Akute lymphatische Leukämie (ALL) – Differentialdiagnosen

Hinweis zur Einordnung: Die ALL ist differentialdiagnostisch vor allem gegen andere akute Leukämien (akute Blutkrebserkrankungen), lymphoblastische Lymphome (Lymphdrüsenkrebserkrankungen mit unreifen Lymphzellen), Knochenmarkversagen (Versagen der Blutbildung), reaktive infektiöse Blutbildveränderungen (infektionsbedingte Veränderungen der Blutzellen) und Erkrankungen mit Knochenmarkinfiltration (Einwanderung krankhafter Zellen in das Knochenmark) abzugrenzen. Diagnostisch entscheidend sind Blutbild und Differentialblutbild, Blutausstrich, Knochenmarkzytologie/-histologie (Untersuchung der Knochenmarkzellen/des Knochenmarkgewebes), Durchflusszytometrie (Zellanalyseverfahren), Zytogenetik (Chromosomenuntersuchung) und Molekulargenetik (Untersuchung des Erbguts); bei ALL liegt typischerweise eine klonale lymphoblastäre Neoplasie (krankhafte Neubildung unreifer Lymphzellen aus einer Zelllinie) vor, bei leukämischer Manifestation (Auftreten im Blut und Knochenmark) klassisch mit ≥ 20 % Blasten (unreife Vorläuferzellen) im Knochenmark. 

Blut, blutbildende Organe – Immunsystem (D50-D90)

• Aplastische Anämie (Blutarmut durch Knochenmarkversagen) – Knochenmarkversagen mit Panzytopenie (Mangel aller Blutzellreihen); keine klonale Blastenvermehrung
• Autoimmunhämolytische Anämie (Blutarmut durch fehlgeleiteten Abbau roter Blutkörperchen) – Anämie (Blutarmut), Ikterus (Gelbsucht) und Retikulozytose (Vermehrung junger roter Blutkörperchen); keine leukämische Blastenpopulation
• Autoimmunneutropenie (fehlgeleiteter Mangel bestimmter weißer Blutkörperchen) – isolierte oder überwiegende Neutropenie (Mangel neutrophiler Granulozyten); keine Knochenmarkinfiltration durch Lymphoblasten (unreife Lymphzellen)
• Evans-Syndrom (Kombination mehrerer fehlgeleiteter Blutzellverminderungen) – Kombination aus autoimmunhämolytischer Anämie und Immunthrombozytopenie (fehlgeleiteter Blutplättchenmangel); kann Zytopenien (Blutzellverminderungen) und Allgemeinsymptome imitieren
• Hämophagozytische Lymphohistiozytose (HLH) (schwere Überaktivierung des Immunsystems) – Fieber, Splenomegalie (Milzvergrößerung), Zytopenien, Hyperferritinämie (erhöhtes Ferritin) und Hyperinflammation (starke Entzündungsreaktion); Abgrenzung gegenüber Leukämie und malignomassoziierter HLH erforderlich
• Immunthrombozytopenie (ITP) (fehlgeleiteter Blutplättchenmangel) – isolierte Thrombozytopenie (Blutplättchenmangel) mit Blutungsneigung; keine Anämie/Neutropenie durch leukämische Knochenmarkverdrängung (Verdrängung der Blutbildung im Knochenmark)
• Megaloblastäre Anämie (Blutarmut mit vergrößerten Vorläuferzellen) – Vitamin-B12- oder Folsäuremangel mit makrozytärer Anämie (Blutarmut mit vergrößerten roten Blutkörperchen), Panzytopenie und dysplastisch wirkender Hämatopoese (Blutbildung); kann eine akute Leukämie imitieren
• Schwere kongenitale Neutropenie (angeborener schwerer Mangel neutrophiler Granulozyten) – chronische Neutropenie mit Infektanfälligkeit; relevant als Knochenmarkversagen und Prädisposition (Veranlagung) für myeloische Neoplasien (krankhafte Neubildungen aus Knochenmarkzellen)

Infektiöse und parasitäre Krankheiten (A00-B99)

