Renale Anämie – Medikamentöse Therapie

Dosierungen beziehen sich auf Erwachsene; produktbezogene Fachinformationen, Körpergewicht, Behandlungsansprechen und Begleiterkrankungen sind zu berücksichtigen.

Therapieziel

Behandlung anämiebedingter Beschwerden (durch Blutarmut verursachter Beschwerden) wie Belastungsdyspnoe (Atemnot bei körperlicher Belastung), Fatigue (ausgeprägte Erschöpfung) und verminderter körperlicher Leistungsfähigkeit sowie Vermeidung vermeidbarer Erythrozytentransfusionen. Bei möglicher Nierentransplantation ist die Reduktion transfusionsbedingter Allosensibilisierung (Bildung von Abwehrstoffen gegen fremde Gewebemerkmale durch Bluttransfusionen) besonders relevant. Die Therapie umfasst die Korrektur behandelbarer Ursachen, eine bedarfsgerechte Eisensubstitution und gegebenenfalls eine Stimulation der Erythropoese (Bildung roter Blutkörperchen). Eine Normalisierung des Hämoglobins wird nicht angestrebt [LL1].

Eine Verlangsamung der CKD-Progression ist kein gesichertes Therapieziel von ESA oder HIF-Prolylhydroxylasehemmern. Frühere nephroprotektive (nierenschützende) Hypothesen sind historisch einzuordnen; TREAT zeigte durch eine auf etwa 13 g/dl gerichtete Darbepoetintherapie keinen Vorteil für die wesentlichen kardiovaskulären (Herz und Gefäße betreffenden) oder renalen (die Nieren betreffenden) Endpunkte, aber ein erhöhtes Schlaganfallrisiko [1, 2].

