Multiple Sklerose (MS) – Medikamentöse Therapie

Therapieziele

• Frühzeitige Detektion ("Feststellung") der Krankheitsaktivität
• Verbesserung der Symptomatik und Modifikation des Krankheitsverlaufes
• Freiheit von messbarer Krankheitsaktivität („No evidence of disease activity“, NEDA) 
• Langfristige Behinderungsprogression

Therapieempfehlungen

• Neuritis nervi optici/Optikusneuritis (Sehnervenentzündung): 500-1.000 mg Methylprednisolon/Tag, i.v., über 3-5 Tage; während der Steroidtherapie zur Ulkusprophylaxe ein Protonenpumpenhemmer 
  Beachte: Bei anhaltendem behindernden neurologischen Defizit kann eine Apheresetherapie bereits vor einer erneuten Hoch- oder Höchstdosis GKS-Behandlung erwogen werden [S2k-Leitlinie].
  
• Therapieempfehlungen bei KIS oder MS
  • Empfehlenswert ist dabei die frühzeitige Immuntherapie schon bei Patienten mit einem klinisch isolierten Syndrom (KIS), und zwar dann, wenn solche Patienten eine verdächtige MRT-Läsion aufweisen (s. u.).
  • Patienten mit klinisch isoliertem Syndrom (KIS) und einer hohen Wahrscheinlichkeit, eine MS zu entwickeln, sollten eine Behandlung mit Interferonen oder Glatirameraceta angeboten werden. 
• Die Immuntherapeutika werden nach den Effekten auf die Reduktion der Schubrate in 3 Wirksamkeitskategorien [S2k-Leitlinie] eingeteilt:
  • Wirksamkeitskategorie 1  (relative Reduktion der Schubrate im Vergleich zu Placebo von 30 bis 50 % ): Beta-Interferone einschl. Peg-Interferon, Dimethylfumarat, Glatirameroide, Teriflunomid
  • Wirksamkeitskategorie 2 (relative Reduktion der Schubrate im Vergleich zu Placebo von 50-60 %): Cladribin, Fingolimod, Ozanimod
  • Wirksamkeitskategorie 3 (relative Reduktion der Schubrate um > 60 % im Vergleich zu Placebo, oder > 40 % im Vergleich zu Substanzen der Kategorie 1): Alemtuzumab, CD20-Antikörper [Ocrelizumab und Rituximab (off-label)], Natalizumab)
  Therapieempfehlungen im Abhängigkeit von der Wirksamkeitskategorie:
  • Wirksamkeitskategorie 1: indiziert, sofern kein wahrscheinlich hochaktiver Verlauf vorliegt
    Bei Patienten, die unter dieser Therapie einen entzündlichen Verlauf haben, soll, je nach Krankheitsaktivität ein Wechsel auf eine Substanz der Wirksamkeitskategorie 2 oder 3 erfolgen.
  • Wirksamkeitskategorie 2 + 3: kann bei therapienaiven Patienten erwogen werden, wenn ein wahrscheinlich hochaktiver Verlauf vorliegt.
    Bei JCV- Antikörper-seropositiven Patienten sollten, unabhängig von der Index-Höhe, CD20-Antikörper (Ocrelizumab, Rituximab (off-label)) 
    Therapie der ersten Wahl sein.
• PPMS (Primary Progressive multiple sclerosis; primär (chronisch) progrediente Verlaufsform): CD20-Antikörper (Ocrelizumab, Rituximab (off-label) [S2k-Leitlinie]
  •  Ocrelizumab, vor allem bei einer sehr frühen und aktiven Erkrankung
• SPMS (secondary-progressive multiple sclerosis; sekundär (chronisch) progrediente Verlaufsform): Einsatz von Siponimod, Beta-Interferonen, Cladribin und CD20-Antikörpern kann erwogen werden [S2k-Leitlinie]
  • sekundär progrediente MS mit noch bestehender entzündlicher Aktivität (Schübe, MRT-Läsionen): Siponimod
  • sekundär progrediente MS ohne entzündliche Aktivität: Behandlung mit Siponimod oder CD20-Antikörpern 
• RRMS (relapsing-remetting multiple sclerosis; schubförmige Verlaufsform): "Unbehandelten Patienten mit RRMS soll eine Immuntherapie angeboten werden, wenn mindestens ein klinisch objektivierbarer Schub oder MRT-Aktivität in einem Zeitraum von zwei vorausgegangenen Jahren nachweisbar war" [S2k-Leitlinie].
