Klimakterium/Wechseljahre (Menopause) – Medikamentöse Therapie

Therapieziel

• Verbesserung klimakterischer Beschwerden (Wechseljahresbeschwerden), insbesondere vasomotorischer Symptome (Hitzewallungen und Schweißausbrüche) und genitourinärer Symptome (Beschwerden im Harn- und Genitalbereich), sowie bei entsprechender Indikation Prävention bzw. Therapie estrogenmangelbedingter Langzeitfolgen, insbesondere des Knochenverlustes.

Therapieempfehlungen

• Menopausale Hormontherapie (MHT; Hormonersatztherapie, HRT):
  • Die MHT ist die wirksamste Therapie mittelgradiger bis schwerer vasomotorischer Symptome wie Hitzewallungen und Nachtschweiß [LL1, LL3, LL5].
  • Bei Frauen unter 60 Jahren bzw. innerhalb von 10 Jahren nach Eintritt der Menopause (Zeitpunkt der letzten Regelblutung) ist die Nutzen-Risiko-Bilanz bei belastenden Beschwerden und fehlenden Kontraindikationen im Allgemeinen günstig [LL3, LL5].
  • Eine MHT soll nicht zur Primär- oder Sekundärprävention kardiovaskulärer Erkrankungen (Herz-Kreislauf-Erkrankungen) und nicht zur Prävention einer Demenz (fortschreitender Verlust geistiger Fähigkeiten) begonnen werden [LL3, LL8].
  • Bei ausschließlich genitourinären Beschwerden ist eine lokale vaginale Therapie gegenüber einer systemischen MHT zu bevorzugen [LL1, LL3, LL7].
• Uterusstatus:
  • Bei erhaltenem Uterus (Gebärmutter) ist bei systemischer Estrogentherapie ein ausreichender Endometriumschutz (Schutz der Gebärmutterschleimhaut) durch ein Gestagen erforderlich.
  • Bei sequenzieller MHT wird das Gestagen je nach Wirkstoff in der Regel 10-14 Tage, bei mikronisiertem Progesteron 12-14 Tage pro 28-Tage-Zyklus gegeben [9, LL1, LL3].
  • Nach vollständiger Hysterektomie (operativer Entfernung der Gebärmutter) kann in der Regel eine Estrogen-Monotherapie erfolgen. Bei residualem Endometrium oder ausgeprägter Endometriose (Gebärmutterschleimhaut-ähnliches Gewebe außerhalb der Gebärmutter) ist eine individuelle Beurteilung erforderlich.
• Dosis und Applikationsweg:
  • Bei natürlicher Menopause soll die niedrigste zur Symptomkontrolle wirksame Dosis eingesetzt werden; die Behandlungsdauer wird individuell festgelegt [LL3, LL5].
  • Eine transdermale 17β-Estradiol-Therapie ist insbesondere bei erhöhtem Risiko für venöse Thromboembolien (Blutgerinnsel in Venen mit möglicher Verschleppung), Adipositas (starkes Übergewicht), Hypertriglyzeridämie (erhöhte Triglyzeridwerte), Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit), kontrollierter arterieller Hypertonie (Bluthochdruck) oder Gallenwegserkrankungen gegenüber einer oralen Estrogentherapie zu bevorzugen [8, LL3, LL5].
  • Bei prämaturer Ovarialinsuffizienz (vorzeitiger Einschränkung der Eierstockfunktion; POI) sind im Unterschied zur symptomatischen MHT nach natürlicher Menopause physiologische Estrogen-Ersatzdosen anzustreben; niedrigste symptomwirksame Dosierungen sind hier nicht das alleinige Therapieziel [LL4].
• Therapiekontrolle:
  • Die Verträglichkeit, Symptomkontrolle und Indikation sollen nach etwa 3 Monaten und anschließend mindestens jährlich überprüft werden [LL3, LL7].
  • Es besteht keine evidenzbasierte Verpflichtung, eine wirksame und weiterhin indizierte MHT allein aufgrund des Erreichens des 60., 65. oder eines anderen Lebensjahres abzusetzen. Bei längerer Therapie sind regelmäßige individuelle Nutzen-Risiko-Bewertungen erforderlich [LL5].
  • Eine routinemäßige sonographische Endometriumkontrolle bei asymptomatischen Frauen unter adäquat kombinierter MHT ist nicht erforderlich. Neu auftretende, persistierende oder postmenopausale Blutungen (Blutungen nach der letzten Regelblutung) müssen dagegen abgeklärt werden [LL7].

Keine Indikation für eine systemische MHT allein zur Primärprävention chronischer Erkrankungen:

• Die U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) empfiehlt sowohl gegen die kombinierte Estrogen-Gestagen-Therapie als auch gegen eine Estrogen-Monotherapie zur Primärprävention chronischer Erkrankungen bei asymptomatischen postmenopausalen Frauen [LL8].
• Diese Empfehlung bezieht sich ausdrücklich nicht auf die Behandlung klimakterischer Symptome und nicht auf Frauen mit POI oder chirurgisch induzierter vorzeitiger Menopause.
• Obwohl systemische MHT Frakturen (Knochenbrüche) und das Risiko eines neu auftretenden Diabetes mellitus reduzieren kann, ergibt sich daraus keine eigenständige Indikation zur Primärprävention chronischer Erkrankungen [LL8].

