Nasenbluten (Epistaxis) – Medikamentöse Therapie

Therapieziel

• Rasche und sichere Blutstillung
• Vermeidung von Rezidivblutungen (erneuten Blutungen), Aspiration (Einatmen von Blut in die Atemwege) und hämodynamischen Komplikationen (Kreislaufkomplikationen)
• Behandlung prädisponierender Faktoren (begünstigender Faktoren) und Grunderkrankungen

Therapieempfehlungen

Akute Epistaxis (plötzlich auftretendes Nasenbluten)

• Basismaßnahmen: Patient aufrecht und leicht nach vorn geneigt positionieren; Blut ausspucken lassen. Den weichen unteren Nasenanteil ohne Unterbrechung 10 bis 15 Minuten beidseits komprimieren. Gerinnsel (Blutklumpen) können vor einer lokalen Therapie vorsichtig abgesaugt oder ausgeschneuzt werden, sofern keine Mittelgesichtsverletzung (Verletzung des mittleren Gesichtsbereichs) vermutet wird [LL1].
• Topischer Vasokonstriktor (örtlich angewendetes gefäßverengendes Mittel): Bei anteriorer Blutung (Blutung im vorderen Nasenabschnitt) kann Oxymetazolin 0,05 % ergänzend zur Kompression eingesetzt werden. Die Anwendung zur Blutstillung ist Off-Label; kardiovaskuläre Risiken (Risiken für Herz und Blutgefäße) und die Gegenanzeigen der jeweiligen Produktinformation sind zu beachten [LL1].
• Topische Tranexamsäure (TXA): Kann bei persistierender anteriorer Epistaxis als Off-Label-Therapie erwogen werden. Die Gesamtevidenz ist heterogen: Systematische Übersichten sprechen für eine mögliche Verkürzung der Blutungsdauer und weniger Rezidivblutungen, die große NoPAC-Studie zeigte dagegen keinen Vorteil gegenüber Placebo hinsichtlich der Vermeidung einer Tamponade [3, 4, 12].

• Wirkweise: Oxymetazolin bewirkt eine lokale Vasokonstriktion (Gefäßverengung); Tranexamsäure hemmt durch Blockade der Lysinbindungsstellen des Plasminogens die Fibrinolyse (Auflösung von Blutgerinnseln).
• Indikationen: Persistierende, lokalisierbare anteriore Epistaxis nach korrekter Kompression.
• Kontraindikationen: Wirkstoffspezifische Gegenanzeigen beachten; Tranexamsäure nicht bei akuter venöser oder arterieller Thrombose (Gefäßverschluss durch ein Blutgerinnsel) anwenden. Für Oxymetazolin gelten unter anderem Engwinkelglaukom und Rhinitis sicca (trockene Nasenschleimhaut) als Gegenanzeigen; alters- und präparatspezifische Angaben beachten.
• Nebenwirkungen: Oxymetazolin kann Schleimhautreizung, Blutdruckanstieg, Palpitationen (Herzklopfen) und bei längerer Anwendung Rhinitis medicamentosa (durch übermäßige Nasenspray-Anwendung verursachter Dauerschnupfen) verursachen; Tranexamsäure kann lokal reizen, bei relevanter systemischer Resorption (Aufnahme in den Körperkreislauf) sind gastrointestinale Beschwerden (Magen-Darm-Beschwerden) und selten thromboembolische Ereignisse möglich.

