; Azithromycin und Doxycyclin wirken zusätzlich zur antimikrobiellen Wirkung antiinflammatorisch und beeinflussen die Meibom-Drüsen-Funktion. [LL1]
• Indikationen: Evaporatives trockenes Auge, Blepharitis, Meibom-Drüsen-Funktionsstörung und entzündliche Veränderungen der Augenoberfläche bei okulärer Rosazea. [LL1]
• Kontraindikationen: Wirkstoffspezifische Überempfindlichkeit; Doxycyclin unter anderem bei Schwangerschaft und gleichzeitiger Isotretinointherapie. Bei infektiöser Keratitis (Hornhautentzündung) oder unklarer Hornhautbeteiligung ist vor immunsuppressiver Lokaltherapie eine ophthalmologische Abklärung erforderlich. [LL1] [FI3]
• Nebenwirkungen: Lokales Brennen, Reizung und vorübergehendes Verschwommensehen bei Augentropfen; unter systemischem Doxycyclin gastrointestinale Beschwerden, Ösophagitis und Photosensitivität. [LL1] [FI3]

Weitere Hinweise

• Brimonidin: Die Therapie soll mit einer kleinen Menge begonnen und abhängig von Verträglichkeit und Ansprechen gesteigert werden. Bei ausgeprägter paradoxer Rötung, Flush oder Verschlechterung der Rosazea ist die Behandlung zu unterbrechen und neu zu bewerten. [FI2]
• Ivermectin: Die Behandlung kann bis zu 4 Monate durchgeführt und bei einem Rezidiv (Wiederauftreten der Erkrankung) wiederholt werden; bei fehlender Besserung nach 3 Monaten soll ein Therapieabbruch erwogen werden. [FI1]
• Doxycyclin: Die Kapsel ist mit ausreichend Wasser im Sitzen oder Stehen einzunehmen, um Ösophagusreizungen und Ösophagusulzera (Geschwüre der Speiseröhre) zu vermeiden. Calcium-, Magnesium-, Aluminium- und Eisenpräparate können die Resorption vermindern und sollen mit zeitlichem Abstand eingenommen werden. [FI3]
• Isotretinoin: Die gleichzeitige Behandlung mit Tetracyclinen ist wegen des Risikos einer intrakraniellen Drucksteigerung (Druckerhöhung im Schädel) kontraindiziert. Bei Frauen im gebärfähigen Alter darf Isotretinoin nur unter strikter Einhaltung des Schwangerschaftsverhütungsprogramms eingesetzt werden. [LL1] [REG1]
• Tranexamsäure: Eine kleine unverblindete Studie mit 20 Patienten untersuchte topische Tranexamsäure allein oder in Verbindung mit Microneedling. Aufgrund des Studiendesigns und der geringen Fallzahl ist dieses Verfahren experimentell und keine leitliniengerechte Standardtherapie. [1]
• Betablocker: Carvedilol und Propranolol können bei ausgewählten Patienten mit therapierefraktärem Flush oder persistierendem Erythem erwogen werden; die Evidenz stammt überwiegend aus kleinen Fallserien und nicht randomisierten Studien. [LL1] [2]
• Glucocorticoide: Topische und systemische Glucocorticoide sind zur regulären Rosazeatherapie nicht indiziert und können die Erkrankung verschlechtern; eine Ausnahme ist die kurzfristige systemische Behandlung der Rosazea fulminans. [LL1]

Supplemente (Nahrungsergänzungsmittel; Vitalstoffe)

Geeignete Nahrungsergänzungsmittel für die Gesundheit von Haut, Haaren und Nägeln sollten die folgenden Vitalstoffe enthalten:

• Vitamine (A, C, E, D3, B1, B2, Niacin (Vitamin B3), Pantothensäure (Vitamin B5), B6, B12, Folsäure, Biotin)
• Mineralstoffe (Magnesium)
• Spurenelemente (Eisen, Kupfer, Mangan, Molybdän, Selen, Zink)
• Fettsäuren (Omega-3-Fettsäuren: Eicosapentaensäure (EPA) und Docosahexaensäure (DHA); Omega-6-Fettsäure: Gamma-Linolensäure (GLA))
• Sekundäre Pflanzenstoffe (Beta-Carotin, Lycopin, Grüntee-Polyphenole, Traubenkern- und Oliven-Polyphenole)
• Weitere Vitalstoffe (Coenzym Q10 (CoQ10), Hirse-Extrakt und Kieselerde)

Beachte: Die aufgeführten Vitalstoffe sind kein Ersatz für eine medikamentöse Therapie. Nahrungsergänzungsmittel sind dazu bestimmt, die allgemeine Ernährung in der jeweiligen Lebenssituation zu ergänzen.

