Medikamentöse Therapie
Rheumatoide Arthritis

Therapieziele

  • Remission (temporäre oder dauerhafte Nachlassen von Krankheitssymptomen) der rheumatoiden Arthritis (RA)
  • Verhinderung bzw. Verlangsamung der Destruktion ("Zerstörung") der betroffenen Gelenke

Therapieempfehlungen

  • Als übergeordnetes Therapieprinzip gilt: Entscheidungen werden mit dem Patienten gemeinsam getroffen (shared decision).
  • Therapieeskalation bei Nichterreichen des Therapieziels erst nach 3 Monaten!
  • 1. Therapieschritt:
    • Bei aktiver (RA) wird die Basistherapie mit Methotrexat (MTX) als erstes DMARD (Disease modifying antirheumatic drugs) begonnen. 
    • Glucocorticoide (GC) sollten initial in niedriger bis mittelhoher Dosierung als Ergänzung zum DMARD verabreicht werden, die zügig, d. h. nach 6 Monaten ausgeschlichen sein sollten! Ggf. auch intraartikuläre ("in das Gelenkhöhle hinein") und peritendinöse ("um die Sehne herum") Injektionen von Glucocorticosteroiden.
      Mit der Kombination von MTX mit GC kann bei rechtzeitigem Beginn in bis zu 70 % der Fälle eine Remission (vorübergehende oder dauerhafte Nachlassen von Krankheitssymptomen) erreicht werden [10].
  • Bei mittlerer Krankheitsaktivität ohne ungünstige Prognosefaktoren (z. B. ausgeprägte Entzündungsaktivität, hochpositive Rheumaserologie und frühes Auftreten von Erosionen) trotz optimaler Monotherapie erfolgt die Zweittherapie mit einer DMARD-Kombination:
    • MTX + Leflunomid
    • MTX + Sulfasalazin + Hydroxychloroquin (mit kardioprotektiver Wirkung)
  • 2. Therapieschritt:
    • Fehlendes Therapieansprechen nach 12 Wochen:  DMARD-Therapie wird durch Kombinationspartner ergänzt (s. o. unter Empfehlungen zu "mittlerer Krankheitsaktivität ohne ungünstige Prognosefaktoren" 
  • 3. Therapieschritt:
    • Biologicals (Biologika-Therapie) [s. u.]
      • Tritt darunter immer noch keine Besserung auf (nach 3-6 Monaten Therapie), so sollte MTX mit Biologicals (Biologika-Therapie) kombiniert werden.
        Beachte: Vor einer Biologikatherapie muss eine Infektionsprophylaxe durchgeführt werden!
      • Nach unzureichendem Ansprechen auf zwei klassische DMARDs (in Kombination) werden Biologicals empfohlen.
      • Für den Start mit Biologicals stehen nicht mehr nur der Tumornekrosefaktor (TNF) alpha-Hemmer (Anti TNF) sondern auch gleichwertig die Interleukin-Antagonisten etc. zur Wahl.
      • Ist die Biologika-Therapie nach 12 Wochen nicht effektiv, muss ein Strategiewechsel erfolgen.
  • Therapieabbau/strukturierte Therapie-Deeskalationsstrategie: Voraussetzung ist eine sechs- bis zwölfmonatige stabile Remission. Als erstes sollten die Glucocorticoide ausgeschlichen werden, dann (aus Kostengründen) die Biologicals (Biologika) und schließlich das DMARD.
  • Pharmakotherapie des älteren Patienten: Positiv und Negativempfehlungen (s. u.)
  • Siehe auch unter "Weitere Therapie".

Man unterscheidet verschiedene Wirkstoffgruppen:

  • Disease modifying antirheumatic drugs (DMARDs); hier: conventional synthetic DMARD (konventionelle synthetische DMARD):
    • Chelatbildner (D-Penicillamin*)
    • Chloroquin
    • Gold*
    • Immunsuppressiva (Leflunomid, Methotrexat (MTX))
    • Sulfonamide (Sulfasalazin)
  • Immunsuppressiva (Medikamente, welche die Funktionen des Immunsystems vermindern)
  • Glucocorticoide
    • Cushing-Schwellendosis: 7,5 mg/d
      Tagesdosis von ≤ 5 mg Prednison-Äquivalent birgt ein akzeptabel niedriges Risiko; eine Tagesdosis von ≥ 10 mg erhöht das Risiko von schädlichen Nebenwirkungen 
    • Kurzzeitigen GC-Gabe bei der Initiierung von 30 mg Prednisolon pro Tag (Leitlinie der DGRh) und dem Wechsel einer Therapie mit konventionellen synthetischen DMARDs (Disease Modifying Anti-Rheumatic Drugs; csDMARD)
    • Initial: kurzzeitige hohe Dosis, die zügig in den Low-Dose-Bereich (1-3 mg Prednisolon 7d) reduziert wird (innerhalb von acht Wochen)
    • Therapiedauer nicht länger als 3-6 Monaten 
    • ggf. auch intraartikuläre und peritendinöse Injektionen von Glucocorticosteroiden 
  • Nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR), z. B. Dicofenac, Indometacin, Ibuprofen
  • Biologicals (Biologika; Arzneistoffe, die mit Mitteln der Biotechnologie hergestellt werden) bzw. biological DMARD (bDMARD)

*Sollte aufgrund des ungünstigen Nebenwirkungsspektrums nicht mehr eingesetzt werden!

