Pathogenese (Krankheitsentstehung)

Zum Ikterus kommt es durch eine starke Erhöhung der Bilirubinwerte im Blut (Hyperbilirubinämie). 

Physiologisch ("natürlich") ist eine tägliche Bilirubin-Synthese von circa 300 mg, vor allem in Leber und Milz durch den Abbau von Hämoglobin (80 %). Bilirubin ist wasserunlöslich und damit weder über die Galle ausscheidbar noch harngängig.
Im Blut wird Bilirubin an Albumin gebunden (unkonjugiertes Bilirubin) und zur Leber transportiert. Dort wird das unkonjugiertes Bilirubin (indirekte Bilirubin) nach Abspaltung von Albumin in den Hepatozyten (Leberzellen) aufgenommen und durch das Enzym UDP-Glucuronosyltransferase an Glucuronsäure konjugiert (gekoppelt), das dieses in die wasserlöslichen Form (konjugiertes Bilirubin, direkte Bilirubin) überführt.
Das konjugierte Bilirubin (Bilirubindiglukuronid) wird mit der Galle in den Darm ausgeschieden. Im terminalen Ileum (Endabschnitt des Dünndarmes) und Kolon (Dickarm) wird Bilirubin bakteriell gespalten zu den Gallenfarbstoffen Urobilinogen und Stercobilin (braunrote Farbe; Hauptfarbe des Stuhls). Der größte Teil wird anschließend über den Fäzes (Stuhl) ausgeschieden. Ca. 20 % des Urobilinogen wird im Darm resorbiert und geht über den enterohepatischen Kreislauf zurück zur Leber. So gelangt es in den Blutkreislauf und wird über die Nieren ausgeschieden.

Man unterscheidet zwei Arten der Hyperbilirubinämie:

• unkonjugierte Hyperbilirubinämie (= indirekte Hyperbilirubinämie): erhöhter Gesamtbilirubinwert mit einem Anteil des direkten Bilirubins von weniger als 15 %
  
• konjugierte Hyperbilirubinämie (= direkte Hyperbilirubinämie; wasserlösliche Form des Bilirubins): Konzentration des konjugierten Bilirubins > 2 mg/dl oder >  20 % des Gesamtserumbilirubins 

Ätiologie (Ursachen)

Man unterscheidet drei Formen/Ursachen eines Ikterus:

• Prähepatischer Ikterus – ineffektive Hämatopoese (Blutbildung) → verstärkter Hb (Hämoglobin)-Abbau/Hämolyse → Anstieg des Bilirubins (besonders des indirekten Bilirubins; Anteil des indirekten Bilirubins > 80 % am Gesamt-Bilirubin) – z. B. durch hämolytische Anämie, große Hämatome (Blutergüsse), Rhabdomyolyse (Muskelauflösung), Verbrennungen etc.
• Intrahepatischer Ikterus – intrahepatische Cholestase (Gallestau in der Leber) oder gestörter Bilirubinstoffwechsel → Störung der Aufnahme bzw. Konjugation, Sekretion → Anstieg des Bilirubins (besonders des indirekten Bilirubins)
  
  • Primäre Störungen des Bilirubinstoffwechsels (z. B. Morbus Meulengracht; Crigler-Najjar-Syndrom Typ 1; Dubin-Johnson-Syndrom; Rotor-Syndrom)
  • Sekundäre Störungen des Bilirubinstoffwechsel (Leberparenchmyschäden z. B. durch intrahepatische Cholestase/Cholangitis; Virushepatitis; Fettleber; Leberzirrhose; Leberzellkarzinom; Intoxikationen (s. u.); Leptospirose, Salmonellen)
• Posthepatischer Ikterus – extrahepatische Cholestase (Gallestau außerhalb der Leber) → Anstieg des direkten Bilirubins (z. B. durch Choledocholithiasis; cholangiozelluläres Karzinom (CCC, Cholangiokarzinom, Gallengangskarzinom, Gallengangskrebs); Pankreaskarzinom; Gallengangsatresie; Ascaris-Infektion)

