Meningeome – Strahlentherapie

Meningeome entstehen aus arachnoidalen Zellen (Zellen der Spinngewebshaut) der Hirnhäute und gehören zu den häufigsten primären intrakraniellen Tumoren (innerhalb des Schädels entstehenden Geschwülsten) im Erwachsenenalter. Die Mehrzahl entspricht einem meist langsam wachsenden WHO-Grad-1-Meningeom; daneben werden WHO-Grad-2- und WHO-Grad-3-Meningeome mit erhöhtem Rezidivrisiko (Risiko eines erneuten Tumorauftretens) unterschieden. Auch histologisch (feingeweblich) niedriggradige Tumoren können durch ihre Lokalisation erhebliche neurologische Schäden (Schäden an Nervenfunktionen) verursachen [3, LL1].

Die WHO-Klassifikation berücksichtigt neben histologischen auch molekulare Kriterien: Eine TERT-Promotor-Mutation oder homozygote CDKN2A/B-Deletion begründet unabhängig vom histologischen Erscheinungsbild einen WHO-Grad 3. Die strahlentherapeutische Entscheidung richtet sich nach Tumorgrad, Resektionsausmaß (Umfang der operativen Tumorentfernung), Wachstum, Symptomen, Lokalisation, Vorbehandlung und individueller Nutzen-Risiko-Abwägung [LL1].

Zielsetzung und Wirkung

• Therapeutische Zielsetzung: Langfristige lokale Tumorkontrolle, Vermeidung weiterer neurologischer Funktionsverluste und Reduktion des Rezidivrisikos. Eine Bestrahlung kann als definitive Behandlung (alleinige örtliche Tumorbehandlung), postoperativ adjuvant (ergänzend nach der Operation) oder bei einem Rezidiv eingesetzt werden [3, 4, LL1].
• Wirkmechanismus: Ionisierende Strahlung verursacht DNA-Schäden einschließlich Doppelstrangbrüchen und vermindert die dauerhafte Teilungsfähigkeit der Tumorzellen. Der Behandlungserfolg zeigt sich häufig als Wachstumsstillstand; eine Tumorverkleinerung kann verzögert auftreten. Eine höhere Proliferationsaktivität (Aktivität der Zellvermehrung) bedeutet nicht automatisch eine bessere klinische Strahlenwirkung: Höhergradige Meningeome weisen trotz Behandlung ungünstigere Kontrollraten auf [3, 4].

Indikationen (Behandlungsgründe)

• Primär nicht operable oder mit hohem Operationsrisiko verbundene Meningeome: Bestrahlung bei behandlungsbedürftigem Wachstum oder Symptomen, insbesondere an der Schädelbasis oder in funktionell kritischen Regionen. Bei kleinen, bildmorphologisch typischen Tumoren kann auf eine Gewebegewinnung verzichtet werden, wenn deren diagnostischer Nutzen das Eingriffsrisiko nicht rechtfertigt; der WHO-Grad bleibt dann ungesichert [LL1].
• Inkomplett resezierte WHO-Grad-1-Meningeome: (Unvollständig operativ entfernte WHO-Grad-1-Meningeome.) Bestrahlung bei Progression (Fortschreiten der Erkrankung), relevanter Symptomatik oder einer Konstellation, in der weiteres Wachstum besonders riskant wäre. Ein kleiner, asymptomatischer (beschwerdefreier) Resttumor erfordert nicht zwingend eine sofortige Bestrahlung; eine bildgebende Verlaufskontrolle ist möglich [LL1].
• WHO-Grad-2-Meningeome nach inkompletter Resektion: In der Regel postoperative fraktionierte Strahlentherapie [LL1].
• WHO-Grad-2-Meningeome nach vollständiger Resektion: Adjuvante fraktionierte Strahlentherapie unter Berücksichtigung der randomisierten ROAM/EORTC-1308-Ergebnisse anbieten und gemeinsam abwägen. Die Studie belegt einen Vorteil beim krankheitsfreien Überleben, rechtfertigt jedoch keine von individuellen Risiken und Präferenzen unabhängige Behandlungspflicht [1].
• WHO-Grad-3-Meningeome: Postoperative fraktionierte Strahlentherapie unabhängig davon, ob eine vollständige Resektion erreicht wurde [LL1].
• Rezidivierte Meningeome: Erneute lokale Behandlung nach Prüfung von Operation, Bestrahlung und gegebenenfalls Rebestrahlung. Bei höhergradigen Rezidiven ist eine ausschließlich auf den sichtbaren Tumor begrenzte Radiochirurgie wegen möglicher mikroskopischer Ausbreitung (nur unter dem Mikroskop erkennbarer Tumorausbreitung) nicht regelhaft ausreichend [3, LL1, LL3].
• Palliative Behandlung: (Auf Beschwerdelinderung und Krankheitsbegrenzung ausgerichtete Behandlung.) Symptomlinderung oder Verzögerung einer weiteren Verschlechterung, wenn eine dauerhafte lokale Kontrolle nicht realistisch erscheint. Inoperabilität allein bedeutet keine palliative Behandlungssituation [3, 4].

