Rosacea – Medikamentöse Therapie

Therapieziele

• Völlige Erscheinungsfreiheit
• Reduktion von Erythem (Hautrötung), Papeln (kleine Hautknötchen) und Pusteln (Eiterbläschen) sowie subjektiven Beschwerden (Brennen, Stechen)
• Verhinderung von phymatösen Veränderungen (knollige Verdickungen der Haut) und okulärer Beteiligung (Augenbeteiligung) sowie Verbesserung der Lebensqualität

Beachte: Unter Therapie ist eine deutliche Besserung erst nach 4-6 Monaten zu erwarten. Zur Stabilisierung des Therapieerfolges ist im Regelfall eine Erhaltungstherapie über lange Zeit notwendig.

Therapieempfehlungen

• Allgemeinmaßnahmen: Meidung von Irritanzien und auslösenden Faktoren (s. u. Prävention: Triggerfaktoren)
  • Die Haut möglichst schonend und möglichst mit lauwarmem Wasser reinigen.
  • Trocknen der Haut mit tupfenden Bewegungen und dabei weiche Tücher verwenden.
  • Hautpflegeprodukte für sensible und empfindliche Haut wählen.
  • Bevorzugt medizinische Kosmetika verwenden.
  • Sonnenschutzmittel bevorzugt solche, die auf einer hydrophilen und lipidarmen Grundlage basieren; täglicher Einsatz eines Breitband-Sonnenschutzes (UVA/UVB) mit hohem Lichtschutzfaktor wird empfohlen.
• Lokale Therapie
  
  • Zugelassene Therapie:
    
    • Rosacea papulopustulosa: Ivermectin (antiparasitärer Wirkstoff), Metronidazol (Antibiotikum aus der Gruppe der Nitroimidazole), Azelainsäure (Aknemittel)
    • Rosacea erythematosa:
      • persistierende zentrofasziale Erytheme:
        • Brimonidin (Alpha-2-adrenerger Rezeptor-Agonist (gefäßverengender Wirkstoff); 0,33 % Gel) (Empfehlungsstärke: ↑↑; Konsens: 100 %)
        • Oxymetazolin (Vasokonstriktor (gefäßverengender Wirkstoff); 1 % Creme) (Empfehlungsstärke: ↑; Konsens: > 75 %)
  • Off-Label-Use:
    
    • Rosacea papulopustulosa: Adapalen (Retinoid (Vitamin-A-Abkömmling))
    • Rosaceaartige Demodikose (Hauterkrankung, die durch eine übermäßige Vermehrung der normal auf der Haut lebenden Haarbalgmilben (Demodex) verursacht wird): Permethrin (Insektizid (Mittel gegen Parasiten)), Ivermectin (antiparasitärer Wirkstoff; zugelassen für Rosacea papulopustulosa, bei Rosacea-assoziierter Demodikose Off-Label-Use), Benzylbenzoat (Antiskabiosum (Mittel gegen Krätze))
    • Kombination aus topischer Applikation von Tranexamsäure (Antifibrinolytikum (Gerinnungshemmstoff)) mit Microneedling (minimalinvasive Nadelbehandlung der Haut) und anschließendem feuchtem Verband kann eine Rosacea wirkungsvoller lindern, als ein feuchter Verband allein [2]
• Systemische Therapie (bei schweren und therapieresistenten Verlaufsformen einer Rosacea)
  • Zugelassene Therapie:
    
    • Rosacea papulopustulosa: Doxycyclin (Tetracycline (Antibiotikum); subantimikrobielle Dosis 40 mg/d, bei schweren Verläufen bis 100 mg/d) [Goldstandard]
  • Off-Label-Use:
    
    • Gramnegative Rosacea: Isotretinoin (Retinoid (Vitamin-A-Abkömmling)) 10-20 mg/kg KG/d oral
    • Morbus Morbihan (chronisch persistierendes Erythem (Hautrötung) oder Ödem (Schwellung) der oberen Gesichtshälfte ungeklärter Ätiologie; wahrscheinlich handelt es sich um eine „ödematöse Variante“ der Rosacea): 10-20 mg Isotretinoin/d für 3-6-(12-24) Monate (ggf. auch plus Antihistaminikum; 2 mg/d Ketotifen (Mastzellmembranstabilisator (Allergiemedikament)), ggf. intraläsionäre Triamcinolon-Instillation (Kortison-Injektion in die Läsion)
    • Rosacea papulopustulosa (schwere Formen): Kombination der topischen Therapie mit einer systemischen Behandlung (niedrig dosiertes Doxycyclin: 0,1-0,3 mg/kg KG)
    • Rosacea granulomatosa: 40 mg Doxycyclin/d, 20-40 mg Prednisolon/d für 7-14 d, 10-20 mg Isotretinoin/d, ggf. Dapson (Sulfondarreichung (spezielles Antibiotikum))
    • Rosacea fulminans (Pyoderma faciale): Isotretinoin; 0,5-1 mg/kg KG/d Prednisolon für circa 3 Wochen; zusätzlich Glucocorticoide topisch, ggf. Dapson
    • Steroid-Rosacea: Calcineurininhibitoren (immunsuppressive Wirkstoffe); Isotretinoin 10-20 mg/kg KG/d oral; striktes Meiden von Glucocorticoiden (Kortisonpräparate) (topisch und systemisch)!
• Rosacea ophthalmica (Ophthalmorosacea; okuläre Rosacea) [S2k-Leitlinie]:
  • Die Indikation zur Behandlung der okulären Rosacea wird abhängig vom Schweregrad der ophthalmologischen Ausprägung getroffen und ist oft unabhängig von der Hautbeteiligung. [S2k-Leitlinie]
  • Lidrandpflege/Lidrandhygiene (Reinigung und Pflege der Lidränder) (s. u. "Weitere Therapie")
  • Lokale Behandlung
    
