Leichte kognitive Beeinträchtigung – Medikamentöse Therapie

Therapieziele

• Erhalt der kognitiven Leistungsfähigkeit und der Selbstständigkeit sowie Behandlung beeinflussbarer Ursachen und Begleiterkrankungen [LL1].
• Verlangsamung der Krankheitsprogression bei ausgewählten Patienten mit leichter kognitiver Beeinträchtigung (leichter Einschränkung von Gedächtnis und Denkvermögen) aufgrund einer gesicherten Alzheimer-Krankheit (fortschreitende Erkrankung des Gehirns mit Gedächtnis- und Denkstörungen) [4, 5, LL1].

Therapieempfehlungen

• Ätiologische Einordnung vor der Behandlung: Eine leichte kognitive Beeinträchtigung beziehungsweise leichte kognitive Störung (Mild Cognitive Impairment, MCI) ist ein klinisches Syndrom und nicht mit einer Alzheimer-Krankheit gleichzusetzen. Die Selbstständigkeit im Alltag ist weitgehend erhalten. Behandelbare Ursachen, beispielsweise Depression (psychische Erkrankung mit anhaltend gedrückter Stimmung und vermindertem Antrieb), Schlafstörungen und kognitiv beeinträchtigende Medikamente, sind zu berücksichtigen [LL1].
• Keine routinemäßige Behandlung mit klassischen Antidementiva: Acetylcholinesterasehemmer wie Donepezil, Galantamin und Rivastigmin sollen bei MCI nicht zur Verbesserung der Kognition eingesetzt werden. Auch für Memantin besteht keine etablierte Indikation bei MCI. Ein verlässlicher Nutzen hinsichtlich Kognition, Alltagsfunktion oder Verhinderung einer Demenz (eines anhaltenden Abbaus geistiger Fähigkeiten mit Beeinträchtigung des Alltags) ist nicht nachgewiesen; Nebenwirkungen sind möglich [3, LL1].
• Keine etablierte Therapie mit Dopaminagonisten oder Coxiben: Diese Wirkstoffgruppen werden zur Behandlung einer MCI oder zur Verhinderung einer Demenzkonversion (Übergang zu einer Demenz) nicht empfohlen. Andere, unabhängig bestehende Indikationen bleiben davon unberührt [LL2].
• Alzheimer-spezifische Antikörpertherapie: Bei MCI infolge einer Alzheimer-Krankheit können Lecanemab oder Donanemab nach individueller Nutzen-Risiko-Abwägung eingesetzt werden. Die S3-Leitlinie spricht hierfür eine schwache Empfehlung aus. Voraussetzung sind eine bestätigte Amyloid-Pathologie und ein geeigneter Apolipoprotein-E-ε4-Status; eine alleinige MCI-Diagnose reicht nicht aus [LL1, FI1, FI2].
• Nichtmedikamentöse Behandlung: Körperliches Training und kognitives Training gehören zum Behandlungskonzept. Vaskuläre Risikofaktoren und Begleiterkrankungen sind leitliniengerecht zu behandeln; anticholinerge und sedierende Arzneimittel sollen auf ihre Notwendigkeit überprüft werden [LL1, LL2].

