Gliome – Medikamentöse Therapie

Therapieziele

• Verlängerung des Gesamtüberlebens und des progressionsfreien Überlebens
• Erhalt neurologischer Funktionen, der Kognition, Selbstständigkeit und Lebensqualität
• Kontrolle tumorbedingter Symptome, insbesondere Hirnödem (Schwellung des Gehirns), epileptischer Anfälle (Krampfanfälle), Schmerzen und Übelkeit
• Vermeidung beziehungsweise Begrenzung therapiebedingter Toxizitäten
• Aufschub einer Radiochemotherapie bei hierfür geeigneten Patienten mit IDH-mutiertem Gliom (Hirntumor aus Gliazellen) des WHO-Grads 2

Therapieempfehlungen

• Die Therapie richtet sich nach der integrierten histomolekularen Diagnose gemäß WHO-Klassifikation, dem WHO-Grad, Alter und Funktionsstatus, dem Resektionsausmaß sowie den molekularen Markern IDH1/IDH2, 1p/19q, MGMT, H3, BRAF und gegebenenfalls NTRK. Die Therapieentscheidung soll in einem interdisziplinären neuroonkologischen Tumorboard erfolgen [10, LL4, LL6].
• Die Primärtherapie umfasst, soweit funktionell vertretbar, die maximal sichere Resektion oder Biopsie, gefolgt von einer entitätsspezifischen Radiotherapie und medikamentösen Therapie.
• Eine alleinige unspezifische Aufzählung von Zytostatika, Tyrosinkinaseinhibitoren oder Immuntherapeutika ist nicht sachgerecht. Viele früher untersuchte Wirkstoffe haben bei unselektierten Gliomen keinen klinisch relevanten Nutzen gezeigt und sollen außerhalb klinischer Studien nicht eingesetzt werden.
• Medulloblastome (bösartige embryonale Hirntumoren) und primäre ZNS-Lymphome (Lymphdrüsenkrebs im zentralen Nervensystem) sind keine Gliome und werden in den jeweiligen eigenständigen Therapieartikeln behandelt.

Supportive Pharmakotherapie

Schmerztherapie: Sie erfolgt ursachenorientiert und nach Schmerzintensität. Nichtopioidanalgetika sind bei leichten bis mäßigen Schmerzen geeignet; bei stärkeren Schmerzen können Opioide stufenweise ergänzt werden. Sedierung, Obstipation, Übelkeit, Atemdepression, Nieren- und Leberfunktion, Thrombozytopenie, Antikoagulation und Blutungsrisiko sind in die Wirkstoffwahl einzubeziehen. Neue oder progrediente Kopfschmerzen dürfen nicht ausschließlich analgetisch behandelt werden, sondern erfordern die Abklärung eines erhöhten intrakraniellen Drucks.

• Wirkweise: Dexamethason vermindert die vasogene Ödembildung; Mannitol und hypertones Natriumchlorid senken akut den intrakraniellen Druck; Levetiracetam stabilisiert die neuronale Erregbarkeit; Trimethoprim/Sulfamethoxazol verhindert opportunistische Pneumocystis-Infektionen.
• Indikationen: Symptomatisches Hirnödem, intrakranielle Druckkrise, manifeste tumorassoziierte Epilepsie, relevante Pneumocystis-Risikokonstellation sowie therapieassoziierte Übelkeit und Schmerzen.
• Kontraindikationen: Wirkstoffspezifische Kontraindikationen und Organdysfunktionen beachten; osmotische Therapie nur unter geeigneter Überwachung, Trimethoprim/Sulfamethoxazol unter anderem nicht bei schwerer Sulfonamidreaktion.
• Nebenwirkungen: Dexamethason kann Hyperglykämie, Myopathie (Muskelerkrankung), Infektionen, psychiatrische Symptome, Osteoporose (Knochenschwund) und Lymphopenie verursachen; osmotische Therapien können Elektrolyt- und Volumenstörungen auslösen; Levetiracetam kann Müdigkeit, Reizbarkeit und Verhaltensänderungen verursachen.

Beachte: Dexamethason kann immunsuppressive Programme im Gliom-Mikromilieu fördern und möglicherweise die Wirksamkeit immunologischer Therapiekonzepte beeinträchtigen. Dies unterstützt zusätzlich die Forderung nach der niedrigsten wirksamen Dosis und einer raschen Dosisreduktion [10, 12].

