Gebärmutterhalsschwäche (Cervixinsuffizienz) – Medikamentöse Therapie

Therapieziel

Bei Cervixinsuffizienz (Schwäche des Gebärmutterhalses) sollen ein Spätabort (späte Fehlgeburt) und eine spontane Frühgeburt (Geburt vor der 37. Schwangerschaftswoche) verhindert sowie die perinatale Morbidität und Mortalität vermindert werden. Die Auswahl der Behandlung richtet sich nach Einlings- oder Mehrlingsschwangerschaft, Schwangerschaftswoche, transvaginal gemessener Zervixlänge, geburtshilflicher Vorgeschichte, Muttermundsbefund und Hinweisen auf Wehentätigkeit, Blasensprung (Riss der Fruchtblase) oder Infektion (Erkrankung durch Krankheitserreger). Die medikamentöse Prävention mit vaginalem Progesteron ist von der Behandlung einer unmittelbar drohenden Frühgeburt zu unterscheiden [LL1, LL2].

Therapieempfehlungen

• Bei asymptomatischer Einlingsschwangerschaft und einer transvaginal sonographisch gemessenen Zervixlänge ≤ 25 mm vor 24+0 Schwangerschaftswochen (SSW) empfiehlt die deutschsprachige S2k-Leitlinie täglich vaginales Progesteron. Die Empfehlung gilt unabhängig davon, ob zuvor eine spontane Frühgeburt aufgetreten ist. Der Nutzen ist bei ausgeprägter Verkürzung besonders gut belegt; die SMFM empfiehlt die Behandlung bei ≤ 20 mm und eine gemeinsame Entscheidung bei 21 bis 25 mm [1, LL1, LL2].
• Nach der S2k-Leitlinie wird die vaginale Progesterongabe bis 36+6 SSW fortgesetzt. Die aktuelle deutsche Fachinformation zu Utrogest Luteal 200 mg nennt 200 mg abends etwa von der 20. bis zur 34. SSW; ein früherer Beginn oder eine Fortsetzung über die 34. SSW hinaus ist für dieses Präparat bezüglich Beginn beziehungsweise Dauer ein Off-Label-Use. Die konkrete Verordnung muss deshalb Präparat, Gestationsalter und Aufklärung berücksichtigen [LL1, FI1].
• Bei vorangegangener spontaner Frühgeburt oder Spätabort und einer Zervixlänge < 25 mm vor 24+0 SSW soll zusätzlich die Indikation zur Cerclage (Umschlingung des Gebärmutterhalses mit einem Faden) geprüft werden. Bei schmerzlos eröffnetem Muttermund > 1 cm vor 24+0 SSW kommt nach Ausschluss von Blasensprung, Infektion und relevanter Wehentätigkeit eine Notfallzerklage (dringlich angelegte Umschlingung des Gebärmutterhalses) in Betracht. Vaginales Progesteron ersetzt eine indizierte Zerklage nicht automatisch [LL1].
• Bei einer Notfallzerklage empfiehlt die S2k-Leitlinie perioperativ Indometacin und Antibiotika. Die zugrunde liegende kleine randomisierte Studie und spätere Beobachtungsdaten betreffen die untersuchungsindizierte Notfallzerklage; eine neuere Metaanalyse belegt keinen gesicherten Nutzen der routinemäßigen Ausdehnung auf alle Zerklageindikationen. Die perioperative Gabe erfolgt nach klinischem Protokoll und individueller Risikoabwägung [2, 3, 6, LL1].
• Eine Zervixverkürzung (Verkürzung des Gebärmutterhalses) ohne regelmäßige geburtswirksame Wehen ist keine Indikation für Tokolytika. Ohne Infektionsnachweis oder entsprechende klinische Indikation sollen Antibiotika nicht allein zur Verlängerung der Schwangerschaft eingesetzt werden. Bei unmittelbar drohender Frühgeburt werden Tokolyse (medikamentöse Wehenhemmung), antenatale Kortikosteroide und gegebenenfalls Magnesiumsulfat zur fetalen Neuroprotektion (Schutz des kindlichen Gehirns) nach dem gesonderten Frühgeburtsprotokoll indiziert; eine kurze Zervix allein rechtfertigt insbesondere keine vorsorgliche Lungenreifeinduktion (Förderung der Lungenreifung des Kindes) [LL1].
• 17α-Hydroxyprogesteroncaproat soll zur Behandlung einer kurzen Zervix nicht eingesetzt werden. Bei Zwillingsschwangerschaft besteht keine allgemeine Empfehlung, eine Zervixverkürzung routinemäßig mit Progesteron, Pessar oder Cerclage zu behandeln; die Versorgung gehört in die individualisierte perinatologische Beurteilung. Ein Zervixpessar ist bei Einlingsschwangerschaft und kurzer Zervix ebenfalls keine regelhafte Alternative [4, 5, LL2].

