Zittern (Tremor) – Medikamentöse Therapie

Therapieziele

• Verminderung des Tremors (Zittern) und Verbesserung alltagsrelevanter Funktionen, insbesondere Schreiben, Essen, Trinken und Sprechen.
• Verbesserung der Lebensqualität bei möglichst geringer Beeinträchtigung durch Nebenwirkungen.
• Behandlung reversibler Ursachen und tremorverstärkender Faktoren; beim essentiellen Tremor (Zittern ohne erkennbare andere Grunderkrankung) ist die medikamentöse Therapie symptomatisch [1, LL1].

Therapieempfehlungen

• Behandlung nach Tremorform: Vor Therapiebeginn Tremorsyndrom (Krankheitsbild mit Zittern), Begleiterkrankungen und mögliche Arzneimittelauslöser prüfen. Ein asymmetrischer Tremor oder zusätzliche Bradykinese (Verlangsamung der Bewegungen), Rigidität (Muskelsteifigkeit) beziehungsweise Gangstörung erfordern eine neurologische Abklärung [LL4].
• Essentieller Tremor: Bei behandlungsbedürftiger funktioneller oder psychosozialer Beeinträchtigung kommen Propranolol, Primidon und Topiramat infrage. Die deutsche S2k-Leitlinie führt alle drei als Medikamente erster Wahl. Primidon und Topiramat werden hierfür als Off-Label-Use eingesetzt. Die Auswahl richtet sich nach Kontraindikationen und Verträglichkeit; eine feste altersabhängige Rangfolge ist nicht evidenzbasiert [1, LL1, LL3].
• Unzureichende Wirkung: Nach angemessenem Therapieversuch einen anderen empfohlenen Wirkstoff erproben. Bei Teilansprechen kann die Kombination aus Propranolol und Primidon sinnvoll sein [LL1].
• Aktuelle Evidenzeinordnung: Die systematische Bewertung der International Parkinson and Movement Disorder Society von 2026 fand trotz positiver Einzelstudien für keine untersuchte medikamentöse Intervention eine ausreichend sichere Wirksamkeitsbeurteilung nach modifiziertem GRADE-Verfahren. Gründe waren insbesondere Verzerrungsrisiken und unpräzise Ergebnisse. Dies belegt keine generelle Unwirksamkeit, verlangt aber eine individuelle Nutzenprüfung und Aufklärung über die Evidenzunsicherheit. Prozentangaben aus unterschiedlichen älteren Studien sind keine unmittelbar vergleichbaren Erfolgswahrscheinlichkeiten [2].
• Dystoner Arm- beziehungsweise Händetremor (Zittern von Arm beziehungsweise Hand bei unwillkürlichen Muskelanspannungen): Individuell angepasste, elektromyographisch gesteuerte Botulinumtoxin-Injektionen sind eine wichtige Behandlungsoption bei funktioneller Behinderung [4, LL1].
• Kopf- und Stimmtremor (Zittern des Kopfes und der Stimme): Botulinumtoxin kann nach spezialisierter Beurteilung eingesetzt werden. Für isolierten beziehungsweise essentiellen Kopftremor liegt eine positive randomisierte Studie von 2023 vor; beim Stimmtremor sind Nutzen und insbesondere Schluck- und Stimmnebenwirkungen sorgfältig abzuwägen [5, LL1].
• Parkinsontremor (Zittern bei Parkinson-Krankheit): Die Behandlung richtet sich nach der gesamten motorischen Symptomatik einschließlich Bradykinese und Rigor. Levodopa besitzt die stärkste motorische Wirksamkeit. Monoaminoxidase-B-Hemmer und Dopaminagonisten sind abhängig von Krankheitsstadium, Begleiterkrankungen und Therapieziel Alternativen oder Kombinationstherapien. Ein Tremor kann weniger gut ansprechen als andere motorische Symptome [LL2].
• Therapieresistenter, erheblich beeinträchtigender Tremor: Überweisung in ein spezialisiertes Zentrum zur Prüfung einer tiefen Hirnstimulation beziehungsweise einer geeigneten läsionellen Therapie, beim essentiellen Tremor unter anderem mittels MRT-gesteuerten fokussierten Ultraschalls. Die Indikation folgt aus dem Gesamtbefund und erfolglosen oder nicht verträglichen Therapieversuchen [LL1, LL2].

