Multiple Sklerose (MS) – Medikamentöse Therapie

Therapieziele

• Frühzeitige Erkennung von Krankheitsaktivität
• Verbesserung der Symptomatik und Modifikation des Krankheitsverlaufes
• Freiheit von messbarer entzündlicher Krankheitsaktivität (No evidence of disease activity, NEDA); ergänzend Erfassung schubunabhängiger Progression (fortschreitende Zunahme der Beschwerden)
• Verhinderung beziehungsweise Verzögerung langfristiger Behinderungsprogression
• Erhalt von Selbstständigkeit und Lebensqualität sowie Vermeidung therapieassoziierter Risiken durch indikationsgerechte Auswahl, Sicherheitsmonitoring, Impfstatusprüfung und Schwangerschaftsplanung [LL2]

Therapieempfehlungen

Die Behandlung der Multiplen Sklerose (MS) umfasst Schubtherapie, verlaufsmodifizierende und symptomatische Therapie. Die Auswahl richtet sich nach Verlaufsform, Schüben, MRT-Aktivität, Behinderungszunahme, Alter, Komorbiditäten, Sicherheitsprofil, Vorbehandlungen, Kinderwunsch, Impfstatus, Patientenpräferenz und Kontrollmöglichkeiten. Eine frühzeitige, ausreichend wirksame Immuntherapie ist anzustreben; bei wahrscheinlich hochaktivem Verlauf soll bereits therapienaiven Patienten eine Therapie der Wirksamkeitskategorie 2 oder 3 angeboten werden [12, LL1, LL2].

Tolebrutinib ist seit dem 19.06.2026 EU-weit zugelassen für Erwachsene mit sekundär progredienter MS ohne Schübe in den letzten 2 Jahren. Die frühere pauschale Empfehlung, bei nicht aktiver SPMS keine Immuntherapie neu zu beginnen, ist damit überholt. Die S2k-Leitlinie 2026 wurde vor dieser Zulassung abgeschlossen; der folgende Algorithmus ergänzt sie anhand der Zulassung und der aktuellen Fachinformation [17, 30, LL2, FI1].

Schubtherapie

Ziele sind die rasche Behandlung akuter entzündlicher Aktivität, Verkürzung der Schubdauer und Verminderung residueller Defizite. Vor Behandlung einen Pseudoschub durch Infektion, Fieber oder Wärmebelastung ausschließen. Die Schubtherapie ersetzt keine verlaufsmodifizierende Behandlung [LL2].

• Methylprednisolon in der Regel 500-1.000 mg täglich intravenös über 3-5 Tage; eine bioäquivalente orale Hochdosistherapie ist eine Alternative [4, LL2].
• Bei unzureichendem Ansprechen und relevantem bleibendem Defizit erneute Hochdosistherapie oder frühzeitige Plasmapherese beziehungsweise Immunadsorption. Bei schwerem, funktionell bedeutsamem Defizit kann die Apherese vor einem weiteren Steroidzyklus erfolgen [LL2].
• Blutdruck, Blutzucker, Elektrolyte, Infektionszeichen und psychiatrische Risiken überwachen.
• Die typische MS-assoziierte Optikusneuritis (Entzündung des Sehnervs) wird entsprechend behandelt; atypische Verläufe erfordern insbesondere die Abgrenzung von Neuromyelitis-optica-Spektrum-Erkrankung (NMOSD) und MOG-IgG-assoziierter Erkrankung (MOGAD) [LL2].

Verlaufsmodifizierende Therapie

Schubförmig remittierende MS (RRMS): Unbehandelten Patienten soll eine Immuntherapie angeboten werden, wenn in den vorausgegangenen circa 2 Jahren ein klinisch objektivierbarer Schub (neu auftretende oder deutlich verstärkte Beschwerden, die länger anhalten) oder MRT-Aktivität vorlag. Die aktuellen Diagnosekriterien und die individuelle Prognose sind zu berücksichtigen. Bei klinisch isoliertem Syndrom (KIS) mit hohem MS-Risiko kann eine frühe Behandlung mit dafür zugelassenen Interferonpräparaten oder Glatirameracetat angeboten werden [LL2].

Primär progrediente MS (PPMS): Ocrelizumab ist bei Erwachsenen mit früher PPMS hinsichtlich Erkrankungsdauer und Behinderungsgrad und mit für entzündliche Aktivität charakteristischen bildgebenden Merkmalen zugelassen. Fingolimod zeigte in INFORMS keinen Nutzen bei PPMS [2, LL2, FI6].

Sekundär progrediente MS (SPMS): Schubaktivität, MRT-Entzündungsaktivität und schubunabhängige Progression getrennt erfassen. Schubfreiheit bedeutet nicht MRT-Inaktivität.

Wirksamkeitskategorien für schubförmige MS nach Effekten auf die Schubrate [LL2]:

• Kategorie 1: Beta-Interferone einschließlich Peginterferon beta-1a, Fumarate, Glatirameracetat, Teriflunomid.
• Kategorie 2: Cladribin, Fingolimod, Ozanimod und Ponesimod.
• Kategorie 3: Alemtuzumab, Natalizumab und CD20-Antikörper einschließlich Ocrelizumab, Ofatumumab, Ublituximab und Rituximab im Off-Label-Use.
• Siponimod wird im SPMS-Algorithmus beurteilt. Tolebrutinib wird wegen seines Progressionseffektes keiner Schubraten-Wirksamkeitskategorie zugeordnet; in GEMINI 1 und 2 war es Teriflunomid hinsichtlich der jährlichen Schubrate nicht überlegen [18].