Weiterführende Blutstillung

• Kauterisation: Bei identifizierter anteriorer Blutungsstelle nach lokaler Anästhesie gezielt chemisch mit Silbernitrat oder elektrisch kauterisieren; nur die aktive beziehungsweise verdächtige Stelle behandeln. Eine gleichzeitige beidseitige Septumkauterisation ist wegen des Perforationsrisikos (Risikos einer Lochbildung in der Nasenscheidewand) zu vermeiden [LL1].
• Einordnung der Elektrokauterisation: In einer retrospektiven pädiatrischen Fallserie war die bipolare Elektrokauterisation innerhalb der ersten zwei Jahre mit weniger Rezidiven verbunden als Silbernitrat; eine allgemeine Überlegenheit für alle Patienten lässt sich daraus nicht ableiten [1].
• Tamponade: Bei nicht lokalisierbarer oder trotz lokaler Maßnahmen fortbestehender Blutung ist eine Nasentamponade erforderlich. Bei Gerinnungsstörung (Störung der Blutgerinnung), antithrombotischer Therapie oder HHT soll resorbierbares Material bevorzugt werden [LL1].
• Therapierefraktäre Blutung (durch die Behandlung nicht stillbare Blutung): Bei persistierender oder rezidivierender Blutung trotz Tamponade beziehungsweise Kauterisation ist eine dringliche HNO-ärztliche Versorgung mit Prüfung einer endoskopischen arteriellen Ligatur oder angiographischen Embolisation erforderlich [LL1].

Morbus Osler (hereditäre hämorrhagische Teleangiektasie (erblich bedingte Erkrankung mit erweiterten, leicht blutenden kleinen Gefäßen); HHT)

• Stufentherapie: Beginn mit regelmäßiger Schleimhautbefeuchtung. Bei unzureichender Wirkung kann orale Tranexamsäure erwogen werden; bei fortbestehender relevanter Epistaxis folgen ablative lokale Verfahren und bei schwerem Verlauf systemische antiangiogene beziehungsweise immunmodulatorische Therapien in einem HHT-Zentrum [LL2].
• Begleittherapie: Eisenmangel und Anämie (Blutarmut) regelmäßig erfassen und leitliniengerecht behandeln; bei schwerer refraktärer Epistaxis sind Septodermoplastik oder Nasenverschluss mögliche operative Optionen [LL2].

• Wirkweise: Kochsalzlösung befeuchtet und schützt die Nasenschleimhaut; Tranexamsäure hemmt die Fibrinolyse; Bevacizumab hemmt VEGF; Pomalidomid wirkt immunmodulatorisch und antiangiogen.
• Indikationen: Rezidivierende HHT-bedingte Epistaxis nach Schweregrad und unzureichendem Ansprechen auf die jeweils vorausgehende Therapiestufe.
• Kontraindikationen: Wirkstoffspezifische Fachinformationen beachten. Orale Tranexamsäure ist unter anderem bei akuter oder anamnestischer venöser beziehungsweise arterieller Thrombose, schwerer Niereninsuffizienz (Nierenschwäche), Krampfanfällen in der Anamnese und in der Frühschwangerschaft kontraindiziert. Bevacizumab und Pomalidomid sind in der Schwangerschaft kontraindiziert; Pomalidomid darf nur unter den vorgeschriebenen Maßnahmen zur Schwangerschaftsverhütung angewendet werden.
• Nebenwirkungen: Tranexamsäure kann gastrointestinale Beschwerden und selten thromboembolische Ereignisse verursachen; Bevacizumab unter anderem Hypertonie, Proteinurie, Blutungen, Thrombosen und Wundheilungsstörungen; Pomalidomid insbesondere Neutropenie, Infektionen, Fatigue (ausgeprägte Müdigkeit und Erschöpfung), Obstipation (Verstopfung) und venöse Thromboembolien.

Nicht routinemäßig empfohlene HHT-Therapien

• Estriol 0,1 % intranasal: In einer randomisierten Studie waren Estriol, topische Tranexamsäure und intranasales Bevacizumab hinsichtlich der Epistaxisfrequenz nicht wirksamer als Kochsalzlösung; Estriol wird daher nicht als Standardtherapie empfohlen [6].
• Propranolol: Eine kleine unkontrollierte Studie mit 21 Patienten berichtete unter 40 mg 2-mal täglich eine Reduktion von Häufigkeit und Dauer der Epistaxis [2]. In einer kleinen randomisierten Studie zeigte sich nach sechs Monaten jedoch kein statistisch signifikanter Vorteil gegenüber Placebo. Propranolol ist deshalb allenfalls eine individuelle Off-Label-Option nach spezialärztlicher Nutzen-Risiko-Abwägung; insbesondere Bradykardie (langsamer Herzschlag), Hypotonie (niedriger Blutdruck), Asthma bronchiale (anfallsweise Atemnot durch verengte Bronchien) und relevante Erregungsleitungsstörungen (Störungen der elektrischen Reizleitung im Herzen) sind zu beachten [10].