    • Augenoberfläche: 0,05 % Ciclosporin-A-Augentropfen (immunsuppressive Augentropfen) 2 x/d zur Behandlung chronisch entzündlicher Oberflächenveränderungen (Langzeitanwendung sicher und wirksam); zusätzlich Off-Label auch dreitägige Behandlungszyklen mit topischem Azithromycin (Makrolid-Antibiotikum) alle 4-6 Wochen möglich.
    • Lider: topisches Ivermectin oder Metronidazol (Hautcreme) dünn auf die Lidoberfläche auftragen; direkter Augenkontakt ist zu vermeiden. Metronidazol ist wegen möglicher neurotoxischer Effekte im periokulären Bereich (Bereich um das Auge) nicht länger als 4-6 Wochen zu verwenden.
    • Zusätzlicher Einsatz von Tränenersatzmitteln (künstlichen Tränen; gelig, lipidhaltig)
  • Systemische Behandlung
    
    • Bei Beschwerdepersistenz und schwerer Erkrankung kann eine systemische Behandlung mit Doxycyclin – möglichst in niedriger Dosis von 40-50 mg/d – oder Azithromycin (z. B. 500 mg/d für 2 Wochen) erforderlich werden; weitere Makrolide sind Alternativen. Bei Kindern unter acht Jahren, bei denen Tetracycline kontraindiziert sind, kann auf Erythromycin ausgewichen werden.
    • Systemisches Ivermectin mit oder ohne Metronidazol sowie Omega-3-Fettsäuren können erwogen werden.
  • Kombinationstherapien
  • • Bei schweren und therapieresistenten, leichteren Formen der Rosazea wird eine Kombination von niedrig dosiertem Doxycyclin mit topischem Ivermectin empfohlen [S2k-Leitlinie].
    • Bei schweren und therapieresistenten, leichteren Formen der Rosazea kann eine Kombination von niedrig dosiertem Doxycyclin mit topischem Metronidazol empfohlen werden [S2k-Leitlinie].
    • Wichtig: Bei der Verschreibung von Tetracyclinen ist eine Aufklärung über unerwünschte Arzneimittelwirkungen (Nebenwirkungen), wie beispielsweise die Photosensitivität (erhöhte Lichtempfindlichkeit der Haut), notwendig.

Weitere Hinweise

• Behandlungsdauer: Erst mit der Behandlung aufhören, wenn ein exzellentes klinisches Ergebnis vorliegt. 
  Beachte: Patienten, deren Behandlungserfolg als "völlig erscheinungsfrei" (IGA 0) eingestuft wurde, bleiben nach Therapieende mindestens 5 Monate länger rezidivfrei als Patienten, die nur ein "fast Erscheinung frei" (IGA 1) erreicht hatten.
• Medikamente, die ggf. die Rosacea papulopustulosa wirksam behandeln, bessern das durch entzündliche Infiltrate bedingte Erythem, nicht aber das vaskulär bedingte Erythem.
• Isotretinoin (10 mg/die):  Reduktion der Papeln, Pusteln und Rötung um 71-83 % bis hin zur völligen Resolution [5]
  Wirkweise: Reduktion der Größe und Aktivität der Talgdrüsen (Talgdrüsen in der Haut) und Apoptose (programmierter Zelltod) von Sebozyten; Herunterregulation der Expression des Toll-Like-Receptor-2
• Oxymetazolin (1%ige Oxymetazolin-Creme): wirksam und sicher bei der Therapie von Rosacea-assoziierten Erythemen (38 % der Betroffenen zeigten eine Verbesserung; größte Verbesserung 3 bis 4 Stunden nach Anwendung); Rebound-Effekt: 1 Prozent der Fälle [4]

Wirkstoffe (Hauptindikation)

Lokale Therapie

• Eine topische antibiotische Therapie (Clindamyzin (Antibiotikum), Erythromycin (Makrolidantibiotikum), Tetracyclin (Breitspektrumantibiotikum)) kann aufgrund einer möglichen Resistenzentwicklung nicht empfohlen werden!