Auswahl, Eskalation und Kontrollen [LL2]:

• Kategorie 1 ist eine Option ohne wahrscheinlich hochaktiven Verlauf; bei hoher Aktivität frühzeitig Kategorie 2 oder 3 anbieten.
• Hinweise auf hohe Aktivität sind schwere alltagsrelevante Defizite trotz Schubtherapie, schlechte Erholung von frühen Schüben, mindestens 3 Schübe in circa 2 Jahren beziehungsweise mindestens 2 im ersten Jahr, EDSS mindestens 3 im ersten Krankheitsjahr, frühe Pyramidenbahnbeteiligung sowie hohe MRT-Läsionslast mit kontrastmittelaufnehmenden, spinalen oder infratentoriellen Läsionen. Kriterien gemeinsam bewerten.
• Bei Aktivität unter Therapie Adhärenz, Expositionsdauer und Differenzialdiagnosen prüfen; je nach Ausmaß auf eine wirksamere Therapie wechseln. Neue beziehungsweise vergrößerte T2-Läsionen sind ein Anlass zur Neubewertung [16].
• Bei JCV-Antikörper-positiven Patienten werden innerhalb der Kategorie 3 CD20-Antikörper häufig gegenüber Natalizumab bevorzugt. Für Natalizumab JCV-Status beziehungsweise Antikörperindex, Therapiedauer und immunsuppressive Vortherapie berücksichtigen. Bei JCV-Negativität individuell zwischen Natalizumab und CD20-Therapien abwägen.
• Klinische Kontrollen meist alle 3-6 Monate; MRT-Ausgangsbefund, neues Referenz-MRT nach Therapiebeginn beziehungsweise -wechsel und anschließend üblicherweise jährliche Kontrollen risikoadaptiert planen.
• Vor Beginn substanzabhängig Blutbild, Organfunktionen, Infektionsstatus, Immunglobuline, Impfstatus und Schwangerschaft prüfen. Vor CD20-Therapien insbesondere Hepatitis-B-Screening; Lebendimpfungen und Impfabstände nach Fachinformation.

Therapiepause und Absetzen: Nutzen und Risiken regelmäßig neu besprechen. Bei initial geringer Aktivität und langjähriger Stabilität unter Kategorie-1-Therapie kann nach mindestens 5 Jahren eine überwachte Pause erwogen werden. Nach Absetzen insbesondere von Natalizumab oder Fingolimod kann die Krankheitsaktivität erheblich zurückkehren bis zum Rebound; Anschlussplan vor Absetzen festlegen. Engmaschige klinische und MRT-Kontrollen sind erforderlich [13, 22, 23, LL2].

Wirkstoffe (Hauptindikationen) – akuter MS-Schub

Glucocorticoide

• Wirkweise: antiinflammatorisch, antiedematös, immunsuppressiv.
• Indikation: funktionell relevanter akuter MS-Schub einschließlich Optikusneuritis.
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit; unbehandelte relevante Infektionen und schwere metabolische oder psychiatrische Risiken erfordern individuelle Abklärung.
• Nebenwirkungen: Hyperglykämie (zu hoher Blutzuckerwert), Hypertonie (Bluthochdruck), Hypokaliämie (zu niedriger Kaliumwert im Blut), Infektionen, Schlafstörungen, psychische Veränderungen und gastrointestinale Komplikationen; bei wiederholter beziehungsweise längerer Exposition zusätzlich Osteoporose.

Wirkstoffe (Hauptindikationen) – verlaufsmodifizierende Therapie

Die Dosierungen gelten für Erwachsene. Pädiatrische Anwendung, Aufdosierung, Organfunktionsanpassungen, Wechselabstände und Sicherheitskontrollen erfolgen präparatespezifisch.

Beta-Interferone

• Wirkweise: immunmodulatorisch, Verminderung entzündlicher Aktivität.
• Indikation: schubförmige MS und präparatespezifisch weitere frühe beziehungsweise schubaktive Verlaufsformen.
• Kontraindikationen: insbesondere schwere aktuelle Depression beziehungsweise Suizidgedanken und Überempfindlichkeit; weitere Gegenanzeigen präparatespezifisch.
• Nebenwirkungen: grippeähnliche Symptome, lokale Reaktionen, Zytopenien (Mangel an einer oder mehreren Arten von Blutzellen), Transaminasenanstieg; psychische Beschwerden beachten. Eine BMI-Assoziation mit dem Ansprechen begründet keine etablierte gewichtsadaptierte Dosierung [5].

Glatirameroide

• Wirkweise: Modulation von T-Zell-Antworten.
• Indikation: schubförmige MS.
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit.
• Nebenwirkungen: Injektionsreaktionen, Lipoatrophie, unmittelbare Postinjektionsreaktion; selten schwere Anaphylaxie auch nach langer Anwendung.

Fumarsäureester

• Wirkweise: antiinflammatorisch und antioxidativ, unter anderem über Nrf2-Signalwege.
• Indikation: RRMS entsprechend Präparatezulassung.
• Kontraindikationen: vermutete beziehungsweise bestätigte progressive multifokale Leukoenzephalopathie (seltene, schwere Infektion des Gehirns durch ein Virus) (PML), Überempfindlichkeit; bei schwerer Lymphopenie (zu geringe Zahl bestimmter Abwehrzellen im Blut) nicht beginnen.
• Nebenwirkungen: Flush, gastrointestinale Beschwerden, Lymphopenie, opportunistische Infektionen und PML, auch bei weniger ausgeprägter Lymphopenie. Blutbild einschließlich Lymphozyten in der Regel alle 3 Monate; Abbruchkriterien bei anhaltender Lymphopenie beachten [FI3, FI4].

