Rheumatoide Arthritis – Medikamentöse Therapie

Therapieziele

• Remission (Rückgang der Krankheit) der rheumatoiden Arthritis (RA)
• Verhinderung bzw. Verlangsamung der Destruktion (Zerstörung) der betroffenen Gelenke
• Erhalt bzw. Verbesserung von Funktion, Arbeitsfähigkeit und Lebensqualität
• Minimierung therapiebedingter Nebenwirkungen und Langzeitkomplikationen
• Reduktion der entzündungsassoziierten Komorbiditäten (entzündungsbedingte Begleiterkrankungen) (insbesondere kardiovaskuläres Risiko/Herz- und Gefäßrisiko))

Beachte: Eine frühzeitige Therapieeinleitung – idealerweise innerhalb der ersten 3 Monate nach Symptombeginn – ist entscheidend für den Verlauf der rheumatoiden Arthritis („window of opportunity“).

Therapieempfehlungen

• Entscheidungen werden im Rahmen der gemeinsamen Entscheidungsfindung (shared decision) getroffen.
• Treat-to-target (zielgerichtete Therapieplanung): Steuerung der Therapie auf Remission (Rückgang der Krankheit) oder niedrige Krankheitsaktivität (Schwere der Erkrankung) anhand standardisierter Scores (z. B. DAS28, SDAI, CDAI) mit engmaschigen Kontrollen (alle 1-3 Monate).
• Therapieanpassung/Therapieeskalation: Deutliche Besserung innerhalb von 3 Monaten; Erreichen des Therapieziels nach spätestens 6 Monaten – sonst Therapieänderung.
• 1. Therapieschritt – konventionelle synthetische DMARD (krankheitsmodifizierende Medikamente) (csDMARD)
  • Methotrexat (MTX) als erstes csDMARD, rasche Aufdosierung auf 15–25 mg/Woche, kombiniert mit Folsäure.
  • Alternativen bei Kontraindikation/Unverträglichkeit:
    • Leflunomid
    • Sulfasalazin
    • Hydroxychloroquin
  • Glucocorticoide (GC) als kurzzeitige Bridging-Therapie:
    • Niedrige bis mittlere Dosierung zusätzlich zum DMARD (krankheitsmodifizierende Medikamente)
    • Reduktion so früh wie möglich
    • Vollständiges Absetzen üblicherweise innerhalb von 3-6 Monaten
    • Ggf. intraartikuläre (in das Gelenk hinein) oder peritendinöse (um die Sehne herum) GC-Injektionen
    • Mit MTX + GC kann in bis zu 70 % der Fälle eine Remission (Rückgang der Krankheit) erreicht werden [10]
• Therapie bei mittlerer Krankheitsaktivität (Schwere der Erkrankung) ohne ungünstige Prognosefaktoren (Vorhersagefaktoren)
  • Bei fortbestehender Aktivität trotz optimierter MTX-Monotherapie (Einzeltherapie):
    • MTX + Leflunomid
    • MTX + Sulfasalazin + Hydroxychloroquin (kardioprotektive Wirkung/herzschützende Wirkung)
• 2. Therapieschritt
  • Fehlendes Therapieansprechen nach 12 Wochen: Ergänzung eines zweiten csDMARD oder Wechsel auf ein Alternativ-csDMARD.
  • Bei ungünstigen Prognosefaktoren (Vorhersagefaktoren) frühe Eskalation auf bDMARD oder tsDMARD (zielgerichtete Medikamente) möglich.
• 3. Therapieschritt – biologische DMARD (biotechnologisch hergestellte Therapien) (bDMARD) und gezielte synthetische DMARD (tsDMARD / JAK-Inhibitoren) (zielgerichtete Medikamente)
  • Einsatz bei anhaltender moderater/hoher Krankheitsaktivität (Schwere der Erkrankung) trotz csDMARD oder bei ungünstigen Prognosefaktoren (Vorhersagefaktoren).
  • bDMARD (typischerweise kombiniert mit MTX):
    • TNF-α-Inhibitoren
    • IL-6-Rezeptor/IL-6-Inhibitoren
    • Abatacept
    • Rituximab
  • tsDMARD/JAK-Inhibitoren (zielgerichtete Medikamente)
    • Wirksamkeit ähnlich bDMARD
  • Strategiewechsel bei Nichtansprechen: Wechsel innerhalb derselben Wirkstoffklasse oder Klassenwechsel.
  • Beachte: Vor Therapiebeginn Screening auf Tuberkulose und Hepatitis B/C sowie Impfstatus; regelmäßige Kontrollen. Eine Infektionsprophylaxe (Infektionsvorbeugung) ist erforderlich.
• Therapieabbau / strukturierte Therapie-Deeskalation (schrittweise Reduktion der Therapie)
  • Voraussetzung: stabile Remission (Rückgang der Krankheit) oder niedrige Krankheitsaktivität (Schwere der Erkrankung) ≥6–12 Monate
  • Reihenfolge:
    • 1. Glucocorticoide ausschleichen
    • 2. bDMARD/tsDMARD reduzieren
    • 3. csDMARD vorsichtig reduzieren
• Pharmakotherapie des älteren Patienten
  • Berücksichtigung von Komorbiditäten (Begleiterkrankungen) und Polypharmazie (Einnahme vieler Medikamente)
  • Keine Dauertherapie mit >7,5 mg Prednison-Äquivalent/Tag
  • Vorsicht bei JAK-Inhibitoren bei kardiovaskulärem Risiko oder vorausgegangener Thrombose
  • Bei NSAR: Nutzen-Risiko-Abwägung und ggf. Gastroprotektion (Magenschutz)
• Siehe auch: nicht-medikamentöse Therapie (Physiotherapie, Ergotherapie, Patientenschulung, Rauchstopp, Gewichtsreduktion)

