Gehirnerschütterung (Commotio cerebri) – Medikamentöse Therapie

Therapieziel

• Linderung posttraumatischer Kopfschmerzen (Kopfschmerzen nach einer Verletzung) bei unkomplizierter Commotio cerebri (Gehirnerschütterung) unter Erhalt der neurologischen Beurteilbarkeit.
• Vermeidung von Arzneimittelnebenwirkungen und Medikamentenübergebrauch sowie Unterstützung der schrittweisen Rückkehr in den Alltag. Eine spezifische medikamentöse Behandlung, die die Erholung nach einer Commotio cerebri nachweislich beschleunigt, ist nicht etabliert [1, LL3, LL4].

Therapieempfehlungen

• Voraussetzung für die symptomatische Behandlung: Ärztliche Beurteilung des Schädel-Hirn-Traumas (Verletzung des Kopfes mit Beteiligung des Gehirns) mit Prüfung auf intrakranielle Blutung (Blutung innerhalb des Schädels), Fraktur (Knochenbruch) und weitere Verletzungen. Eine Computertomographie erfolgt risikoadaptiert; sie ist bei einer unkomplizierten Commotio cerebri nicht grundsätzlich erforderlich. Analgesie ersetzt weder Diagnostik noch notwendige Überwachung [LL1, LL2, LL4].
• Leichte bis mäßige Kopfschmerzen: Kurzzeitig ein nichtopioides Analgetikum in der niedrigsten wirksamen Dosis einsetzen. Paracetamol ist insbesondere in der frühen Phase eine geeignete erste Option. Bei fehlenden Schmerzen keine prophylaktische Analgetikagabe [LL3, LL5, FI1].
• Ibuprofen als Alternative: Nach ärztlicher Beurteilung bei geringem Blutungsrisiko und fehlenden Gegenanzeigen möglich. Solange eine intrakranielle Blutung vermutet wird oder die Abklärung aussteht, auf nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) verzichten. Ein generelles NSAR-Verbot für exakt 48 Stunden ist nicht evidenzbasiert; bei unkompliziertem Verlauf kann Ibuprofen nach individueller Abwägung auch früher eingesetzt werden. Die unmittelbare Evidenz hierzu stammt vor allem aus dem Kindes- und Jugendalter [LL5, FI3].
• Metamizol nur bei starken Schmerzen: Keine routinemäßige Erstlinientherapie der Commotio cerebri. Bei ausgeprägten oder zunehmenden Kopfschmerzen zunächst eine Komplikation ausschließen. Erst danach kommt Metamizol bei entsprechender Schmerzindikation und individueller Nutzen-Risiko-Abwägung infrage [LL1, FI2].
• Behandlungsdauer begrenzen: Analgetika zunächst nur kurzzeitig anwenden und den Bedarf nach wenigen Tagen überprüfen. Anhaltende Beschwerden oder zunehmender Analgetikabedarf erfordern eine erneute klinische Beurteilung [LL3, FI1, FI3].
• Opioide vermeiden: Für unkomplizierte posttraumatische Kopfschmerzen keine Routinebehandlung; Risiken sind insbesondere Sedierung (Dämpfung von Wachheit und Aufmerksamkeit), Abhängigkeit und Kopfschmerzen bei Medikamentenübergebrauch. Sedierende Begleitmedikation kann die Verlaufsbeurteilung erschweren [LL2, LL3].
• Keine spezifische „Hirnödemprophylaxe“ (Vorbeugung einer Hirnschwellung): Glucocorticoide und Osmotherapeutika sind bei unkomplizierter Commotio cerebri nicht indiziert. Auch eine prophylaktische antikonvulsive Behandlung gehört hier nicht zur Standardtherapie; Empfehlungen für schwere Schädel-Hirn-Traumen dürfen nicht pauschal übertragen werden [LL2].
• Übelkeit und Erbrechen: Wiederholtes oder zunehmendes Erbrechen erfordert eine erneute diagnostische Beurteilung. Eine gegebenenfalls erforderliche antiemetische Behandlung ist ärztlich festzulegen und darf die Abklärung einer intrakraniellen Komplikation nicht verzögern [LL1, LL4].

Wirkstoffe (Hauptindikation)

Die folgenden Dosierungen beziehen sich auf die orale Anwendung. Höchstdosen sind Obergrenzen und keine anzustrebenden Tagesdosen. Alter, Körpergewicht, Organfunktion, Begleitmedikation und die Fachinformation des verwendeten Präparats sind zu berücksichtigen.

Nichtsaure Analgetika: Paracetamol

• Wirkweise: Analgetisch und antipyretisch, überwiegend über zentrale Mechanismen; keine klinisch relevante antiphlogistische Wirkung [FI1].
• Indikationen: Leichte bis mäßige posttraumatische Kopfschmerzen [LL3, FI1].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit. Bei schwerer Leberfunktionsstörung keine unkritische Standarddosierung; präparatespezifische Gegenanzeigen und Warnhinweise beachten [FI1].
• Nebenwirkungen: Insbesondere Hepatotoxizität (leberschädigende Wirkung) bei Überdosierung; selten Überempfindlichkeitsreaktionen, sehr selten schwere Hautreaktionen [FI1].