Biographische Ursachen

• Genetische Belastung
  • Genetische Erkrankungen
    • Alagille-Syndrom – genetische Erkrankung mit autosomal-dominantem Erbgang, die durch Lebergallengang-Fehlbildungen und weitere Organfehlbildungen auffällt; Cholestase (Gallenstau), die bereits beim Neugeborenen zu einem Ikterus führt; typische Auffälligkeiten der Gesichts (breite Stirn, tiefliegende Augen, Hypertelorismus/übergroßer Augenabstand, schmales Kinn) und des Skelettanomalien (Schmetterlingswirbel, kurze distale Phalangen, Klinodaktylie/seitliche Abknickung eines oder mehrerer Finger- oder Zehenglieder, verkürzte Ulna/Elle)
    • Familiäre Hyperbilirubinämie (Erhöhung der Bilirubinwerte im Blut)
      • Morbus Meulengracht (Gilbert-Syndrom) – genetische Erkrankung mit autosomal-rezessivem Erbgang; gutartige Form der Hyperbilirubinämieämie [erhöhtes indirektes Bilirubin]
      • Crigler-Najjar-Syndrom Typ 1 – angeborene Störung im Stoffwechsel des Bilirubins mit autosomal-rezessivem Erbgang; Neugeborenenikterus (Neugeborenengelbsucht), der durch gänzlich fehlende oder minimale Aktivität der Bilirubin-UDP-Glukuronyltransferase bedingt ist [erhöhtes indirektes Bilirubin]
      • Dubin-Johnson-Syndrom (Synonym: Dubin-Johnson-Sprinz-Syndrom) – genetische Erkrankung mit autosomal-rezessivem Erbgang, die zu Ausscheidungsstörungen des Bilirubins führen; direkten Hyperbilirubinämie (starke Erhöhung der Bilirubinwerte im Blut); typisch ist ein milder Ikterus ohne Pruritus (Gelbsucht ohne Juckreiz); makroskopisch: schwarze Leber durch Bilirubinpigmentspeicherung in den Lysosomen (Zellorganellen) [erhöhtes direktes Bilirubin]
      • Rotor-Syndrom – genetische Erkrankung mit autosomal-rezessivem Erbgang; Bilirubinstoffwechselstörung  [erhöhtes direktes Bilirubin]
    • Hämochromatose (Eisenspeicherkrankheit): Angeborene bzw. hereditäre Hämochromatose (HH; primäre Hämochromatose) – genetisch bedingt, autosomal-rezessiv vererbt (es werden heute 4 (5) Typen unterschieden, wobei der Typ 1 (Mutation im HFE-Gen) in Europa am häufigsten vorkommt: 1 : 1.000)
    • Morbus Byler (progressive familiäre intrahepatische Cholestase (PFIC)) – genetische Erkrankung mit autosomal-rezessivem Erbgang; Cholestase (Gallenstau), die zur biliären Zirrhose (gallenblasenbedingten narbigen Schrumpfung der Leber und Untergang von Funktionsgewebe) führt
    • Morbus Wilson (Kupferspeicherkrankheit) – autosomal-rezessiv vererbte Erkrankung, bei der durch eine oder mehrere Genmutationen der Kupferstoffwechsel in der Leber gestört ist
    • Mukoviszidose (Zystische Fibrose, ZF) ‒ genetische Erkrankung mit autosomal-rezessivem Erbgang, die durch die Produktion von zu zähmen Sekret in verschiedenen Organen gekennzeichnet ist.
    • Summerskill-Tygstrup-Syndrom (idiopathische rezidivierende Cholestase/Gallenstau) – genetische Erkrankung mit autosomal-rezessivem Erbgang; benigne Form der Hyperbilirubinämie (erhöhtes Bilirubin im Blut) mit intermittierend auftretendem intrahepatischen Verschlussikterus bei Kindern und jungen Erwachsenen; familiäre Hyperbilirubinämie-Syndrome mit Erhöhung des direkten Bilirubins; Ikterus (Gelbsucht) in den Skleren (weiße Teil des Auges) und Schleimhäuten, bei stärkerem Auftreten auch deutlich der Haut
    • Zellweger-Syndrom (Zerebral-hepatisches-renales Syndrom, Cerebro-hepato-renales Syndrom) – genetisch bedingte Stoffwechselerkrankung mit autosomal-rezessivem Erbgang, die durch das Fehlen von Peroxisomen (kugelförmige membranbegrenzte Organellen) charakterisiert ist; Syndrom mit Fehlbildungen des Gehirns, der Nieren (multizystische Nierendysplasie), des Herzens (insbesondere Ventrikelseptumdefekte) sowie Hepatomegalie (Lebervergrößerung); schwere kognitive Behinderung

Verhaltensbedingte Ursachen

• Genussmittelkonsum
  
  • Alkohol – (Frau: > 20 g/Tag; Mann: > 30 g/Tag)