Man unterscheidet verschiedene Wirkstoffgruppen:

• Konventionelle synthetische DMARD (krankheitsmodifizierende Medikamente) (csDMARD)
  • Methotrexat (MTX)
  • Leflunomid
  • Sulfasalazin
  • Hydroxychloroquin
  • D-Penicillamin*
  • Gold*
• Biological DMARD (biotechnologisch hergestellte Therapien) (bDMARD)
  • TNF-Inhibitoren
  • IL-6-Blocker
  • Abatacept
  • Rituximab
• Targeted synthetic DMARD (tsDMARD / JAK-Inhibitoren) (zielgerichtete Medikamente)
  • JAK-Inhibitoren
• Glucocorticoide
  • Cushing-Schwellendosis: ca. 7,5 mg Prednison-Äquivalent/Tag
  • Dosen ≤5 mg gelten langfristig als akzeptabel
  • Dosen ≥10 mg erhöhen deutlich das Nebenwirkungsrisiko
  • Kurzzeitige Initialgabe möglich, rasche Reduktion
  • Ggf. intraartikuläre (in das Gelenk hinein) oder peritendinöse (um die Sehne herum) Injektionen
• Nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR)
  • z. B. Ibuprofen, Naproxen, Diclofenac
• Analgetika
  • Paracetamol, Metamizol, ggf. schwache Opioide

*Substanzen sollten aufgrund des ungünstigen Nebenwirkungsspektrums nicht mehr eingesetzt werden.

Beachte

• Patienten mit RA, die Statine einnehmen, haben ein um 28 % verringertes Mortalitätsrisiko [17].

Wirkstoffe (Hauptindikation)

Disease modifying antirheumatic drugs (DMARDs)

