Borkenflechte (Impetigo contagiosa) – Medikamentöse Therapie

Therapieziele

• Rasche Abheilung der Hautläsionen (krankhaften Hautveränderungen)
• Verhinderung der lokalen und systemischen Ausbreitung (Ausbreitung über den ganzen Körper)
• Unterbrechung der Übertragung und Vermeidung von Rezidiven (erneutem Auftreten der Erkrankung)
• Rationaler, resistenzvermeidender Einsatz von Antibiotika

Therapieempfehlungen

Allgemeine Maßnahmen

• Die Diagnose wird bei typischer Klinik (typischem Krankheitsbild) in der Regel klinisch gestellt. Ein Abstrich vom Exsudat (Wundsekret) beziehungsweise vom Grund einer frisch eröffneten Läsion mit Erregernachweis und Antibiogramm ist insbesondere bei ausgedehntem Befall, Rezidiven, Therapieversagen (Ausbleiben des Behandlungserfolgs), Ausbruchsgeschehen oder Verdacht auf Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus (MRSA) erforderlich.
• Die betroffenen Hautareale vorsichtig mit Wasser oder physiologischer Kochsalzlösung reinigen. Fest anhaftende Krusten können durch feuchte Umschläge aufgeweicht und anschließend schonend abgelöst werden.
• Blasen oder Pusteln (Eiterbläschen) sollen nicht routinemäßig und insbesondere nicht durch den Patienten oder die Eltern mit einer Kanüle eröffnet werden. Eine ärztliche sterile Entlastung kann bei großen, mechanisch störenden Blasen im Einzelfall erfolgen; das Blasendach (obere Hautschicht einer Blase) soll möglichst erhalten bleiben.
• Nässende oder mechanisch gefährdete Hautareale locker mit steriler Mullgaze abdecken; den Verband mindestens täglich sowie bei Durchfeuchtung oder Verschmutzung wechseln.

Lokal begrenzte nichtbullöse Impetigo contagiosa (ansteckende Borkenflechte ohne Blasenbildung)

• Bei wenigen, lokal begrenzten Läsionen ohne Allgemeinsymptome (allgemeine Krankheitszeichen) ist eine topische antiseptische Behandlung (örtliche keimhemmende Behandlung) für 5 bis 7 Tage in der Regel ausreichend. Bevorzugt werden Octenidin oder Polyhexanid in einer für die Anwendung auf oberflächlichen Wunden geeigneten Zubereitung [2].
• Topische Antibiotika sind zwar wirksam, sollen wegen der Resistenzselektion (Auswahl widerstandsfähiger Bakterien) jedoch nicht routinemäßig eingesetzt werden. Fusidinsäure kommt nur bei klarer Indikation (medizinischem Grund für die Behandlung), kleinflächigem Befall und möglichst bekannter Empfindlichkeit für einen kurzen Behandlungszeitraum infrage [1, 2, LL1].
• Mupirocin soll aus Gründen des Antibiotic Stewardship grundsätzlich für ausgewählte Infektionen beziehungsweise eine gezielte MRSA-Therapie oder MRSA-Dekolonisation (Beseitigung einer Besiedlung mit MRSA) bei nachgewiesener Empfindlichkeit reserviert bleiben. Eine kutane Mupirocin-Zubereitung darf nicht intranasal angewendet werden [2, FI2].
• Chinolinol beziehungsweise Chinosol, Kaliumpermanganatbäder und eine routinemäßige Behandlung mit Povidon-Jod sind nicht mehr als Standardtherapie zu empfehlen. Bei Povidon-Jod bestehen zudem relevante Einschränkungen bei Schilddrüsenerkrankungen, Neugeborenen, Säuglingen sowie in Schwangerschaft und Stillzeit.

Systemische Antibiotikatherapie (Antibiotikabehandlung, die im ganzen Körper wirkt)

