Extrauteringravidität – Medikamentöse Therapie

Therapieziel

• Behandlung der ektopen Schwangerschaft (Schwangerschaft außerhalb der Gebärmutter) unter Vermeidung von Ruptur (Einreißen des betroffenen Gewebes), Blutverlust und therapiebedingten Schäden; soweit möglich Erhalt der Fertilität (Fruchtbarkeit) und einer gleichzeitig bestehenden intrauterinen Schwangerschaft (Schwangerschaft in der Gebärmutter) [LL1].

Therapieempfehlungen

Die Wahl zwischen abwartendem Vorgehen, Methotrexat und Operation richtet sich nach hämodynamischer Stabilität (stabilem Kreislauf), Beschwerden, sonographischem Befund, Implantationsort, β-hCG-Verlauf, Kontraindikationen, Verfügbarkeit einer Notfallversorgung und Präferenz der Patientin. Eine Schwangerschaft unklarer Lokalisation darf nicht allein wegen eines einzelnen β-hCG-Wertes als extrauterin behandelt werden; eine vitale intrauterine Schwangerschaft ist vor Methotrexat möglichst sicher auszuschließen [LL1, LL2].

• Sofortige operative Versorgung: bei hämodynamischer Instabilität (instabilem Kreislauf), Verdacht auf Ruptur oder relevanter intraabdominaler Blutung (Blutung im Bauchraum) sowie bei klinischer Verschlechterung. Bei Tubargravidität (Eileiterschwangerschaft) ist die Laparoskopie (Bauchspiegelung) der bevorzugte Zugang, sofern technisch und klinisch möglich [LL1, LL2].
• Abwartendes Vorgehen: bei klinisch stabiler, weitgehend beschwerdefreier Patientin, kleinem Befund und niedrigem, sinkendem β-hCG sowie gesicherter engmaschiger Nachkontrolle. NICE bietet es bei β-hCG ≤ 1.000 IU/l an und erwägt es bei 1.000 bis 1.500 IU/l; diese Schwellen ersetzen die individuelle Beurteilung nicht. Bei niedrigen β-hCG-Werten unter 2.000 IU/l zeigte eine Metaanalyse keinen statistisch gesicherten Vorteil von Methotrexat gegenüber kontrolliertem Abwarten [1, LL1, LL2].
• Systemisches Methotrexat: bei geeigneter, stabiler Patientin mit gesicherter beziehungsweise hinreichend wahrscheinlicher ektoper Schwangerschaft, ohne relevante Schmerzen oder Rupturzeichen und mit verlässlicher Nachsorge. Für die unkomplizierte Tubargravidität sprechen insbesondere ein kleiner Adnexbefund (Befund am Eierstock oder Eileiter) ohne embryonale Herzaktion und ein β-hCG < 5.000 IU/l. Ein Befund ab etwa 3,5 cm, Herzaktion oder β-hCG ≥ 5.000 IU/l erhöht das Risiko des Therapieversagens und spricht gegen die routinemäßige systemische Therapie [LL1, LL2].
• Operation: bei Kontraindikation gegen Methotrexat, Therapieversagen, erheblichen Schmerzen, fehlender Nachkontrollmöglichkeit oder entsprechendem Patientinnenwunsch. Ein β-hCG-Anstieg nach 48 Stunden allein begründet keine Methotrexat-Indikation [LL1, LL2].

Red Flags: zunehmende oder starke Unterbauchschmerzen, Schulterschmerz, Synkope (kurzzeitige Ohnmacht), Kreislaufzeichen, Peritonismus (Zeichen einer Bauchfellreizung) oder ausgeprägte Blutung erfordern eine sofortige klinische Reevaluation. Eine Tubenruptur (Einreißen des Eileiters) bleibt auch bei niedrigen oder fallenden β-hCG-Werten und während der Methotrexat-Nachsorge möglich [LL1, LL2].