• Eskalation: Zeigen Patienten unter Interferonen oder Glatirameracetat Hinweise auf eine Krankheitsaktivität, sollten sie zu einer wirksameren Therapie wechseln (starke Empfehlung) [12]
  Bei Verfehlen des Therapieziels: Frühe Therapieoptimierung, d. h. rechtzeitige Umstellung von einer insuffizient wirksamen Erstlinientherapie auf eine besser wirksame Behandlungsform. 
• Therapiestop: Bei Therapieabbruch mit einer hochwirksamen Arznei, sollte die Therapie mit einem anderen hochwirksamen Medikament erwogen werden. Je höher die Krankheitsaktivität ist, umso dringender ist der Beginn mit der neuen Behandlung [12]. 
• Symptomatische Therapie bei:
  • Ataxie (Gangstörung): Fampridin (retardiertes 4‑Aminopyridin; Arzneistoff aus der Gruppe der reversiblen Kaliumkanal-Blocker), vor allem bei eingeschränkter, aber noch erhaltener Gehfähigkeit (EDSS 4,0-7,0), und zwar über mindestens zwei Wochen [S2k-Leitlinie]; Topiramat (Antiepileptika)
  • Ataxie und Tremor (Zittern): Betablocker (wenn der Tremor durch psychische Erregung verstärkt wird)
  • Fatigue (Müdigkeit): Amantadin (Antiparkinsonmedikament); Modafiril (Psychostimulanzien);Antidepressiva ausschließlich bei begleitender Depression [s. u. "Weitere Hinweise"]
  • Kognitive Störungen: es gibt derzeit keine Wirkstoffe, die empfohlen werden können; man geht jedoch davon aus, dass eine frühe Immuntherapie helfen kann, kognitive Störungen langfristig positiv zu beeinflussen.
  • Neurogene Blasenfunktionsstörungen: Anticholinergika, Antimuskarinergika, Alphablocker, Antispastika oder Desmopressin – Letzteres vor  zur Verringerung der Nykturie (nächtliches Wasserlassen/Pollakisurie (häufiger Harndrang) (intermittierende Therapie); u. a. Tolterodin (pezifischer und kompetitiver Antagonist an Muskarinrezeptoren), Trospiumchlorid (Spasmolytika)
    Wg. Harnwegsinfekte (HWI): Antibiotika zur Therapie akuter Harnwegsinfekte; Methionin zur Prophylaxe rezidivierende Harnwegsinfekte
  • Neurogene Darmfunktionsstörungen: Lactulose, Macrogol, Glycerinzäpfchen, Klistiere; bei schmerzhafter Sphinkterspastik: Botulinumtoxin (s. a. unter Obstipation)
  • Neuromyelitis optica (NMO)/akute Enzephalomyelitis: anti-CD20-Antikörper Rituximab (off-label; Mittel der ersten Wahl); 
    • Inebilizumab als intravenöse Monotherapie zur Behandlung der anti-Aquaporin-4-Immunglobulin G (AQP4-IgG)-seropositiven Neuromyelitis-optica-Spektrum-Erkrankung (NMOSD) 
  • Neuromyelitis optica/akute Enzephalomyelitis: Azathioprin, Rituximab (Mittel der ersten Wahl)
  • Optikusneuritis (im Rahmen eines MS-Schubes): Methylprednisolon; Phenytoin (neuroprotektiv; erste Hinweise [1])
  • Sexuelle Dysfunktion: Phosphodiesterase-5-Hemmer 
  • Schmerzen: Carbamazepin, Gabapentin (Antiepileptika); Amitriptylin (Trizyklische Antidepressiva); s. a. WHO-Stufenschema sowie die DGN-Leitlinie zu chronischen neuropathischen Schmerzen (s. u. "Chronische Schmerzen")
    Beachte: Eine Immuntherapie kann selber Schmerzen verursachen oder verstärken.
  • Spastik: Baclofen, Tizanidin (Muskelrelaxantien); ggf. Gabapentin (Antiepileptika) bei paroxysmaler Spastik; als Ultima Ratio Therapie, wenn Physiotherapie und orale Antispastika nicht genügen: Botulinumtoxin A oder intrathekales Baclofen; möglicherweise auch Cannabinoide
  • Tremor (Zittern): Propranolol (Betablocker), Primidon (Antikonvulsivum) oder Topiramat 
  Siehe dazu auch unter "Weitere Therapie".