Immunsuppressiva

• Wirkweise Methotrexat: Folsäureantagonist; Hemmung der Purin- und Pyrimidinsynthese mit antiproliferativer und immunsuppressiver Wirkung, insbesondere auf aktivierte T- und B-Lymphozyten.
• Nebenwirkungen: gastrointestinal (Stomatitis, Übelkeit, Gastritis), Nierenfunktionsstörungen, Knochenmarksuppression (Leuko-/Thrombopenie), Alopecie, Transaminasen↑, selten Hepatotoxizität bis Leberfibrose, Pneumonitis (Entzündung des Lungengewebes), interstitielle Lungenerkrankung (Erkrankung des Lungenbindegewebes), Konjunktivitis, Zystitis; Teratogenität (Fruchtschädigung in der Schwangerschaft) (Cave! effiziente Kontrazeption erforderlich!).
• Beachte: Keine Methotrexat-Therapie ohne regelmäßige Verlaufskontrolle von Blutbild, Leber- und Nierenfunktionsparametern.
• Bei Verdacht auf eine MTX-assoziierte Pneumonitis sind ein Röntgen-Thorax und eine Lungenfunktionsuntersuchung indiziert.
• Zur Minderung schwerer Nebenwirkungen soll Folsäure innerhalb von 24–48 Stunden nach Methotrexat-Applikation gegeben werden. Die immunsuppressive Wirkung wird dadurch nicht relevant abgeschwächt.
• Wirkweise Leflunomid: Hemmung der Dihydroorotat-Dehydrogenase → verminderte de-novo-Pyrimidinsynthese → Entzündungshemmung durch Reduktion proliferierender Lymphozyten.
• Nebenwirkungen: gastrointestinal (Übelkeit, Diarrhoe), Leuko-/Thrombopenie, Transaminasen↑, selten schwere Hepatotoxizität, Hypertonie, Hautausschläge, Alopecie, Infektionsneigung, Teratogenität (wegen langer Halbwertszeit vor einer geplanten Schwangerschaft zwingend Auswaschphase mit Colestyramin erforderlich).
• Regelmäßige Blutbildkontrolle (Blutbild, Differentialblutbild, Thrombozyten) sowie Bestimmung der Transaminasen, der alkalischen Phosphatase und der Retentionsparameter (insbesondere in den ersten 6 Monaten alle 2 Wochen, anschließend alle 6-8 Wochen).

Chloroquin

• Wirkweise: Bindung an Porphyrine → Hemmung nichtresistenter Plasmodien + Störung der Entwicklung
• Später Wirkeintritt; strukturelle Gelenkschäden können nicht verhindert werden
• Kombination mit MTX und Sulfasalazin sinnvoll
• Nebenwirkungen: neurotoxisch (Kopfschmerzen, Hörstörungen, Polyneuropathie, Schwindel), gastrointestinal (Übelkeit, Diarrhoe), Leuko-/ Thrombopenie, Hornhauteinlagerungen mit irreversibler Retinopathie (Schädigung der Netzhaut), Hornhauttrübung
• Regelmäßige Blutbild- und Augenuntersuchungen
• Hinweis: Patienten, die Chloroquin oder Hydroxychloroquin einnehmen, sollten sofort einen Arzt aufsuchen, wenn sie zum Beispiel irrationale Gedanken, Angst, Halluzinationen, Verwirrtheit, Depressionen, Selbstverletzungs- oder Suizidgedanken selbst wahrnehmen oder andere Personen in ihrer Umgebung diese Nebenwirkungen bemerken [15].

Sulfonamide

• Wirkweise: wahrscheinlich antibakterielle Effekte, entzündungshemmend, Immunreaktion ↓
• Nebenwirkungen: gastrointestinal (Übelkeit, Erbrechen), Pruritus, Agranulozytose (starke Verminderung bestimmter weißer Blutkörperchen) (typische Symptome: Fieber, Halsschmerzen, entzündliche Schleimhautveränderungen), Leukopenie, Kopfschmerzen, allergisches Exanthem, Leberfunktionsstörungen
• Regelmäßige Blutbildkontrolle

Glucocorticoide (GC)