Betablocker

• Wirkweise: Nichtselektive Blockade von Beta-Adrenozeptoren; der Antitremoreffekt wird wesentlich durch die Beta-2-Blockade vermittelt [1, FI1].
• Indikationen: Vor allem essentieller Halte- und Aktionstremor (Zittern beim Halten einer Körperstellung und bei Bewegungen) der oberen Extremitäten [1, LL3].
• Kontraindikationen: Insbesondere Asthma bronchiale (chronisch entzündliche Atemwegserkrankung mit anfallsweiser Atemnot) beziehungsweise bronchiale Hyperreagibilität (übermäßige Reizempfindlichkeit der Atemwege), ausgeprägte Bradykardie (verlangsamter Herzschlag), höhergradiger atrioventrikulärer Block (Störung der elektrischen Erregungsleitung zwischen Herzvorhöfen und Herzkammern), manifeste Herzinsuffizienz (Herzschwäche) und schwere Hypotonie (niedriger Blutdruck). Bei Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit) können Hypoglykämiewarnzeichen (Warnzeichen einer Unterzuckerung) maskiert werden; bradykardisierende Kombinationen beachten [FI1].
• Nebenwirkungen: Müdigkeit, Schwindel, Bradykardie, Hypotonie, kalte Extremitäten, Schlafstörungen und Bronchospasmus (Verkrampfung der Bronchien) [FI1].

Antikonvulsiva

• Wirkweise: Primidon und seine Metaboliten vermindern die neuronale Erregbarkeit; der genaue Antitremormechanismus ist nicht vollständig geklärt. Topiramat beeinflusst unter anderem spannungsabhängige Natriumkanäle sowie die GABAerge und glutamaterge Neurotransmission [1, FI2, FI3].
• Indikationen: Behandlungsbedürftiger essentieller Tremor, jeweils als Off-Label-Use. Topiramat kann insbesondere bei unzureichender Wirkung oder Unverträglichkeit anderer geeigneter Behandlungen eingesetzt werden [3, LL1].
• Kontraindikationen: Primidon: insbesondere akute hepatische Porphyrie (akute Stoffwechselstörung der Blutfarbstoffbildung in der Leber), schwere Leber- oder Nierenfunktionsstörungen, schwere Myokardschäden (Schäden am Herzmuskel) und akute Intoxikation (Vergiftung) mit zentral dämpfenden Substanzen. Topiramat zur Tremorbehandlung nicht in der Schwangerschaft einsetzen; bei gebärfähigen Frauen sind die Voraussetzungen des Schwangerschaftsverhütungsprogramms einzuhalten. Bei Nephrolithiasis (Nierensteine) oder metabolischer Azidose (stoffwechselbedingter Übersäuerung des Blutes) ist eine besonders sorgfältige Nutzen-Risiko-Abwägung erforderlich [FI2, FI3, FI8].
• Nebenwirkungen: Primidon: insbesondere initial Übelkeit, Schwindel, Sedierung (Dämpfung von Wachheit und Aufmerksamkeit) und Ataxie (Störung der Bewegungskoordination); Blutbild- und Leberenzymkontrollen beachten. Topiramat: Parästhesien (Missempfindungen wie Kribbeln oder Taubheitsgefühle), Wortfindungs- und Konzentrationsstörungen, Gewichtsverlust, depressive Symptome (Anzeichen einer anhaltend gedrückten Stimmung), Nephrolithiasis und metabolische Azidose; selten akute Myopie (plötzlich auftretende Kurzsichtigkeit) mit sekundärem Winkelblockglaukom (durch eine andere Ursache ausgelöstem Anstieg des Augeninnendrucks infolge einer Abflussblockade des Augenwassers) [FI2, FI3].