Gegen Beta-Amyloid gerichtete monoklonale Antikörper

• Wirkweise: Bindung an aggregiertes Beta-Amyloid und Förderung seiner Entfernung. Lecanemab bindet insbesondere lösliche Protofibrillen, Donanemab richtet sich gegen eine modifizierte Amyloidform in Plaques [4, 5].
• Indikationen: Erwachsene mit MCI oder leichter Demenz aufgrund einer Alzheimer-Krankheit, bestätigter Amyloid-Pathologie und keinem oder einem ApoE-ε4-Allel. ApoE-ε4-Homozygote gehören nicht zur zugelassenen Population. Amyloidnachweis und APOE-Genotypisierung müssen vor Therapiebeginn erfolgen [FI1, FI2].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit (allergische oder ähnliche Unverträglichkeit), unkontrollierte Blutungsstörungen sowie relevante Ausgangs-MRT-Befunde, insbesondere intrazerebrale Blutungen (Blutungen im Gehirngewebe), mehr als vier Mikroblutungen (kleinste Blutungen), superfizielle Siderose (Ablagerung eisenhaltiger Blutabbauprodukte an der Gehirnoberfläche), vasogenes Ödem (Flüssigkeitsansammlung im Gehirngewebe durch undichte Blutgefäße) oder Hinweise auf zerebrale Amyloidangiopathie (Amyloidablagerungen in den Wänden der Blutgefäße des Gehirns). Kein Therapiebeginn unter laufender Antikoagulation. Bei Donanemab zusätzlich schwere Erkrankung der weißen Substanz, schlecht eingestellte Hypertonie (Bluthochdruck) und fehlende Möglichkeit einer MRT-Beurteilung [FI1, FI2].
• Nebenwirkungen: Infusionsreaktionen (Beschwerden während oder nach einer Infusion), Überempfindlichkeitsreaktionen und amyloidassoziierte Bildgebungsanomalien (im Zusammenhang mit Amyloid auftretende Veränderungen wie Hirnschwellungen oder kleine Blutungen) (ARIA): Ödeme beziehungsweise Ergüsse (Flüssigkeitsansammlungen in Geweberäumen) (ARIA-E) sowie Mikroblutungen beziehungsweise Hämosiderinablagerungen (Ablagerungen eisenhaltiger Blutabbauprodukte) (ARIA-H). Schwere Hirnblutungen und lebensbedrohliche Verläufe sind möglich [4, 5, FI1, FI2].

Überwachung der Antikörpertherapie

• Magnetresonanztomographie (MRT): Ausgangsuntersuchung höchstens 6 Monate vor Therapiebeginn. Unter Lecanemab Kontrollen vor der 3., 5., 7. und 14. Infusion; unter Donanemab vor der 2., 3., 4. und 7. Infusion, bei ARIA-Risikofaktoren zusätzlich vor der 12. Infusion. Bei verdächtigen Symptomen zusätzliche dringliche MRT [FI1, FI2].
• Therapiesicherheit: Durchführung über das kontrollierte Zugangsprogramm mit Patientenkarte beziehungsweise Patientenpass. Bei ARIA Therapieunterbrechung oder Absetzen entsprechend Schweregrad und Fachinformation [FI1, FI2].

Einordnung des Nutzens der Antikörpertherapie

• Lecanemab: In CLARITY AD betrug die Verschlechterung auf der Clinical Dementia Rating Scale – Sum of Boxes (CDR-SB; 0 bis 18 Punkte, höhere Werte bedeuten stärkere Beeinträchtigung) nach 18 Monaten 1,21 Punkte unter Lecanemab und 1,66 Punkte unter Placebo. Die Differenz von 0,45 Punkten entspricht einer relativen Verlangsamung von etwa 27 %, nicht einer Verbesserung um 27 % [4].
• Donanemab: In der Gesamtpopulation von TRAILBLAZER-ALZ 2 nahm der CDR-SB-Wert nach 76 Wochen um 1,72 Punkte unter Donanemab und um 2,42 Punkte unter Placebo zu; die modellierte Differenz betrug etwa 0,70 Punkte. Auch hier handelt es sich um eine Verlangsamung der Verschlechterung, nicht um eine Wiederherstellung verlorener Funktionen [5].
• Grenzen der Übertragbarkeit: Diese Ergebnisse stammen aus Studienpopulationen mit MCI und leichter Alzheimer-Demenz, einschließlich ApoE-ε4-Homozygoter. Sie sind keine isolierten Effektangaben für die heute in der Europäischen Union zugelassene MCI-Population. Ein direkter Wirksamkeitsvergleich beider Antikörper lässt sich daraus nicht ableiten [4, 5, FI1, FI2].
• Zusatznutzenbewertung: Der Gemeinsame Bundesausschuss bewertete den Zusatznutzen gegenüber der zweckmäßigen Vergleichstherapie 2026 sowohl für Lecanemab als auch für Donanemab als nicht belegt. Diese Bewertung ist von der arzneimittelrechtlichen Zulassung und den statistischen Ergebnissen der Zulassungsstudien zu unterscheiden [6, 7].