Prämature Ovarialinsuffizienz (POI)

Frauen mit prämaturer Ovarialinsuffizienz sollen, sofern keine Kontraindikationen bestehen, unabhängig vom Vorliegen vasomotorischer Beschwerden eine systemische Hormontherapie bis zum durchschnittlichen natürlichen Menopausealter von etwa 50-51 Jahren erhalten. Danach erfolgt eine erneute individuelle Nutzen-Risiko-Bewertung [LL4].

• Estrogenersatz:
  • Zur Optimierung der Knochengesundheit werden bei POI physiologische Ersatzdosen empfohlen, beispielsweise 17β-Estradiol 2 mg oral täglich oder 100 µg transdermal täglich bzw. eine äquivalente Dosis [LL4].
  • Bei erhöhtem thromboembolischem Risiko ist der transdermale Applikationsweg zu bevorzugen; daraus folgt jedoch bei POI keine generelle Begrenzung auf maximal 50 µg Estradiol täglich.
• Endometriumschutz: Bei erhaltenem Uterus ist zusätzlich ein ausreichend dosiertes Gestagen erforderlich.
• Alternative kombinierte orale Kontrazeptiva: Bei gleichzeitigem sicherem Kontrazeptionswunsch können kombinierte orale Kontrazeptiva eine Alternative darstellen. Bei Anwendung sollen kontinuierliche oder verlängerte Regime erwogen werden, um längere hormonfreie Intervalle und den damit verbundenen Knochenverlust zu vermeiden [LL4].
• Fertilität und Kontrazeption: Eine MHT ist keine Kontrazeption. Bei POI können spontane ovarielle Aktivität und spontane Ovulationen (Eisprünge) auftreten. Bei fehlendem Kinderwunsch ist daher eine geeignete Kontrazeption erforderlich. Eine Eizellspende stellt international eine etablierte reproduktionsmedizinische Option dar [LL4].
• Knochengesundheit:
  • Eine Knochendichtemessung mittels Dual-Röntgen-Absorptiometrie (DXA) wird bei Diagnosestellung empfohlen [LL4].
  • Bei normaler Knochendichte und adäquater Hormontherapie ist eine routinemäßige Wiederholung innerhalb von 5 Jahren meist nicht erforderlich.
  • Bei erniedrigter Knochendichte oder Osteoporose (Knochenschwund) sollte die DXA abhängig vom individuellen Risikoprofil etwa alle 1-3 Jahre wiederholt werden [LL4].
• Monitoring: Regelmäßige Kontrolle von Therapieadhärenz, Blutdruck, Körpergewicht und kardiometabolischen Risikofaktoren sowie alters- und risikoadaptierte Präventionsuntersuchungen.

Kontraindikationen und besondere Risikosituationen bei systemischer MHT

Systemische MHT ist in der Regel kontraindiziert bei:

• bestehendem, vermutetem oder vorausgegangenem Mammakarzinom (Brustkrebs); Ausnahmen sind ausschließlich nach Ausschöpfung nicht-hormoneller Maßnahmen und interdisziplinärer onkologischer Nutzen-Risiko-Abwägung vertretbar [11, LL3].
• bestehendem estrogenabhängigem Malignom (hormonabhängiger bösartiger Tumorerkrankung).
• ungeklärter vaginaler bzw. genitaler Blutung.
• unbehandelter Endometriumhyperplasie (Verdickung der Gebärmutterschleimhaut).
• aktueller oder vorausgegangener tiefer Venenthrombose (Blutgerinnsel in einer tiefen Vene) bzw. Lungenembolie (Verschluss einer Lungenarterie durch ein Blutgerinnsel) sowie bei ausgeprägter Thrombophilie (erhöhter Neigung zur Bildung von Blutgerinnseln); individuelle Ausnahmen gehören in spezialisierte Betreuung.
• aktiver oder kürzlich aufgetretener arterieller thromboembolischer Erkrankung (Gefäßverschluss in einer Arterie durch ein Blutgerinnsel), insbesondere Myokardinfarkt (Herzinfarkt) oder ischämischem Schlaganfall (Schlaganfall durch Gefäßverschluss).
• akuter Lebererkrankung bzw. relevanter Leberfunktionsstörung, solange sich die Leberwerte nicht normalisiert haben.
• Schwangerschaft.

Keine generellen Kontraindikationen, aber besondere Nutzen-Risiko-Abwägung:

• kontrollierte arterielle Hypertonie.
• Adipositas.
• Diabetes mellitus ohne manifeste vaskuläre Komplikation.
• Dyslipidämie (Fettstoffwechselstörung) bzw. Hypertriglyzeridämie.
• Migräne (anfallsartig auftretende Kopfschmerzerkrankung).
• Cholelithiasis (Gallensteine) bzw. andere Gallenwegserkrankungen.
• erhöhtes, aber nicht bereits durch eine manifeste Erkrankung dominiertes kardiovaskuläres Risiko.

