Arzneimittelexanthem – Medikamentöse Therapie

Therapieziel

Absetzen des ursächlichen Arzneimittels, Linderung von Hautentzündung und Juckreiz sowie frühzeitiges Erkennen schwerer kutaner (die Haut betreffender) Arzneimittelreaktionen. Die nachfolgenden Empfehlungen beziehen sich vorwiegend auf das unkomplizierte makulopapulöse (mit Flecken und kleinen Knötchen einhergehende) Arzneimittelexanthem (Hautausschlag durch ein Medikament) bei Erwachsenen. DRESS, AGEP und Stevens-Johnson-Syndrom/toxische epidermale Nekrolyse (SJS/TEN) (schwere Hautreaktionen mit Ablösung der Oberhaut) erfordern eine eigenständige, schweregradabhängige Behandlung [1, 2, 3, LL2].

Therapieempfehlungen

• Auslöser identifizieren und absetzen: Das wahrscheinlich verantwortliche Arzneimittel möglichst zeitnah absetzen und bei weiterbestehender Behandlungsindikation eine geeignete Alternative auswählen. Begleitmedikation einschließlich Bedarfsmedikation und frei verkäuflicher Präparate berücksichtigen. Bei einem unverzichtbaren Medikament und eindeutig unkompliziertem Exanthem (Hautausschlag) kann eine Fortführung ausschließlich nach fachärztlicher Nutzen-Risiko-Abwägung und unter engmaschiger Überwachung erwogen werden [1, 4].
• Schwere Reaktion ausschließen: Hautschmerzen, Blasen, Ablösung der Epidermis (Oberhaut), Schleimhauterosionen (oberflächliche Schleimhautdefekte), Pusteln (Eiterbläschen), ausgeprägtes Gesichtsödem (Schwellung), hohes Fieber oder Zeichen einer Organbeteiligung erfordern eine sofortige ärztliche Beurteilung; bei Verdacht auf SJS/TEN eine umgehende stationäre Versorgung [1, 2, 3, LL2].
• Unkompliziertes Exanthem behandeln: Topische (auf die Haut aufgetragene) Glukokortikoide bilden den Schwerpunkt der symptomatischen antiinflammatorischen (entzündungshemmenden) Therapie. Wirkstärke, Grundlage, Fläche und Dauer an Hautbefund und Lokalisation anpassen; ergänzend reizstoffarme Hautpflege verwenden [4, FI1, FI2].
• Juckreiz lindern: Bei belastendem Juckreiz kann ein orales (zum Einnehmen bestimmtes) H1-Antihistaminikum der zweiten Generation versucht werden. Es behandelt den Juckreiz, verhindert jedoch keine schwere Arzneimittelreaktion und ersetzt weder das Absetzen des Auslösers noch die Verlaufskontrolle [4].
• Systemische Glukokortikoide zurückhaltend einsetzen: Beim unkomplizierten makulopapulösen Exanthem keine routinemäßige orale Behandlung und keine pauschale Anfangsdosis von 60-80 mg Prednisolon. Bei ausgedehntem, stark belastendem und trotz adäquater Lokaltherapie persistierendem Befund ist eine fachärztliche Einzelfallentscheidung erforderlich; ein standardisiertes, gut belegtes Dosierungsschema besteht hierfür nicht [4].

Unkompliziertes makulopapulöses Arzneimittelexanthem

Typisch sind symmetrische erythematöse (gerötete) Makeln (Flecken) und Papeln (kleine Knötchen), häufig zunächst am Rumpf, mit variablem Juckreiz. Blasen, Hautablösung, ausgeprägte Hautschmerzen und erosive (oberflächlich wunde) Schleimhautveränderungen sprechen gegen einen unkomplizierten Verlauf. Nach Absetzen des Auslösers klingt das Exanthem gewöhnlich innerhalb von etwa ein bis zwei Wochen ab; eine pauschale Erholungsdauer von zwei bis sechs Wochen ist für diese Form nicht zutreffend [1].