Phytotherapie: Ginkgo-biloba-Extrakt

• Keine routinemäßige Empfehlung bei MCI: Der Cochrane-Review von 2026 zeigt mit moderater Evidenzsicherheit nach 6 Monaten wahrscheinlich keinen oder nur einen geringen Effekt auf Kognition, klinischen Gesamtstatus und Alltagsfunktionen. Eine verlässliche Prävention der Demenzkonversion ist nicht belegt [1, 2].
• Einordnung der bisherigen Literatur: Die Übersicht von Zhang et al. aus dem Jahr 2016 bleibt als Hintergrundliteratur erhalten. Sie umfasst überwiegend Demenzstudien und nur einen systematischen Review zur MCI; die Autoren benennen selbst methodische Probleme und eine unzureichende Trennung von MCI und Demenz. Daraus lässt sich keine allgemeine Therapieempfehlung für MCI ableiten [1].
• Abgrenzung zur Demenztherapie: Die schwache S3-Empfehlung für EGb 761 bei leichter bis mittelgradiger Alzheimer-Demenz oder vaskulärer Demenz (durch Gefäßschäden verursachter Demenz) mit nichtpsychotischen Verhaltenssymptomen (Verhaltensauffälligkeiten ohne Verlust des Realitätsbezugs) darf nicht auf MCI übertragen werden [LL1].

• Wirkweise: Der genaue klinische Wirkmechanismus ist nicht geklärt; experimentell werden unter anderem antioxidative und mikrozirkulatorische Effekte beschrieben. Diese begründen allein keinen klinischen Nutzen bei MCI [1, FI3].
• Indikationen: Die Fachinformation von Tebonin konzent 240 mg nennt altersbedingte kognitive Beeinträchtigung und Lebensqualität bei leichter Demenz. Diese Zulassungsformulierung ersetzt keinen Wirksamkeitsnachweis bei einer nach heutigen Kriterien diagnostizierten MCI [2, FI3].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit und Schwangerschaft. In der Stillzeit nicht anwenden. Bei erhöhter Blutungsneigung, Antikoagulanzien, Thrombozytenaggregationshemmern oder Epilepsie (Erkrankung mit wiederkehrenden Anfällen durch vorübergehende elektrische Fehlaktivität im Gehirn) besondere Vorsicht; vor Operationen vorsorglich 3 bis 4 Tage absetzen. Gleichzeitige Anwendung mit Efavirenz wird nicht empfohlen [FI3].
• Nebenwirkungen: Kopfschmerzen, Schwindel, gastrointestinale Beschwerden (Magen-Darm-Beschwerden) und allergische Reaktionen; Blutungen wurden berichtet. Deren Häufigkeit ist nicht zuverlässig bestimmbar [FI3].

Red Flags (Warnzeichen) bei leichter kognitiver Beeinträchtigung

• Akute Verwirrtheit, Bewusstseinsstörung (Beeinträchtigung der Wachheit oder Wahrnehmung) oder neue fokalneurologische Ausfälle (örtlich begrenzte Störungen der Nervenfunktionen, etwa Lähmungen oder Sprachstörungen): Unverzügliche Abklärung; ein solcher Verlauf ist nicht durch eine gewöhnliche MCI erklärt [LL1].
• Neue neurologische Beschwerden unter Antikörpertherapie: Bei Kopfschmerzen, Sehstörungen, Verwirrtheit, Gangstörung (Beeinträchtigung des Gehens) oder Krampfanfällen (Anfällen mit unwillkürlichen Muskelzuckungen oder Muskelverkrampfungen) ARIA beziehungsweise Hirnblutung ausschließen. Bei schlaganfallähnlichen Symptomen die Antikörpertherapie dem Notfallteam sofort mitteilen; vor einer Thrombolyse muss ARIA als mögliche Ursache berücksichtigt werden [FI1, FI2].

