Gesichtsschmerzen – Medikamentöse Therapie

Therapieziele

• Schmerzlinderung sowie Verbesserung von Schlaf, Alltagsfunktion und Lebensqualität [1, LL2].
• Ursachengerechte Behandlung: Die Arzneimittelauswahl richtet sich danach, ob eine Trigeminusneuralgie (anfallsartige Schmerzen des für die Gesichtsempfindung zuständigen Nervs), eine schmerzhafte Trigeminusneuropathie (schmerzhafte Schädigung des für die Gesichtsempfindung zuständigen Nervs), ein anhaltender idiopathischer Gesichtsschmerz (anhaltender Gesichtsschmerz ohne feststellbare Ursache) oder eine andere Ursache vorliegt [1, LL1].

Therapieempfehlungen

• Diagnose vor längerfristiger Pharmakotherapie sichern: Insbesondere dentale Erkrankungen (Zahnerkrankungen), schmerzhafte Funktionsstörungen des Kausystems, primäre Kopfschmerzerkrankungen (eigenständige Kopfschmerzerkrankungen) und strukturelle Ursachen abklären. Bei Verdacht auf Trigeminusneuralgie gehören eine neurologische Untersuchung und eine Magnetresonanztomographie zur Abklärung [1, LL1, LL4].
• Anhaltender idiopathischer Gesichtsschmerz (PIFP, engl. persistent idiopathic facial pain):
  • Amitriptylin kann als erste medikamentöse Option eingesetzt werden. Bei fehlender Eignung oder Unverträglichkeit kommen Duloxetin oder Venlafaxin infrage [1].
  • Bei unzureichender Wirkung kann auf Gabapentin oder Pregabalin gewechselt oder ein Gabapentinoid ergänzt werden. Die Empfehlungen beruhen überwiegend auf Expertenkonsens und der Übertragung von Erfahrungen aus anderen Schmerzsyndromen; die PIFP-spezifische Studienlage ist begrenzt [1].
  • Patientenschulung, verhaltenstherapeutische Verfahren und gegebenenfalls multimodale Schmerztherapie einbeziehen. Opioide sowie irreversible zahnärztliche oder chirurgische Eingriffe ohne gesicherte lokale Indikation vermeiden [1].
• Trigeminusneuralgie: Carbamazepin ist die bevorzugte zugelassene medikamentöse Therapie. Oxcarbazepin ist eine leitliniengestützte Alternative, in Deutschland jedoch Off-Label-Use. Gabapentin oder Pregabalin können bei unzureichender Wirkung oder Unverträglichkeit als Alternative oder Zusatztherapie erwogen werden [LL1, LL4].
• Schmerzhafte Trigeminusneuropathie: Bei nachgewiesener Schädigung des somatosensorischen Systems (Nervensystems für Körperempfindungen) orientiert sich die Behandlung an den Empfehlungen für neuropathische Schmerzen (Nervenschmerzen). Hierzu zählen Amitriptylin, Gabapentin, Pregabalin und gegebenenfalls Duloxetin; die jeweilige Zulassung beachten. Diese Empfehlungen sind nicht ohne Weiteres auf PIFP übertragbar [LL2, FI1, FI2, FI6, FI7].
• Kombinationstherapie: Bei teilweisem Ansprechen ist eine individuell geprüfte Kombination eines Antidepressivums mit einem Gabapentinoid möglich. Eine generelle Überlegenheit von Kombinationen ist nicht gesichert; Nutzen, Sedierung (Dämpfung von Wachheit und Aufmerksamkeit), Sturzrisiko und Wechselwirkungen regelmäßig prüfen [1, LL2].
• Therapierefraktäre Trigeminusneuralgie: Fachärztlich kommen unter anderem Lamotrigin, Baclofen oder OnabotulinumtoxinA infrage, jeweils Off-Label-Use. Bei unzureichender Schmerzkontrolle oder nicht tolerierbaren Nebenwirkungen neurochirurgische Optionen besprechen. Eine schwere akute Exazerbation (Verschlechterung der Erkrankung) kann eine stationäre Behandlung, beispielsweise mit intravenösem Phenytoin unter Überwachung, erfordern [LL1, LL4].
• Andere Ursachen: Bei odontogenen (von den Zähnen ausgehenden), entzündlichen, tumorbedingten oder kopfschmerzassoziierten Gesichtsschmerzen erfolgt die Behandlung nach der zugrunde liegenden Erkrankung; die nachstehenden Arzneimittel sind keine pauschale Therapie jedes Gesichtsschmerzes [1, LL1].

