Schulterschmerzen (Omalgie) – Körperliche Untersuchung

Eine umfassende klinische Untersuchung ist die Grundlage für die Auswahl der weiteren diagnostischen Schritte:

Allgemeine körperliche Untersuchung

• Einschließlich Blutdruck, Puls, Körpergewicht und Körpergröße; des Weiteren:

Inspektion

• Haut (Normal: intakt; Schürfungen/Wunden, Rötungen, Hämatome (Blutergüsse), Narben) und Schleimhäute
• Gangbild (Beurteilung: flüssig, hinkend)
• Körper- bzw. Gelenkhaltung (Beurteilung: aufrecht, gebeugt, Schonhaltung; Haltung, Schulter- und Beckenstand)
• Zeigt sich eine Schonhaltung des Armes?
• Besteht ein Schulterhochstand oder eine Muskelatrophie (Muskelschwund)?
• Achsabweichungen der Wirbelsäule
• Fehlhaltungen (Beurteilung: Deformitäten (Fehlformen), Kontrakturen (Gelenkversteifungen), Verkürzungen)
• Muskelatrophien (Muskelschwund) (Hinweis: Seitenvergleich!, ggf. Umfangsmessungen)
• Schulterregion: [Entzündungszeichen, Hämatom (Bluterguss), Narben; Schwellungen; Atrophien (Gewebeschwund); Deformitäten (Fehlformen) (Schulter, Thorax (Brustkorb), Wirbelsäule); Achsenfehlstellung, Asymmetrien; Scapulahochstand (hochstehendes Schulterblatt)]

Palpation
Untersuchung des Schultergürtels auf lokale Druckschmerzen, Überwärmung, Myogelosen (Muskelverhärtungen), Muskelatrophie (Muskelschwund); Untersuchung der Nachbargelenke; Untersuchungsvorgang: beginnend medial mit dem Sternoclaviculargelenk (Gelenk zwischen Brustbein und Schlüsselbein), gefolgt von Clavicula (Schlüsselbein), Acromio-Clavicular-Gelenk (ACG; AC-Gelenk) (Schultereckgelenk) mit gleichzeitiger Stabilitätsprüfung, danach Processus coracoideus (Rabenschnabelfortsatz), Sulcus intertubercularis (Rinne zwischen den Knochenvorsprüngen des Oberarms) sowie Tuberculum majus und minus (großer und kleiner Knochenhöcker am Oberarm).

Bestimmung des Bewegungsumfangs des Schultergelenkes nach der Neutral-Null-Methode
Sowohl aktiv als auch passiv im Seitenvergleich.
(Neutral-Null-Methode: Die Bewegungsfreiheit wird als maximale Auslenkung des Gelenkes aus der Neutralstellung in Winkelgraden angegeben, wobei die Neutralstellung mit 0° bezeichnet wird. Ausgangslage ist die „Neutrale Position“: Der Mensch steht aufrecht, die Arme hängen entspannt nach unten, die Daumen sind nach vorn gerichtet, die Füße stehen parallel. Die anliegenden Winkel werden als Null-Stellung definiert. Standard ist, dass zuerst der Wert vom Körper weg angegeben wird.)

Normwerte

• Abduktion (Abspreizen)/Adduktion (Heranführen) 180 (90) / 0 / 20-40°
• Anteversion (Vorheben)/Retroversion (Rückführen) 150-170 (90) / 0 / 40°
• Außenrotation (Auswärtsdrehung)/Innenrotation (Einwärtsdrehung) bei 90° abduziertem Oberarm 70 / 0 / 60°

Durch Vergleichsmessungen mit dem kontralateralen Gelenk (gegenüberliegenden Gelenk) (Seitenvergleich) können bereits geringe Seitendifferenzen aufgedeckt werden.

Funktionsprüfungen zur differentialdiagnostischen Abklärung

Überprüfung der aktiven und passiven Beweglichkeit (Globalfunktion):