In diesen Situationen ist, sofern eine MHT nach individueller Beurteilung vertretbar ist, häufig transdermales 17β-Estradiol in möglichst niedriger wirksamer Dosis günstiger als eine orale Estrogentherapie [8, LL3].

Ein behandeltes Endometriumkarzinom (Gebärmutterschleimhautkrebs) stellt nicht in jeder klinischen Situation eine lebenslange absolute Kontraindikation dar. Bei ausgeprägten Beschwerden kann nach abgeschlossener onkologischer Behandlung, Versagen nicht-hormoneller Optionen und gynäkoonkologischer Beratung eine individuelle Entscheidung erforderlich sein [LL2, LL3].

Aktueller Erkenntnisstand zur menopausalen Hormontherapie

Women’s Health Initiative und nachfolgende Evidenz

Die Women’s Health Initiative (WHI) zeigte 2002 für die untersuchte Kombination aus konjugierten equinen Estrogenen und Medroxyprogesteronacetat bei im Mittel älteren postmenopausalen Frauen ein erhöhtes Risiko für Mammakarzinom, koronare Herzkrankheit (Durchblutungsstörung des Herzmuskels), Schlaganfall und venöse Thromboembolien, gleichzeitig aber eine Reduktion osteoporotischer Frakturen und kolorektaler Karzinome (Dick- und Enddarmkrebs) [1]. Diese Ergebnisse dürfen nicht undifferenziert auf alle heutigen MHT-Regime, Altersgruppen, Dosierungen und Applikationswege übertragen werden.

Die Million Women Study und die große Metaanalyse der Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer bestätigten eine Abhängigkeit des Mammakarzinomrisikos von Art und Dauer der MHT, wobei kombinierte Estrogen-Gestagen-Regime im Allgemeinen mit einem höheren Risiko verbunden waren als eine Estrogen-Monotherapie [2, 4].

Die randomisierten WHI-Langzeitdaten ergaben nach einer kumulativen Nachbeobachtung von 18 Jahren keine Erhöhung der Gesamtmortalität durch die randomisierten Hormontherapien [3]. Daraus lässt sich jedoch keine Indikation zur Mortalitäts- oder kardiovaskulären Prävention ableiten.

Eine dänische Registerkohorte mit Langzeitbeobachtung berichtete 2026 nach Adjustierung für relevante Kofaktoren ebenfalls keinen signifikanten Unterschied der Gesamtmortalität zwischen Anwenderinnen und Nichtanwenderinnen einer menopausalen Hormontherapie. Aufgrund des Beobachtungsdesigns lässt sich hieraus kein kausaler Überlebensvorteil ableiten [7].

„Window of Opportunity“

• Bei symptomatischen Frauen unter 60 Jahren oder innerhalb von 10 Jahren nach der Menopause ist die absolute Rate schwerwiegender kardiovaskulärer und thromboembolischer Ereignisse niedrig und die Nutzen-Risiko-Bilanz einer adäquat ausgewählten MHT meist günstig [LL3, LL5].
• Bei erstmaligem Beginn einer systemischen MHT in höherem Alter bzw. mehr als 10 Jahre nach Eintritt der Menopause steigen die absoluten Risiken insbesondere für koronare Ereignisse, Schlaganfall, venöse Thromboembolien und Demenz.
• Die Timing-Hypothese rechtfertigt keine MHT zur Primärprävention kardiovaskulärer Erkrankungen.

Thromboembolische und vaskuläre Risiken

• Orale Estrogene erhöhen durch den hepatischen First-Pass-Effekt die Synthese verschiedener Gerinnungsfaktoren und sind mit einem erhöhten Risiko für venöse Thromboembolien verbunden [8].
• Transdermales Estradiol war in großen Beobachtungsstudien nicht bzw. deutlich weniger mit venösen Thromboembolien assoziiert als orale Estrogene [8]. Ein fehlendes Risiko für jede Patientin kann daraus jedoch nicht abgeleitet werden.
• Auch das Schlaganfallrisiko ist dosis- und altersabhängig; niedrig dosierte transdermale Regime erscheinen günstiger als orale Regime [LL3].
• Die schwedische emulierte Zielstudie von 2024 zeigte relevante Unterschiede zwischen einzelnen MHT-Regimen: orale kombinierte Regime waren unter anderem mit mehr ischämischer Herzkrankheit und venösen Thromboembolien assoziiert, während transdermale Regime ein günstigeres kardiovaskuläres Profil aufwiesen [6].
• Eine MHT soll nicht zur Primär- oder Sekundärprävention einer koronaren Herzkrankheit eingesetzt werden [LL3, LL8].