Antibiotische Prophylaxe bei Nasentamponade

• Keine routinemäßige systemische Antibiose (Behandlung mit Antibiotika): Die Liegedauer einer Tamponade von mehr als 24 Stunden allein begründet keine Antibiotikaprophylaxe (vorbeugende Gabe von Antibiotika). Ein klinisch relevanter Nutzen ist nicht belegt; insbesondere Doxycyclin ist hierfür kein Standardregime [5, LL1].
• Individuelle Indikation: Eine Antibiose kann bei nachgewiesener Infektion oder in ausgewählten Hochrisikosituationen erwogen werden, etwa bei nicht resorbierbarer posteriorer Tamponade, Immunsuppression (Unterdrückung des Immunsystems) oder anderen besonderen infektiologischen Risiken. Auswahl und Dauer richten sich nach Lokalbefund, Allergien, regionaler Resistenzlage und hausinterner Vorgabe.

Antithrombotische Therapie

• Nicht eigenmächtig absetzen: Sofern keine lebensbedrohliche Blutung vorliegt, sollen lokale Erstmaßnahmen vor dem Absetzen oder der Antagonisierung von Antikoagulanzien beziehungsweise Thrombozytenaggregationshemmern durchgeführt werden [LL1].
• Schwere Blutung: Bei lebensbedrohlicher oder nicht kontrollierbarer Epistaxis sind Gerinnungsdiagnostik und gegebenenfalls eine substanzspezifische Antagonisierung interdisziplinär und unter Abwägung des Thromboserisikos zu veranlassen.

Cave!

• Notfallindikationen: Kreislaufinstabilität (instabiler Blutkreislauf), Atemwegsgefährdung (Gefahr einer Verlegung der Atemwege), starke oder vermutete posteriore Blutung (Blutung aus dem hinteren Nasenabschnitt), relevante Anämie, anhaltende Blutung trotz 10 bis 15 Minuten korrekter Kompression, Gesichtstrauma sowie Blutung unter Gerinnungshemmung erfordern eine dringliche ärztliche beziehungsweise HNO-ärztliche Versorgung.
• Blutdruck: Ein erhöhter Blutdruck soll erfasst und behandelt werden; eine unkontrollierte hypertensive Situation (Situation mit stark erhöhtem Blutdruck) kann die Blutstillung erschweren.
• Rezidive: Bei wiederholter einseitiger Epistaxis, einseitiger Nasenatmungsbehinderung (erschwerter Nasenatmung) oder unklarem Befund ist eine endoskopische Abklärung zum Ausschluss lokaler Läsionen (Gewebeveränderungen) einschließlich Neoplasien (Neubildungen beziehungsweise Tumoren) erforderlich [LL1].
• HHT-Verdacht: Bei rezidivierender beidseitiger Epistaxis und Teleangiektasien oder positiver Familienanamnese soll auf HHT untersucht und gegebenenfalls an ein spezialisiertes Zentrum überwiesen werden [LL1, LL2].

Abkürzungsverzeichnis

• doi: Digital Object Identifier (digitaler Objektbezeichner)
• EMA: European Medicines Agency (Europäische Arzneimittel-Agentur)
• FI: Fachinformation
• HHT: Hereditäre hämorrhagische Teleangiektasie
• HNO: Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde
• kg: Kilogramm
• LL: Leitlinie
• MAO: Monoaminooxidase
• mg: Milligramm
• ml: Milliliter
• NoPAC: Kurzbezeichnung der randomisierten Studie zur topischen Tranexamsäure bei Nasenbluten
• PATH-HHT: Studienprogramm zu Pomalidomid bei hereditärer hämorrhagischer Teleangiektasie
• TXA: Tranexamsäure
• VEGF: Vaskulärer endothelialer Wachstumsfaktor

