Heiserkeit (Dysphonie) – Medikamentöse Therapie

Therapieziele

• Verbesserung der Stimmfunktion durch Behandlung einer gesicherten, medikamentös beeinflussbaren Ursache.
• Linderung begleitender Schmerzen und von Fieber bei akuter Laryngitis (Kehlkopfentzündung); eine beschleunigte Wiederherstellung der Stimme ist durch Analgetika nicht belegt.
• Vermeidung unnötiger Arzneimittel und arzneimittelbedingter Stimmstörungen sowie einer verzögerten Abklärung anhaltender Heiserkeit [LL1, LL2].

Therapieempfehlungen

Heiserkeit ist ein Symptom. Eine allgemeine medikamentöse Standardtherapie besteht nicht. Die Behandlung richtet sich nach der Ursache; funktionelle Stimmstörungen (Störungen des Stimmgebrauchs ohne ursächliche organische Veränderung) und strukturelle Stimmlippenveränderungen werden durch eine unspezifische Arzneimittelgabe nicht behoben. Die entsprechenden Behandlungen sind in den Kapiteln „Weitere Therapie“ und „Operative Therapie“ dargestellt [LL1].

Akute, überwiegend virale Laryngitis: Im Regelfall ist keine spezifische Pharmakotherapie erforderlich. Bei behandlungsbedürftigen Begleitschmerzen oder Fieber kommen kurzfristig Paracetamol oder Ibuprofen infrage. Diese behandeln die Begleitsymptome, nicht die Stimmstörung selbst [FI1, FI2].

• Keine routinemäßigen Antibiotika: Ein Cochrane-Review mit 3 Studien und insgesamt 351 Erwachsenen zeigte keinen überzeugenden Vorteil hinsichtlich objektiver Stimmparameter; die Evidenzqualität war sehr niedrig. Einzelne subjektive Verbesserungen rechtfertigen angesichts unerwünschter Wirkungen und Resistenzentwicklung keine Routineverordnung. Antibiotika bleiben begründeten bakteriellen Infektionen vorbehalten; Auswahl und Dauer richten sich nach dem konkreten Krankheitsbild [1, LL2].
• Keine routinemäßigen Glucocorticoide: Systemische oder inhalative Glucocorticoide sollen bei ungeklärter Heiserkeit nicht pauschal eingesetzt werden. Vor einer erwogenen Behandlung ist insbesondere der Kehlkopfbefund zu klären. Auch bei hoher beruflicher Stimmbelastung besteht keine generelle Indikation [LL2].
• Keine empirischen Protonenpumpeninhibitoren bei isolierter Heiserkeit: Die alleinige Vermutung eines laryngopharyngealen Refluxes (Rückfluss von Mageninhalt bis in den Kehlkopf und Rachen) rechtfertigt keine Behandlung. Eine laryngoskopische Rötung oder Schwellung allein beweist eine refluxbedingte Ursache ebenfalls nicht. Bei isolierten extraösophagealen Beschwerden (Beschwerden außerhalb der Speiseröhre) ist die Refluxdiagnose gezielt abzuklären [LL2, LL3].

Refluxkrankheit: Bei gesicherter beziehungsweise nach gastroenterologischen Kriterien behandlungsbedürftiger gastroösophagealer Refluxkrankheit (Erkrankung durch Rückfluss von Mageninhalt in die Speiseröhre) erfolgt die Therapie entsprechend dem zugehörigen Krankheitskapitel. Eine Besserung der Heiserkeit ist dadurch nicht gesichert. In der TOPPITS-Studie mit 346 Erwachsenen war Lansoprazol bei anhaltenden Halsbeschwerden Placebo nicht überlegen. Das Ergebnis begründet keine Aussage gegen eine leitliniengerechte Behandlung einer tatsächlich vorliegenden Refluxkrankheit [2, LL3].

Spasmodische Dysphonie (krampfartige Stimmstörung): Bei gesicherter laryngealer Dystonie (unwillkürlicher Fehlanspannung der Kehlkopfmuskulatur) ist die gezielte Injektion von Botulinumtoxin eine etablierte fachärztliche Behandlung, insbesondere beim Adduktortyp (Form mit übermäßigem Schluss der Stimmlippen). Sie ist keine Behandlung gewöhnlicher infektbedingter Heiserkeit [LL1, LL2].

Weitere gesicherte Ursachen: Bei laryngealer Candidose (Hefepilzinfektion des Kehlkopfs), endokrinen (hormonbedingten) oder neurologischen Erkrankungen (Erkrankungen des Nervensystems) erfolgt eine gezielte Behandlung der Grunderkrankung. Eine antimykotische Therapie oder beispielsweise eine Schilddrüsenhormonsubstitution ist nur bei entsprechender Diagnose angezeigt; aus dem Symptom Heiserkeit allein lässt sich hierfür keine Indikation ableiten [LL1].