Beobachtung als Alternative: Ein zufällig entdecktes, asymptomatisches und nicht relevant wachsendes Meningeom wird häufig zunächst kontrolliert. Bei ausgeprägter Raumforderung (Verdrängung benachbarten Gewebes) oder rasch zunehmenden neurologischen Ausfällen ist zu prüfen, ob eine operative Entlastung erforderlich ist; die Bestrahlung bewirkt keine unmittelbare Dekompression (Druckentlastung) [LL1].

Kontraindikationen (Gegenanzeigen) und besondere Risikosituationen

• Ausgeprägte genetisch bedingte Strahlenempfindlichkeit: Bestimmte DNA-Reparaturdefekte können gegen eine Bestrahlung sprechen. Das Risiko ist syndromspezifisch zu beurteilen; eine pauschale Einstufung aller genetischen Prädispositionen (erblichen Veranlagungen) als absolute Kontraindikation ist nicht sachgerecht.
• Vorbestrahlung: Keine automatische absolute Kontraindikation. Eine Rebestrahlung setzt die Rekonstruktion der früheren Dosisverteilung und die Bewertung kumulativer Belastungen von Gehirn, Sehbahn, Hirnstamm und weiteren Risikoorganen voraus [3].
• Schwangerschaft: Eine elektive Behandlung wird möglichst verschoben. Bei dringlicher Indikation sind eine interdisziplinäre Entscheidung und eine individuelle Abschätzung der fetalen Strahlenexposition (Strahlenbelastung des ungeborenen Kindes) erforderlich.
• Nähe zu empfindlichen Strukturen, großes Tumorvolumen oder ausgeprägtes Ödem: (Flüssigkeitseinlagerung im Gewebe.) Diese Faktoren können insbesondere gegen eine einzeitige Radiochirurgie sprechen und eine Fraktionierung oder vorausgehende operative Behandlung erforderlich machen [LL1, LL2].

Das Verfahren: Anwendung und Durchführung

Die Technik wird anhand von Tumorgrad, Zielvolumen und Belastbarkeit benachbarter Organe ausgewählt. Fraktionierte stereotaktische Radiotherapie und intensitätsmodulierte Radiotherapie sind keine grundsätzlich getrennten Alternativen: Eine stereotaktische Behandlung kann intensitätsmoduliert durchgeführt werden [4, LL3].

Typische Bestrahlungskonzepte bei intrakraniellen Meningeomen

Gamma Knife, CyberKnife und geeignete Linearbeschleuniger ermöglichen stereotaktische Behandlungen. Entscheidend sind Zielvolumenerfassung, Lagerungsgenauigkeit, Bildführung und Dosimetrie; aus dem Gerätenamen allein lässt sich keine individuelle Überlegenheit ableiten. Eine 3D-konformale Bestrahlung ist technisch möglich, bei komplexer Geometrie bieten intensitätsmodulierte Verfahren jedoch häufig eine günstigere Dosisverteilung [3, 4].

Protonen können bei ausgewählten Patienten die Strahlenbelastung gesunden Gewebes vermindern. Ihre Anwendung sollte durch einen individuellen Planvergleich begründet werden; eine generelle klinische Überlegenheit gegenüber modernen Photonenverfahren ist nicht gesichert [LL4].

Bildgebung und Zielvolumenplanung: Grundlage sind ein Planungs-CT und eine damit registrierte kontrastmittelverstärkte MRT. Das GTV umfasst makroskopisch erkennbaren Tumor (mit bloßem Auge beziehungsweise in der Bildgebung sichtbares Tumorgewebe); das CTV berücksichtigt gegebenenfalls das Operationsbett und vermutete mikroskopische Ausbreitung. Das PTV ergänzt die erforderlichen geometrischen Sicherheitsabstände. Tumorgrad, infiltrierte Dura (von Tumorzellen durchsetzte harte Hirnhaut) und Knochen sowie anatomische Ausbreitungswege werden berücksichtigt; ein begleitendes Ödem ist nicht automatisch vollständig als Tumor zu erfassen [LL3].

