Erfrierungen – Medikamentöse Therapie

Therapieziele

• Linderung akuter Schmerzen, insbesondere während der Wiedererwärmung.
• Verbesserung der Gewebeperfusion (Durchblutung des Gewebes) und Begrenzung des Gewebeverlustes bei schweren Erfrierungen.
• Behandlung von Komplikationen und Erhalt der Funktion betroffener Extremitäten (Arme oder Beine).

Therapieempfehlungen

• Notfallbehandlung: Tiefe Erfrierungen mit hämorrhagischen (blutigen) Blasen oder persistierendem Perfusionsdefizit (verminderter Durchblutung) nach Wiedererwärmung erfordern unverzüglich die Rücksprache mit einem spezialisierten Verbrennungs- bzw. Erfrierungszentrum. Begleitende Hypothermie (Unterkühlung) und vital bedrohliche Verletzungen haben Vorrang [LL1, LL2].
• Wiedererwärmung und Analgesie (Schmerzlinderung): Rasche Wiedererwärmung im Wasserbad bei 37-39 °C, sobald erneutes Einfrieren sicher vermieden werden kann; nicht reiben oder massieren. Analgetika möglichst vor Beginn verabreichen, bei starken Schmerzen ein intravenös titriertes Opioid einsetzen [LL1].
• Schmerzabhängige Auswahl: Bei leichten bis mäßigen Schmerzen Ibuprofen, sofern keine Kontraindikationen (Gegenanzeigen) bestehen; bei ungeeigneten NSAR Paracetamol. Starke Wiedererwärmungs- oder Wundschmerzen benötigen häufig zusätzlich Morphin. Die Analgesie muss an Organfunktion, Kreislauf und Begleitmedikation angepasst werden [FI1-FI3].
• Zeitkritische Therapieentscheidung: Beginn und Ende der Kälteexposition, Wiedererwärmung und gegebenenfalls erneutes Einfrieren dokumentieren. Bei bedrohter Gewebevitalität (Überlebensfähigkeit des Gewebes) umgehend Iloprost bzw. Thrombolyse prüfen; die Organisation der Verlegung und erforderlicher Untersuchungen parallel beginnen [LL1, LL2].
• Iloprost: Bei tiefen Erfrierungen, insbesondere Cauchy-Grad 3-4, frühzeitig erwägen; nach WMS möglichst sofort nach Wiedererwärmung, gegebenenfalls bis 72 Stunden danach. Bei ausgewählten Grad-2-Verletzungen individuelle Zentrumsentscheidung. Eine Lysekontraindikation (Gegenanzeige für die Auflösung eines Blutgerinnsels) kann für Iloprost sprechen, ersetzt aber nicht die Prüfung seiner eigenen Gegenanzeigen [LL1, FI4].
• Thrombolyse: Bei schweren Erfrierungen mit relevantem Perfusionsdefizit und drohender Amputation (operativer Entfernung eines Körperteils) nach Wiedererwärmung prüfen. Übliches Zeitfenster: innerhalb von 24 Stunden nach Wiedererwärmung; die ABA bevorzugt einen Beginn innerhalb von 12 Stunden. Die Zeitfenster sind Obergrenzen, keine Wartezeiten. Indikation und Durchführung ausschließlich nach Zentrumsprotokoll [LL1, LL2].
• Zulassung: Intravenöses Iloprost und Alteplase werden bei Erfrierungen mit den hier genannten deutschen Präparaten als Off-Label-Use eingesetzt. Die US-Zulassung von Aurlumyn für schwere Erfrierungen bei Erwachsenen ist keine deutsche Zulassung. Inhalatives Iloprost ist kein Ersatz [FI4-FI6].
• Evidenzgrenzen: Für gewebserhaltende Arzneimitteltherapien bestehen günstige Signale, aber überwiegend kleine Studien und Beobachtungsdaten. Die randomisierte Iloprost-Studie umfasste 47 Patienten. Die ABA konnte für Iloprost keine Empfehlung formulieren; die WMS empfiehlt es bei geeigneten tiefen Erfrierungen. Ein gesicherter Zusatznutzen der Kombination Iloprost plus Alteplase gegenüber Iloprost allein ist nicht belegt [1-3, LL1, LL2].

