Brustkrebs (Mammakarzinom) – Medizingerätediagnostik

Obligate Medizingerätediagnostik

• Mammographie (Röntgenaufnahme der Brust)
  • Derzeit einzige Methode, die Vorstufen und frühe Stadien erkennt.
  • Untersuchung beider Mammae (Brüste) obligat.
  • Bei erhöhter mammographischer Dichte: Kombination von 2-D- und 3-D-Mammographie (Tomosynthese) empfohlen → signifikante Erhöhung der Detektionsrate bei nur gering erhöhter Strahlenexposition.
• Mammasonographie (Ultraschalluntersuchung der Brust)
  • Basisdiagnostikum bei Verdacht auf ein Mammakarzinom (Brustkrebs).
  • Bei Frauen < 40 Jahren: Diagnostikum der ersten Wahl.
  • Bei älteren Patientinnen: Zusatzdiagnostikum zur Mammographie.
  • S3-Leitlinie: Sonographie außerhalb der Hochrisikosituation nur ergänzend empfohlen.

Fakultative Medizingerätediagnostik – in Abhängigkeit von den Ergebnissen der Anamnese (Vorgeschichte), körperlichen Untersuchung und der obligaten Medizingerätediagnostik – zur differentialdiagnostischen Abklärung

• Digitale Brust-Tomosynthese (DBT) (dreidimensionale Röntgenaufnahme der Brust)
  • Erzeugt Serie von 1 mm lückenlosen Schichten durch die Brust.
  • Reduziert Überlagerungen und verbessert die Sensitivität gegenüber der 2-D-Mammographie.
  • EUSOBI-Empfehlung: Künftig Routineverfahren im Mammographie-Screening.
  • Potenzial, Standard-Mammographie zu ersetzen [8, 9].
• Mamma-MRT (Magnetresonanz-Mammographie) (Magnetresonanztomographie der Brust)
  • Indiziert beim lobulären Mammakarzinom (Läppchenkrebs der Brust) (lokales Staging).
  • Einsatz bei unklaren mammographischen oder sonographischen Befunden.
  • Hohe Sensitivität (≈ 92 %) – negative MRT schließt Tumor nahezu sicher aus [5].
• Galaktographie (Darstellung der Milchgänge der Brust)
  • Bei pathologischer Sekretion (Absonderung) aus der Mamille (Brustwarze) zur Abklärung intraduktaler (innerhalb der Milchgänge liegender) Prozesse.

Staging-Untersuchungen (Untersuchungen zur Bestimmung der Tumorausdehnung)

• Indikation
  • Bei neu diagnostiziertem Mammakarzinom (Brustkrebs) ab UICC-Stadium II mit erhöhtem Risiko sowie in den Stadien III und IV – auch ohne Symptomatik einer Metastasierung (Tochtergeschwülste).
  • Bei aggressiver Tumorbiologie, klinischem Verdacht oder vor systemischer Chemo-/Antikörpertherapie.
• Empfohlene Verfahren
  • Röntgenaufnahme des Thorax (Röntgenaufnahme des Brustkorbs) in zwei Ebenen – Ausschluss von Lungenmetastasen.
  • Lebersonographie (Ultraschalluntersuchung der Leber) – Ausschluss von Lebermetastasen.
  • Skelettszintigraphie (Knochenszintigrafie) – Ausschluss von Knochenmetastasen.
  • Ergänzend bei erhöhtem Risiko oder Verdacht: Computertomographie (CT) von Thorax/Abdomen und Positronen-Emissions-Tomographie–Computertomographie (PET-CT).
  • Bei kleinen Karzinomen (< 1 cm) und klinisch sowie sonographisch negativem Lymphknotenstatus: Sentinel-Node-Biopsie (Wächterlymphknoten-Entfernung, SLNB).

Medizingerätediagnostik – molekulare Subtypen des Mammakarzinoms (Brustkrebsuntertypen)

Legende der Abkürzungen

• CT – Computertomographie
• ER – Östrogenrezeptor
• HER2 – Humaner epidermaler Wachstumsfaktor-Rezeptor Typ 2
• Ki-67 – Proliferationsmarker (Zellteilungsrate in %)
• MRT – Magnetresonanztomographie
• PET-CT – Positronen-Emissions-Tomographie–Computertomographie
• PR – Progesteronrezeptor

Operative Diagnostik / Biopsie (Gewebeentnahme)