Bei unklarer Tumorausdehnung oder schwieriger Abgrenzung zwischen Rezidiv und posttherapeutischen Veränderungen kann eine somatostatinrezeptorgerichtete PET ergänzen. Die Planung erfordert insbesondere die Konturierung von Sehbahn, Hirnstamm, gesundem Gehirn und gegebenenfalls Hypophyse (Hirnanhangdrüse), Hypothalamus (übergeordnetem Steuerzentrum im Zwischenhirn) und Innenohr sowie die Einhaltung verfahrensabhängiger Dosisgrenzen [LL1, LL3].

Aktuelle Evidenz nach vollständiger Resektion eines WHO-Grad-2-Meningeoms

Die internationale offene Phase-III-Studie ROAM/EORTC-1308 randomisierte 157 Personen ab 16 Jahren nach operativ als vollständig beurteilter Resektion eines neu diagnostizierten atypischen Meningeoms zwischen adjuvanter IMRT und Beobachtung. Der primäre Endpunkt war das krankheitsfreie Überleben, definiert als Zeitraum bis zum MRT-bestätigten Rezidiv oder Tod jeglicher Ursache [1].

Nach median 64 Monaten waren bei 11 von 78 Personen im Bestrahlungsarm und bei 24 von 79 im Beobachtungsarm Rezidive aufgetreten. Das krankheitsfreie 5-Jahres-Überleben betrug 79,9 % gegenüber 64,3 %; die absolute Differenz lag bei 15,6 Prozentpunkten, die Hazard Ratio bei 0,51 mit einem 95-%-Konfidenzintervall von 0,27-0,97 und p = 0,0396. Die Hazard Ratio beschreibt den kombinierten Endpunkt Rezidiv oder Tod und darf nicht als absolute Halbierung der Rezidivwahrscheinlichkeit ausgelegt werden [1].

Strahlenassoziierte schwerwiegende unerwünschte Ereignisse des Schweregrads 2 oder 3 wurden bei 5 von 66 tatsächlich entsprechend ausgewerteten Bestrahlten berichtet; therapiebedingte Todesfälle traten nicht auf. „Schwerwiegend“ als Ereigniskategorie ist vom Schweregrad zu unterscheiden. Ein gesicherter Gesamtüberlebensvorteil lässt sich aus diesen Ergebnissen nicht ableiten. Sehr spät auftretende Schäden bleiben für die gemeinsame Entscheidung relevant [1].

Prüfgrenze: Zur Studie ist ein Erratum veröffentlicht. Dessen bibliografischer Nachweis war überprüfbar, sein Volltext jedoch nicht zugänglich; der konkrete Korrekturinhalt konnte daher nicht geprüft werden. Die hier genannten Ergebniszahlen entsprechen dem zugänglichen PubMed-Abstract der Originalpublikation [1, 2].

Nebenwirkungen und Nachsorge

Mögliche akute oder subakute Folgen sind Fatigue (ausgeprägte Erschöpfung), lokale Alopezie (örtlicher Haarausfall), Hautreaktionen, Kopfschmerzen und ein symptomatisches Hirnödem. Spätfolgen umfassen insbesondere radionekrotische Veränderungen (strahlenbedingtes Absterben von Gewebe), Hirnnerven- oder Sehbahnschäden, neurokognitive Beeinträchtigungen (Störungen etwa von Gedächtnis und Aufmerksamkeit) und bei entsprechender Mitbestrahlung eine Hypophyseninsuffizienz (unzureichende Hormonbildung der Hirnanhangdrüse). Strahleninduzierte Zweittumoren sind seltene, langfristig relevante Risiken. Art und Wahrscheinlichkeit hängen wesentlich von Volumen, Dosis, Fraktionierung, Lokalisation und Vorbehandlung ab [3, 4, LL1, LL2].

Die Nachsorge umfasst klinisch-neurologische Untersuchungen und MRT-Kontrollen. Die EANO empfiehlt bei WHO-Grad 1 grundsätzlich jährliche Kontrollen, nach 5 Jahren alle 2 Jahre; bei WHO-Grad 2 zunächst alle 6 Monate, nach 5 Jahren jährlich; bei WHO-Grad 3 mindestens alle 3-6 Monate. Nach Bestrahlung können zusätzliche frühe Kontrollen und bei Beschwerden kürzere Intervalle erforderlich sein. Bei relevanter Belastung der Hypothalamus-Hypophysen-Region sind endokrinologische Verlaufskontrollen (Kontrollen der Hormonfunktionen) einzuplanen [LL1].