Folsäureantagonist: systemische Therapie

• Wirkweise: Methotrexat hemmt als Folsäureantagonist die DNA-Synthese und Proliferation des Trophoblasten [LL1].
• Indikationen: geeignete stabile Patientin mit ektoper Schwangerschaft und möglicher engmaschiger Überwachung; auch persistierender Trophoblast nach tubenerhaltender Operation nach individueller Beurteilung [LL1].
• Kontraindikationen: Rupturverdacht, relevante Blutung oder hämodynamische Instabilität; vitale intrauterine Schwangerschaft bei Erhaltungswunsch, insbesondere heterotope Schwangerschaft (gleichzeitige Schwangerschaft innerhalb und außerhalb der Gebärmutter); Stillzeit, Überempfindlichkeit, erhebliche Zytopenie (Verminderung von Blutzellen) oder Immundefizienz (Abwehrschwäche), relevante Leber- oder Nierenfunktionsstörung, aktive Lungenerkrankung oder peptisches Ulkus (Geschwür im Magen oder Zwölffingerdarm). Herzaktion, größerer Adnexbefund, höheres β-hCG und unzuverlässige Nachkontrolle sind zusätzliche starke Argumente gegen Methotrexat; absolute und relative Kriterien sind im Einzelfall zu unterscheiden [LL1].
• Nebenwirkungen: Übelkeit, Erbrechen, Stomatitis (Entzündung der Mundschleimhaut), gastrointestinale Beschwerden (Magen-Darm-Beschwerden), Schwindel, Transaminasenanstieg; selten Myelosuppression (Hemmung der Blutbildung im Knochenmark), Alopezie (Haarausfall), Pneumonitis (Entzündung des Lungengewebes) und schwere Organtoxizität. Abdominelle Schmerzen (Bauchschmerzen) nach Gabe dürfen eine Ruptur nicht übersehen lassen [LL1, FI1].

Vor jeder Methotrexatgabe: Differenzialblutbild, ALT, AST, AP, GGT, Bilirubin, Albumin, Nierenretentionsparameter und Hepatitis-Serologie prüfen; Ausgangs-β-hCG bestimmen. Über Off-Label-Use, Alternativen, Nachkontrollen und erneute Notfallvorstellung schriftlich dokumentiert aufklären. Während der Behandlung keine eigenmächtige Folatgabe und potenziell relevante Arzneimittelinteraktionen vermeiden; eine zuverlässige Kontrazeption wird nach der S2k-Leitlinie für 6 Monate nach Therapieende empfohlen [LL1, FI1].

Folinat: Begleittherapie im Mehrfachdosisprotokoll

• Wirkweise: Reduzierte Folatform, die die Methotrexatwirkung in gesunden Zellen teilweise umgeht und die Toxizität begrenzt [LL1, FI2].
• Indikationen: Begleitmedikation des Mehrfachdosisprotokolls beziehungsweise Behandlung einer Methotrexat-Toxizität nach spezifischem Schema [LL1, FI2].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit; nicht ungezielt gleichzeitig mit Methotrexat verabreichen, da dies dessen therapeutische Wirkung abschwächen kann [FI2].
• Nebenwirkungen: selten Überempfindlichkeitsreaktionen; Wechselwirkungen und protokollgerechtes Timing beachten [FI2].

Lokale Therapie bei ausgewählten Sonderformen

Lokale Interventionen sind spezialisierten Zentren vorbehalten. Implantationsort und Erhaltungswunsch bestimmen das Verfahren; für die gewöhnliche Tubargravidität ersetzt keine der nachstehenden lokalen Injektionen die etablierte Auswahl zwischen Beobachtung, intramuskulärem Methotrexat und Operation. Für die Dosierung bei Sonderformen besteht kein einheitlich validiertes Standardschema [LL1, LL3].

• Wirkweise: Lokales Methotrexat hemmt den Trophoblasten; Kaliumchlorid beendet gezielt die embryonale Herzaktion; hyperosmolare Glukose wirkt lokal gewebsschädigend [LL1, LL3].
• Indikationen: streng ausgewählte Zervikal-, Sectionarben- oder heterotope Schwangerschaft nach sonographischer Sicherung und interdisziplinärer Planung [LL1, LL3].
• Kontraindikationen: hämodynamische Instabilität und aktive schwere Blutung gegen ein verzögerndes lokales Vorgehen; Methotrexat bei gewünschtem Erhalt einer vitalen intrauterinen Schwangerschaft. Weitere Risiken hängen von Lokalisation und Zugang ab [LL1, LL3].
• Nebenwirkungen: Blutung, Infektion, Verletzung benachbarter Strukturen, Therapieversagen und Trophoblastpersistenz (fortbestehendes Schwangerschaftsgewebe); bei lokaler Methotrexatgabe zusätzlich mögliche systemische Toxizität [LL1, LL3].