• Ziel
  • Feststellung der Dignität (Gut- oder Bösartigkeit).
  • Bei Malignität (Bösartigkeit): Beschreibung der Tumorbiologie und Planung der Therapie.
• Stanzbiopsie (Gewebeentnahme mit Hohlnadel)
  • Methode der Wahl bei tastbaren oder sonographisch sichtbaren Läsionen (Veränderungen).
  • Auch geeignet bei suspekten axillären (in der Achselhöhle gelegenen) Lymphknoten.
• Vakuumbiopsie (stereotaktisch gesteuerte Gewebeentnahme)
  • Methode der Wahl bei Mikrokalk in der Mammographie oder suspekten MRT-Befunden.
  • Sensitivität 98 %, Spezifität 96 %, positiver Vorhersagewert 93 %, negativer 99 % [10].
• Sentinel-Node-Biopsie (SLNB) (Wächterlymphknoten-Entfernung)
  • Standardverfahren zur Beurteilung des Lymphknotenstatus der Axilla (Achselhöhle).
  • Ermöglicht Verzicht auf Axilladissektion (operative Ausräumung der Lymphknoten) bei SLN-negativen Patientinnen → Reduktion von Lymphödem (Schwellung durch Lymphstau) und Bewegungseinschränkungen.
  • Indikation bei klinisch negativem Lymphknotenstatus (cN0).
  • Keine Anwendung bei nachgewiesener Lymphknotenmetastasierung.
  • Vor neoadjuvanter Chemotherapie empfohlen, da Detektionsrate danach sinkt (99 % vs. 80 %).
  Standard der Sentinel-Node-Biopsie (Stand 2014) [1-4]
  • Bestimmung des histologischen Nodalstatus (pN-Status) bei invasivem Mammakarzinom mittels Sentinel-Lymphknotenentfernung (SLNB).
  • SLNB bei SLN-negativen Patientinnen hinsichtlich Axilladissektion gleichwertig.
  • Wird kein SLN detektiert, soll eine Axilladissektion durchgeführt werden.
  • Bei positivem SLN (Makrometastase) ist eine axilläre Dissektion mit Entfernung von mindestens 10 Lymphknoten aus den Levels I und II indiziert.
  • SLNB bei allen Patientinnen mit klinisch negativem Lymphknotenstatus (cN0) und erforderlichem axillärem Staging indiziert.
  • Beim kleinen (< 2 cm) unifokalen Mammakarzinom mit klinisch negativem Nodalstatus (cN0) kann auf komplettierende Lymphknotenausräumung bei freiem Sentinel-Lymphknoten bzw. bei Mikrometastasen (< 2 mm) verzichtet werden.
  • SLNB nicht indiziert bei klinischem Verdacht auf fortgeschrittene Lymphknotenbeteiligung oder tumordurchsetzte Lymphknoten.
  • Präoperative Abklärung auffälliger Lymphknoten durch ultraschallgestützte Feinnadelbiopsie (FNA) oder Biopsie; Nachweis einer Lymphknotenmetastasierung schließt SLNB aus.
  • Vor neoadjuvanter Chemotherapie indiziert, da Detektionsrate vorher 99 %, danach 80 %.
  • Bei duktalem Carcinoma in situ (DCIS) (nichtinvasiver Milchgangskrebs): SLNB indiziert bei geplanter Mastektomie (Brustentfernung) oder großer axillanaher Resektion; ausnahmsweise erwägbar bei Verdacht auf invasive Anteile zur Vermeidung eines Zweiteingriffs.
• Exzisionsbiopsie (offene Gewebeentnahme)
  • Nur bei Versagen der minimalinvasiven Verfahren indiziert.
• Feinnadelaspiration (FNA) (Gewebeentnahme mittels dünner Nadel)
  • Gelegentlich zur Beurteilung suspekter axillärer Lymphknoten eingesetzt.

Nachsorge (Kontrolluntersuchungen)

• Regelmäßige Mammographie und Sonographie
  • Obligatorisch nach brusterhaltender Therapie (BET).
• Bei klinischem Verdacht auf Rezidiv (Rückfall) oder Metastasierung (Tochtergeschwülste)
  • Röntgen-Thorax (Röntgenaufnahme des Brustkorbs).
  • Knochenszintigraphie (Knochenszintigrafie).
  • CT oder MRT.
  • PET-CT – bei HER2-positivem Mammakarzinom oder unklaren Befunden den Standardverfahren überlegen [6, 7, 12].
• PET/CT-basierte Strategien
  • Bei HER2-positivem Mammakarzinom kann ein pathologisch komplettes Ansprechen auf duale HER2-Blockade (Trastuzumab + Pertuzumab) durch PET/CT nachgewiesen werden.
  • In der PHERGain-Studie war dadurch ein Chemotherapieverzicht bei ≈ 1/3 der Patientinnen möglich [12].

Diagnostik des Triple-negativen Mammakarzinoms (dreifach negativer Brustkrebs)

• Definition
  • Keine Expression von ER, PR und HER2.
  • Häufig bei Frauen im 3.–5. Lebensjahrzehnt.
  • Aufgrund erhöhter Brustdichte in dieser Altersgruppe oft schwer erkennbar.
• Typische Bildgebungsbefunde
  • Mammographie: Hyperdenser (dichter), häufig rundlicher Herdbefund; typische Malignitätszeichen (Spikulae, Verkalkungen) fehlen oft.
  • Sonographie: Hypoechogene (echoarme), umschriebene Raumforderung, ggf. zentrale Tumornekrose (Gewebsuntergang).
  • MRT: In ≈ 50 % malignomtypische Kontrastmitteldynamik, in ≈ 40 % persistierendes Enhancement (anhaltende Kontrastmittelanreicherung), bei Nekrosen in ≈ 80 % Ring-Enhancement (ringförmige Kontrastmittelanreicherung).