Brustkrebsrisiko

• Bei kombinierter Estrogen-Gestagen-Therapie nimmt das Mammakarzinomrisiko mit zunehmender Anwendungsdauer zu; das Ausmaß hängt unter anderem von Ausgangsrisiko, Gestagen, Regime und Therapiedauer ab [2, 4].
• Für eine Estrogen-Monotherapie nach Hysterektomie ist die Datenlage günstiger: Im randomisierten Estrogen-Monotherapie-Arm der WHI waren Mammakarzinominzidenz und -mortalität in der Langzeitnachbeobachtung reduziert, während Beobachtungsstudien teilweise kleine Risikoerhöhungen beschrieben haben [5].
• Eine pauschale Aussage, eine MHT könne kein Mammakarzinom verursachen, ist wissenschaftlich nicht gerechtfertigt.
• Die absolute zusätzliche Zahl von Mammakarzinomen hängt vom individuellen Ausgangsrisiko und vom angewendeten Regime ab; starre allgemeingültige Prozentangaben sind daher nicht sinnvoll.
• Bei erhöhtem familiärem Brustkrebsrisiko ist die Indikation individuell zu beurteilen. Eine genetische Prädisposition allein ist nicht automatisch gleichbedeutend mit einem bereits durchgemachten Mammakarzinom [LL3].

Endometriumkarzinom

• Eine längerfristige unopponierte systemische Estrogentherapie erhöht bei vorhandenem Endometrium dosis- und zeitabhängig das Risiko einer Endometriumhyperplasie und eines Endometriumkarzinoms.
• Bei erhaltenem Uterus ist daher ein ausreichender Gestagenschutz obligat.
• Für mikronisiertes Progesteron ist eine sequenzielle orale Gabe von 200 mg täglich über 12-14 Tage pro Monat für den Endometriumschutz belegt [9, FI3].
• Die Aussage, nur vaginal appliziertes mikronisiertes Progesteron gewährleiste einen adäquaten Endometriumschutz, ist nicht zutreffend.
• Vaginales Progesteron wird im Rahmen einer MHT teilweise eingesetzt, ist hierfür in Deutschland regelmäßig ein Off-Label-Use und bezüglich des optimalen Dosierungsschemas weniger gut untersucht als die etablierte orale Anwendung.
• Transdermale Progesteroncremes gewährleisten keinen zuverlässigen Endometriumschutz und sollen hierfür nicht eingesetzt werden [9].
• Ein Levonorgestrel-Intrauterinsystem mit 52 mg kann mit systemischem Estrogen einen effektiven Endometriumschutz ermöglichen; die Anwendung speziell als Gestagenkomponente einer MHT ist in Deutschland ein Off-Label-Use [FI4].

Ovarialkarzinom

• Systemische MHT ist mit einer kleinen absoluten Erhöhung des Ovarialkarzinomrisikos (Risiko für Eierstockkrebs) assoziiert; das absolute Zusatzrisiko ist gering [LL2, LL3].
• Bei BRCA1-/BRCA2-Mutation ohne vorausgegangenes Mammakarzinom ist eine MHT nach risikoreduzierender bilateraler Salpingo-Oophorektomie (vorbeugender Entfernung beider Eileiter und Eierstöcke) bis zum natürlichen Menopausealter grundsätzlich möglich und zur Vermeidung der Folgen eines vorzeitigen Estrogenmangels häufig sinnvoll [LL3].

Kolorektales Karzinom

• Ein mögliches vermindertes Risiko kolorektaler Karzinome unter bestimmten MHT-Regimen wurde in der WHI und Beobachtungsstudien beschrieben.
• Daraus ergibt sich keine Indikation zur MHT zur Darmkrebsprävention.

Gallenwegserkrankungen

• Systemische, insbesondere orale Estrogentherapie erhöht das Risiko für Cholelithiasis und Gallenblasenoperationen.
• Transdermales Estradiol ist wegen Umgehung des hepatischen First-Pass-Effekts mit einem geringeren Gallenwegsrisiko verbunden und bei entsprechender Prädisposition zu bevorzugen [LL3].

Kognition und Demenz

• Eine MHT soll weder zur Prävention noch zur Behandlung einer Demenz eingesetzt werden [LL3].
• In der Women’s Health Initiative Memory Study erhöhte eine erstmals im Alter über 65 Jahren begonnene kombinierte Therapie aus konjugierten equinen Estrogenen und Medroxyprogesteronacetat das Risiko einer Demenz.
• Beobachtungsstudien zur frühzeitigen Hormontherapie und zum Alzheimer-Risiko liefern widersprüchliche Ergebnisse und erlauben keine Empfehlung einer MHT zur Demenzprävention.
• Eine finnische Fall-Kontroll-Studie fand eine geringe Assoziation zwischen längerfristiger systemischer MHT und Alzheimer-Krankheit (häufigste Form der Demenz); vaginale Estrogentherapie war nicht mit diesem Signal verbunden [12].
• Eine Querschnittsanalyse der Canadian Longitudinal Study of Aging berichtete 2025 Assoziationen zwischen Menopausealter, Art einer früheren Estradioltherapie und einzelnen Gedächtnisdomänen. Aufgrund des Querschnittsdesigns sowie fehlender Informationen zu Dosis, Dauer und Therapiebeginn sind keine kausalen Schlussfolgerungen möglich [13].

