Therapieziele

• Vermeidung von Komplikationen und Folgeerkrankungen wie einer Ösophagusvarizen- bzw. Fundusvarizenblutung
• Bei Varizenblutung: Blutstillung
• Vermeidung einer Sepsis (Blutvergiftung)
• Vermeidung von Rezidivblutungen (erneute Blutung)

Therapieempfehlungen

• Senkung des Pfortaderdrucks über eine Verminderung des portal-venösen Zuflusses → verbesserte Prognose: weniger Komplikationen der portalen Hypertonie und folglich reduzierte Mortalität (Sterblichkeit). Zur Langzeittherapie geeignet sind – auch im Sinne der Primär- und Sekundärprophylaxe von Varizenblutungen:
  • Propranolol (nicht-selektiver Betablocker) – Mittel der ersten Wahl; Senkung der Herzfrequenz und des Herzminutenvolumens (HZV) sowie Verminderung der Splanchnikusdurchblutung (Durchblutung der Eingeweide)
  • Unter einer Langzeittherapie mit nicht-selektiven Betablockern (NSBB) kann bei 30-40 % der Betroffenen eine Senkung des Pfortaderdrucks um ≥ 20 % des Ursprungswertes oder auf ≤ 12 mmHg erzielt werden.
• Primärprophylaxe von Varizenblutungen:
  • Ziel: erste Ösophagusvarizen- bzw. Fundusvarizenblutung vermeiden
  • Das Risiko für eine erste Varizenblutung beträgt ca. 30 %
  • Indikationen zur Primärprophylaxe: erhöhtes Blutungsrisiko = große Varizen, ("red colour signs" bzw. Stadium III)
  • dauerhafte Einnahme von nicht-selektiven Betablockern, z. B. Propranolol; Blutungsrisiko kann so um ca. 50 % gesenkt werden.
• Bei akuter Ösophagusvarizen- bzw. Fundusvarizenblutung:
  • Vasoaktive Substanzen wie Terlipressin, Somatostatin(-Derivate) – Vasopressin wird wegen erheblicher Nebenwirkungen immer weniger eingesetzt!
    Beachte: Bei Patienten mit hepatorenalem Syndrom Typ eins kann Terlipressin eine schwere oder letale Ateminsuffizienz auslösen. Des Weiteren ist bei diesen Patienten das Risiko für Sepsis/septischen Schock erhöht [7].Beachte: Bei Patienten mit hepatorenalem Syndrom Typ eins kann Terlipressin eine schwere oder letale Ateminsuffizienz auslösen. Des Weiteren ist bei diesen Patienten das Risiko für Sepsis/septischen Schock erhöht [1].
  • Eine Blutung kann häufig zumindest kurzfristig durch Medikamente gestillt werden.
• Bei der Therapie der akuten Ösophagusvarizenblutung sollte immer auch eine Antibiose/Antibiotikatherapie (z. B. mit Ciprofloxacin) erfolgen, um eine Sepsis (Blutvergiftung) zu verhindern; Therapiedauer 5-7 Tage; zudem wird das Risiko für ein frühes Blutungsrezidiv (Wiederauftreten der Blutung) gesenkt
• Sekundärprophylaxe, da Rezidivblutungen häufig auftreten!
  • Bei frühen Blutungsrezidiven: erneute Gabe von vasoaktiven Substanzen sowie antibiotische Infektionsprophylaxe bei Ösophagusvarizenblutung
  • Das Risiko für eine spätere Rezidivblutung kann unter anderem durch die dauerhafte Einnahme von nicht-selektiven Betablockern minimiert werden.
• Nach einer Varizenblutung: Prophylaxe eines Coma hepaticum (Leberkoma)!
  • Absaugen des blutigen Mageninhaltes, um die Eiweißbelastung der Leber zu reduzieren
  • Darmreinigung
  • Gabe von Lactulose (oral und als Einlauf)
  • Einnahme von Rifaximin (nicht-resorbierbares Antibiotikum)
• Ggf. Therapie eines Aszites (Bauchwassersucht): Diuretika

Literatur

1. Rote-Hand-Brief zu Terlipressin: Schwere oder letale Ateminsuffizienz und Sepsis/septischer Schock bei Patienten mit hepatorenalem Syndrom Typ 1. AkdÄ Drug Safety Mail | 2022-49