Therapieempfehlungen

• Diagnose und behandelbare Ursachen: Eine Anämie bei CKD ist nicht automatisch ausschließlich renal bedingt. Ausgangsuntersuchungen umfassen Blutbild, Retikulozyten, Ferritin und Transferrinsättigung (TSAT). Je nach Befund folgen CRP, Vitamin B12, Folat, Hämolyseparameter, Blutausstrich sowie Untersuchungen auf Blutverlust, Schilddrüsen-, Leber- oder hämatologische (das Blut betreffende) Erkrankungen. Ferritin ist ein Akutphaseprotein; ein erhöhter Wert schließt bei Entzündung eine eingeschränkte Eisenverfügbarkeit nicht aus. Ausgeprägter Eisenmangel oder ein unerwarteter Hb-Abfall erfordern eine Blutungsabklärung [LL1].
• Eisengabe bei Hämodialyse: Bei anämischen Erwachsenen mit CKD G5HD empfiehlt KDIGO 2026 einen Therapiebeginn bei Ferritin ≤ 500 µg/l und TSAT ≤ 30 %. Intravenöses Eisen wird gegenüber oralem Eisen bevorzugt. Diese Schwellen sind Entscheidungshilfen zum Beginn, keine anzustrebenden Speicherwerte [LL1].
• Eisengabe ohne Hämodialyse: Bei nicht dialysepflichtiger CKD und bei Peritonealdialyse kommt Eisen infrage, wenn Ferritin < 100 µg/l und TSAT < 40 % oder Ferritin ≥ 100 bis < 300 µg/l und TSAT < 25 % vorliegen. Die Wahl zwischen oralem und intravenösem Eisen richtet sich unter anderem nach Ausmaß des Mangels, benötigter Korrekturgeschwindigkeit, Verträglichkeit, venösem Zugang und Patientenpräferenz. Bei unzureichender Wirkung nach 1-3 Monaten oder Unverträglichkeit oraler Präparate auf intravenöses Eisen wechseln [LL1].
• Pausieren und Kontrollieren: Routinemäßige Eisengaben bei Ferritin > 700 µg/l oder TSAT ≥ 40 % aussetzen. Bei aktiver Infektion die Eisengabe vorübergehend unterbrechen. Hb, Ferritin und TSAT unter Hämodialyse in der Regel monatlich, ohne Hämodialyse beziehungsweise unter Peritonealdialyse etwa alle 3 Monate kontrollieren; bei Blutverlust, Therapieumstellung oder rascher Hb-Änderung früher [LL1].
• Evidenz für intravenöses Eisen: PIVOTAL untersuchte bei Hämodialyse eine proaktive Eisensaccharosestrategie mit bis zu 400 mg monatlich und Unterbrechung bei Ferritin > 700 µg/l oder TSAT ≥ 40 %. Gegenüber einer reaktiven Strategie waren der kombinierte klinische Endpunkt sowie ESA- und Transfusionsbedarf günstiger, ohne erhöhte Infektionsrate. Das Studienprotokoll ist keine unveränderte Dosierungsvorgabe für sämtliche CKD-Situationen oder Eisenpräparate [3].
• ESA als bevorzugte Erythropoesetherapie: Nach Behandlung korrigierbarer Ursachen werden ESA gegenüber HIF-Prolylhydroxylasehemmern als erste Wahl vorgeschlagen. Bei Hämo- und Peritonealdialyse liegt der Bereich für den Therapiebeginn bei Hb ≤ 9-10 g/dl. Ohne Dialyse erfolgt die Entscheidung individuell anhand von Symptomen, Hb-Verlauf, Transfusionsrisiko und möglichen ESA-Schäden, häufig im Bereich 8,5-10 g/dl. Ein einzelner Hb-Wert stellt für sich allein keine ausreichende Behandlungsindikation dar [LL1].
• Hb-Ziel und Dosierung: Unter ESA einen Hb-Zielwert strikt unter 11,5 g/dl wählen und die niedrigste wirksame Dosis einsetzen. Eine Korrektur auf normale Hb-Werte erhöht Risiken. CHOIR zeigte beim Ziel 13,5 gegenüber 11,3 g/dl mehr kombinierte kardiovaskuläre Ereignisse. Bei raschem Hb-Anstieg oder Überschreiten des individuellen Zielbereichs die Dosis rechtzeitig reduzieren beziehungsweise pausieren; produktspezifische Anpassungsregeln beachten [2, 4, LL1].
• ESA-Überwachung und Hyporesponsivität (vermindertes Ansprechen): Hb nach Beginn oder Dosisänderung alle 2-4 Wochen, bei instabilem Verlauf engmaschiger kontrollieren; zusätzlich Blutdruck und Eisenverfügbarkeit überwachen. Bei ausbleibendem Ansprechen nach Eisenmangel, Entzündung, Blutverlust, unzureichender Dialyse, Hyperparathyreoidismus (Überfunktion der Nebenschilddrüsen), Mangelzuständen und hämatologischen Ursachen suchen. Unkontrollierte Dosiseskalationen vermeiden. Bei aktivem Malignom (bösartiger Tumorerkrankung), Schlaganfallanamnese und hohem thrombotischem (mit Blutgerinnseln verbundenem) Risiko den Nutzen besonders sorgfältig abwägen. Während einer stationären Behandlung wegen akuten Schlaganfalls oder thrombotischer Ereignisse eine vorübergehende ESA-Pause erwägen; die Wiederaufnahme individuell nach Nutzen-Risiko-Abwägung entscheiden [LL1, FI4-FI6, FI10].
• Orale HIF-Prolylhydroxylasehemmer: Roxadustat und Vadadustat sind orale Alternativen bei geeigneter zugelassener Indikation und begründeter individueller Entscheidung. Ein Sicherheitsvorteil gegenüber ESA ist nicht belegt. Roxadustat ist in der EU für symptomatische CKD-assoziierte Anämie bei Erwachsenen zugelassen, Vadadustat ausschließlich bei Erwachsenen unter chronischer Erhaltungsdialyse. ESA und HIF-Prolylhydroxylasehemmer nicht gleichzeitig zur Dauertherapie kombinieren [LL1, FI7, FI8].
• Grenzen der HIF-Evidenz: Die frühe Roxadustatstudie bei nicht dialysepflichtiger CKD belegte eine Hb-Korrektur, erlaubt aber keinen Nachweis eines langfristigen kardiovaskulären Vorteils. ASCEND-D zeigte für Daprodustat gegenüber ESA Nichtunterlegenheit hinsichtlich Hb und MACE bei Dialyse. Auch ASCEND-ND erfüllte in der primären Analyse das MACE-Nichtunterlegenheitskriterium; daraus folgt keine allgemeine Sicherheitsentwarnung für nicht dialysepflichtige Patienten. Die EMA bewertete die Sicherheitsdaten für diese Population als unzureichend. Der EU-Zulassungsantrag für Daprodustat wurde am 12.07.2023 vor der Entscheidung der Europäischen Kommission zurückgenommen; es besteht keine entsprechende EU-Zulassung [5-7, FI9].
• Besondere HIF-Vorsicht: Bei aktivem Malignom oder kürzlich aufgetretenem kardiovaskulärem beziehungsweise thrombotischem Ereignis HIF-Prolylhydroxylasehemmer nach KDIGO nicht einsetzen. Bei neu auftretenden kardiovaskulären oder thrombotischen Ereignissen beziehungsweise neu diagnostiziertem Malignom die Behandlung aussetzen und das weitere Vorgehen individuell festlegen. Bei unzureichendem Ansprechen nach 3-4 Monaten HIF-Prolylhydroxylasehemmer absetzen und die Ursachen des fehlenden Ansprechens abklären. Die Roxadustat-Fachinformation nennt spätestens nach 24 Wochen ohne klinisch bedeutsamen Hb-Anstieg einen Abbruch [LL1, FI7].
• Erythrozytentransfusion: Bei chronischer stabiler Anämie anhand von Symptomen, klinischem Kontext und Alternativen entscheiden, nicht allein anhand eines starren Hb-Wertes. Eine Transfusion kann bei schwerer symptomatischer Anämie, unwirksamer oder kontraindizierter medikamentöser Therapie erforderlich sein. Bei akutem Blutverlust, hämodynamischer Instabilität (instabilen Kreislaufverhältnissen) oder bedrohlicher Ischämie (Minderdurchblutung) richtet sich die rasche Korrektur nach der Akutsituation. Volumenbelastung, Transfusionsreaktionen und Allosensibilisierung berücksichtigen; bei Transplantationskandidaten vermeidbare Transfusionen reduzieren [LL1].