Absetzen und Therapiedauer

• Vasomotorische Symptome können nach Absetzen einer MHT erneut auftreten [LL5].
• Ein abruptes Absetzen und ein schrittweises Ausschleichen sind grundsätzlich möglich; die Vorgehensweise wird nach Symptomatik und Präferenz individualisiert.
• Finnische Registerstudien beschrieben im ersten Jahr nach Absetzen einer MHT bei bestimmten, insbesondere jüngeren Anwenderinnen erhöhte kardiale bzw. zerebrovaskuläre Mortalitätsraten [22, 23]. Aufgrund des Beobachtungsdesigns und möglicher Residualkonfundierung lässt sich daraus keine kausale Empfehlung zu einer speziellen kardiovaskulären Überwachung allein wegen des Absetzens ableiten.
• Es gibt keine starre maximale Therapiedauer. Bei fortbestehender Indikation ist eine längerfristige Behandlung nach erneuter individueller Nutzen-Risiko-Abwägung möglich [LL5].

Klinisch relevante Stoffwechseleffekte

Estrogene

• Systemische Estrogene senken im Mittel LDL-Cholesterin und Lipoprotein(a); orale Estrogene erhöhen HDL-Cholesterin stärker, können jedoch auch Triglyzeride erhöhen.
• Transdermales Estradiol beeinflusst Triglyzeride, Gerinnungsfaktoren und andere hepatisch regulierte Stoffwechselparameter deutlich weniger als orale Estrogene.
• Eine MHT kann die Insulinsensitivität und das Risiko eines neu auftretenden Diabetes mellitus günstig beeinflussen, soll aber nicht allein zu diesem Zweck verordnet werden [LL8].

Gestagene

• Die metabolischen und vaskulären Effekte unterscheiden sich zwischen einzelnen Gestagenen.
• Mikronisiertes Progesteron und Dydrogesteron weisen im Allgemeinen ein günstigeres metabolisches Profil auf als stärker androgen wirkende Gestagene; für Unterschiede harter klinischer Endpunkte ist die Evidenz jedoch überwiegend beobachtend.
• Für das thromboembolische Risiko sind Estrogendosis, Applikationsweg und individuelles Ausgangsrisiko wesentliche Determinanten.

Tibolon

• Tibolon besitzt estrogenartige, gestagenartige und androgenartige Metaboliten.
• Bei älteren postmenopausalen Frauen wurde ein erhöhtes Schlaganfallrisiko nachgewiesen; aktuelle Registerdaten zeigen zudem Signale für arterielle kardiovaskuläre Ereignisse [6, 10].

Wirkstoffe (Hauptindikation)

Systemische Estrogen-Monotherapie bei fehlendem Uterus

• Wirkweise: Ersatz des menopausenbedingt verminderten Estrogens; Wirkung unter anderem auf Thermoregulation, Urogenitaltrakt und Knochenstoffwechsel.
• Indikationen: belastende vasomotorische Symptome; weitere estrogenmangelbedingte Beschwerden; POI; bei geeigneter Patientenselektion Prävention des postmenopausalen Knochenverlusts.
• Kontraindikationen: siehe Abschnitt „Kontraindikationen und besondere Risikosituationen bei systemischer MHT“ sowie jeweilige Fachinformation.
• Nebenwirkungen: Brustspannen, Kopfschmerzen, Übelkeit, Flüssigkeitsretention, vaginale Blutungen; bei systemischer Anwendung abhängig von Dosis und Applikationsweg unter anderem VTE-, Schlaganfall- und Gallenwegsrisiko.

Gestagene zum Endometriumschutz bei erhaltenem Uterus

• Wirkweise: sekretorische Transformation bzw. Suppression des durch systemische Estrogene stimulierten Endometriums.
• Indikationen: Endometriumschutz bei systemischer Estrogentherapie und erhaltenem Uterus.
• Kontraindikationen: wirkstoff- und präparatespezifisch; bei intrauteriner Anwendung zusätzlich lokale bzw. uterine Kontraindikationen beachten.
• Nebenwirkungen: Blutungsstörungen, Brustspannen, Kopfschmerzen, Stimmungsschwankungen, Müdigkeit; Nebenwirkungsprofil gestagenabhängig.

Beachte: Mit zunehmender Estrogendosis muss auch der Endometriumschutz ausreichend dimensioniert sein. Bei höher dosierten Estrogenregimen sind Gestagendosis und -dauer individuell nach Leitlinie und Fachinformation anzupassen.

Sequenzielle Estrogen-Gestagen-Therapie

• Wirkweise: systemischer Estrogenersatz mit zyklischer Gestagenwirkung am Endometrium.
• Indikationen: MHT bei erhaltenem Uterus, insbesondere in der Perimenopause (Zeit um die letzte Regelblutung) bzw. frühen Postmenopause, wenn ein sequenzielles Blutungsmuster akzeptiert wird.
• Kontraindikationen: entsprechend systemischer MHT und jeweiligem Gestagen.
• Nebenwirkungen: estrogen- und gestagenabhängig; regelmäßige Entzugsblutung möglich.

Kontinuierlich kombinierte Estrogen-Gestagen-Therapie

• Wirkweise: kontinuierlicher Estrogenersatz mit kontinuierlicher endometrialer Gestagenwirkung.
• Indikationen: postmenopausale Frauen mit erhaltenem Uterus und Wunsch nach blutungsfreiem Regime.
• Kontraindikationen: entsprechend systemischer MHT und jeweiligem Gestagen.
• Nebenwirkungen: insbesondere in den ersten Monaten Schmier- bzw. Durchbruchblutungen möglich; estrogen- und gestagenabhängige Nebenwirkungen.