Wirkstoffe (Hauptindikation)

Die folgenden oralen Dosierungen gelten für Erwachsene und müssen an Verträglichkeit, Begleiterkrankungen und Begleitmedikation angepasst werden. Für PIFP bestehen keine ausreichend abgesicherten spezifischen Dosierungsschemata; die Angaben orientieren sich an schmerzmedizinischen Dosierungen. Die Behandlung von PIFP mit den aufgeführten Arzneimitteln erfolgt außerhalb ihrer spezifischen Zulassungsindikationen als Off-Label-Use [1, LL2].

Trizyklische Antidepressiva

• Wirkweise: Hemmung der Wiederaufnahme von Serotonin und Noradrenalin und Verstärkung der absteigenden Schmerzhemmung [FI1].
• Indikationen: Neuropathische Schmerzen im Erwachsenenalter; bei PIFP konsensgestützte erste medikamentöse Option als Off-Label-Use [1, FI1].
• Kontraindikationen: Insbesondere kürzlich zurückliegender Myokardinfarkt (Herzinfarkt), Herzblock (Störung der elektrischen Erregungsleitung im Herzen), Herzrhythmusstörungen (Störungen des Herzschlags), Koronarinsuffizienz (unzureichende Durchblutung des Herzmuskels), schwere Lebererkrankung und gleichzeitige Behandlung mit Monoaminoxidasehemmern. Besondere Vorsicht bei Harnverhalt (Unfähigkeit, die Harnblase zu entleeren) und Engwinkelglaukomrisiko (Risiko einer plötzlichen Augeninnendrucksteigerung durch einen verengten Abflusswinkel im Auge) [FI1].
• Nebenwirkungen: Sedierung, Mundtrockenheit, Obstipation (Verstopfung), Gewichtszunahme, orthostatische Hypotonie (Blutdruckabfall beim Aufstehen) sowie kardiale Erregungsleitungsstörungen und QT-Verlängerung [FI1].

Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI)

• Wirkweise: Hemmung der Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahme. Duloxetin und Venlafaxin gehören zu den SNRI [FI2, FI3].
• Indikationen: Bei PIFP Alternative zu nicht geeigneten oder nicht vertragenen trizyklischen Antidepressiva; bei neuropathischen Gesichtsschmerzen indikationsbezogener Einsatz unter Beachtung des Off-Label-Use [1, LL2].
• Kontraindikationen: Gleichzeitige Anwendung mit nichtselektiven irreversiblen Monoaminoxidasehemmern. Bei Duloxetin zusätzlich die oben genannten Organfunktionsstörungen, ein Behandlungsbeginn bei unkontrollierter Hypertonie (Bluthochdruck) sowie die Kombination mit Fluvoxamin, Ciprofloxacin oder Enoxacin. Präparatespezifische Umstellungsintervalle beachten [FI2, FI3].
• Nebenwirkungen: Übelkeit, Mundtrockenheit, Schwitzen, Schlafstörungen, Schwindel, auch Somnolenz (ausgeprägte Schläfrigkeit), sexuelle Funktionsstörungen und Blutdruckanstieg. Möglich sind Hyponatriämie (zu niedriger Natriumspiegel im Blut), Serotoninsyndrom (Beschwerdebild durch eine übermäßige Serotoninwirkung) und Absetzsymptome; die Medikamente ausschleichend absetzen [FI2, FI3].