Wirkstoffe (Hauptindikationen)

Die folgenden Dosierungsangaben beziehen sich auf Erwachsene. Bei Kindern, Schwangerschaft sowie relevanter Organinsuffizienz (eingeschränkter Organfunktion) ist eine gesonderte fachärztliche Dosierungs- und Nutzen-Risiko-Prüfung erforderlich.

Nichtsteroidale Antirheumatika

• Wirkweise: Cyclooxygenasehemmung mit analgetischer und antiinflammatorischer (entzündungshemmender) Wirkung.
• Indikation: Leichte bis mäßige akute Schmerzen. Eine Fortsetzung über mehrere Wochen nicht automatisch verordnen, sondern regelmäßig anhand von Beschwerden und Risiken überprüfen.
• Kontraindikationen: Aktive bzw. rezidivierende gastrointestinale (Magen-Darm-) Ulzera (Geschwüre) oder Blutungen, schwere Nieren-, Leber- oder Herzinsuffizienz (schwere Funktionsschwäche von Nieren, Leber oder Herz), schwere Dehydratation, NSAR-Überempfindlichkeit und letztes Schwangerschaftsdrittel. Ab der 20. Schwangerschaftswoche nur bei strenger Indikation. Unter Thrombolyse bzw. Antikoagulation Blutungsrisiko berücksichtigen [FI1].
• Nebenwirkungen: Gastrointestinale Blutung, Nierenfunktionsverschlechterung, Flüssigkeitsretention (Einlagerung von Flüssigkeit), Blutdruckanstieg und Überempfindlichkeitsreaktionen [FI1].

Nichtopioide Analgetika

• Wirkweise: Analgetische und antipyretische (fiebersenkende) Wirkung, keine relevante periphere Entzündungshemmung.
• Indikation: Leichte bis mäßige Schmerzen; ergänzend bei stärkeren Schmerzen.
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit. Bei schwerer Leberfunktionsstörung besonders strenge Nutzen-Risiko-Prüfung und Beachtung der jeweiligen Fachinformation [FI2].
• Nebenwirkungen: Vor allem Hepatotoxizität (Leberschädigung) bei Überdosierung oder Risikokonstellationen; selten schwere Haut- oder Überempfindlichkeitsreaktionen [FI2].

Opioidanalgetika

• Wirkweise: Agonismus an Opioidrezeptoren mit zentraler Analgesie.
• Indikation: Starke akute Schmerzen, die durch nichtopioide Analgetika nicht ausreichend kontrolliert werden.
• Kontraindikationen: Atemdepression (Abflachung oder Verlangsamung der Atmung) ohne gesicherte Überwachungs- und Behandlungsmöglichkeit, Ileus (Darmverschluss) und Überempfindlichkeit. Bei Hypothermie, Hypotonie (niedrigem Blutdruck) oder Niereninsuffizienz (Nierenschwäche) erhöhte Gefahr einer Wirkungsverstärkung bzw. Akkumulation; sedierende (beruhigende) Begleitmedikation berücksichtigen [FI3].
• Nebenwirkungen: Atemdepression, Sedierung (Benommenheit), Übelkeit, Erbrechen, Obstipation (Verstopfung), Hypotonie und bei längerer Anwendung Abhängigkeit [FI3].