Wirkstoffe (Hauptindikationen)

Orale Eisenpräparate

• Wirkweise: Bereitstellung von resorbierbarem Eisen für Hämoglobinsynthese und Auffüllung der Eisenspeicher. Entzündungsbedingt erhöhtes Hepcidin kann die intestinale Aufnahme bei CKD begrenzen [LL1, FI11].
• Indikationen: Eisenmangel mit oder ohne Anämie, insbesondere bei nicht dialysepflichtiger CKD und geeigneter klinischer Situation; orale Behandlung muss ausreichend wirksam und verträglich sein [LL1, FI11].
• Kontraindikationen: Eisenüberladung, relevante Eisenverwertungsstörungen und Überempfindlichkeit gegen das Präparat; zusätzliche produktbezogene Gegenanzeigen beachten [FI11].
• Nebenwirkungen: Übelkeit, Oberbauchbeschwerden, Obstipation (Verstopfung) oder Diarrhö (Durchfall) und dunkle Stuhlfärbung. Eine dunkle Färbung schließt eine gastrointestinale (den Magen-Darm-Trakt betreffende) Blutung nicht aus [FI11].

Intravenöse Eisenpräparate

• Wirkweise: Parenterale Bereitstellung von Eisen nach Verarbeitung der Eisen-Kohlenhydrat-Komplexe; Umgehung der begrenzten intestinalen Aufnahme [FI1-FI3].
• Indikationen: Eisenmangel bei unzureichender Wirkung oder Unverträglichkeit oraler Therapie sowie Situationen mit erforderlicher rascher Substitution; bei Hämodialyse bevorzugter Applikationsweg. Gabe nur bei entsprechender Diagnostik und dokumentiertem Bedarf [LL1, FI1-FI3].
• Kontraindikationen: Schwere Überempfindlichkeit gegen parenterale Eisenpräparate, Eisenüberladung oder Eisenverwertungsstörungen sowie nicht eisenmangelbedingte Anämie gemäß Präparat. Aktive Infektion erfordert eine vorübergehende Therapiepause. Anwendung mit geschultem Personal und verfügbarer Reanimationsausrüstung; mindestens 30 Minuten Nachbeobachtung [LL1, FI1-FI3].
• Nebenwirkungen: Infusionsreaktionen bis Anaphylaxie (schwere allergische Sofortreaktion), Blutdruckveränderungen, Übelkeit, Kopfschmerzen und bleibende Hautverfärbung bei Paravasation (Austritt des Arzneimittels ins umliegende Gewebe). Hypophosphatämie, besonders bei Eisencarboxymaltose, kann bei wiederholter Exposition zu Osteomalazie (Knochenerweichung) und Frakturen (Knochenbrüchen) führen [FI1-FI3].