• Wirkweise Glucocorticoide: antiinflammatorisch, immunsuppressiv, antiallergisch, antiphlogistisch, antiproliferativ
• Dosierungshinweise:
  • Cushing-Schwellendosis: 7,5 mg/d
    Tagesdosis von ≤ 5 mg Prednison-Äquivalent birgt ein akzeptabel niedriges Risiko; eine Tagesdosis von ≥ 10 mg erhöht das Risiko von schädlichen Nebenwirkungen 
  • Kurzzeitigen GC-Gabe bei der Initiierung von 30 mg Prednisolon pro Tag (Leitlinie der DGRh) und dem Wechsel einer Therapie mit konventionellen synthetischen DMARDs (Disease Modifying Anti-Rheumatic Drugs; csDMARD)
  • Initial: kurzzeitige hohe Dosis, die zügig in den Low-Dose-Bereich (1-3 mg Prednisolon 7d) reduziert wird (innerhalb von acht Wochen)
  • Therapiedauer nicht länger als 3-6 Monaten 
  • ggf. auch intraartikuläre und peritendinöse Injektionen von Glucocorticosteroiden 
• Nebenwirkungen: katabol, diabetogen (Hyperglykämie), Natriumretention (Hypertonie), erhöhte Leberenzymwerte, Infektneigung, Wundheilungsstörung, Ulkusneigung
• Beachte: In der SEMIRA-Studie wurden alle Patienten mindestens über 6 Monate hinweg mit Glucocorticoiden behandelt. In der Kontrollgruppe wurde die Behandlung mit einer niedrigen Prednisondosis über sechs Monate fortgesetzt, im Absetzschema hingegen wurde die Therapie schrittweise reduziert und schließlich nach vier Monaten ganz abgesetzt. Begleittherapie bestand aus dem Interleukin-6-Rezeptor-Antikörper Tocilizumab. Ergebnis: Bei 77 Prozent der Patienten, die eine gleichbleibende Prednisondosis erhielten, gelang es, eine Reinflammation zu verhindern; in der Absatz-Gruppe lag die Behandlungserfolgsrate bei 65 % [14]

Immunsuppressiva

• Wirkweise Ciclosporin (Cyclosporin A): antiproliferativ → Zerstörung der Gelenke verlangsamt
• Indikationen: Einsatz zur Induktion der Remission; als Langzeittherapie
• Kombination mit NSAR oder Glucocorticoiden zur Analgesie
• Nebenwirkungen Ciclosporin (Cyclosporin A): hepato-, nephro- und neurotoxisch, Gingivahyperplasie, Hypertrichose, Ödeme, Bluthochdruck:
• Hohe Toxizität

Nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR)

• Wirkweise: antiphlogistisch, antirheumatisch, analgetisch und antipyretisch
• Indikationen: Einsatz bei akuter Symptomatik bedarfsorientiert
• Nebenwirkungen: gastrointestinal (Übelkeit, Diarrhoe, Ulzera), Schwindel, Kopfschmerzen, Hypertonie, Ödeme, Anämie, Leuko-/Thrombopenie, Transaminasen ↑ (ALT, AST)
• Regelmäßige Blutbildkontrolle

Selektive COX-2-Hemmer (Coxibe)

• Wirkweise: selektive COX-2-Hemmung
• Dosierungsempfehlungen: Möglichst niedrig dosiert und kurz einsetzen; Dosisanpassung an den Schmerzrhythmus
• Nebenwirkungen: kardiovaskulär, Natriumretention, Wasserretention; selten gastrointestinal (Ulzerationen), vor allem aber in Kombination mit ASS und bei langfristigem Gebrauch
• Keine Thrombozytenaggregationshemmung (TAH)

Biologicals (Anti-Cytokin-Therapie)

*Der Ausschuss für Risikobewertung im Bereich der Pharmakovigilanz (PRAC) ist der Ausschuss der Europäischen Arzneimittelagentur.

• Wirkweise: Ausgleich des Ungleichgewichts der Zytokine
• Indikationen: Einsatz als Langzeittherapeutikum bei unzureichendem Ansprechen auf DMARDs inklusive Methotrexat
• Kombination mit NSAR oder Glucocorticoiden zur Analgesie
• Keine Kombination der Wirkstoffe untereinander
• Tritt unter Therapie von DMARD plus Biological (TNF-α-Inhibitor) kein ausreichender Effekt auf, so kann ein zweiter TNF-α-Inhibitor oder Abatacept, Tocilizumab oder Rituximab eingesetzt werden
• Cave: Die Therapie mit Biologika ist bei RA-Patienten mit einem signifikant erhöhten Risiko für opportunistische Infekte assoziiert (Tuberkulose, virale Infektionen etc.) [7].
• Nebenwirkungen: Infektionen, Neutropenie
  • Etanercept: „Aus der UAW-Datenbank“: Leukenzephalopathie und Hirnödem unter Etanercept; Bekanntgabe der AkdÄ im Deutschen Ärzteblatt vom 02.10.2015
  • Regelmäßige Blutbildkontrolle