Boswellia serrata: Eine kleine randomisierte Pilotstudie zeigte eine Reduktion radiotherapieassoziierter Ödeme [11]. Die Evidenz reicht jedoch nicht aus, Boswelliasäuren als Alternative zu Dexamethason oder als onkologische Standardtherapie zu empfehlen. Bei Anwendung sind Produktqualität, gastrointestinale Nebenwirkungen und potenzielle Wechselwirkungen zu berücksichtigen.

Thromboembolie (Gefäßverschluss durch ein Blutgerinnsel): Nach neurochirurgischen Eingriffen soll bei vertretbarem Blutungsrisiko eine pharmakologische Prophylaxe mit niedermolekularem Heparin nach gesicherter Hämostase erfolgen. Eine routinemäßige dauerhafte Primärprophylaxe bei ambulanten Gliompatienten ist nicht generell indiziert. Bei gesicherter venöser Thromboembolie erfolgt eine individuelle Antikoagulation mit niedermolekularem Heparin oder einem direkten oralen Antikoagulans unter Abwägung von Tumorlage, Blutungsanamnese, Thrombozytenzahl, Nierenfunktion, Begleitmedikation und intrakraniellem Blutungsrisiko [LL3, LL7].

Entitätsspezifische Pharmakotherapie bei Erwachsenen

• Wirkweise: Temozolomid, Lomustin und Procarbazin alkylieren beziehungsweise methylieren DNA; Vincristin hemmt die Mikrotubuli- und Spindelfunktion; Vorasidenib hemmt mutierte IDH1- und IDH2-Enzyme und reduziert die Bildung von 2-Hydroxyglutarat.
• Indikationen: Histomolekular definierte diffuse Gliome entsprechend WHO-Grad, IDH- und 1p/19q-Status, MGMT-Promotormethylierung, Alter, Funktionsstatus und Erfordernis einer unmittelbaren Radio- oder Chemotherapie.
• Kontraindikationen: Schwere Knochenmarkinsuffizienz (unzureichende Bildung von Blutzellen im Knochenmark), relevante Organdysfunktion, Schwangerschaft und weitere wirkstoffspezifische Kontraindikationen gemäß Fachinformation; Vorasidenib nicht außerhalb seiner zugelassenen molekularen und klinischen Population anwenden.
• Nebenwirkungen: Alkylanzien können Myelosuppression (Unterdrückung der Blutbildung), Infektionen, Übelkeit, Erbrechen, Fatigue, Fertilitätsstörungen und selten sekundäre Neoplasien verursachen; Vincristin verursacht vor allem Neurotoxizität und Obstipation; Vorasidenib kann insbesondere Transaminasenerhöhungen, Fatigue und Diarrhoe (Durchfall) auslösen.

Rezidivtherapie des Glioblastoms

Bei Progression ist keine universelle medikamentöse Standardtherapie definiert. Reoperation, Reirradiation, Systemtherapie und klinische Studien sind anhand von Funktionsstatus, Tumorlokalisation, Progressionsmuster, MGMT-Status, vorausgegangener Therapie und Patientenpräferenz im Tumorboard abzuwägen [10, LL4].

• Wirkweise: Lomustin und Temozolomid alkylieren DNA; Bevacizumab neutralisiert VEGF; Regorafenib hemmt mehrere angiogenese- und proliferationsrelevante Kinasen.
• Indikationen: Individuell ausgewählte Patienten mit rezidiviertem Glioblastom, bei denen lokale Verfahren oder Studienteilnahme nicht ausreichen beziehungsweise nicht möglich sind.
• Kontraindikationen: Ausgeprägte Zytopenien, relevante Leber- oder Nierenfunktionsstörungen sowie wirkstoffspezifische Blutungs-, Wundheilungs-, Hypertonie- und Interaktionsrisiken beachten.
• Nebenwirkungen: Myelosuppression und Infektionen unter Alkylanzien; Hypertonie (Bluthochdruck), Proteinurie, Blutungen, Thrombosen und Wundheilungsstörungen unter Bevacizumab; Hand-Fuß-Hautreaktion (schmerzhafte Hautreaktion an Handflächen und Fußsohlen), Hypertonie, Diarrhoe, Fatigue und Hepatotoxizität unter Regorafenib.