Wirkstoffe (Hauptindikationen)

Botulinumtoxin Typ A bei spasmodischer Dysphonie vom Adduktortyp

• Wirkweise: Hemmung der Acetylcholinfreisetzung an neuromuskulären Endplatten (Kontaktstellen zwischen Nerven und Muskeln) mit vorübergehender Abschwächung der überaktiven Muskulatur [FI4].
• Indikation: Fachärztlich gesicherte spasmodische Dysphonie, insbesondere Adduktortyp; Behandlung nach interdisziplinärer Diagnosesicherung [AR1].
• Kontraindikationen und Einschränkungen: Überempfindlichkeit und Infektion am Injektionsort; neuromuskuläre Erkrankungen (Erkrankungen der Muskeln oder ihrer Nervensteuerung) sowie vorbestehende Schluck- oder Atemstörungen erfordern besondere Prüfung. Schwangerschaft, Stillzeit und weitere Ausschlusskriterien der Off-Label-Regelung beachten. Aminoglykoside können die Wirkung verstärken [AR1, FI4].
• Nebenwirkungen: Vorübergehend behauchte oder schwache Stimme, Dysphagie (Schluckstörung) und Aspiration (Eindringen von Nahrung oder Flüssigkeit in die Atemwege); selten schwere Muskelschwäche und Atemstörungen durch Ausbreitung der Toxinwirkung. Neue Schluck- oder Atembeschwerden erfordern umgehende ärztliche Beurteilung [FI4].

Wirkstoffe (Nebenindikationen)

Die folgenden Arzneimittel behandeln Begleitsymptome oder eine zugrunde liegende Erkrankung. Sie sind keine allgemeine Therapie der Heiserkeit.

Nichtopioide Analgetika bei begleitenden Schmerzen oder Fieber

Dosierungsangaben für Erwachsene; bei Kindern sind Körpergewicht, Alter und zugelassene Darreichungsform maßgeblich.

• Wirkweise: Paracetamol wirkt analgetisch und antipyretisch; Ibuprofen zusätzlich antiphlogistisch durch Hemmung der Cyclooxygenasen [FI1, FI2].
• Indikation: Behandlungsbedürftige Schmerzen oder Fieber; keine Indikation allein wegen einer veränderten Stimme [FI1, FI2].
• Kontraindikationen und Einschränkungen: Überempfindlichkeit gegen den jeweiligen Wirkstoff. Paracetamol bei hepatozellulärer Insuffizienz (eingeschränkter Leberzellfunktion) nur nach sorgfältiger ärztlicher Nutzen-Risiko-Prüfung; Ibuprofen unter anderem bei aktiven oder rezidivierenden gastrointestinalen Ulzera (bestehenden oder wiederkehrenden Magen-Darm-Geschwüren) beziehungsweise Blutungen, schwerer Nieren-, Leber- oder Herzinsuffizienz (schwerer Funktionsschwäche von Nieren, Leber oder Herz), schwerer Dehydratation und im dritten Schwangerschaftstrimenon (letzten Schwangerschaftsdrittel) kontraindiziert. Ab der 20. Schwangerschaftswoche Ibuprofen nur bei zwingender ärztlicher Indikation; bei NSAR-Überempfindlichkeit nicht anwenden [FI1, FI2].
• Nebenwirkungen: Paracetamol insbesondere Hepatotoxizität (leberschädigende Wirkung) bei Überdosierung; selten schwere Überempfindlichkeits- oder Hautreaktionen. Ibuprofen insbesondere gastrointestinale Beschwerden (Magen-Darm-Beschwerden), Ulzera (Geschwüre) und Blutungen, Nierenfunktionsstörungen, Flüssigkeitsretention (Flüssigkeitseinlagerungen) und Überempfindlichkeitsreaktionen [FI1, FI2].

Protonenpumpeninhibitoren bei behandlungsbedürftiger Refluxkrankheit

• Wirkweise: Hemmung der gastralen Protonenpumpe mit Verminderung der Magensäuresekretion [FI3].
• Indikation: Behandlungsbedürftige gastroösophageale Refluxkrankheit; kein gesicherter Nutzen einer empirischen Anwendung bei isolierten anhaltenden Hals- und Stimmbeschwerden [2, LL3].
• Kontraindikationen und Interaktionen: Überempfindlichkeit; gleichzeitige Anwendung mit Nelfinavir ist kontraindiziert. Relevante Interaktionen, unter anderem mit Clopidogrel, beachten [FI3].
• Nebenwirkungen: Kopfschmerzen und gastrointestinale Beschwerden; bei längerfristiger Anwendung unter anderem Hypomagnesiämie (Magnesiummangel im Blut) und Vitamin-B12-Mangel möglich. Selten tubulointerstitielle Nephritis (Entzündung der Nierenkanälchen und des umgebenden Gewebes) [FI3].