Für Fragen zum Thema Nahrungsergänzungsmittel stehen wir Ihnen gerne kostenfrei zur Verfügung.

Nehmen Sie bei Fragen dazu bitte per E-Mail – info@docmedicus.de – Kontakt mit uns auf, und teilen Sie uns dabei Ihre Telefonnummer mit und wann wir Sie am besten erreichen können.

Abkürzungsverzeichnis

• AV: atrioventrikulär
• AWMF: Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften
• CoQ10: Coenzym Q10
• DHA: Docosahexaensäure
• EPA: Eicosapentaensäure
• FI: Fachinformation
• GLA: Gamma-Linolensäure
• GRADE: Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation
• KG: Körpergewicht
• LL: Leitlinie
• QT-Zeit: Zeitspanne der ventrikulären Erregungsausbreitung und Erregungsrückbildung im Elektrokardiogramm
• REG: behördliche und regulatorische Quelle
• S2k: konsensbasierte Leitlinie mit strukturierter Konsensfindung
• UV: Ultraviolettstrahlung
• UVA: Ultraviolett-A-Strahlung
• UVB: Ultraviolett-B-Strahlung

Literatur

1. Bageorgou F, Vasalou V, Tzanetakou V, Kontochristopoulos G: The new therapeutic choice of tranexamic acid solution in treatment of erythematotelangiectatic rosacea. J Cosmet Dermatol. 2019;18(2):563-567. doi: 10.1111/jocd.12724 [1]
2. Logger JGM, Olydam JI, Driessen RJB: Use of beta-blockers for rosacea-associated facial erythema and flushing: A systematic review and update on proposed mode of action. J Am Acad Dermatol. 2020;83(4):1088-1097. doi: 10.1016/j.jaad.2020.04.129 [2]
3. Yuan X, Yin D: Benefits and safety of Oxymetazoline cream 1% on rosacea-associated erythema: A systematic review and analysis of clinical evidence. J Cosmet Dermatol. 2023;22(1):103-110. doi: 10.1111/jocd.15467 [3]
4. Desai S, Friedman A: Isotretinoin for rosacea: A systematic review. JAAD Int. 2024;16:112-118. doi: 10.1016/j.jdin.2024.04.009 [4]
5. van Zuuren EJ, Fedorowicz Z, Tan J et al.: Interventions for rosacea based on the phenotype approach: an updated systematic review including GRADE assessments. Br J Dermatol. 2019;181(1):65-79. doi: 10.1111/bjd.17590 [5]

Leitlinien, Referenzwerte und Protokolle

1. S2k-Leitlinie: Rosazea. (AWMF-Registernummer: 013-065), Januar 2022 Langfassung; gültig bis 31.12.2026. Publizierte Leitlinienfassung: Clanner-Engelshofen BM et al.: S2k guideline: Rosacea. J Dtsch Dermatol Ges. 2022;20(8):1147-1165. doi: 10.1111/ddg.14849 [LL1]

Behördliche und regulatorische Quellen

1. European Medicines Agency: Retinoid-containing medicinal products – pregnancy prevention and updated warnings. Regulatorische Informationen [REG1]

Fachinformationen

1. Summary of Product Characteristics: Soolantra 10 mg/g Cream (Ivermectin). Galderma. Fachinformation [FI1]
2. Summary of Product Characteristics: Mirvaso 3 mg/g Gel (Brimonidine). Galderma. Fachinformation [FI2]
3. Summary of Product Characteristics: Efracea 40 mg modified-release hard capsules (Doxycycline). Galderma. Fachinformation [FI3]