Pyrimidinsynthesehemmer

• Wirkweise: Hemmung der Dihydroorotat-Dehydrogenase und damit der De-novo-Pyrimidinsynthese aktivierter Lymphozyten.
• Indikation: RRMS; pädiatrische Zulassung ab 10 Jahren mit gewichtsabhängiger Dosierung [FI2].
• Kontraindikationen: Schwangerschaft, Stillzeit oder fehlende zuverlässige Kontrazeption (Empfängnisverhütung) bis zum ausreichenden Plasmaspiegelabfall; schwere Leberinsuffizienz (eingeschränkte Funktion der Leber), schwere Immundefizienz (geschwächte Abwehr gegen Infektionen), relevante Knochenmarkfunktionsstörung beziehungsweise Zytopenien, schwere aktive Infektion, dialysepflichtige schwere Niereninsuffizienz und schwere Hypoproteinämie (zu niedriger Eiweißgehalt im Blut) [FI2].
• Nebenwirkungen: Hepatotoxizität, Alopezie (Haarausfall), Übelkeit, Diarrhoe, Hypertonie, Infektionen und periphere Neuropathie (Erkrankung von Nerven außerhalb von Gehirn und Rückenmark). Vor Beginn Blutdruck, Blutbild und ALT; ALT in den ersten 6 Monaten mindestens alle 4 Wochen, danach regelmäßig, bei erhöhtem Risiko engmaschiger. Bei Leberschadensverdacht absetzen und beschleunigte Elimination erwägen [FI2].

Integrin-Antikörper

• Wirkweise: alpha-4-Integrin-Blockade mit Hemmung der Leukozytenmigration ins ZNS.
• Indikation: hochaktive RRMS entsprechend Zulassung.
• Kontraindikationen: PML, relevante Immunsuppression, gleichzeitige andere verlaufsmodifizierende MS-Therapie, bestimmte aktive Malignome, Überempfindlichkeit.
• Nebenwirkungen: PML, Infektionen, Überempfindlichkeits- und Infusionsreaktionen, Leberschäden. Bei atypischen neuen neurologischen Symptomen sofort pausieren und PML abklären [FI5].

CD20-Antikörper

• Wirkweise: Depletion CD20-positiver B-Zellen.
• Indikation: aktive schubförmige MS; Ocrelizumab zusätzlich bei geeigneter früher PPMS; Rituximab ohne MS-Zulassung.
• Kontraindikationen: aktive schwere Infektion, schwer immungeschwächter Zustand, Überempfindlichkeit und weitere präparatespezifische Gegenanzeigen; Hepatitis-B-Reaktivierungsrisiko abklären.
• Nebenwirkungen: Infusions- beziehungsweise Injektionsreaktionen, Infektionen, Hypogammaglobulinämie (zu geringe Menge bestimmter Abwehrstoffe im Blut), gegebenenfalls Neutropenie (zu geringe Zahl bestimmter weißer Blutkörperchen); Immunglobuline und Infektionsverlauf kontrollieren. Impfantwort vermindert [FI6, FI7, FI8].

Sphingosin-1-Phosphat-Rezeptor-Modulatoren

• Wirkweise: S1P-Rezeptormodulation mit verminderter Auswanderung von Lymphozyten aus Lymphknoten; unterschiedliche Rezeptorselektivität.
• Indikation: Fingolimod bei hochaktiver RRMS, Ozanimod bei aktiver RRMS, Ponesimod bei aktiver schubförmiger MS, Siponimod bei aktiver SPMS.
• Kontraindikationen: unter anderem Schwangerschaft beziehungsweise fehlende zuverlässige Kontrazeption, bestimmte kardiovaskuläre Ereignisse und Rhythmusstörungen, schwere aktive Infektionen und schwere Leberfunktionsstörung; Einzelheiten substanzspezifisch.
• Nebenwirkungen: Bradykardie (verlangsamter Herzschlag), AV-Blockierungen, Makulaödem (Flüssigkeitsansammlung im Bereich des schärfsten Sehens), Lymphopenie, Infektionen, Hypertonie, Leberwerterhöhungen. Vor Beginn EKG, Blutbild, Leberwerte, Varizellenstatus und gegebenenfalls Augenuntersuchung; Erstgabeüberwachung nach Präparat und Risiko [FI9, FI10, FI11, FI12].
• Beachte: Nach Absetzen besonders von Fingolimod schwere Reaktivierung möglich; substanzspezifische Kontrazeptions- und Nachlaufzeiten beachten [22, 23, 25].

Purinanalogon

• Wirkweise: bevorzugte Verminderung von B- und T-Lymphozyten.
• Indikation: hochaktive schubförmige MS bei Erwachsenen.
• Kontraindikationen: Schwangerschaft, Stillzeit, fehlender vorgeschriebener Schwangerschaftsschutz, relevante Immundefizienz, aktive chronische Infektionen, aktive Malignome, mittelgradige oder schwere Nierenfunktionsstörung.
• Nebenwirkungen: Lymphopenie, Herpes zoster und Leberschäden; Blutbild-, Infektions- und Leberkontrollen. Schwangerschaftsschutz für Frauen und Männer sowie Lymphozytengrenzen gemäß aktueller Fachinformation [FI13].

