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IUP-Einlage (Einlage einer Spirale)

Das Intrauterinpessar (IUP; englisch: intrauterine device = IUD) zählt zu den modernen Verhütungsmethoden. Das IUP wird auch als Spirale bezeichnet, da der Prototyp die Form eines Spiralrings hatte. Bislang sind mehr als 30 Modelle entwickelt worden. Die heute gebräuchlichen IUPs enthalten entweder Kupfer oder das Hormon Levonorgestrel (LNG-IUPs). Sie sind hochwirksam und der Pille überlegen, die mit bis zu 25 % Einnahmefehlern pro Zyklus belastet sein kann [1].

Der Pearl-Index (beschreibt die Zuverlässigkeit einer kontrazeptiven Maßnahme anhand der Zahl der aufgetretenen Schwangerschaften pro 1.200 Anwendungszyklen beziehungsweise pro 100 Anwendungsjahren) lag in einer prospektiven multinationalen Studie in 6 europäischen Ländern mit 61.448 Frauen [2] bei

  • LNG-IUPs: 0,06
  • Kupfer-IUPs: 0,52.

Die Rate an unerwünschten Schwangerschaften im 1. Jahr der Anwendung war in der LNG-IUP-Gruppe mit 0,06-0,2 % signifikant geringer als in der Kupfer-IUP-Gruppe mit 0,53-0,8 %. Tubargravidtäten (Eileiterschwangerschaften) wurden 7 in der LNG- und 14 in der Kupfer-Gruppe verzeichnet.

Auch der immer noch bestehende Mythos, dass die IUPs bei Nulliparae, d. h. Frauen, die nicht geboren haben, und Mädchen unter 18 Jahren kontraindiziert (nicht anwendbar) sind, ist widerlegt. Dies spiegelt sich wieder in den Empfehlungen der WHO, die wegen der hohen Sicherheit und dem niedrigen Pearl-Index gerade für diese Gruppe von Frauen die IUPs empfiehlt [3].

Formen der Intrauterinpessare

Von den vielen Formen, die in der Vergangenheit entwickelt wurden, haben sich heute meist die T-förmigen Spiralen, die als Grundlage einen Kunststoffkörper enthalten, durchgesetzt. Der vertikale Arm teilt sich im Fundusbereich in zwei horizontale Arme (Seitenarme, Querarme), die eine reine T-Form, eine ovale Form mit Widerhaken und, in Entwicklung, omega-förmige (Ω) Querarme haben. Bei den reinen T-Spiralen ist der Querarm dem Längsarm aufgesetzt. Die Längsarme sind entweder mit Kupferdraht, evtl. zusätzlich mit Gold oder Silber oder bei den Hormonspiralen mit dem Gestagen Levonorgestrel versehen. Die Querarme dienen der Verankerung in der Gebärmutter. Gelegentlich können sie bei den kupferhaltigen Spiralen mit Gold- oder Silberplättchen versehen sein.

Mittels eines in der Scheide sichtbaren und tastbaren Kunststoff-Fadens kann die Frau das Vorhandensein der Spirale überprüfen. Gleichzeitig dient es der Entfernung oder des Wechselns der Spirale.

Größe der Intrauterinpessare

Einige Kupfer-Spiralen haben Zusätze: Mini oder Short genannt. Dies bezieht sich auf die Länge des vertikalen Armes (meist 1,5-2 mm kürzer) und der Querarme (4-6-7 mm kürzer). Bei den Hormonspiralen haben die Kleineren spezielle Namen, meist in Verbindung mit einer reduzierten Hormonausscheidung/Tag. Die genauen Größen sind den Beipackzetteln zu entnehmen.

Die unterschiedlichen Formen und Größen basieren auf dem Versuch eine möglichst ideale, nebenwirkungsarme Passform in der Gebärmutter zu erreichen.

Die kleineren Modelle eignen sich besonders für Frauen mit einer kleinen bzw. relativ kleinen Gebärmutterhöhle (s. u. "Problem der Inkompatibilität").

Wirkungsmechanismus

Der Wirkungsmechanismus ist je nach IUP-Modell unterschiedlich.