Erythropoese-stimulierende Agenzien (ESA)

• Wirkweise: Aktivierung des Erythropoetinrezeptors an erythroiden Vorläuferzellen (Vorläuferzellen der roten Blutkörperchen) und Förderung der Erythrozytenbildung. Eine ausreichende Eisenverfügbarkeit ist Voraussetzung für ein verlässliches Ansprechen [FI4-FI6, FI10].
• Indikationen: Symptomatische CKD-assoziierte Anämie nach Behandlung korrigierbarer Ursachen. Auswahl des Präparats nach Applikationsweg, Behandlungsintervall, bisherigem Ansprechen und klinischer Situation; keine Indikation zur Hb-Normalisierung [LL1, FI4-FI6, FI10].
• Kontraindikationen: Unkontrollierte Hypertonie (Bluthochdruck), Überempfindlichkeit und präparatbezogene Gegenanzeigen. Bei nachgewiesener antikörpervermittelter Erythroblastopenie (schwerer Bildungsstörung roter Blutkörperchen) nach Erythropoetintherapie keine erneute ESA-Exposition; fachhämatologisch beziehungsweise nephrologisch (nierenfachärztlich) abklären [FI4-FI6, FI10].
• Nebenwirkungen: Blutdruckanstieg, arterielle und venöse Thromboembolien (Gefäßverschlüsse durch Blutgerinnsel) einschließlich Shuntthrombosen (Verschlüsse des Dialysezugangs durch Blutgerinnsel), Schlaganfallrisiko, Kopfschmerzen sowie selten schwere Überempfindlichkeit und antikörpervermittelte Erythroblastopenie. Hohe Hb-Ziele und unzureichend begründete Dosiseskalationen vermeiden [2, 4, FI4-FI6, FI10].

HIF-Prolylhydroxylasehemmer

• Wirkweise: Hemmung der HIF-Prolylhydroxylasen stabilisiert hypoxieinduzierbare Faktoren und beeinflusst endogene Erythropoetinsynthese und Eisenstoffwechsel. Daraus folgt kein nachgewiesener kardiovaskulärer oder nephroprotektiver Vorteil [FI7, FI8].
• Indikationen: Roxadustat bei symptomatischer Anämie erwachsener CKD-Patienten; Vadadustat bei symptomatischer CKD-Anämie Erwachsener unter chronischer Erhaltungsdialyse. Einsatz als individuell begründete orale Alternative, nicht routinemäßig als sicherere Erstwahl und nicht gleichzeitig mit ESA [LL1, FI7, FI8].
• Kontraindikationen: Präparatbezogene Überempfindlichkeit; Roxadustat zusätzlich bei Erdnuss- oder Sojaüberempfindlichkeit, im dritten Schwangerschaftstrimenon (Schwangerschaftsdrittel) und während der Stillzeit. Weitere Schwangerschafts-, Leber- und Risikohinweise nach Fachinformation beachten. Aktives Malignom oder kürzliche kardiovaskuläre beziehungsweise thrombotische Ereignisse sprechen nach KDIGO gegen den Einsatz [LL1, FI7, FI8].
• Nebenwirkungen: Thrombotische Ereignisse einschließlich Dialysezugangsthrombosen, Hypertonie und gastrointestinale Beschwerden. Bei Roxadustat unter anderem Hyperkaliämie (erhöhter Kaliumspiegel im Blut) und Hypothyreose (Schilddrüsenunterfunktion), bei Vadadustat insbesondere mögliche Hepatotoxizität (leberschädigende Wirkung) beachten. Neue vaskuläre (die Gefäße betreffende) Symptome oder Hinweise auf Leberschaden erfordern umgehende Untersuchung [LL1, FI7, FI8].