Botulinumtoxin Typ A

• Wirkweise: Hemmung der präsynaptischen Acetylcholinfreisetzung mit vorübergehender Abschwächung der Aktivität injizierter Muskeln [FI4].
• Indikationen: Insbesondere behindernder dystoner Hand- und Kopftremor; ausgewählte Patienten mit essentiellem Hand- oder Kopftremor sowie Stimmtremor nach spezialisierter Beurteilung [4, 5, LL1].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit und Infektion an der Injektionsstelle. Bei neuromuskulären Übertragungsstörungen (Störungen der Signalübertragung vom Nerv auf den Muskel), vorbestehender Dysphagie (Schluckstörung) oder respiratorischer Einschränkung (eingeschränkter Atmung) erhöhte Risiken berücksichtigen [FI4].
• Nebenwirkungen: Lokale Muskelschwäche; je nach Injektionsort verminderte Handkraft, Kopfhalteschwäche, Dysphagie, Heiserkeit oder behauchte Stimme. Selten Fernwirkungen mit generalisierter Schwäche und Atemproblemen [4, 5, FI4].

Dopaminvorstufen mit Decarboxylasehemmer

• Wirkweise: Levodopa wird im Gehirn zu Dopamin umgewandelt; Benserazid vermindert die periphere Umwandlung [FI5].
• Indikationen: Parkinson-Krankheit (Erkrankung mit unter anderem verlangsamten Bewegungen und Muskelsteifigkeit) einschließlich Parkinsontremor. Bei unzureichendem Tremoransprechen zunächst Einnahme, Resorption, Dosierung und motorische Fluktuationen (Schwankungen der Beweglichkeit im Verlauf der Medikamentenwirkung) überprüfen [LL2].
• Kontraindikationen: Für Levodopa/Benserazid unter anderem Engwinkelglaukom (Form des grünen Stars mit verengtem Abflusswinkel für das Augenwasser), Psychosen (Erkrankungen mit gestörtem Realitätsbezug), schwere Organerkrankungen, nichtselektive Monoaminoxidase-Hemmer, Schwangerschaft und Alter unter 25 Jahren; vollständige präparatespezifische Gegenanzeigen beachten [FI5].
• Nebenwirkungen: Übelkeit, orthostatische Hypotonie (Blutdruckabfall beim Aufstehen), Halluzinationen (Wahrnehmungen ohne äußeren Reiz), Somnolenz (ausgeprägte Schläfrigkeit), Dyskinesien (unwillkürliche Bewegungen) und motorische Fluktuationen [FI5].

Nicht ergotartige Dopaminagonisten

• Wirkweise: Direkte Stimulation von Dopaminrezeptoren [FI6].
• Indikationen: Parkinson-Krankheit einschließlich Tremor; Auswahl nach motorischem Bedarf und individuellem Nebenwirkungsrisiko [LL2].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit. Bei Psychosen, kognitiven Störungen (Störungen des Denkens und Erinnerns), ausgeprägter Tagesschläfrigkeit oder erhöhtem Risiko für Impulskontrollstörungen besonders zurückhaltende Indikationsstellung; Niereninsuffizienz (eingeschränkte Nierenfunktion) erfordert eine Dosisanpassung [LL2, FI6].
• Nebenwirkungen: Übelkeit, Hypotonie, Ödeme (Wassereinlagerungen), Halluzinationen, Somnolenz, plötzliches Einschlafen und Impulskontrollstörungen. Bei Einschlafattacken oder relevanter Somnolenz kein Führen von Kraftfahrzeugen [FI6].