Literatur

1. Johnson N et al.: A Comparison of Bipolar Electrocautery and Chemical Cautery for Control of Pediatric Recurrent Anterior Epistaxis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2015;153:851-856. doi: 10.1177/0194599815589583
2. Contis A et al.: Efficacy and safety of propranolol for epistaxis in hereditary haemorrhagic telangiectasia: retrospective, then prospective study, in a total of 21 patients. Clin Otolaryngol. 2017;42:911-917. doi: 10.1111/coa.12821
3. Joseph J et al.: Tranexamic acid for patients with nasal haemorrhage (epistaxis). Cochrane Database Syst Rev. 2018;12:CD004328. doi: 10.1002/14651858.CD004328.pub3
4. Reuben A et al.: The Use of Tranexamic Acid to Reduce the Need for Nasal Packing in Epistaxis (NoPAC): A Randomized Controlled Trial. Ann Emerg Med. 2021;77:631-640. doi: 10.1016/j.annemergmed.2020.12.013
5. Lange JL et al.: Are Prophylactic Systemic Antibiotics Necessary with Nasal Packing? A Systematic Review. Am J Rhinol Allergy. 2017;31:240-247. doi: 10.2500/ajra.2017.31.4454
6. Whitehead KJ et al.: Effect of Topical Intranasal Therapy on Epistaxis Frequency in Patients With Hereditary Hemorrhagic Telangiectasia: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2016;316:943-951. doi: 10.1001/jama.2016.11724
7. Gaillard S et al.: Tranexamic acid for epistaxis in hereditary hemorrhagic telangiectasia patients: a European cross-over controlled trial in a rare disease. J Thromb Haemost. 2014;12:1494-1502. doi: 10.1111/jth.12654
8. Al-Samkari H et al.: Pomalidomide for Epistaxis in Hereditary Hemorrhagic Telangiectasia. N Engl J Med. 2024;391:1015-1027. doi: 10.1056/NEJMoa2312749
9. Zhang E et al.: Pomalidomide for hereditary hemorrhagic telangiectasia: after trial longitudinal assessment study (PATH-HHT ATLAS). Blood Adv. 2026;10:1799-1808. doi: 10.1182/bloodadvances.2025018382
10. Liaw J et al.: A randomised, double-blind, placebo-controlled trial of oral propranolol for hereditary haemorrhagic telangiectasia. Aust J Otolaryngol. 2025;8:26. doi: 10.21037/ajo-24-64
11. Al-Samkari H et al.: An international, multicenter study of intravenous bevacizumab for bleeding in hereditary hemorrhagic telangiectasia: the InHIBIT-Bleed study. Haematologica. 2021;106:2161-2169. doi: 10.3324/haematol.2020.261859
12. Janapala RN et al.: Efficacy of topical tranexamic acid in epistaxis: A systematic review and meta-analysis. Am J Emerg Med. 2022;51:169-175. doi: 10.1016/j.ajem.2021.10.043

Leitlinien

1. Tunkel DE et al.: Clinical Practice Guideline: Nosebleed (Epistaxis). Otolaryngol Head Neck Surg. 2020;162(Suppl 1):S1-S38. PubMed [LL1]
2. Faughnan ME et al.: Second International Guidelines for the Diagnosis and Management of Hereditary Hemorrhagic Telangiectasia. Ann Intern Med. 2020;173:989-1001. International HHT Guidelines [LL2]

Fachinformationen

1. FI1: Pfizer Pharma GmbH: Cyklokapron Injektionslösung, Fachinformation. Fachinformation
2. FI2: Viatris Healthcare GmbH: Cyklokapron 500 mg Filmtabletten, Fachinformation, Stand Februar 2026. Fachinformation
3. FI3: European Medicines Agency: Avastin (Bevacizumab), Produktinformation. EMA
4. FI4: European Medicines Agency: Imnovid (Pomalidomid), Produktinformation. EMA