*Entzündung des Gehirns (Enzephalitis) und des Rückenmarks (Myelitis)

Weitere Hinweise

• "Hit-hard-and-early Strategie" bei MS: Eine frühe Therapie mit hochwirksamen MS-Mitteln führte seltener zu Schüben und anhaltenden Behinderungen [24].
• Minocyclin (Antibiotikum aus der Klasse der Tetracycline) verzögert die Konversion von einem "klinisch isolierten Syndrom" (KIS) in eine Multiple Sklerose (MS) [8]:
  • Nach sechs Monaten hatten nur halb so viele Patienten eine MS wie mit einem Placebo (33 versus 61 %). 
  • Nach zwei Jahren war der Unterschied nicht mehr signifikant.
• Wirkstoffe, die bei MS in Deutschland neu zugelassen sind (s. u.)
• Amantadin, Methylphenidat und Modafinil linderten in einer kontrollierten Cross-over-Studie zufolge Fatigue-Symptome von MS-Kranken nicht besser als Placebo. Sie zeigten zudem mehr Nebenwirkungen [23].
• Nutzenbewertung durch IQWiG: "Bei einer Behandlung mit Ofatumumab haben die Betroffenen weniger Krankheitsschübe pro Jahr und weniger Patienten erleben überhaupt einen Schub, so das Institut. Außerdem mindere eine Ofatumumab-Therapie das Fortschreiten der Behinderung stärker als Teriflunomid.". Quelle: Vorbericht mit Stand vom 11. Mai 2023

Empfehlungen zur Therapie der Multiplen Sklerose gemäß der "ECTRIMS/EAN Guideline on the pharmacological treatment of people with multiple sclerosis" (beurteilt mit "strong") [s. u. Leitlinien]

• Verordnung von Interferon oder Glatirameracetat bei klinisch isoliertem Syndrom (CIS) und einem MRT mit Läsionen, die auf MS hinweisen und die Kriterien für MS nicht erfüllen.
• Frühzeitige Behandlung mit DMDs (disease modifying drugs; krankheitsmodifizierende Medikamenten) bei Patienten mit aktiver RRMS (relapsing-remetting multiple sclerosis; schubförmige Verlaufsform), definiert durch klinische Rückfälle und/oder MRT-Aktivität (aktive Läsionen, angereicherte Läsionen; neue oder zweifelsfrei vergrößerte T2-Läsionen, die mindestens einmal jährlich bewertet werden). Dieses beinhaltet auch das CIS, das die aktuellen Diagnosekriterien für die MS erfüllt.
• Patienten, die mit Interferon oder Glatirameracetat behandelt wurden und Hinweise auf eine Krankheitsaktivität zeigen, sollte ein wirksameres Arzneimittel angeboten werden.

Wirkstoffe (Hauptindikation) in der akuten Therapie des akuten Schubes

AkdÄ Drug Safety Mail, 2020-60: Fall einer progressiven multifokalen Leukoenzephalopathie (PML), bei langbestehender schweren Lymphopenie (Mangel an Lymphozyten im Blut):
Hersteller weist darauf hin, dass vor Therapiebeginn Folgendes erfolgt ist:

• Differentialblutbild (einschließlich Lymphozyten)
• Ausgangs-MRT-Untersuchung als Referenz vorliegen (in der Regel innerhalb von drei Monaten)
• Beratung des Patienten hinsichtlich des Risikos einer PML, über mögliche klinische Symptome und zu ergreifende Maßnahmen
• Bei Patienten mit vermuteter oder bestätigter PML kontraindiziert
• Eine Therapie darf bei Patienten mit schwerer Lymphopenie (Lymphozytenwerte < 0,5 × 109/l) nicht eingeleitet werden.

Nach Therapiebeginn: 

• Blutdruck, Glucose und Serumselektrolyte sollen unter und nach der Therapie engmaschig kontrolliert werden.
• Kontrolle des großen Blutbild (einschließlich Lymphozyten; im Intervall von 3 Monaten)
• Bei Patienten, bei denen eine schwere Lymphopenie (Lymphozytenwerte < 0,5 x 109/l) auftritt, die mehr als sechs Monate andauert, sollte abgesetzt werden.
• Überwachung des Patienten bis zur Normalisierung der Lymphozytenwerte 
• Die Deutsche Multiple Sklerose Gesellschaft (DMSG) rät zudem zu einem Folge-MRT nach 12 und 24 Monaten, um den Behandlungserfolg beurteilen und um differentialdiagnostisch relevante Komplikationen der Therapie einschätzen zu können.