Prostaglandin E2 und F2α werden wegen fehlender belastbarer Evidenz und fehlender standardisierter Dosis nicht als Routineoption in die Therapietabelle aufgenommen. Eine isolierte Kürettage (Ausschabung) der Zervikalgravidität kann erhebliche Blutungen auslösen und erfordert eine individuelle Blutungskontrollstrategie. Auch bei Sectionarbenschwangerschaft soll eine scharfe Kürettage als alleinige Behandlung vermieden werden [LL1, LL3].

Rhesusprophylaxe (Vorbeugung gegen eine Rhesus-Unverträglichkeit)

• Wirkweise: Verhindert die mütterliche RhD-Alloimmunisierung (Bildung mütterlicher Abwehrstoffe gegen das Rhesus-D-Merkmal) nach möglicher Exposition gegenüber RhD-positiven fetalen Erythrozyten [FI3].
• Indikationen: nicht sensibilisierte RhD-negative Patientin mit ektoper Schwangerschaft nach deutscher S2k-Leitlinie [LL1].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder humane Immunglobuline; keine Prophylaxe bei bereits bestehender RhD-Immunisierung. Intramuskuläre Gabe bei schwerer Thrombozytopenie (Mangel an Blutplättchen) oder Gerinnungsstörung (Störung der Blutgerinnung) kontraindiziert [FI3].
• Nebenwirkungen: lokale Reaktionen, Fieber, Kopfschmerzen und selten schwere Überempfindlichkeitsreaktionen [FI3].

Abkürzungsverzeichnis

• ALT: Alanin-Aminotransferase
• AP: alkalische Phosphatase
• AST: Aspartat-Aminotransferase
• β-hCG: Beta-Untereinheit des humanen Choriongonadotropins
• cm: Zentimeter
• DNA: Desoxyribonukleinsäure
• FI: Fachinformation
• GGT: Gamma-Glutamyltransferase
• i.m.: intramuskulär
• IU: International Units (Internationale Einheiten)
• l: Liter
• LL: Leitlinie
• mg: Milligramm
• ml: Milliliter
• NICE: National Institute for Health and Care Excellence
• RhD: Rhesusfaktor D
• S2k: konsensbasierte Leitlinie der AWMF-Klasse S2k
• SMFM: Society for Maternal-Fetal Medicine

Literatur

1. Solangon SA et al.: Methotrexate vs expectant management for treatment of tubal ectopic pregnancy: An individual participant data meta-analysis. Acta Obstet Gynecol Scand 2023;102:1159-1175. doi: 10.1111/aogs.14617 [1].
2. Alur-Gupta S et al.: Two-dose versus single-dose methotrexate for treatment of ectopic pregnancy: a meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 2019;221:95-108.e2. doi: 10.1016/j.ajog.2019.01.002 [2].

Leitlinien

1. S2k-Leitlinie: Früher Schwangerschaftsverlust im 1. Trimenon. (AWMF-Registernummer: 015-076), Version 1.2, Januar 2025. Langfassung [LL1].
2. National Institute for Health and Care Excellence: Ectopic pregnancy and miscarriage: diagnosis and initial management. NG126, 2019, laufend aktualisiert. Leitlinie [LL2].
3. Society for Maternal-Fetal Medicine: Consult Series No. 63: Cesarean scar ectopic pregnancy. 2022, 2024 bestätigt. Empfehlungen [LL3].

Fachinformationen

1. Methotrexat medac 25 mg/ml Injektionslösung. Fachinformation [FI1].
2. Leucovorin 10 mg/ml Lösung zur Injektion/Infusion. Fachinformation [FI2].
3. Rhophylac 300 Mikrogramm/2 ml Injektionslösung in Fertigspritze, Stand März 2024. Fachinformation [FI3].