CD52-Antikörper

• Wirkweise: CD52-Bindung mit Depletion von T- und B-Lymphozyten.
• Indikation: hochaktive RRMS entsprechend eingeschränkter Zulassung; sorgfältige Auswahl im spezialisierten Zentrum.
• Kontraindikationen: unter anderem schwere aktive Infektionen, HIV, unkontrollierte Hypertonie, bestimmte kardiovaskuläre und zerebrovaskuläre Erkrankungen, Gerinnungsstörungen und zusätzliche Autoimmunerkrankungen nach Fachinformation.
• Nebenwirkungen: Infusionsreaktionen, schwere Infektionen, Autoimmunthyreoiditis (Entzündung der Schilddrüse durch eine fehlgeleitete Abwehrreaktion), Immunthrombozytopenie (zu geringe Zahl von Blutplättchen durch eine fehlgeleitete Abwehrreaktion), Nephropathien (Erkrankungen der Nieren) und schwere immunvermittelte beziehungsweise kardiovaskuläre Komplikationen. Labor- und Urinkontrollen sowie Herpesprophylaxe verbindlich [21, 24, 26, FI14].

Wirkstoffe (Hauptindikationen) – SPMS ohne Schübe in den letzten 2 Jahren

Bruton-Tyrosinkinase-Inhibitor

• Wirkweise: hirngängige irreversible BTK-Hemmung mit Beeinflussung von B-Zellen und myeloischen Zellen einschließlich Mikroglia, ohne primäre B-Zell-Depletion.
• Indikation: Erwachsene mit gesicherter SPMS ohne Schübe in den letzten 2 Jahren; MRT-Aktivität ist kein Ausschlusskriterium [FI1].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit, Child-Pugh B oder C, nachfolgend genannte Leberwertüberschreitungen, schwere Immundefizienz einschließlich relevanter Knochenmarkserkrankung oder schwerer unkontrollierter aktiver Infektion [FI1].
• Nebenwirkungen: Atemwegsinfektionen einschließlich COVID-19, Transaminasenanstieg, arzneimittelbedingter Leberschaden (DILI) bis zum Leberversagen, Hämatome, Petechien und verstärkte Menstruationsblutung; psychiatrische Veränderungen einschließlich Suizidgedanken beachten [FI1].

Auswahlkriterien und Sicherheitsvoraussetzungen

• SPMS-Diagnose, Schubfreiheit, Behinderungsverlauf, MRT-Ausgangsbefund und Vorbehandlungen dokumentieren; Alter, Infektions-, Blutungs- und Leberrisiken berücksichtigen. HERCULES untersuchte 18-60-Jährige mit EDSS 3,0-6,5 und Behinderungszunahme im Vorjahr. Dies beschreibt die Evidenzpopulation, keine zusätzliche pauschale Zulassungsbeschränkung; ein erneuter Progressionsnachweis unmittelbar bei Verordnung ist nicht vorgeschrieben [17, 30].
• Eine über 6 Monate bestätigte Behinderungsprogression trat bei 22,6 % unter Tolebrutinib gegenüber 30,7 % unter Placebo auf; Hazard Ratio 0,69. Dies entspricht 31 % relativer Risikoreduktion, keiner garantierten Stabilisierung oder Reparatur bestehender Defizite [17].
• Nur beginnen, wenn die Leberkontrollen zuverlässig möglich sind. Vorbestehende akute oder chronische Lebererkrankungen sind sorgfältig abzuklären; die Fachinformation warnt vor einer Therapieeinleitung in dieser Situation [FI1].
• Potenziell hepatotoxische pflanzliche Präparate und Nahrungsergänzungsmittel während der Behandlung vermeiden; weitere hepatotoxische Begleitmedikation sorgfältig prüfen. Moderate beziehungsweise starke CYP2C8-Hemmer und CYP3A/2C8-Induktoren vermeiden, beispielsweise Gemfibrozil, Carbamazepin, Phenytoin, Rifampicin und Johanniskraut. Zusätzliche Immunsuppression und Antikoagulation erfordern besondere Vorsicht [FI1].
• Aktive Infektionen vor Beginn behandeln; Impfstatus vervollständigen, erforderliche Lebendimpfungen mindestens 2 Monate vor Therapiebeginn. Patientenleitfaden und Patientenkarte aushändigen und Warnsymptome erläutern [30, FI1].

Leberüberwachung und Abbruchregeln

ULN bezeichnet die obere Grenze des Laborreferenzbereichs. Auch niedrigere Transaminasenerhöhungen zeitnah bewerten; klinischer Leberschadensverdacht erlaubt kein Abwarten auf Schwellenüberschreitungen.

MS, Schwangerschaft und Stillzeit

• Schwangerschaftsplanung ist Bestandteil der Therapieentscheidung. Glatirameracetat und Interferone sind aufgrund günstiger Erfahrungen wichtige Optionen bei Kinderwunsch und gegebenenfalls in Schwangerschaft und Stillzeit [14, LL2].
• Bei hochaktiver MS können geplante Natalizumab-Fortführung oder zeitlich abgestimmte CD20-Therapien spezialärztlich sinnvoll sein. Neonatale Blutbildveränderungen, B-Zell-Depletion und Folgen für Säuglingsimpfungen abhängig von Expositionszeitpunkt und Substanz berücksichtigen. Nach Natalizumab-Absetzen droht schwere Reaktivierung [13, LL2].
• S1P-Modulatoren und Cladribin sind in der Schwangerschaft kontraindiziert; präparatespezifische Kontrazeptions- und Wartezeiten beachten. Tolebrutinib wird in Schwangerschaft und bei gebärfähigen Frauen ohne Verhütung nicht empfohlen; in der Stillzeit zwischen Stillen und Therapie individuell entscheiden [FI1, FI9, FI10, FI11, FI12, FI13].