Molekular zielgerichtete und pädiatrische Therapieoptionen

• Wirkweise: Dabrafenib und Tovorafenib hemmen RAF, Trametinib hemmt MEK, Larotrectinib und Entrectinib hemmen TRK-Fusionsproteine, Everolimus hemmt mTOR und Dordaviprone aktiviert die mitochondriale Protease ClpP.
• Indikationen: Ausschließlich molekular definierte Subgruppen und zugelassene Alters- beziehungsweise Behandlungskonstellationen; bei Off‑Label‑Use grundsätzlich molekulares Tumorboard, dokumentierte Nutzen-Risiko-Abwägung und Kostenklärung.
• Kontraindikationen: Wirkstoffspezifische Organfunktionsstörungen, relevante Interaktionen, Schwangerschaft und weitere Gegenanzeigen gemäß aktueller Fachinformation.
• Nebenwirkungen: Unter BRAF- und MEK-Inhibition insbesondere Fieber, Exanthem, kardiale und okuläre Toxizität; unter Tovorafenib unter anderem Exanthem, Fatigue, Blutungen und Laborwertveränderungen; unter TRK-Inhibitoren neurologische, hepatische und metabolische Toxizitäten; unter Everolimus Stomatitis (Entzündung der Mundschleimhaut), Infektionen, Zytopenien und nichtinfektiöse Pneumonitis (Entzündung des Lungengewebes).

Nicht als Standard empfohlene Systemtherapien

• Nivolumab verbesserte beim rezidivierten Glioblastom das Gesamtüberleben gegenüber Bevacizumab nicht [9]. Pembrolizumab, Ipilimumab und andere Checkpointinhibitoren sind beim unselektierten Gliom außerhalb klinischer Studien nicht Standard.
• Rindopepimut, dendritische Zellvakzinen, CAR-T-Zellen, adoptive T-Zelltherapien, Tumorvakzinen und onkolytische Viren sind experimentell und sollen nur im Rahmen klinischer Studien eingesetzt werden.
• Imatinib, Gefitinib, Erlotinib, Lapatinib, Topotecan, Irinotecan, Etoposid, Sirolimus, Temsirolimus und Interferon alfa sind keine routinemäßigen Standardtherapien diffuser Gliome.
• Bevacizumab dient, wenn eingesetzt, vor allem der Symptom- und Ödemkontrolle; ein Nutzen für das Gesamtüberleben ist nicht belegt.

Monitoring und supportive Begleitmaßnahmen

• Vor und während einer alkylierenden Therapie: Blutbild mit Differenzialblutbild und Thrombozyten, ALT, AST, GGT beziehungsweise γ-GT, AP, Bilirubin, Kreatinin, eGFR und klinische Infektkontrolle; Dosisanpassung nach Nadir und Fachinformation.
• Unter Vorasidenib: ALT, AST, GGT beziehungsweise γ-GT, AP und Bilirubin vor Therapiebeginn, alle 2 Wochen während der ersten 2 Monate, anschließend monatlich während der ersten 2 Jahre und danach klinisch bedarfsgerecht.
• Während simultaner Radiotherapie und Temozolomid: Pneumocystis-Prophylaxe, wöchentliche Blutbildkontrollen und Beachtung einer prolongierten Lymphopenie.
• Vor potenziell gonadotoxischer Therapie: Fertilitätsberatung und gegebenenfalls Kryokonservierung.
• Bei längerer Glucocorticoidtherapie: Blutdruck, Blutzucker, Infektionszeichen, Muskelkraft, psychische Veränderungen und Osteoporoserisiko kontrollieren; Magenschutz nicht automatisch, sondern risikoadaptiert.

Red Flags

• Bewusstseinsstörung (eingeschränktes oder verändertes Bewusstsein), progrediente fokal-neurologische Defizite (zunehmende örtlich begrenzte Ausfälle des Nervensystems), Anisokorie (unterschiedlich große Pupillen), rezidivierendes Erbrechen oder rasch zunehmender Kopfschmerz: sofortige neurochirurgische beziehungsweise neurointensivmedizinische Abklärung wegen möglicher intrakranieller Druckkrise.
• Erster epileptischer Anfall, Anfallsserie oder Status epilepticus (anhaltender epileptischer Anfall): notfallmäßige Diagnostik und Therapie.
• Fieber, schwere Neutropenie, Thrombozytopenie, Blutung oder ausgeprägte Lymphopenie unter Chemotherapie: Therapie unterbrechen und umgehend onkologisch beurteilen.
• Dyspnoe (Atemnot), Thoraxschmerz (Brustschmerz) oder einseitige Beinschwellung: dringende Abklärung einer venösen Thromboembolie.
• Deutliche Transaminasenerhöhung, Ikterus (Gelbsucht) oder andere Zeichen einer Hepatotoxizität unter Vorasidenib, Regorafenib oder zielgerichteter Therapie: sofortige Laborkontrolle und Dosisunterbrechung gemäß Fachinformation.