Die in einzelnen Fachinformationen genannten Hb-Bereiche bis 12 g/dl ersetzen nicht die strengere KDIGO-Empfehlung, unter ESA dauerhaft unter 11,5 g/dl zu bleiben. Bei HIF-Prolylhydroxylasehemmern empfiehlt KDIGO eine entsprechende zurückhaltende Hb-Steuerung. Dosisanpassungen müssen zugleich den jeweiligen produktspezifischen Sicherheitsregeln folgen [LL1, FI4-FI8, FI10].

Abkürzungsverzeichnis

• ALT: Alanin-Aminotransferase.
• AST: Aspartat-Aminotransferase.
• ASCEND-D: Studienprogramm zu Daprodustat bei dialysepflichtigen Patienten.
• ASCEND-ND: Studienprogramm zu Daprodustat bei nicht dialysepflichtigen Patienten.
• CHOIR: Correction of Hemoglobin and Outcomes in Renal Insufficiency; Studie zur Hb-Korrektur mit Epoetin alfa.
• CKD: Chronic Kidney Disease; chronische Nierenerkrankung.
• CKD G5HD: chronische Nierenerkrankung im Stadium G5 unter Hämodialyse.
• CRP: C-reaktives Protein.
• CYP2C8: Cytochrom-P450-Enzym 2C8.
• EMA: European Medicines Agency; Europäische Arzneimittel-Agentur.
• ESA: Erythropoiesis-Stimulating Agents; Erythropoese-stimulierende Agenzien.
• EU: Europäische Union.
• FI: Fachinformation.
• fT4: freies Thyroxin.
• Hb: Hämoglobin.
• HIF: Hypoxia-Inducible Factor; hypoxieinduzierbarer Faktor.
• I.E.: Internationale Einheiten.
• i.v.: intravenös; in eine Vene.
• KDIGO: Kidney Disease: Improving Global Outcomes.
• KG: Körpergewicht.
• LL: Leitlinie.
• MACE: Major Adverse Cardiovascular Events; schwerwiegende unerwünschte kardiovaskuläre Ereignisse.
• PIVOTAL: Proactive IV Iron Therapy in Haemodialysis Patients; Studie zur intravenösen Eisentherapie bei Hämodialyse.
• p.o.: per os; über den Mund.
• s.c.: subkutan; unter die Haut.
• TREAT: Trial to Reduce Cardiovascular Events with Aranesp Therapy; Studie zur Darbepoetintherapie bei Diabetes mellitus und CKD.
• TSAT: Transferrinsättigung.
• TSH: Thyreoidea-stimulierendes Hormon.
• UGT1A9: UDP-Glucuronosyltransferase 1A9.

Literatur

1. Rossert J, McClellan WM, Roger SD et al.: Epoetin treatment: What are the arguments to expect a beneficial effect on renal disease progression? Nephrol Dial Transplant 2002;17:359-362. doi: 10.1093/ndt/17.3.359. Historische Hypothesenarbeit; kein aktueller Wirksamkeitsnachweis für Nephroprotektion.
2. Pfeffer MA, Burdmann EA, Chen CY et al.: A trial of darbepoetin alfa in type 2 diabetes and chronic kidney disease. N Engl J Med 2009;361:2019-2032. doi: 10.1056/NEJMoa0907845.
3. Macdougall IC, White C, Anker SD et al.: Intravenous Iron in Patients Undergoing Maintenance Hemodialysis. N Engl J Med 2019;380:447-458. doi: 10.1056/NEJMoa1810742. Berichtigung: doi: 10.1056/NEJMx180044.
4. Singh AK, Szczech L, Tang KL et al.: Correction of anemia with epoetin alfa in chronic kidney disease. N Engl J Med 2006;355:2085-2098. doi: 10.1056/NEJMoa065485.
5. Chen N, Hao C, Peng X et al.: Roxadustat for Anemia in Patients with Kidney Disease Not Receiving Dialysis. N Engl J Med 2019;381:1001-1010. doi: 10.1056/NEJMoa1813599.
6. Singh AK, Carroll K, Perkovic V et al.: Daprodustat for the Treatment of Anemia in Patients Undergoing Dialysis. N Engl J Med 2021;385:2325-2335. doi: 10.1056/NEJMoa2113379.
7. Singh AK, Carroll K, McMurray JJV et al.: Daprodustat for the Treatment of Anemia in Patients Not Undergoing Dialysis. N Engl J Med 2021;385:2313-2324. doi: 10.1056/NEJMoa2113380.