Tibolon

• Wirkweise: Gewebespezifische Wirkung aktiver Metaboliten mit estrogenen, gestagenen und androgenen Eigenschaften.
• Indikationen: menopausale Beschwerden bei geeigneten postmenopausalen Frauen.
• Kontraindikationen: insbesondere bestehendes bzw. vorausgegangenes Mammakarzinom und sonstige Kontraindikationen systemischer MHT.
• Nebenwirkungen: Unterbauchbeschwerden, Gewichtszunahme, vaginale Blutungen, Brustbeschwerden; erhöhtes Schlaganfallrisiko bei älteren Frauen.

Lokale Therapie des genitourinären Menopausensyndroms

Bei isoliertem genitourinärem Menopausensyndrom (Beschwerden durch Gewebeveränderungen an Scheide, Vulva und Harnwegen; GSM) ist eine lokale Therapie der systemischen MHT vorzuziehen. Niedrig dosierte vaginale Estrogene können auch zusätzlich zu einer systemischen MHT eingesetzt werden, wenn lokale Beschwerden fortbestehen [LL3, LL7].

• Wirkweise: Wiederherstellung estrogenabhängiger bzw. androgenabhängiger trophischer Funktionen des Vaginal- und Vulvaepithels; Ospemifen wirkt als selektiver Estrogenrezeptor-Modulator.
• Indikationen: vaginale Trockenheit, Dyspareunie (Schmerzen beim Geschlechtsverkehr) und weitere Beschwerden des GSM.
• Kontraindikationen: präparatespezifisch; bei anamnestischem hormonabhängigem Malignom individuelle onkologische Beurteilung erforderlich.
• Nebenwirkungen: lokale Reizung bzw. Ausfluss; bei Ospemifen unter anderem Hitzewallungen und systemische estrogenartige Risiken.

Beachte:

• Hoch dosierte Estradiolcremes mit 100 µg/g dürfen nach europäischer regulatorischer Bewertung wegen relevanter systemischer Estradiolspiegel nur für einen einmaligen Behandlungszeitraum von maximal 4 Wochen angewendet werden [B2].
• Bei niedrig dosierter vaginaler Estrogentherapie ist ein routinemäßiger zusätzlicher Gestagenschutz nicht erforderlich [LL3, LL7].
• Jede postmenopausale Blutung bzw. neu auftretende relevante Blutung unter Therapie bedarf einer diagnostischen Abklärung.
• Vaginale Lasertherapien sollen mangels ausreichender Langzeit- und Sicherheitsdaten außerhalb klinischer Studien nicht routinemäßig eingesetzt werden [LL7].

Nicht-hormonelle Pharmakotherapie vasomotorischer Symptome

• Wirkweise: Elinzanetant antagonisiert NK1- und NK3-Rezeptoren, Fezolinetant selektiv NK3-Rezeptoren im hypothalamischen Thermoregulationssystem; SSRI/SNRI modulieren serotonerge bzw. noradrenerge Signalwege; Gabapentin wirkt über spannungsabhängige Calciumkanäle; Oxybutynin anticholinerg.
• Indikationen: mittelschwere bis schwere VMS, insbesondere bei Kontraindikation, Unverträglichkeit oder Ablehnung einer MHT.
• Kontraindikationen: präparatespezifisch; relevante CYP-Interaktionen sowie Leber- und Nierenfunktion beachten.
• Nebenwirkungen: substanzabhängig; unter NK-Rezeptorantagonisten insbesondere Kopfschmerzen, Müdigkeit bzw. gastrointestinale Beschwerden; unter SSRI/SNRI unter anderem Übelkeit, Schlaf- und Sexualfunktionsstörungen; unter Gabapentin Schwindel und Somnolenz; unter Oxybutynin Mundtrockenheit, Obstipation, Akkommodationsstörungen und Harnverhalt.

Fezolinetant – Leberfunktion:

• Vor Therapiebeginn sind Alanin-Aminotransferase, Aspartat-Aminotransferase und Bilirubin zu bestimmen.
• Die Behandlung soll bei deutlich erhöhten Ausgangswerten entsprechend der Fachinformation nicht begonnen werden.
• Leberfunktionswerte sind in den ersten 3 Behandlungsmonaten monatlich und danach entsprechend klinischer Beurteilung zu kontrollieren [B1, FI1].
• Bei Symptomen einer möglichen Leberschädigung sind umgehend Leberwerte zu bestimmen und Fezolinetant gegebenenfalls abzusetzen.
• Moderate oder starke CYP1A2-Inhibitoren sind kontraindiziert [FI1].

Methantheliniumbromid gehört nicht zu den leitliniengestützten Standardtherapien vasomotorischer Symptome und wird daher nicht als reguläre Pharmakotherapie empfohlen [LL6].