Die Behandlung erfolgt gewöhnlich ambulant, sofern keine Warnzeichen vorliegen und eine zuverlässige Verlaufskontrolle möglich ist. Bei diagnostischer Unsicherheit oder klinischer Verschlechterung sind dermatologische (hautärztliche) Beurteilung und gegebenenfalls weiterführende Diagnostik erforderlich. Ein anfänglich milder Hautbefund schließt die Entwicklung einer schweren Reaktion nicht sicher aus [1].

Wirkstoffe (Hauptindikationen)

Topische Glukokortikoide

• Wirkweise: Aktivierung intrazellulärer Glukokortikoidrezeptoren mit Hemmung entzündlicher Prozesse; dadurch Verminderung von Rötung und entzündungsbedingtem Juckreiz [FI1, FI2].
• Indikation: Symptomatische Behandlung entzündeter Haut beim unkomplizierten Exanthem. Präparat und Wirkstärke nach Lokalisation, Befund und Zulassung auswählen. Die genannten Externa sind alternative Beispiele; eine gleichzeitige Anwendung auf derselben Fläche ist gewöhnlich nicht erforderlich [4, FI1, FI2].
• Kontraindikationen und Vorsichtsmaßnahmen: Überempfindlichkeit gegen Wirkstoff oder Hilfsstoffe beachten. Bei infektiösen Hauterkrankungen, Rosazea (chronisch entzündliche Gesichtshauterkrankung), perioraler Dermatitis (Hautentzündung um den Mund) und offenen Wunden gelten präparatespezifische Gegenanzeigen. Keine eigenständige Anwendung an Augen oder Schleimhäuten. In Schwangerschaft und Stillzeit Nutzen-Risiko-Abwägung; ausgedehnte, langdauernde und okklusive (abdeckende) Anwendung vermeiden [FI1, FI2].
• Nebenwirkungen: Lokale Reizung oder Kontaktallergie; bei längerer beziehungsweise intensiver Anwendung Hautatrophie (Dünnerwerden der Haut), Teleangiektasien (erweiterte kleine Hautgefäße), Striae (Dehnungsstreifen) und Steroidakne (akneähnliche Hautveränderungen durch Glukokortikoide). Große Behandlungsflächen und Okklusion erhöhen das Risiko systemischer Glukokortikoidwirkungen [FI1, FI2].

Orale H1-Antihistaminika der zweiten Generation

• Wirkweise: Hemmung peripherer H1-Rezeptoren; Linderung histaminvermittelter Beschwerden [FI3, FI4].
• Indikation: Zeitlich begrenzter symptomatischer Versuch bei belastendem Juckreiz. Das makulopapulöse Exanthem ist keine eigenständig genannte Zulassungsindikation der exemplarischen Präparate; der Einsatz hierfür erfolgt gegebenenfalls als Off-Label-Use. Ein beschleunigtes Abheilen des Exanthems ist dadurch nicht gesichert [4, FI3, FI4].
• Kontraindikationen und Vorsichtsmaßnahmen: Überempfindlichkeit gegen Wirkstoff oder Hilfsstoffe; bei Cetirizin zusätzlich eGFR
• Nebenwirkungen: Müdigkeit beziehungsweise Schläfrigkeit, Kopfschmerzen und Mundtrockenheit; bei Cetirizin unter anderem Schwindel, bei Loratadin unter anderem Appetitsteigerung oder Schlaflosigkeit. Selten können Überempfindlichkeitsreaktionen auftreten [FI3, FI4].

Sedierende Antihistaminika der ersten Generation wie Clemastin oder Dimetinden sind wegen ihrer zentralen und anticholinergen Wirkungen keine bevorzugte Routineoption. Topische Antihistaminika gehören nicht zur empfohlenen Routinebehandlung.