Intrauterinpessar mit Kupfer

Entscheidend für die Wirkung ist die Kupferoberfläche, d. h. die Menge an Kupferionen, die kontinuierlich in die Umgebung in der Gebärmutter abgegeben werden. Je größer die Oberfläche, desto stärker die kontrazeptive Wirkung. Die Kupfer-Dosis ist so gering, dass die Serumspiegel sehr niedrig bleiben, keine Allergien induzieren und geringer als die tägliche Menge an Kupfer ist, die mit der Nahrung aufgenommen wird [4].

Die Wirkung beruht auf einer Fremdkörperreizung des Endometriums (Gebärmutterschleimhaut) durch die Kupferionen. Die Folge ist eine aseptische oberflächliche Endometritis (Gebärmutterschleimhautentzündung) mit vermehrt auftretenden Makrophagen (Fresszellen) und Leukozyteninfiltrationen (Einwanderung von Leukozyten (weiße Blutkörperchen). Es kommt zu einer Nidationshemmung (Hemmung der Einnistung des frühen Keims). Außerdem wirken die Kupferionen sowohl auf die Spermien (Samenzellen) als auch auf die Blastozyste (5/6 Tage alter Embryo) toxisch.

Die wichtigsten Kupfer-Spiralen sind:

  • Kupferspirale: Ovale Form der Seitenarme mit Widerhaken, T-Form, 7-Form. Eine Zahl hinter dem Markennamen, z. B. 200, 250, 300, 330, 375, 380 gibt die wirksame Kupferoberfläche in mm² an.
  • Gold-, Silberspirale: Bei diesen Spiralen enthält der Kupferdraht zusätzlich eine Gold- bzw. Silberlegierung. Gelegentlich sind die Seitenarme auch mit Gold bzw. Silberplättchen bestückt. Der Legierung wird eine antibakterielle und fungizide (pilztötende) Wirkung nachgesagt. Sie soll das ohnehin niedrige Infektionsrisiko weiter senken. Diese Wirkung ist allerdings bisher nicht nachgewiesen. Unbewiesen ist auch, ob die Legierung einen Einfluss auf die Blutungsstärke hat. Mittels der Legierung sollen die seltenen Brüche des Kupferdrahtes bei sehr langer Liegedauer verhindert werden.
  • Kupferkette: Rahmenloses (frameless) kupferausscheidendes Intrauterinsystem, das seit 2011 auf dem deutschen Markt ist. Auf einem Polypropylen-Faden sind kleine Kupferzylinder wie Perlen aufeinandergereiht. Am proximalen Ende des Fadens befindet sich ein feines Knötchen, das im Myometrium (Muskelschicht der Gebärmutterwand) des Fundus (Gebärmutterkuppe) verankert werden muss. Der Vorteil gegenüber den klassischen Spiralen ist: Die Kupferzylinder hängen flexibel und frei beweglich in der Gebärmutter, sind optimal an den Raum anpassbar und machen geringe Nebenwirkungen (Rückenschmerzen, Bauchschmerzen, Krämpfe, Blutungen). Nur bei einer Adenomyosis uteri (= Endometriuminseln/Schleimhautinseln innerhalb des Myometriums/Muskulatur der Gebärmutter (Endometriosis uteri interna)) treten verstärkt Blutungen auf [1]. Nachteil: die Fixierung in der Gebärmutterwand muss erlernt werden und wird nicht von allen Gynäkologen beherrscht.
  • Kupferperlenball: Ist seit 2014 auf dem deutschen Markt. Auf einem Nitinol-Draht sind eine Reihe von Kupferperlen aufgefädelt. Er formt sich nach Einlegen zu einem 3-D-Ball und sitzt ohne Verankerung in der Gebärmutter. Von drei unterschiedlichen Größen ist derzeit in Deutschland nur die mittlere Größe (50 mm) erhältlich. Die Ausstoßungsrate wird unterschiedlich angegeben, scheint aber nach derzeitigen Studien noch relativ hoch zu sein (etwa 14 %). Weitere Studien scheinen deshalb zur endgültigen Beurteilung wichtig [1].