Wirkstoffe (Hauptindikation) in der verlaufsmodifizierenden Therapie – Basistherapie (inkl. Immuntherapeutika der Wirksamkeitskategorie 1)

*Diroximelfumarat: eine Weiterentwicklung von Dimethylfumerat (462 mg zweimal täglich) ist gastrointestinal (Magen und Darm betreffend) besser verträglich.

• Beachte: Die Britische Arzneimittelbehörde (Medicines and Healthcare products Regulatory Agency, MHRA) informiert auf dem Boden von zwei aktuellen Publikationen über mögliche Rebound-Effekte nach Absetzen von Fingolimod [10].
• Beachte: Der Body-Mass-Index (BMI) hat Einfluss auf die klinische Wirksamkeit der Interferone. Von den übergewichtigen Patienten mit einem BMI > 25 zeigten 80 % der Patienten eine MRT-Aktivität (versus 48 % der Patienten in der Gruppe der normal- beziehungsweise untergewichtigen). In der Gruppe der übergewichtigen Patienten erfüllten nur 13 % der Patienten das klinische Kriterium „no evidence of disease activity“ (NEDA)/ in der Gruppe der Normal- bzw. untergewichtigen Patienten aber immerhin 26 % der Patienten [6].

Sicherheitsrelevanten Informationen zu Beta-Interferon

Das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) informiert über das Risiko einer thrombotischen Mikroangiopathie (thrombotisch-thrombozytopenische Purpura bzw. hämolytisch-urämisches Syndrom) und eines nephrotischen Syndroms im Zusammenhang mit der Anwendung von Beta-Interferonen. Die Erkrankungen können mehrere Wochen bis Jahre nach Beginn der Behandlung auftreten (Quelle: Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft. Beide Erkrankungen machen eine sofortige Behandlung und ggf. das Absetzen von Beta-Interferon erforderlich.

• Informationsbrief zu Beta-Interferonen vom 19.08.2014

Hinweis zu Mitoxantron:  In einer retrospektiven Kohortenstudie fand sich bei Mitoxantron-behandelten MS-Patienten ein gegenüber der Gesamtbevölkerung 1,5-fach erhöhtes Krebsrisiko (AML: 10-fach häufiger; kolorektale Karzinome 3-fach häufiger) [7].

Wirkstoffe (Hauptindikation) in der verlaufsmodifizierenden Therapie – Eskalationstherapie

Wirkstoffe, die bei MS in Deutschland in den letzten Jahren zugelassen sind

Weitere Hinweise

• Wg. Dalizumab (Quelle: AkdÄ Drug Safety Mail | 24–2017 ):
  • bei gleichzeitig auftretenden Autoimmunerkrankung wird ein Therapiebeginn nicht empfohlen
  • bei gleichzeitiger Anwendung von anderen hepatotoxischen Arzneimitteln ist Vorsicht geboten
  • Serumtransamine- und Bilirubinwerte müssen während der Therapie bis einschließlich 4 Monate nach der letzten Daclizumab-Dosis so oft kontrolliert werden, wie es klinisch angezeigt ist, mindestens jedoch einmal im Monat
  • Wenn kein ausreichendes Ansprechen auf die Therapie erreicht wurde, ist ein Absetzen in Erwägung zu ziehen.
• Nebenwirkungen: Transaminasenerhöhung, kumulative Kardiotoxizität, (promeyelozytische) Leukämie
  Beachte:
  • Fallbericht: akutes Leberversagen nach vier Injektionen von Daclizumab [9]
  • Serumtransaminasen und Bilirubinwerte sollten vor Beginn der Therapie überprüft
  • Es kann fernab der Injektionsstelle Exantheme verursachen, die gut behandelbar sind

• Wirkweise Ocrelizumab: Anti-CD20-Antikörper: gegen B-Lymphozyten gerichteter monoklonaler Antikörper (Anti-CD20)
• Indikation: aktive schubförmige Multipler Sklerose sowie früher primär progrediente Multipler Sklerose (PPMS)
• Nebenwirkungen: bei etwa 33 von 100 Personen Nebenwirkungen wie Kopfschmerzen, Fieber, Übelkeit oder Atemnot 
• Der Wirkstoff Ocrelizumab ist in drei Phase-III-Studien (OPERA I und II sowie ORATORIO) geprüft worden und erhielt 2018 von der EU die Zulassung.