• Wirkweise Brimonidin: Vasokonstriktion (Gefäßverengung) der Hautgefäße → wird eingesetzt gegen das vaskulär bedingte Erythem!
• Wirkungseintritt: nach 30 Min.; Wirkungsmaximum: 4-6 h
• Nebenwirkungen: Brennen, Hautirritationen, Erythem (Hautrötung), Hitzewallungen

• Wirkweise Calcineurininhibitoren: Blockade der Zytokinausschüttung (Hemmung von Botenstoffen des Immunsystems)
• Nebenwirkungen: Histaminfreisetzung (Freisetzung des Gewebehormons Histamin), Brennen, Juckreiz, Alkoholunverträglichkeit

• Wirkweise Ivermectin: antiparasitäre Wirkung und antiinflammatorische Eigenschaften (entzündungshemmende Wirkung), z. B. Hemmung von Tumornekrosefaktor α (entzündungsfördernder Botenstoff), Interleukin-1b (entzündungsfördernder Botenstoff)
• Nebenwirkungen: kutane Reaktionen (Hautreaktionen, z. B. brennendes Gefühl)

Systemische Therapie 

• Wirkweise Tetracycline: bakteriostatisch (Bakterienwachstum hemmend)
• Wirkspektrum: Meningokokken, Gonokokken, E.coli, Yersinien, Salmonellen, Brucellen, Shigellen, Vibrionen, Listerien, Actinomyceten, Streptococcus pyogenes, - pneumoniae, Borrelia burgdorferi, Rickettsien, Chlamydien, Mykoplasmen
• Dosierungshinweise: Keine Einnahme mit Milchprodukten (1 h vor bis 1 h nach der Einnahme)
• Cave! Bei Kombinationstherapie von Doxycyclin + orale Retinoide: Gefahr des Pseudotumor cerebri (erhöhter Hirndruck ohne Tumor)
• Nebenwirkungen: gastrointestinal (Nausea, Erbrechen), Wachstumsstörungen, Gelbfärbung der Zähne, Zahnschmelzdefekte

• Wirkweise Makrolide: bakteriostatisch (Bakterienwachstum hemmend)
• Wirkspektrum: Neisserien, Bordetellen, Legionellen, Haemophilus, H. pylori, Streptococcus pyogenes, -pneumoniae, -faecalis, Listerien, Actinomyceten, Clostridien, Mykoplasmen, Chlamydien, Ureaplasma
• Kontraindikationen: eingeschränkte Nierenfunktion, schwere Leberschäden, QT-Verlängerung (Verlängerung der Erregungsleitung im Herzen) (Cave: strenge Indikationsstellung in der Schwangerschaft)
• Nebenwirkungen: gastrointestinal (Übelkeit), Hörstörungen, hepatotoxisch (leberschädigend)
• Cave! Die US-Arzneimittelbehörde FDA rät zur Zurückhaltung bei der Verordnung des Antibiotikums Clarithromycin bei Patienten mit kardialen Vorerkrankungen. Die Ergebnisse einer 10-Jahres-Nachbeobachtung nach einer 2-wöchigen Behandlung mit Clarithromycin zeigte eine erhöhte Gesamtmortalität (Hazard Ratio 1,10; 1,00-1,21) und die Rate der zerebrovaskulären Erkrankungen (Schlaganfälle und andere Gefäßerkrankungen des Gehirns) (Hazard Ratio 1,19; 1,02-1,38) war ebenfalls erhöht [1].

• Wirkweise Nitroimidazole: degenerativ bakterizid (Bakterien abtötend durch Schädigung der Erbsubstanz)
• Wirkspektrum: Obligat anaerobe Bakterien (nicht wirksam gegen Aktinomyceten und Propionibakterien), Gardnerella vaginalis, Protozoen (Einzeller; Entamoeba, Trichomonaden, Gardia)
• Kontraindikationen (Metronidazol): Leberschäden, Störungen der Blutbildung, Erkrankungen des ZNS oder PNS (zentralen oder peripheren Nervensystems), 1. Trimenon (kontraindiziert; strenge Indikationsstellung im 2. und 3. Trimenon)
• Nebenwirkungen: gastrointestinal (Stomatitis (Mundschleimhautentzündung)), Metallgeschmack, neurotoxisch (nervenschädigend)

• Wirkweise Isotretinoin: Normalisierung der Verhornung (Regulation der Hornzellbildung)
• Nebenwirkungen: Trockenheit von Haut und Schleimhaut, teratogen (fruchtschädigend), embryotoxisch (schädigend für den Embryo)