Nichtsteroidale Antirheumatika: Ibuprofen

• Wirkweise: Reversible Cyclooxygenasehemmung; analgetisch, antipyretisch und antiphlogistisch [FI3].
• Indikationen: Kurzzeitige Behandlung leichter bis mäßiger Kopfschmerzen bei fehlenden Gegenanzeigen [LL3, FI3].
• Kontraindikationen: Insbesondere aktive Blutungen, rezidivierende peptische Ulzera (wiederkehrende Geschwüre im Magen oder Zwölffingerdarm), frühere NSAR-bedingte gastrointestinale Blutung (Blutung im Magen-Darm-Trakt) oder Perforation (Durchbruch der Magen- oder Darmwand), schwere Nieren-, Leber- oder Herzinsuffizienz (Funktionsschwäche der Nieren, der Leber oder des Herzens), schwere Dehydratation, NSAR-Überempfindlichkeit und drittes Schwangerschaftstrimenon [FI3].
• Nebenwirkungen: Gastrointestinale Beschwerden (Magen-Darm-Beschwerden), Ulzera und Blutungen, Nierenfunktionsverschlechterung, Flüssigkeitsretention (Wassereinlagerung im Körper), Überempfindlichkeitsreaktionen einschließlich Bronchospasmus (krampfartige Verengung der Atemwege) sowie selten schwere Hautreaktionen [FI3].

Nichtsaure Analgetika: Metamizol

• Wirkweise: Analgetisch, antipyretisch und spasmolytisch; der Wirkmechanismus ist nicht vollständig geklärt [FI2].
• Indikationen: Akute starke Schmerzen nach Verletzungen; keine Standardindikation bei leichten Kopfschmerzen [FI2].
• Kontraindikationen: Insbesondere frühere metamizol- beziehungsweise pyrazolonbedingte Agranulozytose (starker Mangel an bestimmten weißen Blutkörperchen), Knochenmarkfunktionsstörungen (Störungen der Bildung von Blutzellen im Knochenmark), Erkrankungen des blutbildenden Systems, Analgetikaintoleranz (Unverträglichkeit von Schmerzmitteln), Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel (angeborener Enzymmangel, der zum Zerfall roter Blutkörperchen führen kann), akute intermittierende hepatische Porphyrie (seltene Stoffwechselerkrankung mit anfallsartigen Beschwerden) und drittes Schwangerschaftstrimenon [FI2].
• Nebenwirkungen: Agranulozytose, anaphylaktische Reaktionen (schwere allergische Sofortreaktionen), Hypotonie (niedriger Blutdruck), schwere Hautreaktionen sowie arzneimittelbedingte Leber- und Nierenschädigung [FI2].

Besondere Sicherheitshinweise

• Metamizol und Agranulozytose: Vor Behandlungsbeginn über Fieber, Schüttelfrost, Halsschmerzen und schmerzhafte Schleimhautveränderungen aufklären. Bei entsprechenden Symptomen Metamizol sofort absetzen und unverzüglich ein Blutbild einschließlich Differentialblutbild veranlassen; das Absetzen darf nicht auf den Laborbefund warten. Das Risiko ist dosisunabhängig und besteht auch nach früherer problemloser Anwendung sowie kurz nach Therapieende. Routinemäßige Blutbildkontrollen werden zur Früherkennung nicht mehr empfohlen, da ein Nutzen hierfür nicht belegt ist. Bei bestätigter Agranulozytose keine erneute Exposition [FI2].
• Paracetamolüberdosierung: Sofortige toxikologische beziehungsweise klinische Abklärung, auch bei anfänglicher Beschwerdefreiheit. N-Acetylcystein ist das spezifische Antidot [FI1].
• Medikamentenübergebrauch vermeiden: Einfache Analgetika an weniger als 15 Tagen im Monat einsetzen. Bei wiederholtem Bedarf ist bereits früher eine Therapieüberprüfung sinnvoll. Diese Grenze ist keine Empfehlung für eine fortgesetzte Selbstmedikation [LL3].

Verlauf und anhaltende Beschwerden

• Basismaßnahmen: Für 24 bis 48 Stunden relative körperliche und kognitive Ruhe, anschließend schrittweise symptomadaptierte Aktivierung. Längere strikte Bettruhe oder vollständige Reizabschirmung sind nicht die Standardbehandlung [LL3, LL4].
• Nachkontrolle: Frühzeitige Verlaufskontrolle bei anhaltenden Beschwerden; bei fehlender ausreichender Besserung innerhalb von 2 bis 4 Wochen weiterführende, gegebenenfalls interdisziplinäre Beurteilung. Bei Warnzeichen sofortige Vorstellung [LL3, LL4].
• Anhaltende posttraumatische Kopfschmerzen: Kopfschmerz- und Medikamententagebuch führen und den Phänotyp bestimmen, insbesondere migräneartig, spannungskopfschmerzartig oder zervikogen (von der Halswirbelsäule ausgehend). Die Behandlung orientiert sich daran; die spezifische Evidenz ist begrenzt. Bei häufigen oder erheblich beeinträchtigenden Kopfschmerzen eine fachärztlich gesteuerte Prophylaxe erwägen. Migränespezifische Medikamente und Prophylaktika sind keine pauschale Akuttherapie der Commotio cerebri; Zulassung beziehungsweise Off-Label-Use sind individuell zu prüfen [1, LL3, LL5].
• Sportliche Belastung: Keine Rückkehr in Kontakt- oder Kollisionssport unter analgetisch unterdrückten Beschwerden. Voraussetzung ist eine stufenweise Belastungssteigerung mit Beschwerdefreiheit auch ohne Schmerzmittel und entsprechender medizinischer Freigabe [LL4].