Teriflunomid: verbindlicher Schwangerschaftsschutz

• Gegenanzeigen: Schwangerschaft, Stillzeit und Anwendung bei gebärfähigen Frauen ohne zuverlässige Kontrazeption. Vor Beginn Schwangerschaft ausschließen und über embryofetale Risiken (Risiken für das ungeborene Kind) aufklären [FI2].
• Kontrazeption: während der Therapie und nach Absetzen bis zum nachgewiesenen ausreichenden Plasmaspiegelabfall. Ohne beschleunigte Elimination dauert dies durchschnittlich 8 Monate, im Einzelfall bis zu 2 Jahre; eine kurze pauschale Wartefrist genügt nicht [FI2].
• Kinderwunsch: absetzen, MS-Anschlussbehandlung planen und beschleunigte Elimination durchführen. Vor Konzeption 2 Plasmaspiegel jeweils < 0,02 mg/l im Abstand von mindestens 14 Tagen dokumentieren; zusätzlich mindestens 1,5 Monate zwischen erstem bestätigtem Wert < 0,02 mg/l und Fertilisation einhalten [FI2].
• Ausbleibende Menstruation oder anderer Schwangerschaftsverdacht: sofort absetzen, unverzüglich ärztlicher Kontakt und Schwangerschaftstest. Bei bestätigter Schwangerschaft umgehend beschleunigte Elimination und neurologisch-gynäkologische beziehungsweise teratologische Beratung einleiten [FI2].
• Während der Elimination: Colestyramin und Aktivkohle können die Resorption oraler hormoneller Kontrazeptiva vermindern. Eine davon unabhängige zuverlässige Verhütung ist erforderlich; auf die Pille allein nicht vertrauen [FI2].
• Männer: Das über den behandelten Mann vermittelte embryofetale Risiko gilt in der EU-Fachinformation als niedrig; die für Frauen vorgeschriebene Auswasch- und Spiegelstrategie ist keine pauschale Verpflichtung für Männer [FI2].

Mittel zur beschleunigten Teriflunomid-Elimination

• Wirkweise: Verminderung intestinaler Rückresorption beziehungsweise Unterbrechung des enterohepatischen Kreislaufs.
• Indikation: beschleunigte Teriflunomid-Elimination bei Kinderwunsch, Schwangerschaft oder bestimmten schweren Nebenwirkungen.
• Kontraindikationen: präparatespezifisch, insbesondere intestinale Passagehindernisse; bei Aktivkohle Aspirationsrisiko beachten.
• Nebenwirkungen: gastrointestinale Beschwerden, Obstipation (Verstopfung) und verminderte Resorption anderer Arzneimittel. Eine Rückkehr der MS-Aktivität nach Elimination ist möglich; Anschlussstrategie planen.

Symptomatische Therapie

Beschwerden aktiv erfragen und multimodal behandeln. Bewegung, Physio- und Ergotherapie, Rehabilitation, Schlafoptimierung und psychosoziale Maßnahmen sind zentral. Symptomatische Arzneimittel modifizieren den MS-Verlauf nicht; bei zentralen Schmerzen und weiteren Symptomen ist teilweise Off-Label-Use erforderlich [LL2].

Wirkstoffe (Nebenindikationen) – Schmerzen

Antiepileptika und trizyklische Antidepressiva

• Wirkweise: Carbamazepin blockiert Natriumkanäle; Gabapentin bindet an die alpha-2-delta-Untereinheit von Calciumkanälen; Amitriptylin hemmt die Noradrenalin- und Serotoninwiederaufnahme.
• Indikation: Trigeminusneuralgie, paroxysmale beziehungsweise neuropathische Schmerzen (durch eine Nervenschädigung verursachte Schmerzen) nach individueller Zuordnung.
• Kontraindikationen: Carbamazepin unter anderem bei relevanter Knochenmarkschädigung oder AV-Block; Amitriptylin bei bestimmten Herzerkrankungen, Harnverhalt (Unfähigkeit, die Blase vollständig oder überhaupt zu entleeren) oder unbehandeltem Engwinkelglaukom; weitere Gegenanzeigen substanzspezifisch.
• Nebenwirkungen: Sedierung, Schwindel und Stürze; Carbamazepin zusätzlich Hyponatriämie (zu niedriger Natriumwert im Blut), Haut- und Blutbildveränderungen sowie Interaktionen; Gabapentin Ödeme und Atemdepression; Amitriptylin Mundtrockenheit, Obstipation, Orthostase (Kreislaufreaktion beim Aufrichten, oft mit Schwindel) und Rhythmusstörungen.

Wirkstoffe (Nebenindikationen) – Spastik (krankhaft erhöhte Muskelspannung mit Muskelsteifigkeit oder -krämpfen)

Muskelrelaxantien und ergänzende Optionen

• Wirkweise: Baclofen ist GABA-B-Agonist, Tizanidin alpha-2-Agonist; Nabiximols wirkt über Cannabinoidrezeptoren, Botulinumtoxin hemmt die neuromuskuläre Acetylcholinfreisetzung.
• Indikation: funktionell beeinträchtigende Spastik; Ziele festlegen, da Tonusreduktion kompensatorisch genutzte Stand- beziehungsweise Gehfähigkeit verschlechtern kann.
• Kontraindikationen: substanzabhängig; Tizanidin insbesondere bei schwerer Leberinsuffizienz und den genannten Interaktionen, Nabiximols unter anderem bei relevanter Psychoseanamnese und Stillzeit.
• Nebenwirkungen: Muskelschwäche, Sedierung, Hypotonie und Stürze; Cannabinoide zusätzlich mit psychischen und kognitiven Beeinträchtigungen.
• Beachte: Baclofen und Tizanidin nicht abrupt absetzen; Unterbrechung intrathekaler Baclofenzufuhr kann lebensbedrohlichen Entzug verursachen. Tolperison ist für MS-Spastik nicht zugelassen; schwere Überempfindlichkeitsreaktionen sind möglich [27, LL2].