Abkürzungsverzeichnis

• AD: Alzheimer's Disease; Alzheimer-Krankheit.
• APOE: Gen, das die Bauanleitung für Apolipoprotein E enthält.
• ApoE: Apolipoprotein E.
• ApoE-ε4: Variante ε4 des Apolipoproteins E beziehungsweise das zugehörige Genallel.
• ARIA: Amyloid-related imaging abnormalities; amyloidassoziierte Bildgebungsanomalien.
• ARIA-E: Amyloidassoziierte Bildgebungsanomalien mit Ödemen oder Ergüssen.
• ARIA-H: Amyloidassoziierte Bildgebungsanomalien mit Mikroblutungen oder Hämosiderinablagerungen.
• AWMF: Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften.
• CDR-SB: Clinical Dementia Rating Scale – Sum of Boxes; Summenwert einer Skala zur Beurteilung kognitiver und funktioneller Beeinträchtigungen.
• EGb 761: Bezeichnung des standardisierten Ginkgo-biloba-Spezialextrakts.
• FI: Fachinformation.
• GBA: Gemeinsamer Bundesausschuss.
• LL: Leitlinie.
• MCI: Mild Cognitive Impairment; leichte kognitive Beeinträchtigung.
• MRT: Magnetresonanztomographie.
• S3: Leitlinienklasse mit systematischer Evidenzaufbereitung und strukturierter Konsensfindung.

Literatur

1. Zhang HF, Huang LB, Zhong YB et al.: An Overview of Systematic Reviews of Ginkgo biloba Extracts for Mild Cognitive Impairment and Dementia. Front Aging Neurosci. 2016;8:276. doi: 10.3389/fnagi.2016.00276.
2. Wieland LS, Ludeman E, Chi Y et al.: Ginkgo biloba for cognitive impairment and dementia. Cochrane Database Syst Rev. 2026;2(2):CD013661. doi: 10.1002/14651858.CD013661.pub2.
3. Tricco AC, Soobiah C, Berliner S et al.: Efficacy and safety of cognitive enhancers for patients with mild cognitive impairment: a systematic review and meta-analysis. CMAJ. 2013;185(16):1393-1401. doi: 10.1503/cmaj.130451.
4. van Dyck CH, Swanson CJ, Aisen P et al.: Lecanemab in Early Alzheimer's Disease. N Engl J Med. 2023;388(1):9-21. doi: 10.1056/NEJMoa2212948.
5. Sims JR, Zimmer JA, Evans CD et al.: Donanemab in Early Symptomatic Alzheimer Disease: The TRAILBLAZER-ALZ 2 Randomized Clinical Trial. JAMA. 2023;330(6):512-527. doi: 10.1001/jama.2023.13239.
6. Gemeinsamer Bundesausschuss: Neuer Alzheimer-Wirkstoff Lecanemab ohne belegten Zusatznutzen – Bewertungsergebnis des GBA ist Basis für Preisverhandlungen. 19.02.2026. Bewertungsergebnis.
7. Gemeinsamer Bundesausschuss: Zweiter neuer Alzheimer-Wirkstoff ebenfalls ohne belegten Zusatznutzen – Bewertungsergebnis des GBA ist Basis für Preisverhandlung. 16.04.2026. Bewertungsergebnis.

Leitlinien

1. S3-Leitlinie: Demenzen. Living Guideline. (AWMF-Registernummer: 038-013). Version 6.1, April 2026. Langfassung [LL1]
2. Petersen RC, Lopez O, Armstrong MJ et al.: Practice guideline update summary: Mild cognitive impairment [RETIRED]: Report of the Guideline Development, Dissemination, and Implementation Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2018;90(3):126-135. doi: 10.1212/WNL.0000000000004826. Nicht mehr aktive Leitlinie; ausschließlich zur historischen Einordnung der älteren Therapieansätze, nicht zur Beurteilung der aktuellen Antikörpertherapien [LL2]

Fachinformationen

1. Eisai GmbH: LEQEMBI 100 mg/ml Konzentrat zur Herstellung einer Infusionslösung. Stand April 2026. Fachinformation [FI1]
2. Lilly Deutschland GmbH: Kisunla 350 mg Konzentrat zur Herstellung einer Infusionslösung. Stand Februar 2026. Fachinformation [FI2]
3. Dr. Willmar Schwabe GmbH & Co. KG: Tebonin konzent 240 mg. Stand Januar 2020. Fachinformation [FI3]