• Wirkweise Ivermectin: Blockade des Neurotransmitters Gammaaminobuttersäure (GABA) (Hemmung der Nervenreizübertragung bei Parasiten)
• Nebenwirkungen: Abdominalbeschwerden (Bauchbeschwerden), Müdigkeit, Pruritus (Juckreiz), Obstipation (Verstopfung), Diarrhoe (Durchfall), Leberfunktionsstörungen und Schläfrigkeit; toxisch epidermale Nekrolyse und Stevens-Johnson-Syndrom (schwere Hautreaktionen; sehr selten)

• Wirkweise Dapson: bakteriostatisch über die Hemmung der Folsäuresynthese (Hemmung eines wichtigen Stoffwechselwegs von Bakterien)
• Nebenwirkungen: Hämolyse (Auflösung roter Blutkörperchen), Methämoglobinämie (verändertes Hämoglobin), Überempfindlichkeitsreaktionen, periphere Neuropathie (Schädigung peripherer Nerven)

• Wirkweise Betablocker: Kompetitive Hemmung adrenerger Substanzen an den β-Rezeptoren; führen hier zur Reduktion von Erythemen (Hautrötung) bzw. Flush-Symptomatik (Hitzewallungen, anfallsartige Rötungen)
• Betablocker (hier: Carvedilol und Propranolol) als orale Gabe könnten für Rosacea-Patienten mit therapieresistenten Erythemen eine wirksame Behandlungsalternative sein [3].
• Kontraindikationen: Nicht bei dekompensierter Herzinsuffizienz
• Nebenwirkungen: Bradykardie (verlangsamter Herzschlag), Hypotonie (niedriger Blutdruck), Bronchokonstriktion (Verengung der Atemwege), Hypoglykämie (Unterzuckerung; bei Diabetes mellitus), gastrointestinal, Kopfschmerzen, Schwindel

Supplemente (Nahrungsergänzungsmittel; Vitalstoffe)

Geeignete Nahrungsergänzungsmittel für die Gesundheit von Haut, Haaren und Nägeln sollten die folgenden Vitalstoffe enthalten:

• Vitamine (A, C, E, D3, B1, B2, Niacin (Vitamin B3), Pantothensäure (Vitamin B5), B6, B12, Folsäure, Biotin)
• Mineralstoffe (Magnesium)
• Spurenelemente (Eisen, Kupfer, Mangan, Molybdän, Selen, Zink)
• Fettsäuren (Omega-3-Fettsäuren: Eicosapentaensäure (EPA) und Docosahexaensäure (DHA); Omega-6-Fettsäure: Gamma-Linolensäure (GLA))
• Sekundäre Pflanzenstoffe (Beta-Carotin, Lycopin, Grüntee-Polyphenole, Traubenkern- und Oliven-Polyphenole)
• Weitere Vitalstoffe (Coenzym Q10 (CoQ10), Hirse-Extrakt und Kieselerde)

Beachte: Die aufgeführten Vitalstoffe sind kein Ersatz für eine medikamentöse Therapie. Nahrungsergänzungsmittel sind dazu bestimmt, die allgemeine Ernährung in der jeweiligen Lebenssituation zu ergänzen.

Für Fragen zum Thema Nahrungsergänzungsmittel stehen wir Ihnen gerne kostenfrei zur Verfügung.

Nehmen Sie bei Fragen dazu bitte per E-Mail – info@docmedicus.de – Kontakt mit uns auf, und teilen Sie uns dabei Ihre Telefonnummer mit und wann wir Sie am besten erreichen können.

Literatur

1. FDA Drug Safety Communication: FDA review finds additional data supports the potential for increased long-term risks with antibiotic clarithromycin (Biaxin) in patients with heart disease. Posted 02/22/2018
2. Bageorgou F, Vasalou V, Tzanetakou V, Kontochristopoulos G: The new therapeutic choice of tranexamic acid solution in treatment of erythematotelangiectatic rosacea. J Cosmet Dermatol.  2018 Aug 11. doi: 10.1111/jocd.12724.
3. Logger JGM et al.: Use of beta-blockers for rosacea associated facial erythema and flushing. J Am Acad Dermatol 2020; 83: 1088-97
4. Yuan X et al.: Benefits and safety of Oxymetazoline cream 1% on rosacea-associated erythema: A systematic review and analysis of clinical evidence J Cosmet Dermatol. 2022 Oct 13. doi: 10.1111/jocd.15467
5. Desai S, Friedman A: Isotretinoin as a Treatment Strategy for Rosacea: A Systematic Review JAAD International 2024 https://www.jaadinternational.org/article/S2666-3287(24)00079-8/pdf

Leitlinien

1. S2k-Leitlinie: Rosazea. (AWMF-Registernummer: 013-065), Januar 2022 Langfassung