Wirkstoffe (Nebenindikationen) – Fatigue (ausgeprägte, anhaltende Erschöpfung)

• Wirkweise: Amantadin beeinflusst NMDA- und dopaminerge Signalwege; Modafinil zentrale Wachheitsmechanismen.
• Indikation: allenfalls individueller Versuch nach Abklärung von Schlafstörungen, Depression, Infektion, Anämie und sedierender Medikation.
• Kontraindikationen: Amantadin unter anderem bei relevanten QT- beziehungsweise Rhythmusrisiken; Modafinil bei unkontrollierter Hypertonie beziehungsweise bestimmten Arrhythmien; Schwangerschaft und Interaktionen prüfen.
• Nebenwirkungen: Schlaflosigkeit, Unruhe, Schwindel und psychiatrische Symptome; Amantadin zusätzlich Halluzinationen und renale Akkumulation, Modafinil selten schwere Hautreaktionen.

Amantadin, Modafinil und Methylphenidat waren in einer randomisierten Studie Placebo nicht überlegen. Nichtmedikamentöse Maßnahmen stehen im Vordergrund; Antidepressiva bei begleitender Depression, nicht regelhaft bei isolierter Fatigue [11, LL2].

Wirkstoffe (Nebenindikationen) – Ataxie (Störung der Bewegungskoordination) und Tremor (Zittern)

Keine ausreichend belegte medikamentöse Standardtherapie; Physio- und Ergotherapie sowie Hilfsmittel stehen im Vordergrund [LL2].

• Wirkweise: Modulation neuronaler Ionenkanäle und GABA-/Glutamat-Signalwege.
• Indikation: ausgewählter spezialisierter Versuch bei Tremor.
• Kontraindikationen: Für diesen nicht epileptologischen Einsatz keine Anwendung in Schwangerschaft; bei gebärfähigen Frauen Schwangerschaftsverhütungsprogramm verbindlich beachten.
• Nebenwirkungen: kognitive Verlangsamung, Parästhesien (Missempfindungen wie Kribbeln oder Taubheitsgefühl), Gewichtsverlust, metabolische Azidose und Nephrolithiasis (Nierensteine).

Wirkstoffe (Nebenindikationen) – Gehfähigkeit

Kaliumkanalblocker

• Wirkweise: Kaliumkanalblockade mit verbesserter Erregungsleitung demyelinisierter Axone.
• Indikation: Verbesserung MS-bedingter Gehstörung im zugelassenen Behinderungsbereich.
• Kontraindikationen: frühere oder aktuelle Krampfanfälle, Kreatinin-Clearance < 50 ml/min, andere Fampridinpräparate beziehungsweise OCT2-Hemmer wie Cimetidin.
• Nebenwirkungen: Harnwegsinfektionen, Schwindel, Schlaf- und Gleichgewichtsstörungen, Krampfanfälle; bei Krampfanfall dauerhaft absetzen [FI15].

Kognitive Störungen

Keine regelhaft empfohlene medikamentöse Standardtherapie. Neuropsychologische Therapie, kognitives Training und Rehabilitation; sedierende und anticholinerge Begleitmedikation überprüfen [LL2].

Wirkstoffe (Nebenindikationen) – Harnblasenfunktionsstörungen

Vor Behandlung Restharn, Infektionen und gegebenenfalls Urodynamik prüfen; bei Entleerungsstörung gegebenenfalls intermittierender Katheterismus [LL2].

Antimuskarinika

• Wirkweise: muskarinische Rezeptorblockade mit verminderter Detrusoraktivität.
• Indikation: Drangbeschwerden und neurogene Detrusorüberaktivität nach Befund und Zulassung.
• Kontraindikationen: Harnverhalt ohne gesicherte Drainage, unbehandeltes Engwinkelglaukom und relevante gastrointestinale Obstruktion.
• Nebenwirkungen: Mundtrockenheit, Obstipation, Restharnzunahme, Tachykardie und kognitive Beeinträchtigung.

Weitere Optionen sind Solifenacin, Darifenacin, Fesoterodin oder Propiverin; Beta-3-Adrenozeptor-Agonisten nach individueller urologischer Prüfung von Befund und Zulassung. Onabotulinumtoxin A ist bei geeigneten Erwachsenen mit neurogener Detrusorhyperaktivität infolge MS zugelassen und wird in den Detrusormuskel injiziert; keine pauschale Off-Label-Einordnung. Restharn- und Katheterisierungsrisiko besprechen. Wiederkehrende Harnwegsinfektionen erfordern individuelle Konzepte; Methionin und Cranberry sind keine pauschal belegte Standardprophylaxe [LL2].