• Bakterielle Sepsis (Blutvergiftung durch Bakterien) – Fieber, Zytopenien, Gerinnungsaktivierung (Aktivierung der Blutgerinnung) und schweres Krankheitsgefühl; keine klonale lymphoblastäre Proliferation (Vermehrung unreifer Lymphzellen)
• Cytomegalievirus-Infektion (Infektion mit dem Cytomegalievirus) – Fieber, Lymphadenopathie (Lymphknotenschwellung), Hepatosplenomegalie (Leber- und Milzvergrößerung) und atypische Lymphozytose (Vermehrung untypisch aussehender Lymphozyten); insbesondere bei Immunsuppression (Unterdrückung des Immunsystems) relevant
• Epstein-Barr-Virus-Infektion (infektiöse Mononukleose) (Pfeiffersches Drüsenfieber) – Fieber, Tonsillitis (Mandelentzündung), Lymphadenopathie, Splenomegalie und atypische Lymphozyten (untypisch aussehende Lymphzellen); wichtige ALL-Differentialdiagnose bei Kindern und jungen Erwachsenen
• Humanes Immundefizienz-Virus (HIV)-Primärinfektion (erste Krankheitsphase nach HIV-Ansteckung) – Fieber, Lymphadenopathie, Exanthem (Hautausschlag), Zytopenien und atypische Lymphozytose
• Parvovirus-B19-Infektion (Ringelrötelnvirus-Infektion) – aplastische Krise (akutes Aussetzen der Blutbildung), Anämie, Retikulozytopenie (Mangel junger roter Blutkörperchen) und ggf. Panzytopenie; keine Blastenvermehrung
• Tuberkulose (Schwindsucht) – Fieber, Nachtschweiß, Gewichtsverlust, Lymphadenopathie und Knochenmarkbeteiligung (Mitbefall des Knochenmarks) möglich; Abgrenzung bei B-Symptomatik (Fieber, Nachtschweiß und Gewichtsverlust)

Mund, Ösophagus (Speiseröhre), Magen und Darm (K00-K67; K90-K93)

• Zöliakie (Glutenunverträglichkeit) – kann durch Malabsorption (gestörte Nährstoffaufnahme) Eisen-, Folsäure- oder Vitamin-B12-Mangel mit Anämie verursachen; keine Blastenvermehrung

Muskel-Skelett-System und Bindegewebe (M00-M99)

• Juvenile idiopathische Arthritis (kindliches Gelenkrheuma unklarer Ursache) – Fieber, Arthralgien (Gelenkschmerzen), Gelenkschwellungen und Entzündungszeichen; ALL kann initial muskuloskelettale Schmerzen (Schmerzen an Muskeln und Skelett) ohne ausgeprägte Blutbildveränderungen zeigen
• Osteomyelitis (Knochenmarkentzündung) – Knochenschmerzen, Fieber und Entzündungszeichen; Abgrenzung gegenüber leukämischer Knochenmarkinfiltration mit Knochenschmerz
• Systemischer Lupus erythematodes (entzündliche Autoimmunerkrankung) – Fieber, Arthralgien, Lymphadenopathie und Zytopenien; immunologische Abklärung (Abklärung des Immunsystems) und Knochenmarkdiagnostik (Untersuchung des Knochenmarks) bei unklarer Zytopenie

Neubildungen – Tumorerkrankungen (C00-D48)

• Akute myeloische Leukämie (AML) (akute Blutkrebserkrankung aus myeloischen Vorläuferzellen) – wichtigste hämatologische Differentialdiagnose (blutbezogene Abgrenzungsdiagnose); Abgrenzung durch Morphologie (Zellform), Zytochemie (chemische Zelluntersuchung), Immunphänotypisierung (Bestimmung von Zellmerkmalen), Zytogenetik und Molekulargenetik
• Akute undifferenzierte Leukämie (akute Blutkrebserkrankung ohne eindeutige Zellreifungszuordnung) – akute Leukämie ohne eindeutige lymphatische oder myeloische Linienzuordnung (Zuordnung zu einer Blutzellreihe); Abgrenzung durch erweiterte Immunphänotypisierung und Genetik (Erbgutanalyse)
• Burkitt-Leukämie/Burkitt-Lymphom (hochaggressive B-Zell-Krebserkrankung) – hochproliferative reife B-Zell-Neoplasie (schnell wachsende krankhafte Neubildung reifer B-Zellen); Abgrenzung gegenüber B-ALL durch Morphologie, Immunphänotyp (Zellmerkmalsmuster) und MYC-Rearrangement (Umlagerung des MYC-Gens)
• Chronische myeloische Leukämie in lymphatischer Blastenkrise (chronische Blutkrebserkrankung mit akuter lymphatischer Entgleisung) – kann eine Ph-positive ALL imitieren; Abgrenzung durch Klinik, Vorgeschichte, BCR::ABL1-Konstellation (typische Genveränderung) und myeloische Begleitzeichen
• Haarzellleukämie (seltene chronische Blutkrebserkrankung mit haarförmigen Zellfortsätzen) – Splenomegalie, Panzytopenie und atypische lymphatische Zellen (untypisch aussehende Lymphzellen); meist indolenter Verlauf (langsam fortschreitender Verlauf), typische Immunphänotypisierung
• Hodgkin-Lymphom (Lymphdrüsenkrebs vom Hodgkin-Typ) – Fieber, Nachtschweiß, Gewichtsverlust und Lymphadenopathie; keine primäre Knochenmarkdominanz (vorrangiger Befall des Knochenmarks) mit Lymphoblasten
• Lymphoblastisches Lymphom (Lymphdrüsenkrebs aus unreifen Lymphzellen) – biologisch eng mit ALL verwandt; bei überwiegend extramedullärer Manifestation (Auftreten außerhalb des Knochenmarks) und geringer Knochenmarkbeteiligung eher Lymphommanifestation (Auftreten als Lymphdrüsenkrebs)
• Metastatische Knochenmarkinfiltration solider Tumoren (Knochenmarkbefall durch Absiedlungen fester Tumoren) – insbesondere Neuroblastom (Tumor aus unreifen Nervenzellen), Rhabdomyosarkom (Weichteiltumor aus Muskelvorläuferzellen), Ewing-Sarkom (bösartiger Knochen- oder Weichteiltumor) oder kleinzellige Karzinome (kleinzellige Krebserkrankungen); kann Knochenmarkversagen und Blasten-/Tumorzellnachweis imitieren
• Mixed-Phenotype Acute Leukemia (MPAL) (akute Leukämie mit gemischten Zellmerkmalen) – akute Leukämie mit myeloischen und lymphatischen Linienmerkmalen (Merkmalen verschiedener Blutzellreihen); Abgrenzung nach WHO-/ICC-Kriterien
• Myelodysplastisches Syndrom (Störung der Blutbildung im Knochenmark) – Zytopenien, Dysplasie (Fehlreifung) und ggf. Blastenvermehrung; Abgrenzung durch Blastenanteil, Morphologie, Zytogenetik und Verlauf
• Myeloische/lymphatische Neoplasie mit Eosinophilie und Tyrosinkinase-Fusion (krankhafte Blutneubildung mit bestimmten weißen Blutkörperchen und Genfusion) – kann mit Leukozytose (Vermehrung weißer Blutkörperchen), Eosinophilie (Vermehrung eosinophiler Granulozyten) und lymphoblastärer Transformation (Umwandlung in eine Erkrankung mit unreifen Lymphzellen) auftreten
• Nicht-Hodgkin-Lymphome mit leukämischer Ausschwemmung (Lymphdrüsenkrebserkrankungen mit Übertritt ins Blut) – z. B. Mantelzelllymphom (Lymphdrüsenkrebs der Mantelzone), follikuläres Lymphom (Lymphdrüsenkrebs mit knotigem Wachstumsmuster) oder diffus großzelliges B-Zell-Lymphom (aggressiver B-Zell-Lymphdrüsenkrebs); Abgrenzung durch Immunphänotyp, Morphologie und Genetik