• Wirkweise der Januskinase-Inhibitoren: Inhibition der Januskinasen 1 und 2 (zytoplasmatische Tyrosinkinasen, welche unter anderem mit Zytokin-Rezeptoren assoziiert sind)
  Filgotinib hemmt vor allem JAK-1 
• Indikationen: In Kombination mit Methotrexat (MTX), aber auch monotherapeutisch ähnlich gut wirksam.
• Monotherapie, wenn MTX nicht (mehr) einsetzbar ist.
• Nebenwirkungen: Anämie, Thrombopenie
  • Baricitinib: Abfall der Neutrophilen; Zunahme von Kreatinin und LDL-Cholesterin; Divertikulitis / gastrointestinale Perforation (Magendarmdurchbruch): vorsichtige Anwendung bei vorbestehenden Divertikeln und Begleitmedikation mit erhöhtem Divertikulitisrisiko (NSAR, Kortikosteroide, Opioide)
  • Tofacitinib: Fälle von schwerwiegenden arzneimittelinduzierten Leberschäden, inkl. akutem Leberversagen, Hepatitis (Leberentzündung)  und Ikterus (Gelbsucht), die in einigen Fällen eine Lebertransplantation erforderten [13].
    Kontrolle der Leberwerte: ALT (GPT) und AST (GOT): in den ersten sechs Monaten der Behandlung alle vier bis acht Wochen und anschließend alle zwölf Wochen kontrolliert werden.
    Wenn eine Behandlung bei Patienten mit ALT- oder AST-Werten oberhalb des 1,5-Fachen des Normalwertes in Betracht gezogen wird, ist Vorsicht geboten. Bei ALT- oder AST-Werten über dem 5-Fachen des Normalwertes wird eine Behandlung nicht empfohlen [13].
    Cave: "Vorläufige Daten aus einer klinischen Studie mit Patienten mit rheumatoider Arthritis deuten auf ein höheres Risiko für schwerwiegende unerwünschte kardiovaskuläre Ereignisse und maligne Erkrankungen (außer nicht-melanozytärer Hautkrebs, NMSC) im Zusammenhang mit Tofacitinib im Vergleich zu einem TNF-Inhibitor hin [16]".
  • Rote-Hand-Brief: Häufung von Myokardinfarkten (Herzinfarkt) und malignen (bösartigen) Erkrankungen, vor allem Lungenkrebs und Lymphomen, im Vergleich zu einer TNF-Blockade → JAK-Inhibitor sollte in Risikogruppen nicht verordnet werden, solange es Behandlungsalternativen gibt [18].

Chelatbildner

• Wirkweise: unbekannt; möglicherweise immunsuppressiver Effekt
• Nebenwirkungen: gastrointestinal (Übelkeit, Diarrhoe), allergische Reaktionen, Leuko-/ Thrombopenie, Nephro-/ Neuropathie (Schädigung von Niere und Nerven)
• Regelmäßige Blutbildkontrolle
• Sollte aufgrund des ungünstigen Nebenwirkungsspektrums nicht mehr eingesetzt werden!

Weitere Indikationen

• Cystinurie (vermehrte Cystinausscheidung im Urin)
• M. Wilson (Kupferspeicherkrankheit)
• Schwermetallvergiftung (Vergiftung durch Schwermetalle)

Gold

• Wirkweise: hemmen Hydroasen
• Dosierungshinweise: Einschleichend dosieren; langsamer Wirkeintritt
• Nebenwirkungen: Dermatitis, gastrointestinal (Übelkeit, Erbrechen), Blutbildveränderungen (Anämie, Thrombo-/ Leukopenie), nephrotoxisch, hepatotoxisch
• Regelmäßige Laborkontrollen (Blutbild, Transaminasen, Retentionswerte, Urin)
• Sollte aufgrund des ungünstigen Nebenwirkungsspektrums nicht mehr eingesetzt werden!