Wirkstoffe (Nebenindikationen) – sexuelle Dysfunktion

Phosphodiesterase-5-Hemmer

• Wirkweise: Verstärkung des NO/cGMP-Signalweges mit Relaxation der Schwellkörpermuskulatur.
• Indikation: erektile Dysfunktion (Schwierigkeit, eine Erektion zu bekommen oder aufrechtzuerhalten) bei Männern mit MS.
• Kontraindikationen: Nitrate, NO-Donatoren oder Riociguat; kardiovaskuläre Situationen, in denen sexuelle Aktivität nicht vertretbar ist; weitere Gegenanzeigen präparatespezifisch.
• Nebenwirkungen: Kopfschmerzen, Flush, Dyspepsie (Beschwerden im Oberbauch, etwa Völlegefühl oder frühe Sättigung), Schwindel, Sehstörungen, bei Tadalafil Myalgien (Muskelschmerzen); selten Priapismus (schmerzhafte, länger anhaltende Erektion) und akute Seh- beziehungsweise Hörstörungen.

Red Flags

• Tolebrutinib: ungewöhnliche Müdigkeit, Appetitverlust, Übelkeit, Erbrechen, rechter Oberbauchschmerz, Ikterus (Gelbfärbung von Haut und Augen) oder dunkler Urin erfordern sofortige ärztliche Abklärung mit Leberwerten; bei DILI-Verdacht unterbrechen [FI1].
• Teriflunomid: ausbleibende Menstruation oder Schwangerschaftsverdacht erfordern sofortiges Absetzen und unverzügliche Abklärung; bestätigte Schwangerschaft erfordert rasche Elimination und Beratung [FI2].
• Immuntherapie: atypische neue neurologische Ausfälle, Verhaltensänderungen oder schwere Infektionen sofort abklären; PML und opportunistische Infektionen berücksichtigen.
• Baclofenpumpe: plötzliche Spastikzunahme, Fieber, Verwirrtheit oder vegetative Entgleisung können lebensbedrohlichen Entzug anzeigen: Notfall.

Weitere Hinweise

• Frühe hochwirksame Therapie: Kohortenvergleiche unterstützen Vorteile; daraus folgt keine für alle Patienten randomisiert belegte Überlegenheit einer einheitlichen Strategie [12, LL2].
• Autologe hämatopoetische Stammzelltransplantation (aHSZT): bei ausgewählten Patienten mit hochaktiver entzündlicher MS trotz hochwirksamer Therapie im erfahrenen Zentrum prüfen, möglichst mit Register- beziehungsweise Studienanbindung; keine etablierte Behandlung rein nicht entzündlicher Progression [LL2].
• Phenytoin bei Optikusneuritis: Phase-II-Signal für strukturelle Neuroprotektion; keine etablierte Standardtherapie und keine Routineverordnung [1].
• Minocyclin: kurzfristig verminderte Konversion von KIS zu MS, längerfristiger Vorteil nicht gesichert; keine etablierte Standardtherapie [7].
• Frexalimab: Phase-II-Signal mit verminderter neuer MRT-Aktivität; keine daraus ableitbare Routineempfehlung [19].
• Fenebrutinib: FENopta zeigte in Phase II verminderte MRT-Läsionsaktivität; Phase-II-Ergebnisse allein begründen keine zugelassene Therapieindikation [20].
• Mitoxantron: wegen Kardiotoxizität und sekundärer Malignome keine regelhafte moderne Erstlinienoption; bei Vorbehandelten Nachsorge beachten [6].
• Daclizumab: nach schweren immunvermittelten Erkrankungen einschließlich Enzephalitis beziehungsweise Enzephalopathie zurückgezogen; keine aktuelle Option [29].

Supplemente (Nahrungsergänzungsmittel)

Geeignete Nahrungsergänzungsmittel für die Gesundheit von Nerven und Psyche sollten die folgenden Vitalstoffe enthalten:

• Vitamine (A, C, E, D3, B1, B2, Niacin (Vitamin B3), Pantothensäure (Vitamin B5), B6, B12, Folsäure, Biotin)
• Mineralstoffe (Calcium, Kalium, Magnesium)
• Spurenelemente (Kupfer, Mangan, Molybdän, Selen, Zink)
• Fettsäuren (Omega-3-Fettsäuren: Eicosapentaensäure (EPA) und Docosahexaensäure (DHA))
• Sekundäre Pflanzenstoffe (Beta-Carotin, Grüntee-Polyphenole, Epigallocatechingallate)
• Weitere Vitalstoffe (Coenzym Q10 (CoQ10), L-Carnitin, Phosphatidylserin, Fruchtsäuren – Citrat (gebunden in Magnesium-, Kalium- und Calciumcitrat))

Bei Vorliegen einer Insomnie (Schlafstörung) infolge von Multipler Sklerose s. u. Insomnie/Medikamentöse Therapie/Supplemente.

Beachte: Die aufgeführten Vitalstoffe sind kein Ersatz für eine medikamentöse Therapie. Nahrungsergänzungsmittel sind dazu bestimmt, die allgemeine Ernährung in der jeweiligen Lebenssituation zu ergänzen.

Für Fragen zum Thema Nahrungsergänzungsmittel stehen wir Ihnen gerne kostenfrei zur Verfügung.

Nehmen Sie bei Fragen dazu bitte per E-Mail – info@docmedicus.de – Kontakt mit uns auf, und teilen Sie uns dabei Ihre Telefonnummer mit und wann wir Sie am besten erreichen können.