• Wirkweise Ofatumumab: Anti-CD20-Antikörper: bindet spezifisch an das Protein CD20 auf den B-Lymphozyten
• Indikation: Therapie der aktiven schubförmigen Multiplen Sklerose bei Erwachsenen 
• Dosierung: Einleitung der Therapie über 2 Wochen mit 3 Injektionen (alle 7 Tage); danach alle 4 Woche einmal 20 mg, s. c.
• Nebenwirkungen: milde bis moderate lokale Injektionsreaktionen sowie Nasopharyngitis (18,0 %), Infektionen der oberen Atemwege (10,3 %) und Harnwegsinfektionen (10,3 %); eine Herpesvirus-assoziierte Infektion wurde bei 4,9 % der PatientenInnen berichtet.

• Wirkweise Siponimod: selektiver Modulator des Sphingosin-1-Phosphat-(S1P)-Rezeptors, der selektiv an S1P₁- und S1P₅-Rezeptoren bindet → S1P-Modulation verhindert, dass die Lymphozyten aus den Lymphknoten austreten und in der Folge in das Zentralnervensystem von MS-Patienten gelangen
• Indikation: Erwachsene mit sekundär progredienter Multipler Sklerose (SPMS) und aktiver Erkrankung (Nachweis durch Schübe oder Entzündungsaktivität in der Bildgebung (Kontrastmittel-anreichernde T1-Läsionen oder aktive, neue oder sich vergrößernde T2-Läsionen))
• Dosierung: 
  • Bei Patienten mit einem CYP2C9*3*3-Genotyp (langsame Metabolisierer, ungefähr 0,3 bis 0,4% der Bevölkerung) darf Siponimod nicht angewendet werden, da bei diesen Patienten die Anwendung von Siponimod zu deutlich erhöhten Plasmaspiegeln des Wirkstoffs führt.
  • Bei Patienten mit einem CYP2C9*2*3- (1,4 bis 1,7% der Bevölkerung) oder -*1*3-Genotyp (9 bis 12 % der Bevölkerung) beträgt die empfohlene Erhaltungsdosis 1 mg einmal täglich (vier Tabletten zu 0,25 mg).
  • Bei allen Patienten mit anderem CYP2C9-Genotyp beträgt die empfohlene Erhaltungsdosis von Siponimod 2 mg.
• Nebenwirkungen: häufigste unerwünschte Arzneimittelwirkungen sind Kopfschmerzen (15 %) und Hypertonie (12,6 %)

• Wirkweise Ublituximab: modifizierte CD20-Antikörper Ublituximab, der zu einer raschen Depletion der B-Zellen führt
• Indikation: Patienten mit schubförmig remittieren­der Multipler Sklerose (RRMS) 

• Wirkweise Cladribin: reduziert selektiv und vorübergehend die Zahl der T- und B-Lymphozyten, die maßgeblich am Krankheitsgeschehen der MS beteiligt sind
• Cladribin (antineoplastisch und immunmodulierend wirkender Arzneistoff) erzielt bei oraler Verabreichung an maximal 20 Tagen innerhalb eines Behandlungszeitraums von zwei Jahren nachweislich eine bis zu vier Jahre anhaltende klinische Wirkung [11]
• Indikation: schubförmige Multipler Sklerose (MS) bei Patienten mit hoher Krankheitsaktivität*
  * Patienten mit 1 Schub im vorausgegangenen Jahr und ≥ 1 T1-Gd+-Läsion oder ≥ 9 T2- Läsionen unter Behandlung mit anderen Basistherapeutika; ODER Patienten mit ≥ 2 oder mehr Schüben im vorausgegangenen Jahr unabhängig von einer erfolgten Basistherapie
  
• Nebenwirkungen: Relevanteste klinische Nebenwirkungen: Lymphopenie und Herpes zoster; in seltenen Fällen: schwerwiegende Leberschäden
  
• Blutbildkontrollen: Es wurden reduzierte Werte bei Neutrophilen, Erythrozyten, Hämatokrit, Hämoglobin bzw. Thrombozyten im Vergleich zu den Ausgangswerten beobachtet, jedoch bleiben diese Parameter in der Regel im Normalbereich.
  Leberparameter: Vor Beginn der Einnahmephasen in Jahr 1 und Jahr 2 sollten die Serum-Aminotransferase-, alkalische Phosphatase- und Gesamt-Bilirubinspiegel bestimmt werden. Leberfunktionstests sollten bei Bedarf auch während der Behandlung durchgeführt werden.