Prostacyclinanaloga

• Wirkweise: Vasodilatation (Erweiterung der Blutgefäße) und Hemmung der Thrombozytenaggregation (Zusammenlagerung der Blutplättchen).
• Indikation: Zeitkritischer Therapieversuch zur Begrenzung des Gewebeverlustes bei geeigneten tiefen Erfrierungen im spezialisierten Zentrum [1, 3, LL1].
• Kontraindikationen: Nach deutscher Fachinformation Schwangerschaft, Stillzeit, relevante Blutungsgefährdung, schwere koronare Herzkrankheit (Erkrankung der Herzkranzgefäße) bzw. instabile Angina pectoris (zunehmende oder in Ruhe auftretende Brustenge durch eine Durchblutungsstörung des Herzens), Myokardinfarkt (Herzinfarkt) innerhalb der letzten 6 Monate, Herzinsuffizienz NYHA II-IV, schwere Herzrhythmusstörungen, Verdacht auf Lungenstauung und Überempfindlichkeit. Die US-Produktinformation nennt andere formale Gegenanzeigen; sie ersetzt die deutsche Fachinformation nicht [FI4, FI5].
• Nebenwirkungen: Kopfschmerzen, Flush (anfallsartige Hautrötung), Übelkeit, Erbrechen, Hypotonie und Tachykardie (beschleunigter Herzschlag); erhöhtes Blutungsrisiko bei Kombination mit gerinnungshemmenden Arzneimitteln [FI4, FI5].

Fibrinolytika

• Wirkweise: Aktivierung von Plasminogen zu Plasmin mit Auflösung fibrinhaltiger Thromben (Blutgerinnsel).
• Indikation: Schwere Erfrierungen mit drohender Amputation und anhaltendem Perfusionsdefizit innerhalb des geeigneten Zeitfensters; spezialisierte Einzelfallentscheidung [LL2].
• Kontraindikationen: Aktive relevante Blutung, hämorrhagische Diathese (erhöhte Blutungsneigung), intrakranielle Blutung (Blutung im Schädelinneren) bzw. entsprechende Vorgeschichte, kürzlich schwere Verletzung oder größere Operation, schwere unkontrollierte Hypertonie (Bluthochdruck) und weitere erhebliche Blutungsrisiken. Vollständige Prüfung nach Fachinformation und Erfrierungsprotokoll [FI6].
• Nebenwirkungen: Schwere, auch intrakranielle Blutungen, Blutungen an Wunden und Punktionsstellen sowie Überempfindlichkeitsreaktionen einschließlich Angioödem (Schwellung tiefer Haut- und Schleimhautschichten) [3, FI6].

Wirkstoffe (Nebenindikationen) und ergänzende Maßnahmen

• Heparin: Begleittherapie ausgewählter Thrombolyseprotokolle mit protokollabhängiger Dosierung und Gerinnungskontrolle; keine belegte gewebserhaltende Monotherapie bei Erfrierungen. Eine venöse Thromboembolieprophylaxe bei Immobilisation (eingeschränkter Beweglichkeit) ist eine gesonderte Indikation [3, LL1].
• Antibiotika: Keine routinemäßige Prophylaxe bei sterilen Erfrierungswunden. Bei klinischer Weichteilinfektion (Infektion von Haut und darunterliegendem Gewebe), infizierter Nekrose (abgestorbenem Gewebe) oder Sepsis (lebensbedrohlicher Organschädigung infolge einer fehlregulierten Reaktion auf eine Infektion) systemische Therapie nach Schweregrad, Erregerrisiko und mikrobiologischem Befund; bei Sepsis unverzüglich stationär behandeln [LL1].
• Tetanusprophylaxe: Impfstatus prüfen und aktive bzw. passive Prophylaxe entsprechend Wundtyp und Impfstatus durchführen [LL1].
• Lokale Behandlung: Atraumatische (gewebeschonende) Wundversorgung, Schutz vor Druck und erneuter Kälteexposition. Topisches Aloe-vera-Gel kann ergänzend erwogen werden; die klinische Evidenz für eine Verminderung von Amputationen ist unzureichend [2, LL1].
• Persistierende Schmerzen: Bei neuropathischen Schmerzen (Nervenschmerzen) nach Ausheilung gesonderte schmerzmedizinische Beurteilung; diese Behandlung ist von der zeitkritischen Akuttherapie zu trennen.