Antikonvulsiva: Natriumkanalblocker

• Wirkweise: Blockade spannungsabhängiger Natriumkanäle und Verminderung repetitiver neuronaler Entladungen [FI4, FI5].
• Indikationen: Vor allem Trigeminusneuralgie. Keine bevorzugte Standardtherapie des anhaltenden idiopathischen Gesichtsschmerzes [1, LL1, LL4].
• Kontraindikationen: Bei Carbamazepin insbesondere Knochenmarkschädigung, atrioventrikulärer Block (Störung der elektrischen Erregungsleitung zwischen Herzvorhöfen und Herzkammern), hepatische Porphyrie (Stoffwechselerkrankung der Leber mit gestörter Bildung eines Blutfarbstoffbestandteils) sowie gleichzeitige Behandlung mit Monoaminoxidasehemmern oder Voriconazol. Bei Oxcarbazepin Überempfindlichkeit gegen Oxcarbazepin oder Eslicarbazepin; mögliche Kreuzallergie (allergische Reaktion auf verwandte Wirkstoffe) mit Carbamazepin beachten [FI4, FI5].
• Nebenwirkungen: Schwindel, Müdigkeit, Doppelbilder, Ataxie (Störung der Bewegungskoordination), Übelkeit und Hyponatriämie, besonders unter Oxcarbazepin. Möglich sind Blutbildveränderungen, Leberschädigung und schwere kutane Überempfindlichkeitsreaktionen (Überempfindlichkeitsreaktionen der Haut) [FI4, FI5].

Antikonvulsiva: Gabapentinoide

• Wirkweise: Bindung an die α2δ-Untereinheit spannungsabhängiger Calciumkanäle mit Verminderung der Freisetzung erregender Neurotransmitter [FI6, FI7].
• Indikationen: Neuropathische Gesichtsschmerzen; bei PIFP nach unzureichendem Ansprechen auf Antidepressiva und bei Trigeminusneuralgie als nachrangige Alternative oder Zusatztherapie [1, LL2, LL3, LL4].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit gegen den jeweiligen Wirkstoff oder einen sonstigen Bestandteil. Niereninsuffizienz erfordert eine Dosisanpassung. Bei respiratorischer Einschränkung (eingeschränkter Atemfunktion) und gleichzeitiger Anwendung zentral dämpfender Arzneimittel besonders vorsichtig einsetzen [FI6, FI7].
• Nebenwirkungen: Somnolenz, Schwindel, Ataxie, periphere Ödeme (Flüssigkeitseinlagerungen im Gewebe, insbesondere an Armen und Beinen) und Gewichtszunahme. Abhängigkeit und Entzugssymptome sind möglich. Risiko schwerer Atemdepression (Abschwächung der Atmung), insbesondere zusammen mit Opioiden oder anderen zentral dämpfenden Substanzen. Schrittweise absetzen [FI6, FI7].

Weitere Antikonvulsiva: Topiramat als Reserveoption

• Wirkweise: Unter anderem Natriumkanalblockade, Verstärkung der über γ-Aminobuttersäure (GABA) vermittelten Hemmung, Hemmung glutamaterger Rezeptoren und der Carboanhydrase [FI8].
• Indikationen: Zugelassen für bestimmte Epilepsien (Erkrankungen mit wiederkehrenden Anfällen durch vorübergehende Störungen der Gehirnaktivität) und zur Migräneprophylaxe; Anwendung bei Trigeminusneuralgie nur als individuell begründete fachärztliche Reserve [LL1, FI8].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit. Für die hier besprochene Schmerzbehandlung keine Anwendung in der Schwangerschaft oder bei Frauen im gebärfähigen Alter ohne hochwirksame Kontrazeption; Schwangerschaftsverhütungsprogramm beachten [FI8].
• Nebenwirkungen: Kognitive Verlangsamung (verlangsamtes Denken), Wortfindungsstörungen, Parästhesien (Missempfindungen wie Kribbeln), Gewichtsverlust, Nephrolithiasis (Nierensteine) und metabolische Azidose (stoffwechselbedingte Übersäuerung des Blutes); selten akute Myopie (Kurzsichtigkeit) mit sekundärem Engwinkelglaukom [FI8].