Weitere Hinweise

• Der MGMT-Promotormethylierungsstatus ist beim Glioblastom prädiktiv für den Nutzen einer alkylierenden Therapie und besonders bei älteren oder vulnerablen Patienten therapiesteuernd [3, 7].
• Bei IDH-mutiertem Astrozytom des WHO-Grads 3 belegt die finale CATNON-Analyse den Überlebensnutzen der adjuvanten, nicht jedoch der simultanen Temozolomidtherapie [5].
• Bei überwiegend nicht kontrastmittelanreicherndem IDH-mutiertem Gliom des WHO-Grads 2 kann Vorasidenib die Progression und die Notwendigkeit der nächsten Intervention verzögern; ein Vorteil im Gesamtüberleben ist bislang nicht nachgewiesen [1, LL5].
• Bei Rezidiv oder ungewöhnlichem Verlauf sollte eine erneute molekulare Charakterisierung erwogen werden, insbesondere wenn sich daraus eine Studienoption oder eine evidenzgestützte zielgerichtete Therapie ergibt [LL6].
• Tumortherapiefelder sind eine nicht medikamentöse Zusatzoption beim neu diagnostizierten Glioblastom und werden im Artikel „Gliome/Weitere Therapie“ dargestellt.

Abkürzungen

• ALT = Alanin-Aminotransferase
• AP = alkalische Phosphatase
• ASCO = American Society of Clinical Oncology
• AST = Aspartat-Aminotransferase
• BRAF = B-Raf Proto-Onkogen
• CAR = chimärer Antigenrezeptor
• CATNON = Concurrent and Adjuvant Temozolomide for 1p/19q Non-Co-Deleted Anaplastic Glioma
• CCNU = Lomustin
• ClpP = Caseinolytic Peptidase P
• DNA = Desoxyribonukleinsäure
• EANO = European Association of Neuro-Oncology
• eGFR = geschätzte glomeruläre Filtrationsrate
• EMA = European Medicines Agency
• EORTC = European Organisation for Research and Treatment of Cancer
• ESMO = European Society for Medical Oncology
• EU = Europäische Union
• GGT beziehungsweise γ-GT = Gamma-Glutamyltransferase
• H3 = Histon H3
• IDH = Isocitrat-Dehydrogenase
• i.v. = intravenös
• KG = Körpergewicht
• KOF = Körperoberfläche
• LL = Leitlinie
• MEK = mitogenaktivierte Proteinkinase-Kinase
• MGMT = O6-Methylguanin-DNA-Methyltransferase
• mTOR = mechanistic Target of Rapamycin
• NaCl = Natriumchlorid
• NTRK = neurotrophe Tyrosinrezeptorkinase
• PCV = Procarbazin, Lomustin und Vincristin
• p.o. = peroral
• QT = Abschnitt des Elektrokardiogramms vom Beginn der Kammererregung bis zum Ende der Erregungsrückbildung
• RAF = Rapidly Accelerated Fibrosarcoma Kinase
• S2k = konsensbasierte Leitlinie der Entwicklungsstufe S2k
• S3 = evidenz- und konsensbasierte Leitlinie der Entwicklungsstufe S3
• SNO = Society for Neuro-Oncology
• SOP = Standard Operating Procedure
• TRK = Tropomyosin-Rezeptor-Kinase
• USA = Vereinigte Staaten von Amerika
• VEGF = vaskulärer endothelialer Wachstumsfaktor
• WHO = Weltgesundheitsorganisation
• ZNS = zentrales Nervensystem