Phytotherapeutika

• Extrakte aus Tripterygium wilfordii Hook F (TwHF), die von der traditio­nellen chinesischen Medizin (TCM) als Mittel gegen Gelenkschmerzen, Fieber, Ödeme und lokale Entzündungen empfohlen wird, hat in einer randomisierten Studie eine gleich gute Wirkung erzielt wie der Standardwirkstoff Methotrexat [5]

Pharmakotherapie des älteren Patienten: Positiv- und Negativempfehlungen [11]

• Positiv-Empfehlungen
  
  • Verwendung von der in der Geriatrie bewährten Assessments zu Fähigkeitsbereichen wie Selbstständigkeit, Mobilität, Kognition und Emotion.
  • Veranlassung eines Medikationsplans zur Förderung der Arzneimitteltherapiesicherheit (AMTS) mit kontinuierlicher Anpassung im Verlauf.
  • Das kardiovaskuläre Risikoprofil von Patienten mit rheumatischen Erkrankungen soll bestimmt und ggf. reduziert werden.
  • Berücksichtigung des RABBIT-Scores zur Bewertung des Infektionsrisikos bei Biologikagabe.
  • Häufigerer Einsatz von Biologika zur Reduktion von Krankheitsaktivität und Komorbiditäten (Begleiterkrankungen) bei älteren RA-Patienten.
• Negativ-Empfehlungen
  • Eine längerfristige Glucocorticoidtherapie mit einer Dosis von > 5 mg/Tag Prednisolonäquivalent soll nicht durchgeführt werden.
  • Eine MTX-Therapie sollte ohne eine regelmäßige Verlaufskontrolle der Nierenfunktionsparameter nicht erfolgen.
  • Die neue Verordnung eines Medikaments soll ohne Überprüfung der bestehenden Medikation nicht erfolgen.
  • Eine orale Osteoporose-Therapie sollte bei geriatrischen RA-Patienten bei Vorliegen einer Fähigkeitsstörung wie auch geriatrischen bedingten Mobilitätsstörung (z. B. Instabilität und Immobilität) durch eine parenterale Applikationsform ersetzt werden.
  • Herausnahme von Sulfonylharnstoffen beim Typ-2-Diabetes des älteren Patienten

Legende der Abkürzungen

• AOSD – Adultes Still-Syndrom (seltene entzündliche Systemerkrankung)
• ALT (GPT) – Alanin-Aminotransferase (Leberenzym)
• AST (GOT) – Aspartat-Aminotransferase (Leberenzym)
• ASS – Acetylsalicylsäure (Schmerzmittel und Blutverdünner)
• bDMARD – Biological disease-modifying antirheumatic drug (biologisches Basismedikament gegen Rheuma)
• BfArM – Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (deutsche Arzneimittelbehörde)
• CDAI – Clinical Disease Activity Index (Entzündungsaktivitäts-Score bei Rheuma)
• COX-2 – Cyclooxygenase-2 (entzündungsrelevantes Enzym)
• CRP – C-reaktives Protein (Laborwert)
• csDMARD – Conventional synthetic disease-modifying antirheumatic drug (konventionelles Basismedikament gegen Rheuma)
• CT – Computertomographie (Schichtröntgen-Untersuchung)
• DAS28 – Disease Activity Score 28 (Entzündungsaktivitäts-Score bei Rheuma)
• DMARD – Disease modifying antirheumatic drug (Basismedikament gegen Rheuma)
• EBV – Epstein-Barr-Virus (Erreger des Pfeifferschen Drüsenfiebers)
• EMA – European Medicines Agency (europäische Arzneimittelbehörde)
• EPA – Eicosapentaensäure (Omega-3-Fettsäure)
• FDA – Food and Drug Administration (US-amerikanische Arzneimittelbehörde)
• GC – Glucocorticoide (Kortisonpräparate)
• GPT (ALT) – Alanin-Aminotransferase (Leberenzym)
• GOT (AST) – Aspartat-Aminotransferase (Leberenzym)
• IL-1 – Interleukin-1 (Botenstoff des Immunsystems)
• IL-6 – Interleukin-6 (Botenstoff des Immunsystems)
• i.m. – intramuskulär (in den Muskel)
• i.v. – intravenös (in die Vene)
• JAK – Januskinase (Enzym der Signalübertragung in Zellen)
• KI – Kontraindikation (Gegenanzeige für ein Medikament)
• MTX – Methotrexat (Rheumamedikament)
• NSAR – Nicht-steroidale Antirheumatika (entzündungshemmende Schmerzmittel)
• NMSC – Non-melanoma skin cancer (nicht-melanozytärer Hautkrebs)
• NYHA – New York Heart Association (Herzinsuffizienzklassifikation)
• p.o. – per os (oral) (Einnahme über den Mund)
• PRAC – Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (Sicherheitsausschuss der europäischen Arzneimittelbehörde)
• RA – Rheumatoide Arthritis (chronische Gelenkentzündung)
• RTX – Rituximab (Biological zur B-Zell-Therapie)
• SDAI – Simplified Disease Activity Index (Entzündungsaktivitäts-Score bei Rheuma)
• s.c. – subkutan (unter die Haut)
• S2e – Evidenzbasierter Leitlinienstandard der AWMF (Leitlinien-Qualitätsstufe)
• S3 – Höchster Leitlinienstandard der AWMF (Leitlinien-Qualitätsstufe)
• TCZ – Tocilizumab (Biological gegen Interleukin-6)
• TNF-α – Tumornekrosefaktor alpha (entzündungsfördernder Botenstoff)
• tsDMARD – Targeted synthetic disease-modifying antirheumatic drug (gezielt wirkendes synthetisches Basismedikament gegen Rheuma)
• UAW – Unerwünschte Arzneimittelwirkung (Nebenwirkung eines Arzneimittels)
• VTE – Venöse Thromboembolie (Blutgerinnsel in einer Vene)