Krebsfrüherkennungsmaßnahmen (KFEM)

• Ab 20. Lebensjahr: Jährliche klinische Tastuntersuchung der Mammae (Brüste).
• Zwischen 50 und 69 Jahren: Alle 2 Jahre Mammographie-Screening (Bestandteil der Richtlinie zur Brustkrebsfrüherkennung).

Literatur

1. Empfehlungen gynäkologische Onkologie Kommission Mamma: Diagnostik und Therapie von Patientinnen mit primären und metastatischem Brustkrebs. Version 2017, AGO-Online-Mamma
2. S3-Leitlinie: Interdisziplinäre S3-Leitlinie für die Früherkennung, Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms. (AWMF-Registernummer: 032-045OL), Juni 2021 Kurzfassung Langfassung
3. Janni W, Kühn T,  Schwentner L,  Kreienberg R, Fehm T, Wöckel A: Sentinel-Node-Biopsie und Axilladissektion beim Mammakarzinom: Evidenz und ihre Grenzen. Dtsch Arztebl Int 2014; 111(14): 244-9; doi: 10.3238/arztebl.2014.0244
4. Untch M.: St.-Gallen-Konsensus 2011 zum primären Mammakarzinom – von deutschen Experten kommentiert., im Namen des Deutschen Experten-Meetings „Züricher konsensus".Frauenarzt 52 (2011) 782-786
5. Oztekin PS et al.: Magnetic Resonance Imaging of the Breast as a Problem-solving Method: To Be or Not to Be? Breast J 2014, online 8. September; doi: 10.1111/tbj.12334
6. Pan L, Han Y, Sun X et al.: DG-PET and other imaging modalities for the evaluation of breast cancer recurrence and metastases: a meta-analysis. J Cancer Res Clin Oncol 2010 Jul;136(7):1007-22. doi: 10.1007/s00432-009-0746-6. Epub 2010 Jan 21.
7. Xu G, Zhao L, He Z: Performance of whole-body PET/CT for the detection of distant malignancies in various cancers: a systematic review and meta-analysis. J Nucl Med 2012 Dec;53(12):1847-54. doi: 10.2967/jnumed.112.105049. Epub 2012 Oct 16.
8. Powell JL et al.: Impact of the Addition of Digital Breast Tomosynthesis (DBT) to Standard 2D Digital Screening Mammography on the Rates of Patient Recall, Cancer Detection, and Recommendations for Short-term Follow-up. Acad Radiol 2016; online 2. Dezember; doi: 10.1016/j.acra.2016.10.001
9. Sardanelli F, Aase HS, Álvarez M.et al.: Position paper on screening for breast cancer by the European Society of Breast Imaging (EUSOBI) and 30 national breast radiology bodies from Austria, Belgium, Bosnia and Herzegovina, Bulgaria, Croatia, Czech Republic, Denmark, Estonia, Finland, France, Germany, Greece, Hungary, Iceland, Ireland, Italy, Israel, Lithuania, Moldova, The Netherlands, Norway, Poland, Portugal, Romania, Serbia, Slovakia, Spain, Sweden, Switzerland and Turkey Eur Radiol (2016). doi:10.1007/s00330-016-4612-z
10. Van Bekkum S et al.: The reassurance of the diagnosis benign calcifications after vacuum-assisted stereotactic breast biopsy. Breast J 2021; https://doi.org/10.1111/tbj.14237
11. Gentilini OD et al.: Sentinel Lymph Node Biopsy vs No Axillary Surgery in Patients With Small Breast Cancer and Negative Results on Ultrasonography of Axillary Lymph Nodes The SOUND Randomized Clinical Trial JAMA Oncol. Published online September 21, 2023. doi:10.1001/jamaoncol.2023.3759
12. Pérez-García JM et al.: 3-year invasive disease-free survival with chemotherapy de-escalation using an 18F-FDG-PET-based, pathological complete response-adapted strategy in HER2-positive early breast cancer (PHERGain): a randomised, open-label, phase 2 trial Lancet 2024;403(10437):1649-1659 doi:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(24)00054-0

Leitlinien

1. S1-Leitlinie: Nuklearmedizinische Wächter-Lymphknoten-Diagnostik, Verfahrensanweisung für die technische Durchführung. Thieme Fachcommunity für Onkologie. Februar 2015
2. S3-Leitlinie: Interdisziplinäre S3-Leitlinie für die Früherkennung, Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms. (AWMF-Registernummer: 032-045OL), Juni 2021 Kurzfassung Langfassung