Wirkstoffe (Nebenindikationen): schwere Arzneimittelreaktionen

Systemische Glukokortikoide

• Wirkweise: Systemische antiinflammatorische und immunsuppressive (die Immunabwehr unterdrückende) Wirkung durch Glukokortikoidrezeptoraktivierung [FI5].
• Indikation: Vor allem schwere Arzneimittelreaktionen mit entsprechender Indikation, insbesondere schweres DRESS. Keine allein aus dem Vorliegen eines Hautausschlags abgeleitete Standardbehandlung [2, 4].
• Kontraindikationen und Vorsichtsmaßnahmen: Überempfindlichkeit; bei systemischen Infektionen, Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit), schwerer Hypertonie (Bluthochdruck), psychiatrischen Vorerkrankungen, Ulkusrisiko (Risiko für Geschwüre) und Glaukom (Grüner Star) sorgfältige Abwägung und geeignete Kontrollen. Infektionszeichen können maskiert werden. Bei längerfristiger Behandlung Osteoporoseprophylaxe (Vorbeugung von Knochenschwund) und weitere Präventionsmaßnahmen prüfen [FI5].
• Nebenwirkungen: Unter anderem Hyperglykämie (erhöhter Blutzucker), Blutdruckanstieg, Schlafstörungen, psychische Veränderungen und erhöhtes Infektionsrisiko; bei längerer Anwendung Osteoporose (Knochenschwund), Myopathie (Muskelerkrankung), Katarakt (Grauer Star) und Nebennierenrindensuppression (Hemmung der körpereigenen Hormonbildung). Nach längerer Behandlung nicht unkontrolliert abrupt absetzen [FI5].

Schwere Arzneimittelreaktionen

Die folgenden Krankheitsbilder gehören zu den schweren kutanen Arzneimittelreaktionen. Die Behandlung richtet sich nach dem jeweiligen Syndrom und darf nicht durch ein einheitliches „Exanthem-Schema“ ersetzt werden.

• DRESS: Exanthem mit Fieber, häufig Gesichtsödem, hämatologischen (das Blut betreffenden) Veränderungen und Organbeteiligung, insbesondere von Leber oder Nieren. Auslöser sofort absetzen, Organbeteiligung systematisch erfassen und engmaschig kontrollieren. Der internationale Konsens empfiehlt bei mildem DRESS sehr potente topische Glukokortikoide, bei mittelgradigem DRESS topische oder systemische Glukokortikoide und bei schwerem DRESS systemische Glukokortikoide. Diese Einordnung erfordert fachärztliche Beurteilung; auch milde Fälle benötigen Nachsorge. Bei unzureichendem Ansprechen werden zusätzliche Therapien im spezialisierten Zentrum individuell geprüft [2].
• AGEP: Akut auftretende, zahlreiche nicht follikuläre (nicht von Haarfollikeln ausgehende) Pusteln auf erythematöser Haut, häufig mit Fieber und Neutrophilie (erhöhter Zahl bestimmter weißer Blutkörperchen). Auslöser sofort absetzen; stationäre Aufnahme beziehungsweise engmaschige fachärztliche Betreuung nach Schweregrad. Supportive Pflege und potente bis sehr potente topische Glukokortikoide werden im europäischen Expertenkonsens empfohlen. Bei schweren Hautbefunden oder systemischer Beteiligung kann eine kurze systemische Glukokortikoidtherapie erwogen werden. Die Evidenz beruht überwiegend auf Expertenkonsens und Beobachtungsdaten [3].
• SJS/TEN: Schmerzhafte Haut, livide (bläulich-violette) oder atypisch kokardenförmige Läsionen (ringförmige Hautveränderungen), Blasen, Epidermisablösung und Schleimhauterosionen sind Alarmzeichen. Sofort stationär in einer erfahrenen Einrichtung behandeln und Auslöser absetzen. Zentrale Maßnahmen sind organorientierte supportive Therapie, Flüssigkeits- und Elektrolytmanagement, Analgesie (Schmerzbehandlung), geeignete Wundversorgung sowie frühzeitige augenärztliche Mitbetreuung. Ergänzende immunmodulierende (die Immunabwehr beeinflussende) Therapie, beispielsweise mit Glukokortikoiden, Ciclosporin oder Etanercept, ist nach S3-Leitlinie eine individuelle Entscheidung. Eine universell gesicherte bevorzugte Erstlinientherapie besteht nicht [LL2].