Aktueller Stellenwert im Therapiekonzept

Die Strahlentherapie ergänzt die maximal sichere Resektion und kann bei ausgewählten behandlungsbedürftigen Tumoren eine definitive Alternative darstellen. Ein zufällig entdecktes WHO-Grad-1-verdächtiges Meningeom benötigt hingegen häufig zunächst keine Intervention. Für WHO-Grad-2-Meningeome nach vollständiger Resektion liefert ROAM/EORTC-1308 randomisierte Evidenz zugunsten einer adjuvanten Bestrahlung; diese neueren Daten ergänzen die vor Studienveröffentlichung verfassten Leitlinien. Die Entscheidung soll interdisziplinär unter Einbeziehung von Lebenserwartung, Funktionsschutz, Spätfolgen und Patientenpräferenzen erfolgen [1, LL1].

Abkürzungsverzeichnis

• 3D: dreidimensional.
• CDKN2A/B: Cyclin-dependent kinase inhibitor 2A/2B; Gene für die Regulation des Zellzyklus.
• CT: Computertomographie.
• CTV: Clinical Target Volume; klinisches Zielvolumen.
• DNA: Desoxyribonukleinsäure; Trägerin der Erbinformation.
• EANO: European Association of Neuro-Oncology; Europäische Gesellschaft für Neuroonkologie.
• EORTC: European Organisation for Research and Treatment of Cancer; Europäische Organisation für Krebsforschung und -behandlung.
• GTV: Gross Tumour Volume; makroskopisches Tumorvolumen.
• Gy: Gray; Einheit der aufgenommenen Strahlendosis.
• IMRT: intensitätsmodulierte Radiotherapie.
• MRT: Magnetresonanztomographie.
• PET: Positronenemissionstomographie.
• PTV: Planning Target Volume; Planungszielvolumen.
• ROAM: Radiation versus Observation following surgical resection of Atypical Meningioma; Name der Studie zum Vergleich von Bestrahlung und Beobachtung nach operativer Entfernung eines atypischen Meningeoms.
• TERT: Telomerase Reverse Transcriptase; Bestandteil des Enzyms Telomerase.
• WHO: World Health Organization; Weltgesundheitsorganisation.

Literatur

1. Jenkinson MD, Rosala-Hallas A, Sahm F et al.: Radiotherapy versus observation following surgical resection of WHO grade 2 atypical meningioma (ROAM/EORTC-1308): an international, multicentre, open-label, phase 3, randomised controlled trial. Lancet. 2026;408(10563):1473-1484. doi: 10.1016/S0140-6736(26)01804-0. PubMed.
2. Department of Error. Lancet. 2026;408(10563):1454. doi: 10.1016/S0140-6736(26)01998-7. Bibliografischer Nachweis des Erratums.
3. Rogers L, Barani I, Chamberlain M et al.: Meningiomas: knowledge base, treatment outcomes, and uncertainties. A RANO review. J Neurosurg. 2015;122(1):4-23. doi: 10.3171/2014.7.JNS131644. Volltext.
4. Zhao L, Zhao W, Hou Y et al.: An Overview of Managements in Meningiomas. Front Oncol. 2020;10:1523. doi: 10.3389/fonc.2020.01523. Volltext.

Leitlinien

1. Goldbrunner R, Stavrinou P, Jenkinson MD et al.: EANO guideline on the diagnosis and management of meningiomas. Neuro Oncol. 2021;23(11):1821-1834. doi: 10.1093/neuonc/noab150. Volltext [LL1]
2. Marchetti M, Sahgal A, De Salles AAF et al.: Stereotactic Radiosurgery for Intracranial Noncavernous Sinus Benign Meningioma: International Stereotactic Radiosurgery Society Systematic Review, Meta-Analysis and Practice Guideline. Neurosurgery. 2020;87(5):879-890. doi: 10.1093/neuros/nyaa169. PubMed [LL2]
3. Martz N, Salleron J, Dhermain F et al.: Target volume delineation for radiotherapy of meningiomas: an ANOCEF consensus guideline. Radiat Oncol. 2023;18:113. doi: 10.1186/s13014-023-02300-w. Volltext [LL3]
4. Helsedirektoratet: Meningeomer hos voksne - handlingsprogram. Kapitel Strålebehandling. Fachlicher Stand des Kapitels: 17.08.2023. Leitlinienkapitel [LL4]