Beachte

• Therapieverlauf dokumentieren: Schmerzintensität, Attackenhäufigkeit, Alltagsfunktion und Nebenwirkungen erfassen. Ein unzureichender Behandlungseffekt erfordert eine erneute Prüfung von Diagnose, Dosis und Verträglichkeit [LL2, LL3].
• Kontrollen unter Carbamazepin und Oxcarbazepin: Vor Beginn und im Verlauf insbesondere Blutbild, Natrium, Leber- und Nierenfunktion kontrollieren. Bei genetischen Risikokonstellationen die fachinformationsgemäße HLA-Testung vor Therapiebeginn berücksichtigen [LL1, FI4, FI5].
• Kardiale und metabolische Risiken beachten: Unter Amitriptylin insbesondere bei kardialen Risikofaktoren Elektrokardiogramm und Elektrolyte prüfen; unter SNRI Blutdruck kontrollieren. Bei Gabapentinoiden ist die Nierenfunktion für die Dosierung maßgeblich [FI1, FI2, FI3, FI6, FI7].
• Wechselwirkungen prüfen: Eine Kombination von Amitriptylin mit Duloxetin kann den Amitriptylinspiegel erhöhen und serotonerge Nebenwirkungen verstärken. Mehrere serotonerge Antidepressiva daher nicht routinemäßig kombinieren [FI1, FI2].
• Behandlung ausschleichen: Antidepressiva und Antikonvulsiva nicht abrupt absetzen; Geschwindigkeit der Dosisreduktion an Wirkstoff, Behandlungsdauer und mögliche Absetzbeschwerden anpassen [FI1, FI2, FI3, FI6, FI7, FI8].

Red Flags (Warnzeichen) bei Gesichtsschmerzen

• Neue oder zunehmende neurologische Auffälligkeiten: Anhaltende Taubheit, motorische Ausfälle (Störungen der Bewegungsfähigkeit), Hörstörungen oder beidseitige neuralgiforme Schmerzen (nervenschmerzartige Schmerzen) erfordern eine beschleunigte fachärztliche Abklärung. Ein erstmaliger Beginn neuralgiformer Schmerzen vor dem 30. Lebensjahr erhöht den Verdacht auf eine sekundäre Ursache [LL3, LL5].
• Systemische Warnzeichen: Fieber, ungewollter Gewichtsverlust oder eine Tumorerkrankung in der Vorgeschichte erfordern eine zeitnahe Ursachenabklärung [LL3].
• Kieferclaudicatio (Schmerzen oder Ermüdung der Kaumuskulatur beim Kauen) oder druckschmerzhafte Kopfhaut: An eine Riesenzellarteriitis (Entzündung großer und mittelgroßer Schlagadern) denken und dringlich abklären; bei begleitender akuter Sehstörung ist eine sofortige Beurteilung erforderlich [LL5].
• Schwere Arzneimittelreaktion: Schleimhautbeteiligung oder Blasenbildung bei neuem Exanthem (Hautausschlag), Fieber mit Halsschmerzen, ausgeprägte Bewusstseinsstörung, Atemdepression oder akute Augenschmerzen mit Visusminderung (Verschlechterung der Sehschärfe) unter Topiramat erfordern eine sofortige ärztliche Beurteilung [FI4, FI5, FI6, FI7, FI8].

Supplemente (Nahrungsergänzungsmittel; Vitalstoffe)

Geeignete Nahrungsergänzungsmittel für die Gesundheit von Nerven und Psyche sollten die folgenden Vitalstoffe enthalten:

• Vitamine (A, C, E, D3, B1, B2, Niacin (Vitamin B3), Pantothensäure (Vitamin B5), B6, B12, Folsäure, Biotin)
• Mineralstoffe (Magnesium)
• Spurenelemente (Molybdän, Selen, Zink)
• Fettsäuren (Omega-3-Fettsäuren: Eicosapentaensäure (EPA) und Docosahexaensäure (DHA))
• Sekundäre Pflanzenstoffe (Beta-Carotin, Grüntee-Polyphenole, Epigallocatechingallate)
• Weitere Vitalstoffe (Coenzym Q10 (CoQ10), Phosphatidylserin)

Beachte: Die aufgeführten Vitalstoffe sind kein Ersatz für eine medikamentöse Therapie. Nahrungsergänzungsmittel sind dazu bestimmt, die allgemeine Ernährung in der jeweiligen Lebenssituation zu ergänzen.

Für Fragen zum Thema Nahrungsergänzungsmittel stehen wir Ihnen gerne kostenfrei zur Verfügung.