MS in der Schwangerschaft

• Mit Ausnahme von Glatirameracetat ist kein MS-Mittel für Schwangere zugelassen.
• Interferone oder Glatirameracetat sind bis zur Bestätigung einer Schwangerschaft zu erwägen.
• Bei Frauen mit persistierend hoher MS-Aktivität sollte eine Schwangerschaft möglichst verschoben werden. Bei Schwangerschaftswunsch ist eine Natalizumab-Behandlung während der Schwangerschaft zu erwägen.

Therapieempfehlungen im Abhängigkeit von der Wirksamkeitskategorie:

• Wirksamkeitskategorie 1: indiziert, sofern kein wahrscheinlich hochaktiver Verlauf vorliegt
• Wirksamkeitskategorie 2 + 3: kann bei therapienaiven Patienten erwogen werden, wenn ein wahrscheinlich hochaktiver Verlauf vorliegt

Wirkstoffe (Hauptindikation) in der symptomatischen Therapie – Schmerzen

Wirkstoffe (Hauptindikation) in der symptomatischen Therapie – Spastik

Weitere Hinweise

• In Ausnahmefällen kann ein Therapieversuch mit Dantrolen, (Tolperison) oder Benzodiazepinen sinnvoll sein.
  Cave: Tolperison ist nur zur Behandlung der Spastizität nach einem Schlaganfall bei Erwachsenen zugelassen. Außerhalb dieser zugelassenen Indikation besteht zum Beispiel das Risiko für Überempfindlichkeitsreaktionen (bis hin zum anaphylaktischen Schock), ohne dass ein Nutzen nachgewiesen ist [21].
• Nabiximols (Cannabinoid) als oromukosales Spray ist derzeit Gegenstand von Studien [1]: eine arzneimittelrechtliche Zulassung besteht für die Therapie der mittelschweren bis schweren Spastik bei Erwachsenen mit MS
• Delta-9-Tetrahydrocannabinol (THC) steht für die Behandlung von MS-Patienten mit anders nicht beherrschbarer Spastik zur Verfügung.
• Invasive Methoden: Botulinum-Toxin A, intrathekales Baclofen

Literatur

1. Novotna A, Mares J, Ratcliffe S et al.: A randomized, double-blind, placebo-controlled, parallel-group, enriched-design study of nabiximols* (Sativex((R))), as add-on therapy, in subjects with refractory spasticity caused by multiple sclerosis. Eur J Neurol 2011

Wirkstoffe (Hauptindikation) in der symptomatischen Therapie – Ataxie

Wirkstoffe (Hauptindikation) in der symptomatischen Therapie – Fatigue

Wirkstoffe (Hauptindikation) in der Therapie – Optikusneuritis

Wirkstoffe (Hauptindikation) in der symptomatischen Therapie – kognitive Störungen

• Es gibt derzeit keine Wirkstoffe, die empfohlen werden können
• Die Wirkung von L-Amphetamin muss noch bestätigt werden

Wirkstoffe (Hauptindikation) in der symptomatischen Therapie – Harnblasenstörungen

Wirkstoffe (Hauptindikation) in der symptomatischen Therapie – sexuelle Dysfunktion

Wirkstoffe (Hauptindikation) in der symptomatischen Therapie – Neuromyelitis optica (NMO)/akute Enzephalomyelitis

Die Konsensusgruppe nennt folgende Expertenmeinung

• 1. Wahl Azathioprin, Rituximab 
• 2. Wahl Mycophenolatmofetil, Mitoxantron
• 3. Wahl Cyclophosphamid oder Kombinationen (Methotrexat + orale Glucocorticoide)

Wirkstoffe (Hauptindikation) in der symptomatischen Therapie – Neuromyelitis optica/akute Enzephalomyelitis

Die Konsensusgruppe nennt folgende Expertenmeinung:

• 1. Wahl Azathioprin, Rituximab 
• 2. Wahl Mycophenolatmofetil, Mitoxantron
• 3. Wahl Cyclophosphamid oder Kombinationen (Methotrexat + orale Glucocorticoide)