• Eine orale Antibiotikatherapie ist angezeigt bei bullöser Impetigo (ansteckender Borkenflechte mit Blasenbildung), zahlreichen oder rasch progredienten (fortschreitenden) Läsionen, Befall mehrerer Körperregionen, Ausbruchsgeschehen, fehlendem Ansprechen auf eine adäquate Lokaltherapie, Fieber, reduziertem Allgemeinzustand, Immunsuppression (Unterdrückung des Abwehrsystems) oder Übergang in eine tiefere Haut- und Weichteilinfektion (Infektion der Haut und des darunterliegenden Gewebes) [2, LL1, LL2].
• Die kalkulierte Therapie (Behandlung vor Vorliegen des Erregernachweises) muss sowohl Staphylococcus aureus als auch Streptococcus pyogenes erfassen. In den aktuellen deutschen pädiatrischen Empfehlungen ist Cefadroxil Mittel der ersten Wahl; Flucloxacillin ist bei zu erwartendem Methicillin-sensiblem Staphylococcus aureus eine schmalspektrige Alternative (Alternative mit engem Wirkspektrum) [2].
• Die übliche Behandlungsdauer beträgt 5 Tage und kann bei verzögerter klinischer Besserung auf 7 Tage verlängert werden. Bei mikrobiologisch gesicherter Streptococcus-pyogenes-Monoinfektion (Infektion mit nur einem Erreger) sind Antibiotikum und Therapiedauer an Fachinformation und Befund anzupassen.
• Eine systemische Antibiotikatherapie soll nicht routinemäßig mit einem topischen Antibiotikum kombiniert werden. Eine begleitende antiseptische Lokalbehandlung ist möglich [LL1].
• Bei MRSA-Verdacht oder MRSA-Nachweis erfolgt die Therapie ausschließlich nach Erregernachweis, Resistenztestung und lokaler Resistenzlage. Mögliche Wirkstoffe sind bei nachgewiesener Empfindlichkeit Mupirocin bei streng begrenztem Befall sowie systemisch beispielsweise Clindamycin, Cotrimoxazol oder Doxycyclin. Cotrimoxazol und Doxycyclin erfassen Streptococcus pyogenes nicht zuverlässig; bei nicht ausgeschlossener Mischinfektion (Infektion mit mehreren Erregern) ist deshalb eine zusätzliche Streptokokkenabdeckung (Wirksamkeit auch gegen Streptokokken) beziehungsweise eine geeignete Alternative erforderlich [LL2].

• Wirkweise: Octenidin und Polyhexanid schädigen mikrobielle Zellmembranen (Zellhüllen von Krankheitserregern). Fusidinsäure und Mupirocin hemmen die bakterielle Proteinsynthese (Eiweißbildung der Bakterien). Cefadroxil und Flucloxacillin hemmen die bakterielle Zellwandsynthese (Aufbau der bakteriellen Zellwand).
• Indikationen: Antiseptika bei lokal begrenzter unkomplizierter Impetigo; topische Antibiotika nur in ausgewählten kleinflächigen Fällen; systemische Antibiotika bei bullöser, ausgedehnter, progredienter oder systemisch symptomatischer Erkrankung.
• Kontraindikationen (Gegenanzeigen): Überempfindlichkeit (allergische Überreaktion) gegen den jeweiligen Wirkstoff; Cefadroxil und Flucloxacillin bei schwerer Sofortreaktion (rasch einsetzender allergischer Reaktion) auf Betalaktam-Antibiotika; Flucloxacillin bei vorausgegangener Flucloxacillin-induzierter Leberfunktionsstörung oder Gelbsucht.
• Nebenwirkungen: Lokaltherapeutika können Brennen, Irritationen oder Kontaktdermatitiden (durch Berührung ausgelöste Hautentzündungen) verursachen. Systemische Betalaktam-Antibiotika können gastrointestinale Beschwerden (Magen-Darm-Beschwerden), Exantheme (Hautausschläge), allergische Reaktionen bis zur Anaphylaxie (schweren allergischen Sofortreaktion) sowie eine Clostridioides-difficile-assoziierte Kolitis (durch Clostridioides difficile verursachte Dickdarmentzündung) auslösen; bei Flucloxacillin sind zusätzlich selten cholestatische Leberschäden (Leberschäden durch Gallenstau) möglich.

Verlaufskontrolle

• Eine klinische Besserung sollte innerhalb von 48 bis 72 Stunden erkennbar sein. Bei fehlender Besserung sind Diagnose, Adhärenz (zuverlässige Anwendung der Behandlung), Erregerempfindlichkeit und mögliche Komplikationen (Folgeprobleme) zu überprüfen; spätestens dann ist eine mikrobiologische Untersuchung erforderlich.
• Die Behandlung wird nicht unbestimmt „bis zum Verschwinden sämtlicher Krusten“ fortgeführt. Nach Ablauf der vorgesehenen Behandlungsdauer erfolgt eine klinische Beurteilung; eine Verlängerung antibiotischer Therapien bedarf einer erneuten Indikationsprüfung.
• Bei unkompliziertem Verlauf sind keine routinemäßigen Labor- oder Urinkontrollen erforderlich. Ödeme (Wassereinlagerungen), Makrohämaturie (sichtbares Blut im Urin), Oligurie (zu geringe Urinmenge) oder neu auftretende Hypertonie (Bluthochdruck) können auf eine seltene Poststreptokokken-Glomerulonephritis (Nierenentzündung nach einer Streptokokkeninfektion) hinweisen und erfordern eine umgehende Abklärung.