Monoaminoxidase-B-Hemmer

• Wirkweise: Selektive Hemmung der Monoaminoxidase B und dadurch verminderter Dopaminabbau [FI7].
• Indikationen: Parkinson-Krankheit; keine Standardtherapie des essentiellen Tremors [LL1, LL2, FI7].
• Kontraindikationen: Schwere Leberfunktionsstörung sowie Kombination mit anderen Monoaminoxidase-Hemmern oder Pethidin. Bei mittelschwerer Leberfunktionsstörung vermeiden. Wechselwirkungen mit serotonergen Arzneimitteln beachten; Kombinationen mit Fluoxetin, Fluvoxamin oder Dextromethorphan vermeiden [FI7].
• Nebenwirkungen: Kopfschmerzen, Schwindel und Übelkeit; zusammen mit Levodopa insbesondere Dyskinesien und orthostatische Hypotonie. Serotoninsyndrom (potenziell lebensbedrohliche Reaktion auf eine übermäßige Serotoninwirkung) bei problematischen Kombinationen möglich [FI7].

Beachte

• Individuellen Nutzen dokumentieren: Für die Verlaufskontrolle konkrete Alltagsziele vereinbaren, beispielsweise lesbares Schreiben oder Trinken aus einem Glas. Eine Behandlung ohne relevanten Nutzen beziehungsweise mit unverhältnismäßigen Nebenwirkungen anpassen [2].
• Keine routinemäßige Benzodiazepin-Dauertherapie beim essentiellen Tremor: Abhängigkeit, Sedierung und Sturzrisiko begrenzen den Einsatz. Anticholinergika sind beim Parkinsontremor wegen kognitiver und autonomer Nebenwirkungen keine Routineoption [LL1, LL2].
• Schwangerschaftsschutz bei Topiramat: Vor Beginn Schwangerschaft ausschließen, über fetale Risiken aufklären und hochwirksame Empfängnisverhütung während der Behandlung sowie mindestens 4 Wochen danach sicherstellen. Die Indikation mindestens jährlich fachärztlich überprüfen [FI3, FI8].
• Dosierungen: Die Angaben beziehen sich auf Erwachsene. Anpassungen an Organfunktion, Begleitmedikation und individuelle Verträglichkeit sowie die jeweilige Fachinformation sind erforderlich. Bei Off-Label-Use sind Aufklärung und Dokumentation notwendig.

Red Flags (Warnzeichen) bei Tremor

• Plötzlich einsetzender Tremor mit fokal-neurologischen Ausfällen (auf bestimmte Körperfunktionen begrenzten Störungen des Nervensystems), Sprachstörung oder akuter schwerer Gangstörung: unverzügliche neurologische Notfallabklärung [LL4].
• Neue Dysphagie, Atemnot oder generalisierte Muskelschwäche nach Botulinumtoxin: sofortige ärztliche Beurteilung; bei Atemstörung notfallmäßige Versorgung [FI4].
• Augenschmerzen oder akute Sehverschlechterung unter Topiramat: sofortige augenärztliche Abklärung wegen eines möglichen sekundären Winkelblockglaukoms [FI3].
• Fieber, schwere Rigidität und Bewusstseinsveränderung nach Unterbrechung dopaminerger Therapie: Verdacht auf eine akinetische Krise (akute schwere Bewegungsunfähigkeit) beziehungsweise ein malignes Syndrom (lebensbedrohlicher Zustand mit Fieber, Muskelsteifigkeit und Bewusstseinsstörungen); stationäre Notfallbehandlung [LL2, FI5, FI6].

Abkürzungsverzeichnis

• AWMF: Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften.
• doi: Digital Object Identifier; dauerhafte Kennung einer wissenschaftlichen Veröffentlichung.
• et al.: et alii; und weitere Autoren.
• FI: Fachinformation.
• GABA: Gamma-Aminobuttersäure.
• GRADE: Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; System zur Bewertung der Vertrauenswürdigkeit wissenschaftlicher Evidenz und der Stärke von Empfehlungen.
• LL: Leitlinie.
• MRT: Magnetresonanztomographie.
• NG: NICE guideline; Leitlinie des National Institute for Health and Care Excellence.
• NICE: National Institute for Health and Care Excellence; britische Einrichtung zur Bewertung und Verbesserung der Gesundheitsversorgung.
• S2k: Leitlinie auf der Grundlage eines strukturierten Konsenses.