LNG-IUS (Levonorgestrel-Intrauterinsystem, Hormonspirale, Verhütungsschirmchen)

Es handelt sich um ein Intrauterinpessar, das im vertikalen Kunststoffzylinder das Gelbkörper-Hormon Levonorgestrel enthält, das kontinuierlich in die Umgebung abgegeben wird. Da die Substanz direkt in das Uterus cavum abgegeben wird, sind nur geringe Hormonkonzentrationen für ihre verhütende Wirkung notwendig. Das bedeutet, dass die resorbierten Mengen und damit der Blutspiegel sehr niedrig sind und damit auch die allgemeine Nebenwirkungsrate des Hormons. Zusätzlich zu einer Fremdkörperirritation beruht die Wirkung der Gestagenspirale auf einer gestagenbedingten Eindickung des Cervixschleims (Gebärmutterhalsschleim → Cervixbarriere), sodass das Aufsteigen der Spermien in utero (in die Gebärmutter) verhindert wird, einer Verringerung der Tubenmotilität (Beweglichkeit der Eileiter) – dieses führt zu einer Störung des Transports der Eizelle in das Uterus cavum (Gebärmutterhöhle) – und einer Inaktivierung der Spermien. Weiterhin verhindert das Hormon Gestagen den zyklusgerechten Aufbau des Endometriums (Gebärmutterschleimhaut). Eine eventuell doch befruchtete Eizelle kann sich dann nicht in die Schleimhaut einnisten (Störung der Nidation/Einnistung des frühen Keimstadiums). Die reduzierte Schleimhautdicke geht meist mit einer Hypomenorrhoe (schwache Menstruationsblutung) einher, was viele Frauen begrüßen. Gelegentlich bleibt die Periode auch ganz aus.

Auf dem deutschen Markt gibt es vier Hormonspiralen, die sich z. T.  im Hormongehalt und in der Größe unterscheiden [1].

  • Klassische Hormonspirale: Sie ist seit 1996 auf dem Markt, ein identisches Folgeprodukt seit 2016.
    Hormongehalt 52 mg. Die Wirksamkeit beträgt 5 Jahre. Körperlänge 32 mm, Querarmlänge 32 mm. Durchmesser des Insertionsröhrchens 4,4 mm, Rückholfäden grau. Sie hat die höchste Blutungskontrolle mit einer Amenorrhoerate (Ausbleiben der Regelblutung) von 40-70 %. Sehr selten können geringe systemische Wirkungen auftreten. Da sie, im Gegensatz zu den anderen, kleineren Gestagensspiralen, keinen Silberring enthält, ist sie gelegentlich im Ultraschall schwierig darzustellen.
  • Kleinere Hormonspiralen: Sie eignen sich besonders für Frauen, die noch nicht entbunden oder deren Familienplanung noch nicht abgeschlossen ist. Sie enthalten im oberen Bereich des vertikalen Schenkels einen Silberring zur besseren Darstellung im Ultraschall, haben die gleiche Größe, unterscheiden sich jedoch im Hormongehalt, der Liegedauer, der Amenorrhoerate. In situ (unmittelbar am Ort“) lassen sie sich nur durch die Farbe der Rückholfäden unterscheiden.
    • Hormongehalt 19,5 mg, Körperlänge 28 mm, Querarmlänge: 30 mm. Durchmesser des Insertionsröhrchens 3,8 mm. Rückholfäden blau. Wirkdauer: 5 Jahre. Etwa 80 % der Anwenderinnen haben regelmäßige Ovulationen. Die Blutungsstärke ist meist stark reduziert, die Amenorrhoe-Rate seltener als bei der klassischen Hormonspirale mit 52 mg.
    • Hormongehalt 13,5 mg, Körperlänge 28 mm, Querarmlänge 30 mm. Durchmesser des Insertionsrückens 3,8 mm. Rückholfäden braun. Wirkdauer: 3 Jahre. Die Hormongabe ist so gering, dass regelmäßige Ovulationen und Periodenblutungen stattfinden, ohne dass die Wirksamkeit beeinträchtigt ist. Im Allgemeinen ist die Blutungsstärke geringer als während einer normalen Periode. Systemische Nebenwirkungen sind sehr selten.
  • Frameless LNG-IUS: (in Deutschland in Zulassung). Es ist ein Levonorgestrel freisetzendendes rahmenloses Intrauterinsystem, das im Ausland seit mehr als 10 Jahren im Handel ist und analog der Kupferkette im Fundus uteri durch einen kleinen Knoten verankert wird. Mittels eines Edelstahlclips unterhalb des Knotens kann die korrekte Lage mittels Ultraschalls kontrolliert werden. Ein 3,0 oder 3,5 cm langes und 1,2 mm oder 1,6 mm breites fasriges Abgabesystem gibt 14 µg bzw. 20 µg Levonorgestrel/Tag frei. Die Wirkdauer beträgt 3 bzw. 5 Jahre. Wie bei den niedrig dosierten oben genannten Hormonspiralen wird die Blutungsstärke reduziert, ohne die Ovarialfunktion (Eierstockfunktion) und die Ovulation (Eisprung) wesentlich zu beeinträchtigen. Der Vorteil ist, dass es von Form und Größe des Cavum uteri unabhängig ist (s.u. Inkompatibilität). Nachteil ist, dass, wie bei der Kupferkette, die Insertion geübt werden muss [5].