• Schürzengriff (Innenrotationstest der Schulter) Ausgangsstellung: Patient steht oder sitzt. Durchführung: Der Patient führt den Arm hinter den Rücken, um mit der Hand den oberen Rand der Gegenseite des Beckens oder die Lendenwirbelsäule (unterer Rücken) zu erreichen. Beobachtung: Reichweite der Hand (Höhe der Wirbelsäule), Symmetrie im Seitenvergleich, Schmerzangabe. Interpretation: Einschränkung oder Schmerz spricht für eine Innenrotationsstörung (z. B. Läsion (Schädigung) des Musculus subscapularis (Schulterblattmuskel), Kapselkontraktur (Verkürzung der Gelenkkapsel) oder Impingement (Engpasssyndrom)).
• Nackengriff (Außenrotationstest der Schulter) Ausgangsstellung: Patient steht oder sitzt. Durchführung: Der Patient legt beide Hände über den Kopf und versucht, den oberen Rücken oder den Hinterkopf zu berühren. Beobachtung: Bewegungsfreiheit, Gleichmäßigkeit der Scapulabewegung (Bewegung des Schulterblatts), Schmerzangabe. Dokumentation: Ab welchem Winkelgrad die Scapula (Schulterblatt) mitbewegt wird; Beurteilung auf Schnappen, Reiben oder Krepitationen (Reibegeräusche). Interpretation: Einschränkung oder Schmerz spricht für eine Außenrotationsstörung (z. B. Läsion (Schädigung) des Musculus infraspinatus (Untergrätenmuskel) oder teres minor (kleiner Rundmuskel), Impingement (Engpasssyndrom)).
• Schmerzhafter Bogen (Painful Arc) Ausgangsstellung: Patient steht mit seitlich herabhängenden Armen. Durchführung: Der Patient hebt den gestreckten Arm aktiv in der Frontalebene (Abduktion (Abspreizen)). Beobachtung: Schmerzbeginn und -ende im Bewegungsverlauf. Interpretation: Schmerzen zwischen 60° und 120° sprechen für ein subacromiales Impingement (Engpass unter dem Schulterdach) oder eine Tendinopathie (Sehnenerkrankung) der Supraspinatussehne (Sehne eines Schulterblattmuskels). Ein schmerzhafter Bogen in diesem Bereich kann auf eine Periarthropathia humeroscapularis (Schultergelenkerkrankung) mit Engpasssyndrom (Impingement) hinweisen.
• Beurteilung des Kraftverlusts bei Armhebung oder -drehung: Durchführung: Isometrische Widerstandstests (Kraftprüfung ohne Bewegung) bei Abduktion (Abspreizen), Innen- und Außenrotation gegen den Widerstand des Untersuchers. Interpretation: Kraftminderung spricht für eine Läsion (Schädigung) der jeweiligen Muskelgruppe (Rotatorenmanschette (Gruppe von Schultermuskeln)) oder eine neurologische Ursache (Nervenursache).
• Eine endgradig schmerzhaft eingeschränkte aktive und passive Schulterbeweglichkeit in mehreren Freiheitsgraden spricht für eine kapsuläre Beteiligung (Beteiligung der Gelenkkapsel), insbesondere eine adhesive Kapsulitis (frozen shoulder, schmerzhafte Schultersteife); typisch ist dabei vor allem eine Einschränkung der passiven Außenrotation.

Die unentbehrlichen Tests

• Halswirbelsäule (HWS) durchbewegen
  Durchführung: Patient bewegt den Kopf in Flexion (Beugung), Extension (Streckung), Lateralflexion (Seitneigung) und Rotation (Drehung).
  Interpretation: Schmerzprovokation oder Bewegungseinschränkung weist auf eine zervikale Ursache (z. B. radikuläre Symptomatik (Nervenwurzelbeschwerden)) hin.
• Bewegungsumfang im Seitenvergleich
  Durchführung: Patient streckt beide Arme nach oben und senkt sie über die Seite ab.
  Beobachtung: Symmetrie, Bewegungseinschränkung oder Schmerz.
  Interpretation: Seitendifferenz deutet auf ein Schultergelenkproblem oder eine Kapselverklebung hin.
• Drop-Arm-Sign
  Ausgangsstellung: Untersucher hebt den Arm des Patienten passiv auf 90° Abduktion (Abspreizen) und Außenrotation (Auswärtsdrehung).
  Durchführung: Patient soll den Arm in dieser Position aktiv halten und langsam absenken.
  Interpretation: Unfähigkeit, den Arm kontrolliert zu halten oder abzusenken, spricht für eine Ruptur (Riss) der Rotatorenmanschette (Gruppe von Schultermuskeln), insbesondere des Musculus supraspinatus (Obergrätenmuskel).
• Hawkins-Kennedy-Test
  Ausgangsstellung: Patient sitzt, Untersucher hält den Arm in 90° Schulterflexion und 90° Ellbogenflexion.
  Durchführung: Passive forcierte Innenrotation (Einwärtsdrehung) des Schultergelenkes.
  Interpretation: Auftretender Schmerz an der Vorderseite oder Oberseite der Schulter spricht für ein subacromiales Impingement (Engpass unter dem Schulterdach).
• IRO (Innenrotations)-LAG-Test
  Ausgangsstellung: Patient sitzt, legt die Hand der zu testenden Seite an die Lendenwirbelsäule (unterer Rücken).
  Durchführung: Untersucher hebt Ellbogen und Arm passiv nach dorsal (nach hinten) und proximal (körpernah nach oben), wodurch der Arm in maximale Innenrotation gebracht wird; Patient soll die Position aktiv halten.
  Interpretation: Unfähigkeit, den Arm oben zu halten, spricht für eine Ruptur (Riss) des Musculus subscapularis (Schulterblattmuskel).
• ARO (Außenrotations)-Test
  Ausgangsstellung: Patient sitzt mit hängendem Arm, Ellbogen in 90° Beugung.
  Durchführung: Untersucher bringt den Unterarm in Außenrotation (Auswärtsdrehung), Patient soll diese Position aktiv gegenhalten.
  Interpretation: Nachgeben oder Schmerz weist auf eine Läsion (Schädigung) des Musculus infraspinatus (Untergrätenmuskel) hin.
• O’Brien-Test
  Ausgangsstellung: Patient steht mit 90° Schulterflexion, Ellbogen gestreckt, Daumen nach innen rotiert (Pronation (Einwärtsdrehung)).
  Durchführung: Untersucher drückt von oben auf das Handgelenk; danach Wiederholung mit Daumen nach außen (Supination (Auswärtsdrehung)).
  Interpretation: Schmerzen bei Innenrotation, die bei Außenrotation abnehmen, deuten auf einen Labrumriss (Riss der Gelenklippe) oder eine Läsion (Schädigung) des Acromio-Clavicular-Gelenks (Schultereckgelenk) hin.
• Apprehension-Sign
  Ausgangsstellung: Patient liegt oder sitzt; Untersucher bringt den Arm in 90° Abduktion (Abspreizen) und maximale Außenrotation (Auswärtsdrehung).
  Durchführung: Leichter Druck auf den Humeruskopf (Oberarmkopf) nach dorsal (nach hinten).
  Interpretation: Schmerz oder Angstgefühl („Apprehension“) spricht für eine vordere Schulterinstabilität (Instabilität des Schultergelenkes).

