Aktuelles zur Coronavirus-Infektion
Operative Therapie
Blasenkrebs (Harnblasenkarzinom)

Die Art der Therapie ist abhängig vom Tumorstadium (Eindringtiefe) und dem Allgemeinzustand des Patienten. Bei Metastasierung wird eine systemische Chemotherapie durchgeführt.

Resektion von Blasenturmoren 

Indikation

  • Superficiale (oberflächlich wachsenden) Tumoren (TNM-Klassifikation):
    • Ta-T1, Tis (Carcinoma in situ, "flacher Tumor"); Ta (nichtinvasiver papillärer Tumor)
    • T1 G1-2 (Infiltration des subepithelialen Bindegewebes mit guter Differenzierung der Tumorzellen; Tis (Carcinoma in situ/wörtlich: „Krebs am Ursprungsort“; Frühstadium))

Die Operationsverfahren

Transurethrale Resektion von Blasentumoren (Transurethral Resection of Bladder Tumour, (TURB))

Bei der transurethralen Resektion (chirurgische Entfernung durch die Harnröhre) von Harnblasentumoren (TURB) werden mittels einer Elektroresektion ("chirurgische Entfernung mittels Strom) tumoröse Blasenanteile elektrisch "ausgeschält" und jeweils histologisch untersucht, um beurteilen zu können, ob der Tumor in toto (in der Gesamtheit) entfernt werden konnte.

Die fluoreszenzassistierte TURB mit Hexylaminolaevulinat hat eine um ca. 20 % höhere Tumor-Detektionsrate im Vergleich zur konventionellen Weißlicht-TUR-B (EG: ST) [S3-Leitlinie].

Da TURBT die Streuung von Tumorzellen ins venöse Blut begünstigt, wird geraten, den Blasendruck bei der Operation besser zu kontrollieren und nicht zu steigern [2].

Transurethrale En-bloc-Resektion von Blasentumoren, ERBT

Im Jahr 1997 wurde erstmals eine Tumorresektion im Ganzen, also en bloc, beschrieben. Bei diesen Verfahren wird der Tumor mit einer elektrischen Nadel oder einem Laser (Ho:YAG(Holmium)-, Tm:YAG(Thulium)-Laser) umfahren und anschließend aus der Tiefe möglichst stumpf herausgehebelt. Dieses Vorgehen verbessert die Qualität des histologischen Präparats und die histopathologische Aussage wird valider. Dieses führt dazu, dass häufiger auf Nachresektionen verzichtet werden kann.
Die Extraktion des Präparates ist bis zu einem Maximaldurchmesser von 3 cm mittels Fasszangen oder Ellick-Evakuator möglich.
Das Verfahren hat nach aktueller Studienlage eine geringere intra- und perioperative Morbidität (Krankheitshäufigkeit). 

Nach der Operation

Nach der Operation wird im Regelfall eine Instillationstherapie (lokale Chemotherapie: z. B. Mitomycin, Docorubicin oder Epirubicin) zur Senkung des Rezidivrisikos ("Wiederauftreten des Tumors") durchgeführt. Eine Metaanalyse konnte eine Reduktion des Rezidivrisikos durch die postinterventionelle ("nach dem Eingriff") Frühinstillation von nahezu 40 % zeigen [4]. Die Installationstherapie erfolgt in Abhängigkeit von der jeweils vorliegenden Risikogruppe [S3-Leitlinie]:

  • Low-Risk-Stadium: unmittelbar postoperative Frühinstillation (z. B. Mitomycin C)
  • Erstdiagnose eines Intermediate-Risk-NMIBC (non-muscle-invasive bladder cancer): Instillation mit einem Chemotherapeutikum wie Epirubicin, Mitomycin C, Interferon oder Bacille Calmette-Guérin (BCG; Einspülung von BCG in die Blase)
  • Rezidiv nach oder unter Instillationstherapie: mind. einjährige BCG-Therapie mit sechswöchentlicher Induktionsphase gefolgt von dreiwöchentlichen Gaben nach 3, 6 und 12 Monaten

Eine intravesikale BCG-Therapie (Einspülung von BCG in die Blase; Bacillus-Calmette-Guérin = BCG) sollte High-grade-Tumoren (niedrig differenzierte Tumoren (G3)), Karzinome des Stadiums pT1 (und G3) und Tis sowie Chemotherapieversagern vorbehalten bleiben (s. u. "Medikamentöse Therapie").