Indikationen (Anwendungsgebiete)

  • Wenn die regelmäßige Einnahme oraler Kontrazeptiva nicht gewährleistet ist.
  • Bei Patientinnen, die orale Kontrazeptiva nicht anwenden können, z. B. wegen Neigung zur Thrombose.
  • Bei Frauen in der späten fertilen Phase, wenn orale Kontrazeptiva (Verhütungsmittel, die durch den Mund zugeführt werden) wegen des Alters oder wegen Erkrankungen nicht mehr genommen werden sollten, oder zur Vermeidung einer Sterilisation-
  • Bei Frauen, die unter einer Dysmenorrhoe (Regelschmerzen) oder Hypermenorrhoe (starke Menstruationsblutung) leiden, ist die Gestagenspirale eine besonders geeignete Kontrazeptionsmethode.

Kontraindikationen (Gegenanzeigen)

Eine IUP-Einlage ist kontraindiziert, wenn genitale Infektionen, Formveränderungen des Cavum uteri oder andere Erkrankungen vorliegen. Hierzu gehören:

  • Salpingitis (Eileiterentzündung)
  • Kolpitis (Scheidenentzündung) 
  • Endometritis (Gebärmutterschleimhautentzündung) oder Endomyometritis (Entzündung der Gebärmutterschleimhaut und der Gebärmuttermuskulatur)
  • Uterus myomatosus – Vergrößerung der Gebärmutter durch das Vorhandensein von einem oder mehreren Myomknoten (gutartige Muskelgeschwülste))
  • Uterushypoplasie – unterentwickelter, kleiner, derber Uterus mit langem Gebärmutterhals)
  • Uterus septus – Gebärmutter, die aus zwei Gebärmutterhöhlen besteht
  • Unklare genitale Blutungen (Blutung aus der Scheide)
  • Verdacht auf maligne (bösartige) Erkrankungen des Uterus (Gebärmutter) oder der Cervix (Gebärmutterhals)
  • Gravidität (Schwangerschaft)

Das Verfahren

Um Komplikationen wie eine Dislokation (Verschiebung bzw. Lageveränderung) oder eine Perforation (" Durchbohrung") zu vermeiden, erfolgt vor der IUP-Einlage eine gründliche klinische Untersuchung sowie eine Vaginalsonographie. Beide Maßnahmen dienen der Bestimmung der genauen Lage und Größe des Uterus im kleinen Becken (Anteversio: der Uterus ist nach vorne geneigt; Anteflexio: der Uterus ist zwischen Cervix (Gebärmutterhals) und Cavum (Gebärmutterhöhle) leicht geknickt; Retroversio: der Uterus ist nach hinten geneigt; Retroflexio: der Uterus (Gebärmutter) ist zwischen die Cervix uteri und Cavum leicht geknickt, gestreckter Uterus). Im Rahmen dieser Untersuchung können auch Uterusanomalien (z. B. Uterus septus) oder ein Uterus myomatosus ausgeschlossen werden. Außerdem ist eine Beurteilung der Keimbesiedelung der Vagina (Scheide) mittels einer Phasenkontrastmikroskopie sinnvoll.

Die Einlage des Intrauterinpessars findet unter aseptischen Bedingungen statt. Der günstigste Zeitpunkt ist der letzte Tag der Menstruation, da zu diesem Zeitpunkt der Muttermund und der Cervikalkanal (Gebärmutterhalskanal) geöffnet sind, sodass das Einführen der Spirale erleichtert wird. Bei Frauen, die bereits geboren haben, gelingt der Eingriff in der Regel leicht. Allerdings sollte die IUP-Einlage frühestens 6 Wochen post partum (nach der Geburt) stattfinden. Zudem ist während der Stillzeit die Zuverlässigkeit der Spirale vermindert. Ein weiteres Hilfsmittel ist die vorsichtige Dilatation (Dehnung) mit Hegar-Stiften (leicht gekrümmte Stäbe aus Edelstahl, die einen runden Querschnitt und eine konische Spitze aufweisen. In der Geburtshilfe werden sie zur schonenden und schnellen Weitung des Cervikalkanals genutzt). Nun wird der Applikator in das Cavum uteri eingeführt. Das IUP wird hineingeschoben und entfaltet intrauterin seine normale Form. Die Rückholfäden, die in den Cervikalkanal ragen, werden auf 2 cm gekürzt.