Impingement-Tests

• Hawkins-Test: Bei 90° Flektion (Beugung) erfolgt eine forcierte Innenrotation (Einwärtsdrehung).
• Neer-Test: Das Schulterblatt wird fixiert, der Arm passiv innenrotiert (einwärtsgedreht) und nach vorn flektiert (angehoben), um ein Anstoßen des Oberarmkopfes am Acromion (Schulterdach) zu provozieren.
• Painful Arc: Aktive Abduktion (Abspreizen) mit Schmerzauslösung insbesondere zwischen 60° und 120°; passive Bewegungen bleiben häufig schmerzfrei. Ein schmerzhafter Bogen in diesem Bereich kann auf ein subacromiales Impingement (Engpass unter dem Schulterdach) im Rahmen einer Periarthropathia humeroscapularis (Schultergelenkerkrankung) hinweisen.

Isometrische Funktionsteste

• Prüfung der Muskelkraft einzelner Anteile der Rotatorenmanschette (Gruppe von Schultermuskeln)
• Stabilitätsprüfung – vordere, hintere und untere Instabilität (Gelenkinstabilität)
• Acromio-Clavicular-Gelenkstest (Schultereckgelenkstest) (traumatisch, degenerativ)
• Überprüfung der allgemeinen Bandlaxizität (Bandlockerheit)

Weitere Hinweise

Der sogenannte Schwimmer-Arm-Schulter-Test (SAS-Test) unterstützt die Differenzierung von Schulterschmerzen, die vom Schultergürtel (z. B. Impingement (Engpasssyndrom)) oder von der Wirbelsäule (zervikale Radikulopathie (Nervenwurzelreizung)) ausgehen [1].

• Abduktion (Abspreizen) des gebeugten Arms: Überprüfung der Muskeln der Rotatorenmanschette (Gruppe von Schultermuskeln), insbesondere des Musculus supraspinatus (Obergrätenmuskel)
• „Schwimmschlag“: Innenrotation (Einwärtsdrehung) und Adduktion (Heranführen) mit Beteiligung des Musculus subscapularis (Schulterblattmuskel)
• Abschließende Bewegung, bei der die gegenseitige Schulter berührt wird: Bear-hug-Test und Belly-press-Test zur Überprüfung der Funktion und Integrität (Unversehrtheit) des Musculus subscapularis (Schulterblattmuskel)
• Beurteilung: Der Test gilt als positiv, wenn während der Durchführung Schmerzen in der Schulter auftreten, die einer 3 oder mehr auf einer 10-Punkte-VA-Skala entsprechen.

Neurologische und zervikale differentialdiagnostische Hinweise

• Paresen (Lähmungen), Reflexabschwächung und dermatombezogene, meist einseitige Sensibilitätsstörungen (Gefühlsstörungen) sprechen für eine zervikale Radikulopathie (Nervenwurzelreizung), beispielsweise bei zervikalem Bandscheibenvorfall (Bandscheibenvorfall der Halswirbelsäule).
• Schmerzen im Bereich von Ring- und Kleinfinger, an der lateralen Handkante und ulnar am Unterarm, mit Parese (Lähmung) oder Hypotrophie (Minderentwicklung) der kleinen Handmuskeln sind typisch für ein Skalenus-Halsrippen-Syndrom (Thoracic-outlet-Syndrom).
• Adson-Test: Schmerzen bei Dorsiflexion (Rückneigung) des Kopfes und gleichzeitiger Kinnwendung zur kranken Seite, teils mit Verschwinden des Radialispulses (Puls am Handgelenk), sprechen für ein Thoracic-outlet-/Skalenus-Halsrippen-Syndrom; der Test ist jedoch nicht spezifisch und nur im klinischen Gesamtkontext zu bewerten.

Literatur

1. Hamoud H et al.: Swimmer arm-to-shoulder test for early differentiation between shoulder and cervical spine pathology in patients with shoulder pain. BMC Musculoskeletal Disorders 2024;25:940; https://doi.org/10.1186/s12891-024-08013-9