Die EAU-Leitlinie ("European Association of Urology") empfiehlt eine Nachresektion bei folgenden Konstellationen:

  • makroskopisch inkomplette Erstresektion
  • keine Muskulatur im histopathologischen Präparat nachweisbar (außer bei TaG1 und CIS/Carcinoma in situ), alle T1-Befunde
  • alle G3-Tumoren, außer primäres CIS

Die aktuelle S3-Leitlinie empfiehlt, falls keine keine Zystektomie geplant ist, eine Nachresektion bei Patienten mit nicht-muskelinvasivem Urothelkarzinom der Harnblase (engl. non-muscle-invasive bladder cancer, nMIBC) mit folgender Konstellation:

  • bei Tumoren, bei denen die primäre TUR inkomplett war
  • wenn in der initialen TUR kein Muskel im histopathologischen Präparat nachweisbar war, außer pTa Low Grade
  • bei pT1-Tumoren
  • bei allen high-grade Tumoren, mit Ausnahme der Patienten mit primärem Carcinoma in situ (pTis)

Mögliche Komplikationen

  • Nachblutungen
  • Blasenperforation/Blasendruchbruch (dann ist eine Laparotomie/Bauchschnitt mit Übernähung erforderlich)
  • Harnwegsinfektionen. 

Weitere Hinweíse

  • "Bei Patienten mit muskelinvasivem Blasenkarzinom (engl. muscle Invasive bladder cancer, MIBC), die ein organerhaltendes Vorgehen wünschen, soll eine komplette transurethrale Tumorresektion angestrebt werden. Eine Perforation der Blasenwand soll aber vermieden werden" [10].
  • Die 5-Jahres-Überlebensrate von Patienten mit pT1G3- und BCG-Therapie liegt bei etwa 88 %. Sie ist damit in der Wertigkeit ähnlich wie die der frühen Zystektomie. Durch die BCG-Therapie kann das Rezidivrisiko um 56 % gesenkt werden [8, 9].

Radikale Zystektomie

"Bei Patienten mit einem muskelinvasiven Harnblasenkarzinom (engl. muscle Invasive bladder cancer, MIBC), die keine neoadjuvante Therapie erhalten, soll eine radikale Zystektomie möglichst innerhalb von 3 Monaten nach Diagnosestellung erfolgen [S3-Leitlinie]".

Indikationen [S3-Leitlinie]

  • Patienten mit muskelinvasivem Harnblasenkarzinom (≥ pT2) 
  • Bei einem Frührezidiv (frühen Widerauftreten des Tumors) oder einer Tumorpersistenz mit Hochrisikokonstellation eines nicht-muskelinvasiven Blasenkarzinoms (engl. non-muscle-invasive bladder cancer, nMIBC) nach Bacillus Calmette-Guerin Induktionstherapie 

Das Operationsverfahren

Die radikale Zystektomie beinhaltet neben der Entfernung der Harnblase:

  • Mann: Entfernung der Samenbläschen (Vesicula seminalis) und der Prostata
  • Frau: Entfernung des Uterus (Gebärmutter) und der Adnexen (Eileiter und Eierstock), ggf. abhängig vom Menopausenstatus, sowie Anteile des ventralen Drittels der Vaginalwand (vordere Scheidenwand)

Bestandteil der radikalen Zystektomie ist des Weiteren die beidseitige pelvine Lymphadenektomie (Entfernung von Lymphknoten im Becken) mit Entnahme und Beurteilung von mindestens 10-16 Lymphknoten [10]. Ziel dieser Maßnahme ist primär diagnostisch, ein therapeutischer Wert ist umstritten. Die Lymphknotendissektion erstreckt sich auf die Lymphknoten in der Fossa obturatoria und der Vasa iliaca externa bis zum Abgang der A. iliaca interna. Fakultativ kann der Eingriff bis in Höhe der Aortenbifurkation ausgedehnt werden.

Die Operation kann mit kontinenter (z. B. Ureterosigmoideostomie
(Harnleiter-Darm-Implatation, HDI), Ileum-Neoblase/Blasenersatz aus Dünndarm etc.) und inkontinenter (Ureterodermale Fistel, Ileum-Conduit etc.) Harnableitung erfolgen.