Symptome und abnorme klinische und Laborbefunde, die anderenorts nicht klassifiziert sind (R00-R99)

• Benigne reaktive Lymphadenopathie (gutartige reaktive Lymphknotenschwellung) – infektassoziierte oder entzündliche Lymphknotenschwellung; Rückbildungstendenz und fehlende klonale Blastenpopulation
• Leukämoide Reaktion (starke reaktive Vermehrung weißer Blutkörperchen) – ausgeprägte reaktive Leukozytose, meist bei Infektion, Entzündung oder Tumor; keine lymphoblastäre Klonalität (Abstammung aus einer Zelllinie)
• Unklare Panzytopenie (unklarer Mangel aller Blutzellreihen) – syndromale Laborkonstellation (Muster von Laborbefunden); Differentialdiagnosen umfassen Knochenmarkversagen, Mangelzustände, Infektionen, Medikamente und maligne Knochenmarkinfiltration

Medikamente

• Antikonvulsiva (Mittel gegen Krampfanfälle), z. B. Carbamazepin, Valproat – können Zytopenien bis zur Panzytopenie verursachen
• Antithyreostatika (schilddrüsenhemmende Medikamente), z. B. Thiamazol, Carbimazol, Propylthiouracil – können Agranulozytose (schwerer Mangel bestimmter weißer Blutkörperchen) und schwere Neutropenie verursachen
• Clozapin – Risiko einer schweren Neutropenie/Agranulozytose
• Immunsuppressiva (Mittel zur Unterdrückung des Immunsystems), z. B. Azathioprin, Methotrexat, Mycophenolat – können Knochenmarksuppression (Unterdrückung der Knochenmarkfunktion) und Panzytopenie verursachen
• Metamizol – selten Agranulozytose; differentialdiagnostisch bei Fieber und Neutropenie relevant
• Zytostatika (zellwachstumshemmende Medikamente) und Radiochemotherapie (Strahlen- und Chemotherapie) – therapieassoziierte Knochenmarksuppression; zugleich Risikokonstellation für therapieassoziierte myeloische Neoplasien

Umweltbelastungen – Intoxikationen (Vergiftungen)

• Benzol-Exposition (Kontakt mit Benzol) – kann Knochenmarktoxizität (Schädigung des Knochenmarks), Zytopenien und hämatologische Neoplasien (krankhafte Neubildungen des Blutsystems) begünstigen; eher ätiologisch/toxikologisch (ursachen- und giftstoffbezogen) relevant als unmittelbare ALL-Differentialdiagnose
• Ionisierende Strahlung (energiereiche Strahlung) – Risikofaktor für hämatologische Neoplasien; bei Zytopenien nach Exposition auch Knochenmarkschädigung (Schädigung des Knochenmarks) abzugrenzen