Nehmen Sie bei Fragen dazu bitte per E-Mail – info@docmedicus.de – Kontakt mit uns auf, und teilen Sie uns dabei Ihre Telefonnummer mit und wann wir Sie am besten erreichen können.

Abkürzungsverzeichnis

• AWMF: Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften
• CoQ10: Coenzym Q10
• DHA: Docosahexaensäure
• doi: Digital Object Identifier; dauerhafte Kennung einer wissenschaftlichen Veröffentlichung
• EPA: Eicosapentaensäure
• FI: Fachinformation
• GABA: γ-Aminobuttersäure
• HLA: Human Leukocyte Antigen; menschliches Leukozytenantigen
• LL: Leitlinie
• NeuPSIG: Neuropathic Pain Special Interest Group; Fachgruppe für neuropathische Schmerzen der Internationalen Gesellschaft zur Erforschung des Schmerzes
• NICE: National Institute for Health and Care Excellence; britisches Institut für Empfehlungen zur Gesundheitsversorgung
• PIFP: Persistent idiopathic facial pain; anhaltender idiopathischer Gesichtsschmerz
• QT: Abschnitt im Elektrokardiogramm von der elektrischen Erregungsausbreitung bis zum Ende der Erregungsrückbildung in den Herzkammern
• S1: Leitlinie auf Grundlage eines informellen Expertenkonsenses
• SNRI: Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer

Literatur

1. Lindfors E, Alstergren P, Benoliel R et al.: Management of persistent idiopathic facial pain (PIFP) – An international Delphi study. Cephalalgia. 2025;45(12):3331024251399927. doi: 10.1177/03331024251399927 [1]

Leitlinien

1. S1-Leitlinie: Diagnose und Therapie der Trigeminusneuralgie. (AWMF-Registernummer: 030-016). Version 7.0, Oktober 2023; gültig bis Oktober 2028. Langfassung [LL1]
2. NeuPSIG-Therapieempfehlungen: Soliman N, Moisset X, Ferraro MC et al.: Pharmacotherapy and non-invasive neuromodulation for neuropathic pain: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol. 2025;24(5):413-428. doi: 10.1016/S1474-4422(25)00068-7. Korrektur: Lancet Neurol. 2026;25(1):e1. doi: 10.1016/S1474-4422(25)00172-3 [LL2]
3. Faculty of Dental Surgery, Royal College of Surgeons of England: Guidelines for the management of trigeminal neuralgia. 2021. Langfassung [LL3]
4. Bendtsen L, Zakrzewska JM, Abbott J et al.: European Academy of Neurology guideline on trigeminal neuralgia. Eur J Neurol. 2019;26(6):831-849. doi: 10.1111/ene.13950 [LL4]
5. National Institute for Health and Care Excellence: Suspected neurological conditions: recognition and referral. NICE guideline NG127. 2019, aktualisiert Oktober 2023. Empfehlungen, insbesondere Abschnitt Gesichtsschmerzen [LL5]

Fachinformationen

1. AbZ-Pharma GmbH: Amitriptylin-CT 25 mg/75 mg Tabletten. Stand: November 2024. Fachinformation [FI1]
2. Viatris Healthcare GmbH: Duloxetin Viatris 30 mg/60 mg magensaftresistente Hartkapseln. Stand: Dezember 2025. Fachinformation [FI2]
3. ratiopharm GmbH: Venlafaxin-ratiopharm 37,5 mg/75 mg/150 mg Hartkapseln, retardiert. Stand: Oktober 2025. Fachinformation [FI3]
4. Novartis Pharma GmbH: Tegretal 200 mg retard. Stand: August 2026. Fachinformation [FI4]
5. Novartis Pharma GmbH: Trileptal 300 mg/600 mg Filmtabletten. Stand: Juli 2025. Fachinformation [FI5]
6. ratiopharm GmbH: Gabapentin-ratiopharm 100 mg/300 mg/400 mg Hartkapseln. Stand: Februar 2026. Fachinformation [FI6]
7. Viatris Healthcare GmbH: Lyrica Hartkapseln. Stand: Mai 2024. Fachinformation [FI7]
8. Janssen-Cilag GmbH: Topamax 25 mg/50 mg/100 mg/200 mg Filmtabletten. Stand: Dezember 2023. Fachinformation [FI8]