Supplemente (Nahrungsergänzungsmittel; Vitalstoffe)

Geeignete Nahrungsergänzungsmittel für die Gesundheit von Sehnen, Bändern und Faszien sollten die folgenden Vitalstoffe enthalten:

• Vitamine (A, C, E, D3, K2 (Menachinon), B6, Folsäure)
• Mineralstoffe (Magnesium)
• Spurenelemente (Eisen, Kupfer, Mangan, Selen, Zink)
• Fettsäuren (Omega-3-Fettsäuren: Eicosapentaensäure (EPA) und Docosahexaensäure (DHA)) [1-3] – Dosierung: 30 mg/die x kg Körpergewicht, z. B. 2,4 g bei 80 kg [6]; Omega-6-Fettsäure: Gamma-Linolensäure
• Sekundäre Pflanzenstoffe (Curcumin, Bromelain aus Ananas-Extrakt)
• Weitere Vitalstoffe (Chondroitinsulfat, Glucosaminsulfat, Kollagene, Probiotika)

Diese führen unter anderem zur Linderung von Schmerzen und Minderung der Gelenksteifigkeit.

Weitere diätetische Maßnahmen: Starke Reduktion der Aufnahme von Arachidonsäure aus konventioneller Kost (siehe Lebensmittelliste – Arachidonsäure)

Beachte: Die aufgeführten Vitalstoffe sind kein Ersatz für eine medikamentöse Therapie. Nahrungsergänzungsmittel sind dazu bestimmt, die allgemeine Ernährung in der jeweiligen Lebenssituation zu ergänzen.

Für Fragen zum Thema Nahrungsergänzungsmittel stehen wir Ihnen gerne kostenfrei zur Verfügung.

Nehmen Sie bei Fragen dazu bitte per E-Mail – info@docmedicus.de – Kontakt mit uns auf, und teilen Sie uns dabei Ihre Telefonnummer mit und wann wir Sie am besten erreichen können.