Rezidive und Eradikation (vollständige Beseitigung des Erregers)

• Der alleinige Nachweis von Staphylococcus aureus, insbesondere von Methicillin-sensiblem Staphylococcus aureus, ist keine Indikation für eine routinemäßige Nasensanierung.
• Eine Dekolonisation (Beseitigung einer bakteriellen Besiedlung) kann bei rezidivierenden Staphylococcus-aureus-Infektionen, nachgewiesener nasaler beziehungsweise kutaner Kolonisation (Besiedlung von Nase beziehungsweise Haut) oder bei Ausbruchsgeschehen erwogen werden. Sie soll als zeitlich begrenztes Gesamtkonzept mit geeigneter Mupirocin-Nasensalbe, antiseptischer Körperwaschung und Hygienemaßnahmen erfolgen; gegebenenfalls sind Haushaltskontakte einzubeziehen.
• Vor einer wiederholten Mupirocin-Anwendung ist wegen möglicher Resistenzentwicklung eine mikrobiologische Untersuchung einschließlich Empfindlichkeitsprüfung sinnvoll.

Hygienemaßnahmen

• Konsequente Händehygiene vor und nach jeder Behandlung; Fingernägel kurz und sauber halten.
• Hautläsionen nicht berühren oder aufkratzen; exponierte nässende Läsionen mit Mullgaze abdecken.
• Handtücher, Waschlappen, Bettwäsche, Kleidung, Spielzeug und Pflegeutensilien nicht gemeinsam benutzen; Textilien bei möglichst hoher zulässiger Temperatur waschen.
• Gemeinschaftseinrichtungen dürfen nach § 34 IfSG erst wieder besucht werden, wenn nach ärztlichem Urteil keine relevante Weiterverbreitung mehr zu erwarten ist. Unter wirksamer Antibiotikatherapie ist dies frühestens 24 Stunden nach Therapiebeginn und nach Abklingen von Fieber, schwerem Krankheitsgefühl sowie eiternden Hautveränderungen möglich; ohne Antibiotikatherapie erst nach Abheilung der betroffenen Hautareale [LL3].

Red Flags

• Fieber, reduzierter Allgemeinzustand oder rasche Ausbreitung
• Ausgedehnte bullöse Hautablösung oder Verdacht auf ein Staphylococcal-scalded-skin-Syndrom (durch Staphylokokken verursachtes Syndrom der verbrühten Haut)
• Starke Schmerzen, Nekrosen (abgestorbenes Gewebe), livide Verfärbung (bläulich-violette Verfärbung), Krepitation (knisterndes Gefühl unter der Haut) oder unverhältnismäßig rasche Progredienz
• Periorbitale Beteiligung (Beteiligung der Augenregion), Schleimhautbefall oder Atemwegsbeeinträchtigung
• Neugeborene, ausgeprägte Immunsuppression oder schwere Grunderkrankung
• Keine erkennbare Besserung innerhalb von 48 bis 72 Stunden trotz adäquater Therapie

Abkürzungsverzeichnis

• FI: Fachinformation
• IfSG: Infektionsschutzgesetz
• LL: Leitlinie
• MRSA: Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus
• NICE: National Institute for Health and Care Excellence
• RKI: Robert Koch-Institut

Literatur

1. Koning S, van der Sande R, Verhagen AP et al.: Interventions for impetigo. Cochrane Database Syst Rev. 2012;1:CD003261. doi: 10.1002/14651858.CD003261.pub3
2. Renk H, Dogan Ö, Klein W et al.: Antibiotische Therapie in der ambulanten Pädiatrie. Monatsschr Kinderheilkd. 2026;174:1-19. doi: 10.1007/s00112-025-02244-3

Leitlinien

1. National Institute for Health and Care Excellence: Impetigo: antimicrobial prescribing. NICE Guideline NG153, Februar 2020. Leitlinie
2. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF et al.: Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Skin and Soft Tissue Infections: 2014 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2014;59:e10-e52. doi: 10.1093/cid/ciu444
3. Robert Koch-Institut: Streptococcus-pyogenes-Infektionen; Empfehlungen zur Wiederzulassung in Gemeinschaftseinrichtungen gemäß § 34 IfSG. RKI-Ratgeber

Fachinformationen

1. Fachinformation Fucidine 20 mg/g Creme. Fachinformation
2. Summary of Product Characteristics: Bactroban Ointment 2 %, Stand November 2024. Fachinformation
3. Fachinformation Cefadroxil – 1 A Pharma 1.000 mg Tabletten, Stand November 2024. Fachinformation
4. Fachinformation Flucloxacillin Altamedics 500 mg Hartkapseln, Stand Mai 2023. Fachinformation