Krankheitsbedingte Ursachen

• AIDS-Cholangiopathie – Veränderungen der Gallengänge, die durch die AIDS-Erkrankung bedingt sind
• Biliäre Atresie – angeborene Fehlbildung, die das Fehlen von Gallengängen beschreibt
• Budd-Chiari-Syndrom – thrombotischer Verschluss der Lebervenen
• Cholangitis (Gallengangsentzündung)
• Cholangiozelluläres Karzinom (Gallengangskrebs)
• Choledocholithiasis – Gallensteine im Ductus Choledochus (Hauptgallengang)
• Cholestase oder Fettleber in der Schwangerschaft
• Hämolytische Anämie (Blutarmut) wie Sphärozytose (Kugelzellanämie) oder Sichelzellenanämie (med.: Drepanozytose; auch Sichelzellanämie, engl.: sickle cell anemia)
• Hepatitis (Leberentzündung) jeder Genese
• Herzinsuffizienz (Herzschwäche)
• Idiopathische Duktopenie – Anlageanomalie der Gallengänge, deren Ursache unbekannt ist
• Idiopathischer postoperativer Ikterus – Gelbsucht unklarer Ursache, der nach einer Operation auftritt
• Leberabszess – Bildung einer abgekapselten Eiteransammlung in der Leber
• Leberkarzinom (Leberkrebs)
• Lebermetastasen
• Leberzirrhose (bindegewebiger Umbau der Leber mit Funktionseinschränkung; insbesondere alkoholische Leberzirrhose)
• Leptospirose –  Infektionserkrankung, die durch Leptospiren verursacht wird
  
• Mirizzi-Syndrom – Verengung des gemeinsamen Lebergallenganges
• Neugeborenenikterus (Icterus neonatorum) wg. geringe Aktivität der Glucuronyltransferase in den ersten Lebenstagen (physiologisch)
• Pankreaskarzinom (Bauchspeicheldrüsenkrebs)
• Pankreaspseudozysten – zystische Bildung im Bereich der Bauchspeicheldrüse
• Pankreatitis (Bauchspeicheldrüsenentzündung) – akut und chronisch
• Papillenstenose – Verengung der Einmündung des Gallenganges in den Dünndarm
• Parasitose – Parasiten im Bereich der Gallengänge
• Pericholezystitis – Entzündung der Gallenblase, die auch das umgebende Gewebe infiltriert
• Primär-biliäre Zirrhose – Form der Leberzirrhose, die durch eine nichteitrige Gallengangsentzündung auftritt; tritt meist bei Frauen auf
• Primär-sklerosierende Cholangitis – chronisch entzündliche Gallengangsentzündung
• Sarkoidose (Synonyme: Morbus Boeck; Morbus Schaumann-Besnier) – systemische Erkrankung des Bindegewebes mit Granulombildung (Haut, Lunge und Lymphknoten)
• Schwangerschaftscholestase – Gallestau, der in der Schwangerschaft auftritt
• Sepsis ("Blutvergiftung")
• Stauungsleber
• Störungen in der Erythropoese (Blutbildung)
• Strikturen (Verengungen) der Gallengänge
• Tuberkulose (Schwindsucht)
• Tumoren im Bereich der Gallengänge

Medikamente

• Isoniazid (Antibiotikum aus der Gruppe der Tuberkulostatika/Arzneimittel zusammengefasst, die in der Therapie der Tuberkulose verwendet werden)
• Hormone
  
  • anabole Steroide (synthetische Abkömmlinge des männlichen Sexualhormons Testosteron)
  • Sexualhormone
• Methyldopa (Antihypertonikum/Arzneimittel, die in der Therapie des Bluthochdrucks verwendet werden)
• Paracetamol-Überdosierung (Analgetikum; Schmerzmittel)
• Phenothiazine (Antipsychotika/Neuroleptika) – Medikamente wie Chlorpromazin, die unter anderem bei psychiatrischen Erkrankungen wie Schizophrenie eingesetzt werden
• Quinacrin – ehemaliges Malaria-Medikament
• Thyreostatika – Medikamente wie Thiamazol, die bei zum Beispiel bei Hyperthyreose (Schilddrüsenüberfunktion) eingesetzt werden

Umweltbelastung – Intoxikationen (Vergiftungen)

• Phenolexposition
• Pilzvergiftung

Weitere differentialdiagnostischen Überlegungen

• Parenterale Ernährung – über die Vene – mit Fettüberladung

Pseudoikterus

• Exzessiver Genuss von Gemüse wie Möhren, Blattgemüse, Zucchini
• Exzessiver Genuss von Obst wie Orangen oder Pfirsichen
• Zustand nach Fluoreszenzangiographie