Beachte

• Der Cauchy-Grad darf nicht ungeprüft mit den klassischen Erfrierungsgraden I-IV gleichgesetzt werden. Für die Therapieentscheidung zählen Ausdehnung, Perfusion und Amputationsrisiko nach Wiedererwärmung.
• Iloprost und Thrombolyse ersetzen weder Wiedererwärmung noch Wundversorgung. Bei nekrotischem, bereits irreversibel geschädigtem Gewebe ist keine Wiederherstellung durch Arzneimittel zu erwarten.
• Bei infizierter Gangrän (abgestorbenem Gewebe), Sepsis oder Kompartmentsyndrom (gefährlichem Druckanstieg in einem abgeschlossenen Muskelbereich) darf eine erforderliche operative Behandlung nicht zugunsten eines medikamentösen Therapieversuchs verzögert werden [FI4].

Abkürzungen

• ABA: American Burn Association – amerikanische Fachgesellschaft für Verbrennungsmedizin.
• NSAR: nichtsteroidale Antirheumatika – entzündungshemmende Schmerzmittel.
• NYHA: New York Heart Association – Einteilung des Schweregrades einer Herzinsuffizienz.
• rt-PA: rekombinanter Gewebeplasminogenaktivator.
• WMS: Wilderness Medical Society – Fachgesellschaft für Wildnis- und Expeditionsmedizin.

Literatur

1. Cauchy E, Cheguillaume B, Chetaille E: A controlled trial of a prostacyclin and rt-PA in the treatment of severe frostbite. N Engl J Med. 2011;364:189-190. doi:10.1056/NEJMc1000538
2. Regli IB, Oberhammer R, Zafren K et al.: Frostbite treatment: a systematic review with meta-analyses. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2023;31:96. doi:10.1186/s13049-023-01160-3
3. Poole A, Gauthier J, MacLennan M: Management of severe frostbite with iloprost, alteplase and heparin: a Yukon case series. CMAJ Open. 2021;9:E585-E591. doi:10.9778/cmajo.20200214

Leitlinien und Protokolle

1. McIntosh SE, Freer L, Grissom CK et al.: Wilderness Medical Society Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Treatment of Frostbite: 2024 Update. Wilderness Environ Med. 2024;35(2). doi:10.1177/10806032231222359. Langfassung [LL1]
2. Wibbenmeyer L, Lacey AM, Endorf FW et al.: American Burn Association Clinical Practice Guidelines on the Treatment of Severe Frostbite. J Burn Care Res. 2024;45:541-556. doi:10.1093/jbcr/irad022. Leitliniennachweis [LL2]

Fachinformationen und Produktinformationen

1. ratiopharm GmbH: IBU-ratiopharm 400 mg akut Schmerztabletten, Filmtabletten. Stand: Juni 2026. Fachinformation [FI1]
2. Berlin-Chemie AG: Paracetamol BC 500 mg Tabletten. Stand: Januar 2025. Fachinformation [FI2]
3. ratiopharm GmbH: Morphin-ratiopharm Injektionslösung. Stand: Oktober 2023, Version 5. Fachinformation [FI3]
4. ratiopharm GmbH: Iloprost-ratiopharm 20/100 Mikrogramm/ml Konzentrat zur Herstellung einer Infusionslösung. Stand: Mai 2024, Version 6. Fachinformation [FI4]
5. BTG International, Inc.: Aurlumyn, iloprost injection, intravenöse Anwendung. US Prescribing Information. Stand: März 2026. US-Produktinformation [FI5]
6. Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG: Actilyse, Pulver und Lösungsmittel zur Herstellung einer Injektions- bzw. Infusionslösung. Stand: April 2026. Fachinformation [FI6]