Abkürzungsverzeichnis

• MS - Multiple Sklerose
• RRMS - schubförmig remittierende Multiple Sklerose
• SPMS - sekundär progrediente Multiple Sklerose
• PPMS - primär progrediente Multiple Sklerose
• KIS - klinisch isoliertes Syndrom
• NEDA - No evidence of disease activity; keine nachweisbare Krankheitsaktivität
• NMOSD - Neuromyelitis-optica-Spektrum-Erkrankung
• MOGAD - MOG-IgG-assoziierte Erkrankung
• MOG - Myelin-Oligodendrozyten-Glykoprotein
• IgG - Immunglobulin G
• MRT - Magnetresonanztomographie
• EDSS - Expanded Disability Status Scale; Skala zur Beurteilung der Behinderung bei MS
• JCV - John-Cunningham-Virus
• PML - progressive multifokale Leukoenzephalopathie
• ZNS - zentrales Nervensystem
• BMI - Body-Mass-Index
• EKG - Elektrokardiogramm
• AV - atrioventrikulär; zwischen Vorhof und Herzkammer
• S1P - Sphingosin-1-Phosphat
• BTK - Bruton-Tyrosinkinase
• DILI - Drug-induced liver injury; arzneimittelbedingter Leberschaden
• ALT - Alanin-Aminotransferase
• AST - Aspartat-Aminotransferase
• AP - alkalische Phosphatase
• ULN - Upper limit of normal; obere Grenze des Laborreferenzbereichs
• HIV - Humanes Immundefizienz-Virus
• GABA - Gamma-Aminobuttersäure
• NMDA - N-Methyl-D-Aspartat
• QT - Zeitabschnitt im EKG zur elektrischen Erregung und Rückbildung in den Herzkammern
• NO - Stickstoffmonoxid
• cGMP - zyklisches Guanosinmonophosphat
• aHSZT - autologe hämatopoetische Stammzelltransplantation
• EPA - Eicosapentaensäure
• DHA - Docosahexaensäure

Literatur

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21. Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft: Therapierefraktäre Autoimmunthrombozytopenie nach Alemtuzumab zur Behandlung einer Multiplen Sklerose. Deutsches Ärzteblatt 2017;114. Sicherheitsmitteilung.
22. Medicines and Healthcare products Regulatory Agency: Multiple sclerosis therapies: signal of rebound effect after stopping or switching therapy. 2017. Drug Safety Update.
23. US Food and Drug Administration: FDA warns about severe worsening of multiple sclerosis after stopping the medicine Gilenya (fingolimod). 20.11.2018. FDA-Sicherheitsmitteilung, dokumentiert durch das Department of Health, Hong Kong, am 21.11.2018. Behördliches Schreiben zur FDA-Sicherheitsmitteilung, geprüfter PDF-Link.
24. European Medicines Agency: Use of multiple sclerosis medicine Lemtrada restricted while EMA review is ongoing. 12.04.2019. Historische Sicherheitsmitteilung.
25. European Medicines Agency: Updated restrictions for Gilenya: multiple sclerosis medicine not to be used in pregnancy. 26.07.2019. Sicherheitsmitteilung.
26. Rote-Hand-Brief zu Lemtrada (Alemtuzumab): Einschränkung der Indikation, zusätzliche Gegenanzeigen und risikomindernde Maßnahmen. 24.01.2020. Rote-Hand-Brief.
27. Rote-Hand-Brief: Tolperison-haltige Arzneimittel. 02.06.2020. Rote-Hand-Brief.
28. Rote-Hand-Brief: Fingolimod. 10.11.2020. Rote-Hand-Brief.
29. European Medicines Agency: Zinbryta (daclizumab beta) - referral; Rücknahme nach schweren immunvermittelten Erkrankungen. 2018. Regulatorische Bewertung.
30. Krankheitsbezogenes Kompetenznetz Multiple Sklerose: Stellungnahme zur EU-Zulassung von Cenrifki (Tolebrutinib) für nrSPMS. Juli 2026. Stellungnahme; ergänzend MS-Qualitätshandbuch: Tolebrutinib.

Leitlinien

1. Montalban X et al.: ECTRIMS/EAN Guideline on the pharmacological treatment of people with multiple sclerosis. Mult Scler 2018;24:96-120. doi: 10.1177/1352458517751049 [LL1]
2. S2k-Leitlinie: Diagnose und Therapie der Multiplen Sklerose, Neuromyelitis-optica-Spektrum-Erkrankung (NMOSD) und MOG-IgG-assoziierten Erkrankung (MOGAD) - Living Guideline. (AWMF-Registernummer: 030-050), Version 9.0, Stand 22.02.2026, veröffentlicht am 30.04.2026. Langfassung [LL2]

Fachinformationen

1. Cenrifki (Tolebrutinib): EU-Fachinformation, insbesondere Abschnitte 4.1-4.6; Produktinformation aktualisiert am 21.08.2026. Fachinformation; Zulassung vom 19.06.2026 [FI1]
2. Aubagio (Teriflunomid): EU-Fachinformation, insbesondere Abschnitte 4.3, 4.4 und 4.6. Fachinformation [FI2]
3. Tecfidera (Dimethylfumarat): EU-Fachinformation [FI3]
4. Vumerity (Diroximelfumarat): EU-Fachinformation [FI4]
5. Tysabri (Natalizumab): EU-Fachinformation [FI5]
6. Ocrevus (Ocrelizumab): EU-Fachinformation [FI6]
7. Kesimpta (Ofatumumab): EU-Fachinformation [FI7]
8. Briumvi (Ublituximab): EU-Fachinformation [FI8]
9. Mayzent (Siponimod): EU-Fachinformation [FI9]
10. Gilenya (Fingolimod): EU-Fachinformation [FI10]
11. Zeposia (Ozanimod): EU-Fachinformation [FI11]
12. Ponvory (Ponesimod): EU-Fachinformation [FI12]
13. Mavenclad (Cladribin): EU-Fachinformation [FI13]
14. Lemtrada (Alemtuzumab): EU-Fachinformation [FI14]
15. Fampyra (Fampridin): EU-Fachinformation [FI15]