Red Flags (Warnzeichen) bei Commotio cerebri

• Sofortige erneute Notfallbeurteilung bei zunehmenden oder ungewöhnlich starken Kopfschmerzen, wiederholtem Erbrechen, Bewusstseinsstörung, zunehmender Verwirrtheit, erschwerter Erweckbarkeit, Krampfanfällen oder neuen neurologischen Ausfällen (Störungen der Nerven- oder Gehirnfunktion) wie Paresen (Lähmungen), Sprachstörung oder Anisokorie (unterschiedlich große Pupillen) [LL1, LL4].
• Erhöhtes Blutungsrisiko: Unter Antikoagulanzien oder bei Gerinnungsstörung besonders niedrige Schwelle zur Notfallabklärung und zur Prüfung einer Bildgebung [LL1].
• Überwachung nach Entlassung: Eine verantwortliche erwachsene Bezugsperson soll während der ersten 24 Stunden nach dem Trauma anwesend sein. Schriftliche Informationen zu Warnzeichen und Wiedervorstellung mitgeben. Eine vorübergehende Schmerzlinderung schließt eine intrakranielle Komplikation nicht aus [LL1].

Abkürzungsverzeichnis

• AWMF: Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften.
• BfArM: Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte.
• CDC: Centers for Disease Control and Prevention; US-amerikanische Behörde für Krankheitskontrolle und Prävention.
• doi: Digital Object Identifier; dauerhafte Kennzeichnung einer wissenschaftlichen Veröffentlichung.
• EMA: European Medicines Agency; Europäische Arzneimittel-Agentur.
• et al.: et alii; und weitere Autoren.
• FI: Fachinformation.
• LL: Leitlinie.
• NICE: National Institute for Health and Care Excellence; britisches Institut für evidenzbasierte Empfehlungen im Gesundheitswesen.
• NSAR: Nichtsteroidale Antirheumatika.
• S2k: Konsensbasierte Leitlinie mit strukturierter Konsensfindung.
• TBI: Traumatic brain injury; Schädel-Hirn-Trauma.

Literatur

1. Larsen EL, Ashina H, Iljazi A et al.: Acute and preventive pharmacological treatment of post-traumatic headache: a systematic review. J Headache Pain. 2019;20(1):98. doi: 10.1186/s10194-019-1051-7 [1]

Leitlinien

1. National Institute for Health and Care Excellence: Head injury: assessment and early management. NICE guideline NG232. Mai 2023. Leitlinie; Empfehlungen [LL1]
2. S2k-Leitlinie: Schädel-Hirn-Trauma im Kindes- und Jugendalter. (AWMF-Registernummer: 024-018). Version 3.2, Februar 2022; gültig bis Februar 2027. Langfassung [LL2]
3. Living Concussion Guidelines: Guideline for Concussion and Prolonged Symptoms for Adults 18 years of age or older. Kapitel „Initial Management“ und „Post-Traumatic Headache“. Empfehlungen Stand August 2022, ergänzende Materialien 2024/2025; abgerufen am 30.09.2026. Initial Management; Post-Traumatic Headache [LL3]
4. Centers for Disease Control and Prevention: Safety Guidelines for Pediatric Mild TBI. CDC Pediatric Mild TBI Guideline Checklist. Stand 29. Juli 2025. Empfehlungen [LL4]
5. Patterson Gentile C, Rosenthal S, Blume H et al.: American Headache Society white paper on treatment of post-traumatic headache from concussion in youth. Headache. 2024;64(9):1148-1162. Konsensbasierte Handlungsempfehlungen. doi: 10.1111/head.14795 [LL5]

Fachinformationen

1. ratiopharm GmbH: Paracetamol-ratiopharm 500 mg Tabletten. Fachinformation. Stand Dezember 2024. Fachinformation [FI1]
2. Novalgin Tropfen, 500 mg/ml. Fachinformation. Stand November 2024. Fachinformation. Ergänzend: Zulassungsinhaber in Abstimmung mit EMA und BfArM: Metamizolhaltige Arzneimittel – wichtige Maßnahmen zur Minimierung der schwerwiegenden Folgen des bekannten Risikos für Agranulozytose. Rote-Hand-Brief vom 9. Dezember 2024. Rote-Hand-Brief [FI2]
3. ratiopharm GmbH: IBU-ratiopharm 400 mg akut Schmerztabletten. Fachinformation. Stand Juni 2026. Fachinformation [FI3]