• Rote-Hand-Briefe zu Mycophenolatmofetil:
  
  • AkdÄ Drug Safety Mail, 39–2014: Mycophenolatmofetil kann in Kombination mit anderen Immunsuppressiva Hypogammaglobulinämie und Bronchiektasen (Synonym: Bronchiektasie) verursachen.
  • AkdÄ Drug Safety Mail, 33–2015: schwerwiegendes Risiko für Teratogenität – wichtige neue Hinweise zur Schwangerschaftsverhütung für Frauen und Männer

Supplemente (Nahrungsergänzungsmittel; Vitalstoffe)

Geeignete Nahrungsergänzungsmittel für die Gesundheit von Nerven und Psyche sollten die folgenden Vitalstoffe enthalten:

• Vitamine (A, C, E, D3, B1, B2, Niacin (Vitamin B3), Pantothensäure (Vitamin B5), B6, B12, Folsäure, Biotin)
• Mineralstoffe (Calcium, Kalium, Magnesium)
• Spurenelemente (Kupfer, Mangan, Molybdän, Selen, Zink)
• Fettsäuren (Omega-3-Fettsäuren: Eicosapentaensäure (EPA) und Docosahexaensäure (DHA))
• Sekundäre Pflanzenstoffe (Beta-Carotin, Grüntee-Polyphenole, Epigallocatechingallate)
• Weitere Vitalstoffe (Coenzym Q10 (CoQ10), L-Carnitin, Phosphatidylserin, Fruchtsäuren – Citrat (gebunden in Magnesium-, Kalium- und Calciumcitrat))

Bei Vorliegen einer Insomnie (Schlafstörung) infolge von Multipler Sklerose s. u. Insomnie/Medikamentöse Therapie/Supplemente.

Beachte: Die aufgeführten Vitalstoffe sind kein Ersatz für eine medikamentöse Therapie. Nahrungsergänzungsmittel sind dazu bestimmt, die allgemeine Ernährung in der jeweiligen Lebenssituation zu ergänzen.

Für Fragen zum Thema Nahrungsergänzungsmittel stehen wir Ihnen gerne kostenfrei zur Verfügung.

Nehmen Sie bei Fragen dazu bitte per E-Mail – info@docmedicus.de – Kontakt mit uns auf, und teilen Sie uns dabei Ihre Telefonnummer mit und wann wir Sie am besten erreichen können.