Testosteron bei hypoaktiver sexueller Luststörung

• Wirkweise: Androgenrezeptoragonist mit Wirkung auf zentrale und periphere Komponenten sexueller Motivation und Funktion.
• Indikationen: postmenopausale hypoaktive sexuelle Luststörung mit klinisch relevantem Leidensdruck nach Ausschluss anderer Ursachen [20, 21].
• Kontraindikationen: androgenabhängige Tumorerkrankungen, Schwangerschaft; weitere Kontraindikationen abhängig vom verwendeten Präparat.
• Nebenwirkungen: Akne, Hirsutismus (verstärkte Behaarung nach männlichem Verteilungsmuster) und bei supraphysiologischen Spiegeln weitere Virilisierungserscheinungen (Vermännlichungszeichen).

• Gesamt-Testosteron vor Behandlungsbeginn sowie etwa 3-6 Wochen nach Beginn bzw. Dosisänderung kontrollieren; anschließend regelmäßige Verlaufskontrollen.
• Supraphysiologische Serumkonzentrationen sind zu vermeiden.
• Bei fehlendem klinisch relevantem Nutzen innerhalb von etwa 6 Monaten soll die Therapie beendet werden.
• Pellets, intramuskuläre Hochdosisregime und nicht standardisierte Rezepturpräparate werden nicht empfohlen [20, 21].

Menopause nach Mammakarzinom

Bei bestehendem oder vorausgegangenem Mammakarzinom soll eine systemische MHT grundsätzlich nicht routinemäßig angewendet werden. Die HABITS-Studie zeigte unter systemischer Hormontherapie nach Mammakarzinom ein deutlich erhöhtes Rezidivrisiko (Risiko für ein Wiederauftreten der Erkrankung) [11].

Nur bei außergewöhnlich schwerer, anderweitig nicht beherrschbarer Symptomatik kann nach Ausschöpfung nicht-hormoneller Therapieoptionen eine interdisziplinäre, gemeinsam mit der Onkologie getroffene Einzelfallentscheidung diskutiert werden [LL3].

Vasomotorische Symptome:

• Elinzanetant ist in der Europäischen Union inzwischen ausdrücklich auch zur Behandlung mittelschwerer bis schwerer vasomotorischer Symptome zugelassen, die durch eine adjuvante endokrine Therapie bei Mammakarzinom verursacht werden. Die Zulassung stützt sich unter anderem auf die OASIS-4-Studie [19, FI2].
• Venlafaxin, Escitalopram, Citalopram und Gabapentin sind weitere nicht-hormonelle Optionen, in Deutschland für VMS jedoch Off-Label-Use [LL6].
• Paroxetin und Fluoxetin sollen bei Tamoxifen wegen starker CYP2D6-Hemmung möglichst vermieden werden.
• Fezolinetant ist grundsätzlich für menopausale VMS zugelassen; für Patientinnen unter aktiver onkologischer Therapie eines estrogenabhängigen Malignoms sind die Einschränkungen der aktuellen Fachinformation zu beachten [FI1].

Genitourinäres Menopausensyndrom nach Mammakarzinom:

• Zunächst nicht-hormonelle vaginale Befeuchtungs- und Gleitmittel.
• Bei unzureichender Wirkung kann eine niedrig dosierte vaginale Estrogentherapie nach individueller Nutzen-Risiko-Abwägung erwogen werden [LL3, LL7].
• Unter Aromatasehemmertherapie soll die Entscheidung gemeinsam mit dem behandelnden Onkologen erfolgen, da eine geringe systemische Estradiolaufnahme klinisch relevanter sein kann.
• Eine aktuelle Metaanalyse von Beobachtungsstudien ergab unter vaginalen Estrogenen bei Brustkrebsüberlebenden keine erhöhte Brustkrebsrezidiv- oder Mortalitätsrate; aufgrund des nicht randomisierten Datenmaterials bleibt dennoch eine individuelle Abwägung erforderlich [14].

Phytotherapie / alternative Verfahren

• Wirkweise: abhängig vom Präparat; Isoflavone besitzen schwache selektive estrogenrezeptormodulierende Eigenschaften.
• Indikationen: allenfalls Therapieversuch bei leichten bis mäßigen klimakterischen Beschwerden nach individueller Beratung.
• Kontraindikationen: produktabhängig; bei hormonabhängigen Tumorerkrankungen nur nach sorgfältiger individueller Abwägung.
• Nebenwirkungen: insbesondere gastrointestinale Beschwerden und allergische Reaktionen; für verschiedene Präparate fehlen robuste Langzeitsicherheitsdaten.

Die Bewertung pflanzlicher Präparate ist zwischen Leitlinien unterschiedlich: Die AWMF-Konsultationsfassung 2026 erlaubt bei entsprechender Aufklärung einen Therapieversuch mit einzelnen Präparaten, während die Menopause Society Nahrungsergänzungen und pflanzliche Präparate wegen inkonsistenter Wirksamkeitsdaten nicht als evidenzbasierte Standardtherapie vasomotorischer Symptome empfiehlt [LL2, LL6].