Leitlinien

1. Kidney Disease: Improving Global Outcomes: KDIGO 2026 Clinical Practice Guideline for the Management of Anemia in Chronic Kidney Disease. Kidney Int 2026;109(Suppl 1S):S1-S99. Leitlinienübersicht; Langfassung [LL1].

Fachinformationen

1. Ferinject, Eisencarboxymaltose: Deutsche Fachinformation [FI1].
2. Monofer, Eisenderisomaltose: Britische Herstellerfachinformation [FI2].
3. Venofer, Eisen(III)-hydroxid-Saccharose-Komplex: Deutsche Fachinformation [FI3].
4. EMA: Binocrit, Epoetin alfa: EU-Produktinformation [FI4].
5. EMA: Aranesp, Darbepoetin alfa: EU-Produktinformation [FI5].
6. EMA: Mircera, Methoxy-Polyethylenglycol-Epoetin beta: EPAR und aktuelle EU-Produktinformation [FI6].
7. EMA: Evrenzo, Roxadustat: EU-Produktinformation [FI7].
8. EMA: Vafseo, Vadadustat: Deutsche EU-Produktinformation [FI8].
9. EMA: Jesduvroq, Daprodustat: Regulatorische Information zur Rücknahme des Zulassungsantrags am 12.07.2023 [FI9].
10. EMA: NeoRecormon, Epoetin beta: EU-Produktinformation [FI10].
11. ferro sanol duodenal, Eisen(II)-glycin-sulfat-Komplex: Deutsche Fachinformation [FI11].

Red Flags (Warnzeichen) bei renaler Anämie

• Akute Gefährdung: Ruhedyspnoe (Atemnot in Ruhe), Thoraxschmerzen (Brustschmerzen), Synkope (kurzzeitige Bewusstlosigkeit), hämodynamische Instabilität, aktive Blutung oder rascher Hb-Abfall erfordern sofortige klinische Abklärung und gegebenenfalls Akuttransfusion.
• Thrombose oder hypertensive Krise: Neue fokal-neurologische Symptome (umschriebene Ausfälle wie Lähmungen oder Sprachstörungen), akute Atemnot, einseitige Beinschwellung, Verlust der Shuntfunktion (Funktion des Dialysezugangs) oder schwerer Blutdruckanstieg unter ESA beziehungsweise HIF-Prolylhydroxylasehemmern erfordern umgehende Diagnostik und Überprüfung der Medikation [LL1, FI4-FI8, FI10].
• Schwere Arzneimittelreaktion: Bei Anaphylaxiezeichen Eiseninfusion sofort stoppen und notfallmedizinisch behandeln. Ikterus (Gelbfärbung von Haut oder Augen) oder dunkler Urin unter Vadadustat verlangen sofortige Leberdiagnostik; persistierende Muskelschwäche oder Knochenschmerzen nach wiederholter Eisencarboxymaltosegabe eine Phosphatbestimmung [FI1, FI8].
• Unerklärtes Therapieversagen: Abrupter Wirkverlust unter ESA mit ausgeprägter Retikulozytopenie (stark verminderter Zahl junger roter Blutkörperchen), zusätzliche Zytopenien (Verminderungen weiterer Blutzellarten), Hämolysezeichen (Hinweise auf einen vermehrten Zerfall roter Blutkörperchen) oder zunehmender Transfusionsbedarf erfordern spezialisierte Abklärung; nicht lediglich die Erythropoesetherapie eskalieren [LL1, FI4-FI6, FI10].