Literatur

1. Deuschl G, Raethjen J, Hellriegel H, Elble R: Treatment of patients with essential tremor. Lancet Neurol. 2011;10(2):148-161. doi: 10.1016/S1474-4422(10)70322-7
2. Dash D, Bruno V, Schwingenschuh P et al.: Update on Medical Treatments for Essential Tremor: An International Parkinson and Movement Disorder Society Evidence-Based Medicine Review. Mov Disord. 2026;41(4):815-825. doi: 10.1002/mds.70184
3. Ondo WG, Jankovic J, Connor GS et al.: Topiramate in essential tremor: a double-blind, placebo-controlled trial. Neurology. 2006;66(5):672-677. doi: 10.1212/01.wnl.0000200779.03748.0f
4. Rajan R, Srivastava AK, Anandapadmanabhan R et al.: Assessment of Botulinum Neurotoxin Injection for Dystonic Hand Tremor: A Randomized Clinical Trial. JAMA Neurol. 2021;78(3):302-311. doi: 10.1001/jamaneurol.2020.4766
5. Marques A, Pereira B, Simonetta-Moreau M et al.: Trial of Botulinum Toxin for Isolated or Essential Head Tremor. N Engl J Med. 2023;389(19):1753-1765. doi: 10.1056/NEJMoa2304192

Leitlinien

1. S2k-Leitlinie: Tremor. (AWMF-Registernummer: 030-011). Version 2.0 der Langfassung, Juni 2022. Langfassung [LL1]
2. S2k-Leitlinie: Parkinson-Krankheit. (AWMF-Registernummer: 030-010). Version 8.1, Oktober 2023. Langfassung [LL2]
3. Zesiewicz TA, Elble RJ, Louis ED et al.: Evidence-based guideline update: treatment of essential tremor: report of the Quality Standards subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2011;77(19):1752-1755. doi: 10.1212/WNL.0b013e318236f0fd [LL3]
4. National Institute for Health and Care Excellence: Suspected neurological conditions: recognition and referral. NICE guideline NG127. Leitlinie [LL4]

Fachinformationen

1. ratiopharm GmbH: Propra-ratiopharm Filmtabletten. Fachinformation, Stand Februar 2014, auf der Herstellerseite bereitgestellte Fassung. Fachinformation [FI1]
2. Desitin Arzneimittel GmbH: Liskantin Saft, 25 mg/ml Suspension zum Einnehmen. Fachinformation, Stand März 2026. Fachinformation [FI2]
3. STADAPHARM GmbH: Topiramat STADA 25 mg/50 mg/100 mg/200 mg Filmtabletten. Fachinformation, Stand November 2023. Fachinformation [FI3]
4. AbbVie Deutschland GmbH & Co. KG: BOTOX 50/100/200 Allergan-Einheiten Pulver zur Herstellung einer Injektionslösung. Fachinformation, Stand September 2025. Fachinformation [FI4]
5. Roche Pharma AG: Madopar. Fachinformation, Stand September 2024. Fachinformation [FI5]
6. Boehringer Ingelheim: SIFROL Tabletten. Fachinformation, Stand Juni 2026. Fachinformation [FI6]
7. Teva B.V.: AZILECT 1 mg Tabletten. Fachinformation, Stand April 2025. Fachinformation [FI7]
8. European Medicines Agency: Topiramate – referral. Ergänzende behördliche Sicherheitsinformation zum Schwangerschaftsverhütungsprogramm, 2023. Sicherheitsinformation [FI8]