Praxisimplikationen

• Vasomotorische Symptome ohne Kontraindikationen: MHT bleibt die wirksamste Behandlung.
• Erhaltener Uterus: ausreichender Gestagenschutz ist obligat; für mikronisiertes Progesteron ist die orale sequenzielle Gabe von 200 mg für 12-14 Tage pro Zyklus etabliert.
• Erhöhtes VTE-/metabolisches Risiko: transdermales 17β-Estradiol bevorzugen.
• POI: physiologische Estrogenersatzdosen bis zum natürlichen Menopausealter; MHT stellt keine Kontrazeption dar.
• Isoliertes GSM: lokale vaginale Therapie bevorzugen; Estriol ist nicht die einzige mögliche lokale Estrogentherapie.
• Kontraindikation oder Ablehnung von MHT: zugelassene NK-Rezeptorantagonisten oder evidenzbasierte nicht-hormonelle Off-Label-Therapien einsetzen.
• Mammakarzinom unter adjuvanter endokriner Therapie: Elinzanetant stellt seit 2026 eine zugelassene nicht-hormonelle Option für mittelschwere bis schwere VMS dar [FI2].
• Therapiedauer: keine starre maximale Dauer; nach etwa 3 Monaten und danach mindestens jährlich Reevaluation von Nutzen, Risiken und Patientinnenpräferenz.
• Endometrium: keine routinemäßige sonographische Kontrolle bei asymptomatischen Frauen; auffällige bzw. persistierende Blutungen diagnostisch abklären.

Supplemente (Nahrungsergänzungsmittel; Vitalstoffe)

Geeignete Nahrungsergänzungsmittel für Anti-Aging, Schutz vor oxidativem Stress, Energiestoffwechsel und Zellregeneration sollten die folgenden Vitalstoffe enthalten:

• Vitamine (C, E, B2)
• Spurenelemente (Chrom, Kupfer, Mangan, Selen, Zink)
• Sekundäre Pflanzenstoffe (Anthocyanidine aus Heidelbeer-Extrakt, Curcumin, Grüntee-Extrakt (Epigallocatechingallat), Quercetin, Resveratrol)
• Weitere Vitalstoffe (Spermidin)

Bei Vorliegen einer Insomnie (Schlafstörung) infolge der Wechseljahre (Menopause) s. u. Insomnie/Medikamentöse Therapie/Supplemente.

Beachte: Die aufgeführten Vitalstoffe sind kein Ersatz für eine medikamentöse Therapie. Nahrungsergänzungsmittel sind dazu bestimmt, die allgemeine Ernährung in der jeweiligen Lebenssituation zu ergänzen.

Für Fragen zum Thema Nahrungsergänzungsmittel stehen wir Ihnen gerne kostenfrei zur Verfügung.

Nehmen Sie bei Fragen dazu bitte per E-Mail – info@docmedicus.de – Kontakt mit uns auf, und teilen Sie uns dabei Ihre Telefonnummer mit und wann wir Sie am besten erreichen können.

Abkürzungen

• AET – Adjuvante endokrine Therapie
• CVD – Cardiovascular Disease (kardiovaskuläre Erkrankung)
• CYP – Cytochrom-P450-Enzymsystem
• DXA – Dual-Röntgen-Absorptiometrie
• GSM – Genitourinäres Menopausensyndrom
• HDL – High Density Lipoprotein
• HRT – Hormone Replacement Therapy (Hormonersatztherapie)
• LDL – Low Density Lipoprotein
• MHT – Menopausale Hormontherapie
• NK1 – Neurokinin-1-Rezeptor
• NK3 – Neurokinin-3-Rezeptor
• POI – Prämature Ovarialinsuffizienz
• SNRI – Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer
• SSRI – Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer
• USPSTF – U.S. Preventive Services Task Force
• VMS – Vasomotorische Symptome
• VTE – Venöse Thromboembolie
• WHI – Women’s Health Initiative

Autoren: Prof. Dr. med. G. Grospietsch, Dr. med. W. G. Gehring

Literatur

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Leitlinien, Referenzwerte und Protokolle

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Behördliche und regulatorische Quellen

1. European Medicines Agency (EMA): Veoza (fezolinetant) - Direct healthcare professional communication: Risk of drug-induced liver injury and new recommendations for liver function monitoring. 23 January 2025. EMA [B1]
2. European Medicines Agency (EMA): Estradiol-containing (0.01% w/w) medicinal products for topical use - restriction of high-strength estradiol creams to a single treatment period of up to 4 weeks. EMA [B2]

Fachinformationen

1. Veoza 45 mg Filmtabletten (Fezolinetant). Fachinformation, aktueller Stand 2026. Fachinformation [FI1]
2. Lynkuet 60 mg Weichkapseln (Elinzanetant). Fachinformation, Stand Juni 2026. Fachinformation [FI2]
3. Utrogest 100 mg/200 mg Weichkapseln (Progesteron). Fachinformation. Fachinformation [FI3]
4. Mirena 52 mg Intrauterinpessar (Levonorgestrel). Fachinformation, Stand Juli 2026. Fachinformation [FI4]
5. Senshio (Ospemifen). European Medicines Agency, Produktinformation. Produktinformation [FI5]
6. Intrarosa (Prasteron). European Medicines Agency, Produktinformation. Produktinformation [FI6]