Beachte

• Diagnose und Verlauf dokumentieren: Verdächtige Arzneimittel, Einnahmebeginn, Reaktionsbeginn, klinischen Befund und gegebenenfalls Fotos festhalten. Ein Verdacht ist zunächst als solcher zu kennzeichnen [LL1].
• Allergologische Abklärung: Nach Abheilung möglichst innerhalb von vier Wochen bis sechs Monaten anstreben. Untersuchungen richten sich nach Reaktionstyp und Auslöser; bestätigte Überempfindlichkeiten und geeignete Alternativen im Allergiepass dokumentieren [LL1].
• Keine unkontrollierte Reexposition (erneuter Kontakt mit dem Auslöser): Provokationstests erfolgen nur nach fachärztlicher Nutzen-Risiko-Abwägung. Nach SJS/TEN oder DRESS ist eine Provokation mit dem verdächtigen beziehungsweise potenziell kreuzreagierenden Arzneimittel grundsätzlich kontraindiziert [LL1].
• Anaphylaxie (schwere allergische Allgemeinreaktion) unterscheiden: Akute Atemnot, Kreislaufstörung oder rasch zunehmende Schwellung nach Arzneimitteleinnahme erfordern eine sofortige Notfallbehandlung. Antihistaminika und Glukokortikoide ersetzen dabei nicht intramuskuläres Adrenalin [4].

Abkürzungen

• AGEP: akute generalisierte exanthematische Pustulose
• DRESS: Arzneimittelreaktion mit Eosinophilie und systemischen Symptomen
• eGFR: geschätzte glomeruläre Filtrationsrate
• H1: Histamin-1-Rezeptor
• SJS: Stevens-Johnson-Syndrom
• TEN: toxische epidermale Nekrolyse

Literatur

1. Yan A, Madigan L, Korman A et al.: Morbilliform Eruptions: Differentiating Low-Risk Drug Eruptions, Severe Cutaneous Adverse Reactions, Viral Eruptions, and Acute Graft-Versus-Host Disease. Am J Clin Dermatol. 2025;26:379-393. doi:10.1007/s40257-025-00924-0
2. Brüggen MC, Walsh S, Ameri MM et al.: Management of Adult Patients With Drug Reaction With Eosinophilia and Systemic Symptoms: A Delphi-Based International Consensus. JAMA Dermatol. 2024;160:37-44. doi:10.1001/jamadermatol.2023.4450
3. Tetart F, Walsh S, Milpied B et al.: Acute generalized exanthematous pustulosis: European expert consensus for diagnosis and management. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2024;38:2073-2081. doi:10.1111/jdv.20232
4. Jeimy S, Wong T, Ben-Shoshan M et al.: Drug allergy. Allergy Asthma Clin Immunol. 2024;20:78. doi:10.1186/s13223-024-00936-1
5. Wang S, Kang Y, He C et al.: The systemic treatments for drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS) beyond corticosteroids. World Allergy Organ J. 2024;17:100935. doi:10.1016/j.waojou.2024.100935

Leitlinien

1. S2k-Leitlinie: Allergologische Diagnostik von Überempfindlichkeitsreaktionen auf Arzneimittel. (AWMF-Registernummer: 061-021), Juli 2023, Version 3.1. Langfassung [LL1]
2. S3-Leitlinie: Diagnostik und Therapie der epidermalen Nekrolyse (Stevens-Johnson-Syndrom und toxisch epidermale Nekrolyse). (AWMF-Registernummer: 013-103), September 2024, Version 1.1. Langfassung [LL2]

Produktinformationen

1. Haleon: FeniHydrocort Creme 0,5 %. Fachinformation, Stand Januar 2024. Fachinformation [FI1]
2. Dermapharm: Momecutan Fettcreme 1 mg/g. Fachinformation, Stand September 2020. Fachinformation [FI2]
3. ratiopharm: Cetirizin-ratiopharm bei Allergien 10 mg Filmtabletten. Fachinformation, Stand September 2022, Version 5. Fachinformation [FI3]
4. ratiopharm: Loratadin-ratiopharm 10 mg Tabletten. Fachinformation, Stand August 2023, Version 3. Fachinformation [FI4]
5. mibe GmbH Arzneimittel: Prednisolon acis 5/10/20/50 mg Tabletten. Fachinformation, Stand Januar 2026. Fachinformation [FI5]