Die IUP-Einlage sollte auf keinen Fall in der 2. Zyklus-Hälfte erfolgen. Grund hierfür ist, dass ausgeschlossen werden muss, dass bereits eine Frühschwangerschaft vorliegt. Direkt im Anschluss an die Einlage erfolgt eine sonographische Kontrolle.

Schmerzen: Patienten bewerten das Gefühl der IUP-Einlage überwiegend als erträglich. In der Mehrzahl der Fälle verspürten sie entweder nichts oder ein mildes Ziehen im Unterbauch. Ca. 4 % der Patienten gaben an, dass die Schmerzen stark bzw. kaum zu tolerieren waren [1]. Diesen Patienten können ggf. als Begleitmedikation Analgetika geben werden. 

Weiterhin sollte die Lage des Intrauterinpessars nach der ersten Regelblutung (spätestens 6 Wochen nach der Einlage) und anschließend in halbjährlichen Abständen kontrolliert werden.

Hinweis: Das englische Royal College for Obstetricians and Gynecologists empfiehlt, bei Frauen über 45 Jahren ein Intrauterinsystem zu legen, z. B. eine Kupfer- oder Hormonspirale, und sie sieben Jahre oder länger uterin (in der Gebärmutter) zu belassen.

Mögliche Komplikationen

  • Uterusperforation ("Gebärmutterdurchbohrung") bei Verwendung kupferhaltiger und levonorgestrelhaltiger IUPs; Häufigkeit ca. 1 von 1.000 Insertionen (Einlage der Spirale)
    Hauptrisikofaktoren waren (unabhängig vom IUP-Typ) [6, 7]:
    • Stillen zum Zeitpunkt der Insertion
    • Insertion in den ersten 36 Wochen nach einer Entbindung
  • Explusion (Ausstoßen bzw. Verlagern) – bei maximal 3 von 1.000 Frauen
  • Infektionen – insb. in den ersten 3 Wochen nach eine IUP-Einlage kann es häufiger zu aufsteigenden Infektionen ("Pelvic inflammatory disease", PID) des Genitaltraktes kommen

Problem der Inkompatibilität

Ein Problem ist eine optimale Formanpassung an die jeweilige Länge und Breite der Gebärmutterhöhle, die von Frau zu Frau erheblich variieren kann. Dreidimensionale Ultraschalluntersuchungen haben gezeigt, dass die durchschnittliche Breite der Gebärmutterhöhle bei Frauen, die geboren haben, 24-26 mm beträgt, bei Nulliparae, d. h. Frauen, die nicht geboren haben, oft nur 10-15 mm [8, 9].

Besteht eine Disharmonie zwischen der Größe der Spirale und des Cavum uteri (Gebärmutterhöhle), so können Nebenwirkungen auftreten, die insbesondere durch die Querarme induziert werden z. B. Schmerzen, verstärkte Blutungen, Dislokationen, Expulsionen (Ausstoßungen). Diese häufig auftretenden Probleme haben zur Entwicklung der sog. rahmenlosen IUPs (frameless IUP) geführt s. o. Kupferkette, Kupferball. Die rahmenlosen IUPs haben den Vorteil, dass sie sich in Hohlräume mit unterschiedlicher Größen und Formen anpassen können und damit deutlich weniger Nebenwirkungen haben.

