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Operative Therapie
Gebärmutterkrebs (Endometriumkarzinom)

Endometriumhyperplasie ohne Atypien 

  1. Ausschluss eines androgen- oder östrogenproduzierenden Tumors
  2. Konservativer Therapie: Bei anovulatorischen Zyklen systemische Verabreichung von Gestagenen oder levonorgestrelhaltigen Intrauterinpessar

Endometriumhyperplasie mit Atypien 

  • Bei postmenopausalen Patientinnen (Zeit nach der Menopause; dieses ist der Zeitpunkt der letzten spontanen Menstruation im Leben einer Frau) und bei prämenopausalen Patientinnen (Zeit vor der Menopause) mit abgeschlossener Familienplanung und Vorliegen einer atypischen Hyperplasie des Endometriums soll eine totale Hysterektomie (Gebärmutterentfernung) ggf. eine Adnexexstirpation (Entfernung von Eileitern und Eierstöcken) durchgeführt werden.

Primäres Endometriumkarzinom

  • Basistherapie ist in allen Stadien die Hysterektomie mit beidseitiger Adnexektomie (chirurgische Entfernung des Eileiters (Tube) und des Eierstocks (Ovar)), sowie die Zytologie aus der Bauchhöhle. Weitere Therapiemaßnahmen sind abhängig vom Stadium und der Histologie (feingewebliche Untersuchung)
    • Stadienabhängige operative Therapie nach Empfehlungen der Kommission Uterus der AGO (s. u. Tabelle)
    • Seröse/klarzellige Karzinome: Stadiengerechte Operation wie oben beschrieben, inklusive pelviner + paraaortaler LNE, Omentektomie, multiplen peritonealen Biopsien und bei extrauterinen Manifestationen mit maximalem Tumordebulking
    Inzwischen zeigt die totale laparoskopische Hysterektomie langfristig gleich gute Ergebnisse wie die Entfernung über einen abdominalen Zugang [3].
  • Hysterektomie zur Blutstillung, wenn möglich komplette Resektion bzw. Verkleinerung der Tumormasse im Stadium M1 → Verbesserung der Voraussetzung für adjuvante (ergänzende) Therapiemaßnahmen
  • Resezierbare Rezidive (Wiederauftreten der Erkrankung), v.a. an der Vagina (Scheide), können kurativ (heilend) entfernt werden
  • Hysteroskopie (Gebärmutterspiegelung) mit fraktionierter Abrasio (getrennte Ausschabung der Schleimhaut aus Gebärmutterhals und Gebärmutterhöhle)* vor einer oralen kontinuierlichen Gestagentherapie kann bei Frauen mit dringendem Kinderwunsch und gut differenziertem, endometrioiden Endometriumkarzinom im Stadium T1a durchgeführt werden → Cave: 30 % Rezidivrate

*Zum Ausschluss einer extrauterinen Manifestation (Auftreten des Tumors außerhalb der Gebärmutter) ist ggf. eine Laparoskopie (Bauchspiegelung) erforderlich, da in bis zu 25 % der Fälle synchron ein endometrioides Ovarialkarzinom vorliegt.

In jüngerer Zeit gewinnt die laparoskopisch/ pelviskopische Operation, anstelle der Laparotomie (Eröffnung der Bauchhöhle im Rahmen eines chirurgischen Eingriffs), zunehmend an Bedeutung. Sie kann auch mit einer vaginalen Hysterektomie (Entfernung der Gebärmutter durch die Scheide) kombiniert werden.

Stadienabhängige operative Therapie nach Empfehlungen der "Kommission Uterus" der AGO

 Stadium  Empfehlungen
 pT1a G1 + G2 (Typ-I-EC)
  • Totale Hysterektomie (Gebärmutterentfernung)  mit Adnexexstirpation (Entfernung von Eileitern und Eierstöcken) beidseits, Zytologie
 pT1a G3 + pT1b G1–3 + pT2
  • Totale Hysterektomie mit Adnexexstirpation beidseits, Zytologie, pelvine + paraaortale LNE
 pT3a
  • Totale Hysterektomie mit Adnexexstirpation beidseits, Zytologie, pelvine + paraaortale LNE, Omentektomie (operative Entfernung des Omentum majus/großes Netz)
 pT3b mit vaginalem Befall
  • Bei gutem Allgemeinzustand und lokaler Operabilität: erweiterte radikale Hysterektomie mit Adnexexstirpation beidseits, partielle/komplette Kolpektomie (operative Entfernung der Scheidenwand), pelvine + paraaortale LNE
  • Übrige Fälle: Hysterektomie mit Adnexexstirpation beidseits, Tumordebulking in der Vagina, ggf. LNE
 pN1 = FIGO IIIC
  • Totale Hysterektomie mit Adnexexstirpation beidseits, pelvine und paraaortale LNE
 pT4 = FIGO IVA
  • Bei isoliertem Befall von Harnblase und/oder Rektum ggf. vordere und/oder hintere Exenteration und Adnexexstirpation beidseits, pelvine + paraaortale LNE
 M1 = FIGO IVB
  •  Bei lokaler Operabilität Hysterektomie und intraabdominelles Debulking (partielle Verkleinerung maligner Tumoren, d. h. eine Reduktion der Tumormasse vor einer definitiven chirurgischen Therapie)

Legende

  • EC: Endometriumkarzinom
  • AGO: Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie
  • FIGO: "Fédération Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique"
  • LNE: Lymphonodektomie (Lymphadenektomie)

Weitere Hinweise

  • Die  Kombination von Chemotherapie und Hysterektomie im Vergleich zur alleinigen Chemotherapie bringt Frauen mit fernmetastasiertem Uteruskarzinom (Tochtergeschwülste, die sich nicht in der Nähe des Primärtumores befinden) einen Überlebensvorteil: Die Propensity-Score-Matching-Analyse zeigte, dass systemisch und lokal therapierte Frauen knapp neun Monate länger leben als Frauen, die allein systemisch mit Chemotherapie behandelt worden waren [2].

Literatur

  1. Janda M et al.: Effect of Total Laparoscopic Hysterectomy vs Total Abdominal Hysterectomy on Disease-Free Survival Among Women With Stage I Endometrial Cancer. A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2017;317(12):1224-1233. doi:10.1001/jama.2017.2068
  2. Wang Y et al.: Comparison of Chemotherapy vs Chemotherapy Plus Total Hysterectomy for Women With Uterine Cancer With Distant Organ Metastasis. JAMA Network Open 2021;4(7):e2118603. https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2021.18603

Leitlinien

  1. S3-Leitlinie: Diagnostik, Therapie und Nachsorge der Patientinnen mit Endometriumkarzinom. (AWMF-Registernummer: 032 - 034OL), April 2018 Kurzfassung Langfassung
     
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