Wirkstoffe (Hauptindikation)

Die folgenden Tabellen ordnen die Arzneimittel nach Wirkstoffgruppen. Die zweite und dritte Gruppe gelten ausschließlich als perioperative Begleitbehandlung einer ausgewählten Notfallzerklage und nicht als eigenständige Behandlung jeder Zervixverkürzung [LL1].

Gestagene

• Wirkweise: Progesteron unterstützt die uterine Ruhe und hemmt an der Zervix Prozesse der vorzeitigen Reifung; der klinische Nutzen ist für die Prävention bei kurzer Zervix belegt [1, FI1].
• Indikationen: Asymptomatische Einlingsschwangerschaft mit transvaginal gemessener Zervixlänge ≤ 25 mm vor 24+0 SSW; die in der Fachinformation genannte Anwendung ist enger gefasst als die Dauerempfehlung der S2k-Leitlinie [LL1, FI1].
• Kontraindikationen: Präparateabhängig insbesondere ungeklärte vaginale Blutung, schwerwiegende Lebererkrankung, bestimmte thromboembolische oder hormonabhängige Erkrankungen (Gefäßerkrankungen durch Blutgerinnsel oder durch Hormone beeinflusste Erkrankungen) sowie bei Utrogest Luteal Überempfindlichkeit gegen Soja oder Erdnuss und früher vorzeitiger Blasensprung. Die genaue Gegenanzeigenliste der Fachinformation ist maßgeblich [FI1].
• Nebenwirkungen: Vaginaler Ausfluss oder Brennen, Schmierblutung (leichte Zwischenblutung), Schwindel oder Müdigkeit; selten Überempfindlichkeit und im weiteren Schwangerschaftsverlauf Cholestase (Gallenstau) beziehungsweise Leberfunktionsstörung [FI1].

Prostaglandinsynthesehemmer bei Notfallzerklage

• Wirkweise: Hemmung der Cyclooxygenase und der Prostaglandinsynthese, dadurch vorübergehende Verminderung uteriner Aktivität [LL1].
• Indikationen: Kurzzeitige perioperative Begleitbehandlung einer ausgewählten untersuchungsindizierten Notfallzerklage; keine Behandlung einer isolierten asymptomatischen Zervixverkürzung [2, LL1].
• Kontraindikationen: Insbesondere NSAR-Überempfindlichkeit (Unverträglichkeit entzündungshemmender Schmerzmittel), aktive gastrointestinale Blutung oder Ulkus (Geschwür), schwere Nierenfunktionsstörung und Schwangerschaftskonstellationen mit fetalem oder maternalen Risiko durch Prostaglandinhemmung; spätere Schwangerschaftswochen erfordern besonders strenge Beschränkung [LL1].
• Nebenwirkungen: Übelkeit, gastrointestinale Blutung und Nierenfunktionsstörung; fetale Ductus-arteriosus-Konstriktion (Verengung einer wichtigen Gefäßverbindung beim ungeborenen Kind) und Oligohydramnion (zu geringe Fruchtwassermenge) insbesondere bei längerer Anwendung oder höherem Gestationsalter [LL1].