Weitere Hinweise

  • Prognosefaktoren für perioperative Morbidität (Krankheitshäufigkeit) und Mortalität (Sterberate) sind Alter und Begleiterkrankungen.
  • Die perioperativen Mortalität (Sterberate) und Morbidität (Krankheitshäufigkeit) ist bei < 5 % [5, 6]
  • Die laparoskopische ("per Bauchspiegelung") radikale Zystektomie ist im Vergleich zur offenen Operation in Bezug auf das rezidivfreie und krebsspezifische Überleben sowie das Gesamtüberleben gleichwertig [3].
  • Alternativen zur Zystektomie bei muskelinvasiven Harnblasenkarzinomen (engl. muscle Invasive bladder cancer, MIBC) sind:
    • „Radikale“ transurethrale Resektion (TUR) ± Chemotherapie; Methotrexat und Cisplatin ermöglichen ein blasenerhaltendes Vorgehen bei 60 % der Patienten
    • Offene/laparoskopische Blasenteilresektion, Radiotherapie ± Chemotherapie [engmaschige Nachsorge erforderlich!]
      Bei Auftreten eines Rezidivs sollte großzügig die Indikation zu einer Salvage-Zystektomie (Zystektomie als Palliativmaßnahme nach vorausgehender fehlgeschlagener, kurativ intendierter Radiotherapie) gestellt werden [7]
    • Bei Patienten mit oberflächlichen High-risk-Tumoren (pTa, pTis, pT1, jeweils mit Indikation zur Zystektomie) und T2-Tumoren wurde eine transurethrale Resektion (TUR; Tumor wird über die Harnröhre entfernt)) mit dem Ziel einer R0-TUR) und einer Radiotherapie (Strahlentherapie) durchgeführt; bei Rest- oder Rezidivtumor (Wiederauftreten des Tumors) erfolgte anschließend eine Salvage-Zystektomie. Ergebnis: 83 % der Patienten (290 von 369) erlebten eine komplette Tumorremission bei der Kontroll-TUR 6 Wochen nach Radiotherapie. Die CR-Rate (vollständiges Ansprechen; engl. Complete Response) betrug 68 % nach alleiniger Radiotherapie, 86 % nach Radiochemotherapie und 87 % nach Radiochemotherapie plus Hyperthermie (Wärmetherapie) [10].
  • Eine partielle Zystektomie soll aufgrund nicht nachgewiesener Gleichwertigkeit nicht als Standardtherapie empfohlen werden [S3-Leitlinie].

Literatur

  1. Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Urologie. Zitierbare Quelle: Zeitschrift "Urologe A" Leitlinie zur Therapie des Blasenkarzinoms 2010
  2. Engilbertsson H et al.: TURBT Can Cause Seeding of Cancer Cells into the Bloodstream. The Journal of Urology, online Juli 2014; doi: 10.1016/j.juro.2014.06.083
  3. Albisinni S et al.: Long-term analysis of oncological outcomes after laparoscopic radical cystectomy in Europe: results from a multicentre study by the European Association of Urology (EAU) section of Uro-technology. BJUI, online 18. Dezember 2014; doi:10.1111/bju.12947
  4. Sylvester RJ, Oosterlinck W, Meijden AP van der (2004): A single immediate postoperative instillation of chemotherapy decreases the risk of recurrence in patients with stage Ta T1 bladder cancer: a meta-analysis of published results of randomized clinical trials. J Urol 171(6 Pt 1):2186-2190
  5. Stein JP, Lieskovsky G, Cote R et al (2001) Radical cystectomy in the treatment of invasive bladder cancer: long-term results in 1,054 patients. J Clin Oncol 19(3):666-675
  6. Klippel KF, Altwein JE (1979) Cystectomy as „ultima ratio“ after failure of radiotherapy in bladder cancer (author’s transl). (Article in German) Urologe A 18(3):118-121
  7. Knoedler JJ, Boorjian SA, Kim SP et al (2012) Does partial cystectomy compromise oncologic outcomes for patients with bladder cancer compared to radical cystectomy? A matched case-control analysis. J Urol 188(4):1115–1159. doi:10.1016/j.juro.2012.06.029 (Epub 2012 Aug 15)
  8. Shelley MD, Kynaston H, Court J et al (2001) A systematic review of intravesical bacillus Calmette-Guerin plus transurethral resection vs transurethral resection alone in Ta and T1 bladder cancer. BJU Int 88(3):209-216
  9. Otto W, Denzinger S, Fritsche HM et al. The WHO classification of 1973 is more suitable than the WHO classification of 2004 for predicting survival in pT1 urothelial bladder cancer. BJU Int. 2011;107(3):404-8
  10. Merten R, Ott O, Haderlein M et al.: Long-term experience of chemoradiotherapy combinedwith deep regional hyperthermia for organ preservationin high-risk bladder cancer (Ta, Tis, T1, T2). The Oncol 2019;24:1-10 https://doi.org/10.1634/theoncologist.2018-0280

Leitlinien

  1. Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Urologie. Zitierbare Quelle: Zeitschrift "Urologe A" Leitlinie zur Therapie des Blasenkarzinoms 2010
  2. S3-Leitlinie: Früherkennung, Diagnose, Therapie und Nachsorge des Harnblasenkarzinoms. (AWMF-Registernummer: 032-038OL), März 2020 Kurzfassung Langfassung
     
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