Literatur

1. Kapoor R et al.: Phenytoin is Neuroprotective in Acute Optic Neuritis: Results of a Phase 2 Randomized Controlled Trial, 67th AAN Annual Meeting, Washington DC, April 24, Clinical Trials Session
2. Lublin FD et al.: Oral fingolimod versus placebo in patients with primary progressive multiple sclerosis (PPMS): results of the INFORMS phase III trial; 67th AAN Annual Meeting, Washington DC, April 22, Emerging Science Session
3. Gold R et al.: Clincal efficacy of BG-12, an oral therapy, in ralapsing-remitting multiple sclerosis: Data from the phase III DEFINE trial
   http://www.dgn.org/component/content/article/23/1836-pressemitteilung-07112011.html
4. DGN / KKNMS Leitlinie: Diagnose und Therapie der MS. Online-Version, Stand: 13.04.2014
5. Le Page E et al.: Oral versus intravenous high-dose methylprednisolone for treatment of relapses in patients with multiple sclerosis (COPOUSEP): a randomised, controlled, double-blind, non-inferiority trial. doi: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(15)61137-0
6. Kvistad SS, Myhr KM, Holmøy T et al. Body mass index influence interferon-beta treatment response in multiple sclerosis. J Neuroimmunol 2015; 288: 92-7
7. Buttmann M et al.: Malignancies after mitoxantrone for multiple sclerosis: A retrospective cohort study. Neurology 2016; 86 (23): 2203-7 doi: 10.1212/WNL.0000000000002745. Epub 2016 May 11.
8. Metz LM et al.: Trial of Minocycline in a Clinically Isolated Syndrome of Multiple Sclerosis. N Engl J Med 2017; 376:2122-2133. doi: 10.1056/NEJMoa1608889
9. AkdÄ Drug Safety Mail | 21–2017
10. Information zu Fingolimod: Britische Arzneimittelbehörde (MHRA) untersucht Hinweise auf Rebound-Effekt nach Absetzen. AkdÄ Drug Safety Mail | 27–2017
11. Giovannoni G et al.: Sustained disease-activity-free status in patients with relapsing-remitting multiple sclerosis treated with cladribine tablets in the CLARITY study: a post-hoc and subgroup analysis Lancet Neurol 2011 Apr;10(4):329-37. doi: 10.1016/S1474-4422(11)70023-0.
12. 7th Joint ECTRIMS-ACTRIMS Meeting, Paris, 25-28.10. 2017. Parallel Session 13: Update on relapsing-remitting MS management.
13. AkdÄ Drug Safety Mail | 38–2017 : Therapierefraktäre Autoimmunthrombozytopenie nach Alemtuzumab zur Behandlung einer Multiplen Sklerose („Aus der UAW-Datenbank“) Deutsches Ärzteblatt, Jg. 114, Heft 46, 17.11.2017
14. Rote-Hand-Brief zu Cladribin (Leustatin^®, Litak^®) vom 01.12.2017
15. Kappos L et al.: Siponimod versus placebo in secondary progressive multiple sclerosis (EXPAND): a double-blind, randomised, phase 3 study. The Lancet online 22 March 2018 doi: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)30475-6
16. Rae-Grant A, Day GS, Marrie RA et al.: Comprehensive systematic review summary: Disease-modifying therapies for adults with multiple sclerosis: Report of the Guideline Development, Dissemination, and Implementation Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2018; 90: 789-800 doi: https://doi.org/10.1212/WNL.0000000000005345
17. Drug Safety Communication: FDA warns about severe worsening of multiple sclerosis after stopping the medicine Gilenya (fingolimod). FDA: Drug Safety Communication: Posted 11/20/2018
18. Pressemitteilung des EMA: Use of multiple sclerosis medicine Lemtrada restricted while EMA review is ongoing. Press release 12/04/2019
19. Pressemitteilung des EMA: Updated restrictions for Gilenya: multiple sclerosis medicine not to be used in pregnancy Press release 26/07/2019
20. Rote-Hand-Brief zu Lemtrada® (Alemtuzumab): Einschränkung der Indikation, zusätzliche Gegenanzeigen und risikomindernde Maßnahmen. AkdÄ Drug Safety Mail | 2020–03
21. Rote-Hand-Brief: Tolperison-haltige Arzneimittel. AkdÄ Drug Safety Mail | 2020-37
22. Rote-Hand-Brief: Fingolimod vom 10.11.2020 AkdÄ Drug Safety Mail | 2020-61
23. Nourbakhsh B et al.: Safety and efficacy of amantadine, modafinil, and methylphenidate for fatigue in multiple sclerosis: a randomised, placebo-controlled, crossover, double-blind trial. Lancet Neurology 2020; https://doi.org/10.1016/S1474-4422(20)30354-9
24. Spelman T et al.: Treatment Escalation vs Immediate Initiation of Highly Effective Treatment for Patients With Relapsing-Remitting Multiple Sclerosis. Data From 2 Different National Strategies. JAMA Neurol. Published online August 16, 2021. doi:10.1001/jamaneurol.2021.2738
25. Hellwig K et al.: Multiple Sclerosis Disease Activity and Disability Following Discontinuation of Natalizumab for Pregnancy JAMA Netw Open . 2022 Jan 4;5(1):e2144750. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2021.44750.
26. Ciplea AI et al.: Eighteen-month safety analysis of offspring breastfed by mothers receiving glatiramer acetate therapy for relapsing multiple sclerosis – COBRA study. Mult. Scler. Journal, 2022. doi: 10.1177/13524585221083982
27. Steinman L et al.: Ublituximab versus Teriflunomide in Relapsing Multiple Sclerosis. N Engl J Med 2022; 387:704-714 doi: 10.1056/NEJMoa2201904

Leitlinien

1. Xavier Montalban et al.: ECTRIMS/ EAN Guideline on the pharmacological treatment of people with Multiple Sclerosis, in: Multiple Sclerosis Journal, 2017, doi: 10.1177/1352458517737372
2. S2k-Leitlinie: Diagnose und Therapie der Multiplen Sklerose, Neuromyelitis Optica Spektrum und MOG-IgG-assoziierte Erkrankungen. (AWMF-Registernummer: 030-050), Februar 2021 Langfassung