Inkompatibilität → Zukunftsentwicklungen

Der möglichst optimalen Formanpassung, aber auch der klinischen Bedürfnisse (Verhütung, Beschwerden wie z. B. Hypermenorrhoe (verstärkte Regelblutung), Dysmenorrhoe (Regelschmerzen), perimenopausale/um die Menopause herum Situation) dient die weitere Entwicklung [10] durch: 

  • unterschiedliche Größen
  • Omega-förmiges IUS. Der Ω-förmige Haltearm ist besonders elastisch und passt sich auch sehr schmalen (< 1 cm) Uteruscavumbreiten (Gebärmutterhöhlenbreite) an.
  • Hybride: frameless kupfer- oder levonorgestrelhaltige IUPs mit T- oder Omega-geformten elastischen Haltearmen, die sich dem verschiedensten Uterscavumbreiten anpassen können. Vorteil: die Applikation ist wesentlich einfacher als die der ursprünglichen Kupferketten.
  • Hormonspiralen für die Postmenopause, levonorgestrelhaltig mit einer bis zu 10-jährigen Liegedauer mit kürzeren Körper- und Querarmlängen.
  • Intrauterinball hormonbeschichtet (Levonorgestrel)
  • Applikation einer Kupferkette während der Sectio nach Entwicklung der Plazenta [11].

Zukunftsperspektive

Die Auswahl unterschiedlicher intrauteriner Verhütungsmethoden wird weiter zunehmen. Durch einen 3-D-Ultraschall kann die Form und Größe des Cavum uteri exakt beurteilt werden. Anhand dieser Werte lässt sich letztendlich eine individualisierte Auswahl des IUDs an Form und Größe der Gebärmutter, aber auch an die Bedürfnisse der Antikonzeption (Empfängnisverhütung) und evtl. Beschwerden wie Blutungsstärke, Dysmenorrhoe (Regelschmerzen), Endometriose (Vorkommen von Endometrium (Gebärmutterschleimhaut) extrauterin (außerhalb der Gebärmutterhöhle)) ermöglichen.

Literatur

  1. Römer T: Weiterentwicklung intrauteriner Kontrazeptionssysteme. Gynäkologe 2019. 52:126-134 doi.org/10.1007/s00129-018-4359-5
  2. Heinemann K, Reed S, Moehner S, Minh TD: Comparative contraceptive effectiveness of levonorgestrel-releasing and copper intrauterine devices: the European Active Surveillance Study for Intrauterine Devices. Contraception  2015 Apr; 91 (4): 280-3. doi: 10.1016/j.contraception.2015.01.011.
  3. WHO: Medical eligibility criteria for contraceptive use. Fifth edition. 3 February 2015 Guideline. www.who.int 
  4. Tramontana A: Die Mädchensprechstunde: Kontrazeption Teil V – Intrauterine Kontrazeption ohne Hormone: Kupferspirale, Kupferkette, Kupferperlen-Ball. Journal für Gynäkologische Endokrinologie 2016; 10 (1), 24-26
  5. Wildemeersch D, Andrade A, Goldstuck N D, Hasskamp T, Jackers G: Intrauterine levonorgestrel delivery with frameless fibrous delivery system: review of clinical experience. Int J Womens Health. 2017; 9: 49-58. Published online 2017 Jan 21. doi: 10.2147/IJWH.S122579
  6. Rote-Hand-Brief zu Intrauterinpessaren (IUPs): Risiko einer Uterusperforation. AkdÄ Drug Safety Mail | 21-2015
  7. Barnett C, Moehner S, Minh TD, Heinemann K: Perforation risk and intra-uterine devices: results of the EURAS-IUD 5-year extension study. Eur J Contracept Reprod Health Care. 2017 Dec; 22 (6): 424-428. doi: 10.1080/13625187.2017.1412427.
  8. Goldstuck N, Hasskamp T, Jandi S, Pett A, Wildemeersch D: Geometric Foundations of Intrauterine Device Complications and Implications for IUD Users – Importance of the IUD Size to maximize Tolerability and Prevent Early Discontinuation. J. Reproduktionsmed. Endokrinol 2015; 12 (4), 255-259
  9. Wildemeersch D, Goldstuck ND: Die Mädchensprechstunde. Expert Opinion: Intrauterine Contraception: The Biggest Challenge J GYNÄKOL ENDOKRINOL 2016; 26 (1), 22-23
  10. Wildermeersch D: IUD/IUS next-gen | Dr. Dirk Wildemeersch, MD, PhD, www.wildemeersch.com › research
  11. Unal C, Eser A, Tozkir E, Wildemeersch D: Comparison of expulsions following intracesarean placement of an innovative frameless copper-releasing IUD (Gyn-CS®) versus the TCu380A: A randomized trial. Contraception. 2018 Apr 17; S0010-7824 (18) 30135-5. doi: 10.1016/j.contraception.2018.03.034.  

     
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