Arzneimittelbedingte Heiserkeit

Bei neu aufgetretener oder anhaltender Heiserkeit ist die Medikation einschließlich inhalativer Präparate zu prüfen. Inhalative Glucocorticoide können lokale Stimmstörungen und Candidosen (Hefepilzinfektionen) verursachen. Anticholinerge Arzneimittel und insbesondere sedierende Antihistaminika können durch Schleimhautaustrocknung Beschwerden verstärken; ACE-Hemmer können über Husten die Stimme belasten [LL1].

Bei Verdacht auf einen Zusammenhang werden Indikation, Dosis und gegebenenfalls ein Präparatewechsel ärztlich überprüft. Eine notwendige inhalative Asthmatherapie darf nicht eigenständig abgesetzt werden. Für die arzneimittelbezogenen Maßnahmen siehe das jeweilige Krankheits- und Präparatekapitel.

Beachte

• Keine wiederholten empirischen Antibiotika-, Glucocorticoid- oder PPI-Behandlungen als Ersatz für die Ursachenklärung [LL2].
• Bei fehlender Besserung innerhalb von 4 Wochen ist eine Laryngoskopie erforderlich; bei Warnzeichen oder Verdacht auf eine schwerwiegende Ursache unabhängig von der bisherigen Dauer [LL2].
• Eine neu aufgetretene Heiserkeit nach Intubation oder nach Operationen im Hals- und Thoraxbereich ist frühzeitig fachärztlich abzuklären [LL2].

Red Flags

• Sofortige Notfallabklärung: Dyspnoe (Atemnot), Stridor (auffälliges pfeifendes oder ziehendes Atemgeräusch), rasch zunehmende Hals- oder Zungenschwellung, Unfähigkeit zum Schlucken von Speichel oder Zeichen einer schweren Atemwegsinfektion.
• Dringliche HNO-ärztliche Abklärung: Halsraumforderung (Knoten oder Schwellung im Halsbereich), Hämoptysen (Bluthusten), zunehmende Dysphagie oder Odynophagie (Schmerzen beim Schlucken), ungewollter Gewichtsverlust sowie persistierende oder progrediente Heiserkeit (anhaltende oder zunehmende Heiserkeit), besonders bei Tabakkonsum [LL1, LL2].

Abkürzungsverzeichnis

• ACE: Angiotensin-Converting-Enzyme; Enzym, an dem bestimmte blutdrucksenkende Arzneimittel ansetzen.
• HNO: Hals-Nasen-Ohren.
• NSAR: nichtsteroidale Antirheumatika; entzündungshemmende Schmerzmittel.
• PPI: Protonenpumpeninhibitoren; Arzneimittel zur Verminderung der Magensäurebildung.

Literatur

1. Reveiz L, Cardona AF: Antibiotics for acute laryngitis in adults. Cochrane Database Syst Rev 2015;2015(5):CD004783. doi: 10.1002/14651858.CD004783.pub5.
2. O'Hara J, Stocken DD, Watson GC et al.: Use of proton pump inhibitors to treat persistent throat symptoms: multicentre, double blind, randomised, placebo controlled trial. BMJ 2021;372:m4903. doi: 10.1136/bmj.m4903.

Leitlinien

1. S2k-Leitlinie: Diagnostik und Therapie von Störungen der Stimmfunktion (Dysphonien). Deutsche Gesellschaft für Phoniatrie und Pädaudiologie. (AWMF-Registernummer: 049-008), Stand Dezember 2022, Version 4.0, veröffentlicht Januar 2023. Langfassung [LL1]
2. Stachler RJ, Francis DO, Schwartz SR et al.: Clinical Practice Guideline: Hoarseness (Dysphonia) (Update). American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery Foundation. Otolaryngol Head Neck Surg 2018;158(1 Suppl):S1-S42. doi: 10.1177/0194599817751030. Offizielle Empfehlungen [LL2]
3. S2k-Leitlinie: Gastroösophageale Refluxkrankheit und eosinophile Ösophagitis. Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten. (AWMF-Registernummer: 021-013), März 2023, Version 4.1. Langfassung [LL3]

Fachinformationen

1. Paracetamol BC 500 mg Tabletten. Fachinformation [FI1]
2. EUDORLIN Extra Ibuprofen-Schmerztabletten, 400 mg. Fachinformation, Stand Januar 2025 [FI2]
3. Omeprazol-ratiopharm NT 10/20/40 mg magensaftresistente Hartkapseln. Fachinformation, Stand Oktober 2023 [FI3]
4. BOTOX 50/100/200 Allergan-Einheiten, Pulver zur Herstellung einer Injektionslösung. Fachinformation, Stand August 2026 [FI4]

Arzneimittel-Richtlinie

1. Gemeinsamer Bundesausschuss: Anlage VI Teil A, Clostridium botulinum Toxin Typ A (OnabotulinumtoxinA, AbobotulinumtoxinA) bei spasmodischer Dysphonie (laryngealer Dystonie). Beschluss vom 21. März 2013, in Kraft seit 12. Juni 2013. Beschluss und Dokumente [AR1]