Literatur

1. Mellinghoff IK et al.: Vorasidenib in IDH1- or IDH2-Mutant Low-Grade Glioma. N Engl J Med. 2023;389:589-601. doi: 10.1056/NEJMoa2304194
2. Stupp R et al.: Radiotherapy plus Concomitant and Adjuvant Temozolomide for Glioblastoma. N Engl J Med. 2005;352:987-996. doi: 10.1056/NEJMoa043330
3. Hegi ME et al.: MGMT Gene Silencing and Benefit from Temozolomide in Glioblastoma. N Engl J Med. 2005;352:997-1003. doi: 10.1056/NEJMoa043331
4. Buckner JC et al.: Radiation plus Procarbazine, CCNU, and Vincristine in Low-Grade Glioma. N Engl J Med. 2016;374:1344-1355. doi: 10.1056/NEJMoa1500925
5. van den Bent MJ et al.: Concurrent and adjuvant temozolomide for 1p/19q non-co-deleted anaplastic glioma (CATNON; EORTC study 26053-22054): final and exploratory analyses of a randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2026;27:45-56. doi: 10.1016/S1470-2045(25)00614-X
6. Herrlinger U et al.: Lomustine-temozolomide combination therapy versus standard temozolomide therapy in patients with newly diagnosed glioblastoma with methylated MGMT promoter (CeTeG/NOA-09): a randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet. 2019;393:678-688. doi: 10.1016/S0140-6736(18)31791-4
7. Perry JR et al.: Short-Course Radiation plus Temozolomide in Elderly Patients with Glioblastoma. N Engl J Med. 2017;376:1027-1037. doi: 10.1056/NEJMoa1611977
8. Wick W et al.: Lomustine and Bevacizumab in Progressive Glioblastoma. N Engl J Med. 2017;377:1954-1963. doi: 10.1056/NEJMoa1707358
9. Reardon DA et al.: Effect of Nivolumab vs Bevacizumab in Patients With Recurrent Glioblastoma: The CheckMate 143 Phase 3 Randomized Clinical Trial. JAMA Oncol. 2020;6:1003-1010. doi: 10.1001/jamaoncol.2020.1024
10. Wen PY et al.: Glioblastoma in adults: A Society for Neuro-Oncology (SNO) and European Society of Neuro-Oncology (EANO) consensus review on current management and future directions. Neuro Oncol. 2025;27:2751-2788. doi: 10.1093/neuonc/noaf177
11. Kirste S et al.: Boswellia serrata acts on cerebral edema in patients irradiated for brain tumors: a prospective, randomized, placebo-controlled, double-blind pilot trial. Cancer. 2011;117:3788-3795. doi: 10.1002/cncr.25945
12. Miller TE et al.: Programs, origins and immunomodulatory functions of myeloid cells in glioma. Nature. 2025. doi: 10.1038/s41586-025-08633-8

Leitlinien

1. S2k-Leitlinie: Gliome. (AWMF-Registernummer: 030-099), Version 1, Februar 2021; Gültigkeit abgelaufen, Aktualisierung ausstehend. Langfassung [LL1]
2. S3-Leitlinie: Supportive Therapie bei onkologischen PatientInnen. (AWMF-Registernummer: 032-054OL), Version 2.1, April 2026. Langfassung [LL2]
3. S3-Leitlinie: Prophylaxe der venösen Thromboembolie (VTE). (AWMF-Registernummer: 003-001), Version 4.1, Januar 2026. Langfassung [LL3]
4. Weller M et al.: EANO guidelines on the diagnosis and treatment of diffuse gliomas of adulthood. Nat Rev Clin Oncol. 2021;18:170-186. doi: 10.1038/s41571-020-00447-z [LL4]
5. Blakeley J et al.: Therapy for Diffuse Astrocytic and Oligodendroglial Tumors in Adults: ASCO-SNO Guideline Rapid Recommendation Update. J Clin Oncol. 2025;43:2129-2133. doi: 10.1200/JCO-25-00250 [LL5]
6. van den Bent MJ et al.: Updated EANO guideline on rational molecular testing of gliomas, glioneuronal, and neuronal tumors in adults for targeted therapy selection—Update 1. Neuro Oncol. 2025;27:331-337. doi: 10.1093/neuonc/noae213 [LL6]
7. Roth P et al.: Neurological and vascular complications of primary and secondary brain tumours: EANO-ESMO Clinical Practice Guidelines for prophylaxis, diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2021;32:171-182. doi: 10.1016/j.annonc.2020.11.003 [LL7]
8. Walbert T et al.: SNO and EANO practice guideline update: Anticonvulsant prophylaxis in patients with newly diagnosed brain tumors. Neuro Oncol. 2021;23:1835-1844. doi: 10.1093/neuonc/noab152 [LL8]

Fachinformationen

1. European Medicines Agency: Voranigo (Vorasidenib), Produktinformation.
2. European Medicines Agency: Temodal (Temozolomid), Produktinformation.
3. European Medicines Agency: Finlee (Dabrafenib), Produktinformation.
4. European Medicines Agency: Spexotras (Trametinib), Produktinformation.
5. European Medicines Agency: Ojemda (Tovorafenib), Produktinformation.
6. European Medicines Agency: Vitrakvi (Larotrectinib), Produktinformation.
7. European Medicines Agency: Rozlytrek (Entrectinib), Produktinformation.
8. European Medicines Agency: Afinitor (Everolimus), Produktinformation.
9. European Medicines Agency: Avastin (Bevacizumab), Produktinformation.
10. European Medicines Agency: Stivarga (Regorafenib), Produktinformation.