Literatur

1. Kremer JM, Lawrence DA, Petrillo GF, Litts LL, Mullaly PM, Rynes RI, Stocker RP, Parhami N, Greenstein NS, Fuchs BR, et al. Effects of high-dose fish oil on rheumatoid arthritis after stopping nonsteroidal antiinflammatory drugs. Clinical and immune correlates. Arthritis Rheum. 1995 Aug;38(8):1107-14.
2. Volker D, Fitzgerald P, Major G, Garg M. Efficacy of fish oil concentrate in the treatment of rheumatoid arthritis. J Rheumatol. 2000 Oct;27(10):2343-6.
3. Berbert AA, Kondo CR, Almendra CL, Matsuo T, Dichi I. Supplementation of fish oil and olive oil in patients with rheumatoid arthritis. Nutrition. 2005 Feb;21(2):131-6.
4. Soeken KL. Selected CAM therapies for arthritis-related pain: the evidence from systematic reviews. Clin J Pain. 2004 Jan-Feb;20(1):13-8. Review.
5. Lv QW et al.:Comparison of Tripterygium wilfordii Hook F with methotrexate in the treatment of active rheumatoid arthritis (TRIFRA): a randomised, controlled clinical trial. Ann Rheum Dis doi:10.1136/annrheumdis-2013-204807 Clinical and epidemiological research Extended report
6. Adam O, Beringer C, Kless T et al.: Antiinflammatory effects of a low arachidonic acid diet and fish oil in patients with rheumatoid arthritis. Rheumatol Int 2003; 23: 27-36
7. Kourbeti IS et al.: Biologic Therapies in Rheumatoid Arthritis and the Risk of Opportunistic Infections: A Meta-analysis. CID 2014; 58: 1649-57
8. PRAC recommends updating advice on use of high-dose ibuprofen (English only) 13/04/2015
9. Köberle U et al.:Meningoenzephalitis durch Epstein-Barr-Virus (EBV)nach Therapie mit Adalimumab bei einer Patientin mitrheumatoider Arthritis. AkdÄ Drug Safety Mail | 34–2016
10. Verschueren P et al.: Effectiveness of methotrexate with step-down glucocorticoid remission induction (COBRA Slim) versus other intensive treatment strategies for early rheumatoid arthritis in a treat-to-target approach: 1-year results of CareRA, a randomised pragmatic open-label superiority trial. Ann Rheum Dis. 2016;76:511-20
11. Fiehn C, Herzer P, Holle J, Iking-Konert C, Krause A, Krüger K, Märker-Hermann E, Rautenstrauch J, Schneider M: Klug entscheiden…. in der Rheumatologie. Dtsch Arztebl 2016;113(24):1154-1157
12. FDA Drug Safety Communication: Safety trial finds risk of blood clots in the lungs and death with higher dose of tofacitinib (Xeljanz, Xeljanz XR) in rheumatoid arthritis patients; FDA to investigate. FDA Safety Alert Posted 02/25/2019
13. Rote-Hand-Brief zu RoActemra® (Tocilizumab): Information über ein seltenes Risiko: Schwere Leberschädigung einschließlich akutem Leberversagen. AkdÄ Drug Safety Mail | 37–2019
14. Burmester GR et al.: Continuing versus tapering glucocorticoids after achievement of low disease activity or remission in rheumatoid arthritis (SEMIRA): a double-blind, multicentre, randomised controlled trial Lancet July 25, 2020 doi:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30636-X
15. AkdÄ Drug Safety Mail: Information des BfArM vom 27. November 2020 | 2020–68
16. AkdÄ Drug Safety Mail: Rote-Hand-Brief zu Xeljanz® vom 24.03.2021
17. Chhibber A et al.: Statin use and mortality in rheumatoid arthritis: an incident user cohort study. J Manag Care Spec Pharm. 2021;27(3):296-305. https://doi.org/10.18553/jmcp.2021.27.3.296
18. ÄkdÄ Drug Safety Mail: Rote-Hand-Brief zu Tofacitnib vom 6.7.2021
19. Ytterberg SR et al.: Cardiovascular and Cancer Risk with Tofacitinib in Rheumatoid Arthritis N Engl J Med 2022; 386:316-326 doi: 10.1056/NEJMoa2109927
20. Rote-Hand-Brief zu JAK-Kinase-Inhibitoren: AkdÄ Drug Safety Mail | 2023-11

Leitlinien

1. S2e-Leitlinie: Therapie der rheumatoiden Arthritis mit krankheitsmodifizierenden Medikamenten. (AWMF-Registernummer: 060-004), April 2018 Kurzfassung Langfassung
2. S3-Leitlinie: Management der frühen rheumatoiden Arthritis. (AWMF-Registernummer: 060-002), Dezember 2019 Kurzfassung Langfassung
3. Kathmann W: EULAR-Leitlinie zur intraartikulären Therapie. Orthopädie & Rheuma 2020;23:16-1
4. S2e-Leitlinie: Diagnostik und Therapie des adulten Still-Syndroms (AOSD). (AWMF-Registernummer: 060-011), August 2022 Langfassung