Antibiotika bei Notfallzerklage

• Wirkweise: Cefazolin hemmt die bakterielle Zellwandsynthese; Clindamycin hemmt die bakterielle Proteinsynthese.
• Indikationen: Perioperative Begleitbehandlung bei ausgewählter Notfallzerklage gemäß S2k-Leitlinie. Eine manifeste intraamniale Infektion (Infektion der Fruchthöhle) ist keine Indikation zur Zerklage, sondern erfordert eine eigenständige geburtshilfliche und antiinfektive Behandlung [LL1].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit gegen den jeweiligen Wirkstoff; bei Cefazolin relevante schwere Betalaktamallergie, bei Clindamycin besondere Vorsicht bei vorausgegangener antibiotikaassoziierter Kolitis (durch Antibiotika ausgelöster Dickdarmentzündung).
• Nebenwirkungen: Allergische Reaktionen, gastrointestinale Beschwerden und antibiotikaassoziierte Diarrhö (Durchfall); unter Clindamycin insbesondere Risiko einer Clostridioides-difficile-Kolitis (Dickdarmentzündung durch das Bakterium Clostridioides difficile). Unnötig lange Behandlung begünstigt Resistenzentwicklung.

Red Flags und Therapiegrenzen

• Regelmäßige schmerzhafte Wehen, Druckgefühl mit progredientem Muttermundsbefund, vaginale Blutung oder Verdacht auf Fruchtwasserabgang erfordern eine unverzügliche geburtshilfliche Abklärung [LL1].
• Fieber, uteriner Druckschmerz (Druckschmerz an der Gebärmutter), übel riechender Ausfluss oder auffällige maternale beziehungsweise fetale Vitalparameter lassen an eine intraamniale Infektion denken. Vor einer Notfallzerklage müssen Infektion und Blasensprung beurteilt werden [LL1, FI1].
• Eine asymptomatische Zervixverkürzung sagt eine Geburt innerhalb weniger Tage nur unzureichend voraus. Kortikosteroide zur Lungenreife sind an das tatsächliche Risiko einer unmittelbar bevorstehenden Frühgeburt zu koppeln [LL1].

Abkürzungsverzeichnis

• AWMF: Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften
• EPPPIC: Evaluating Progestogens for Preventing Preterm birth International Collaborative
• FI: Fachinformation
• LL: Leitlinie
• NSAR: nichtsteroidale Antirheumatika
• S2k: konsensbasierte Leitlinie der Entwicklungsstufe S2
• SMFM: Society for Maternal-Fetal Medicine
• SSW: Schwangerschaftswochen

Literatur

1. Romero R et al.: Vaginal progesterone for preventing preterm birth and adverse perinatal outcomes in singleton gestations with a short cervix: a meta-analysis of individual patient data. Am J Obstet Gynecol. 2018;218:161 bis 180. doi: 10.1016/j.ajog.2017.11.576
2. Miller ES et al.: Indomethacin and antibiotics in examination-indicated cerclage: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2014;123:1311 bis 1316. doi: 10.1097/AOG.0000000000000228
3. Premkumar A et al.: Perioperative Use of Cefazolin and Indomethacin for Physical Examination-Indicated Cerclages to Improve Gestational Latency. Obstet Gynecol. 2020;135:1409 bis 1416. doi: 10.1097/AOG.0000000000003874
4. EPPPIC Group: Evaluating Progestogens for Preventing Preterm birth International Collaborative (EPPPIC): meta-analysis of individual participant data from randomised controlled trials. Lancet. 2021;397:1183 bis 1194. doi: 10.1016/S0140-6736(21)00217-8
5. Hoffman MK et al.: Cervical Pessary for Prevention of Preterm Birth in Individuals With a Short Cervix: The TOPS Randomized Clinical Trial. JAMA. 2023;330:340 bis 348. doi: 10.1001/jama.2023.10812
6. Delatorre E et al.: Antibiotics and indomethacin as perioperative management for cerclage: A systematic review and meta-analysis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2025;304:104 bis 108. doi: 10.1016/j.ejogrb.2024.11.036

Leitlinien

1. S2k-Leitlinie: Prävention und Therapie der Frühgeburt. (AWMF-Registernummer: 015-025), Version 5.0, September 2022; Gültigkeit im März 2025 bis 30. September 2026 verlängert. Langfassung [LL1]
2. Society for Maternal-Fetal Medicine: SMFM Consult Series #70: Management of short cervix in individuals without a history of spontaneous preterm birth. Am J Obstet Gynecol. 2024;231:B2 bis B13. doi: 10.1016/j.ajog.2024.05.006 [LL2]

Fachinformationen

1. Utrogest Luteal 200 mg Weichkapseln zur vaginalen Anwendung. Fachinformation, Februar 2026. Fachinformation [FI1]