Biological

Wirkstoffgruppen Wirkstoffe Besonderheiten
TNF-alpha-Inhibitoren 
(Anti-TNF)
Adalimumab Keine Untersuchungen zur Dosisanpassung
Monotherapie möglich

Cave! Meningoenzephalitis durch Epstein-Barr-Virus (EBV) nach Therapie mit Adalimumab (Einzelfall) [
  Certolizumabpegol  Bei unzureichendem Ansprechen der Basistherapie
Monotherapie möglich
  Etanercept

Keine Dosisanpassung nötig
Monotherapie möglich

S.u. UAW-Datenbank

  Golimumab  Bei unzureichendem Ansprechen der Basistherapie
Keine Monotherapie
  Infliximab Gabe mit Methotrexat
Keine Untersuchungen zur Dosisanpassung
Keine Monotherapie
Interleukin-1-Antagonisten
(IL-1-Anatogonisten)
Anakinra Gabe mit Methotrexat
Keine Dosisanpassung nötig
Interleukin-6-Antagonisten
(IL-6-Anatgonisten)
Tocilizumab (TCZ)

Bei unzureichendem Ansprechen der Basistherapie
Monotherapie möglich

S. u. Rote-Hand-Brief

T-Zell-Kostimulator-Inhibitor Abatacept Bei unzureichendem Ansprechen der Basistherapie
Keine Monotherapie
Anti-CD20-Antikörper Rituximab
(RTX)
Bei unzureichendem Ansprechen der Basistherapie
Keine Monotherapie
JAK-Inhibitor
(Janus Kinase-Inhibitor; Januskinase-Inhibitor; Januskinase-Hemmer)
Baricitinib Indikation: mittelschwere bis schwere RA 
Patienten, bei denen DMARD keine oder keine ausreichende Wirkung erzielt haben.


  Tofacitinib

Indikation: erwachsene Patienten mit mittelschwerer bis schwerer aktiver Rheumatoider Arthritis

Beachte: Tofacitinib führte bei Patienten mit rheumatoider Arthritis (RA), bei einer erhöhten Dosis ( 2-mal täglich 10 mg; empfohlene Dosis: zweimal täglich 5 mg), die bei Patienten mit rheumatoider Arthritis (RA) nicht zugelassen ist, zu teilweise tödlichen Lungenembolien [12].

Kann bei einer Intoleranz gegenüber Methotrexat oder wenn eine Behandlung mit Methotrexat nicht angezeigt ist, auch als Monotherapie gegeben werden.

Weitere Hinweise

  • Tofacitinib: Fälle von schwerwiegenden arzneimittelinduzierten Leberschäden, inkl. akutem Leberversagen, Hepatitis und Gelbsucht, die in einigen Fällen eine Lebertransplantation erforderten [13].
    Kontrolle der Leberwerte: ALT (GPT) und AST (GOT): in den ersten sechs Monaten der Behandlung alle vier bis acht Wochen und anschließend alle zwölf Wochen kontrolliert werden. 
    Wenn eine Behandlung bei Patienten mit ALT- oder AST-Werte oberhalb des 1,5-Fachen des Normalwertes in Betracht gezogen wird, ist Vorsicht geboten. Bei ALT- oder AST-Werten über dem 5-Fachen des Normalwertes wird eine Behandlung nicht empfohlen [13].

Phytotherapeutika

  • Extrakte aus Tripterygium wilfordii Hook F (TwHF), die von der traditio­nellen chinesischen Medizin (TCM) als Mittel gegen Gelenkschmerzen, Fieber, Ödeme und lokale Entzündungen empfohlen wird, hat in einer randomisierten Studie eine gleich gute Wirkung erzielt wie der Standardwirkstoff Methotrexat [5]

Supplemente

Zur nutritiven Therapie der rheumatoiden Arthritis werden folgende Mikronährstoffe (Vitalstoffe) eingesetzt:

  • Omega-3-Fettsäuren Docosahexaensäure (DHA) und Eicosapentaensäure (EPA) [1-3] – Dosierung: 30 mg/die x kg Körpergewicht; z. B. 2,4 g bei 80 kg [6]
  • Omega-6-Fettsäure Gamma-Linolensäure [4] 

Diese führen unter anderem zur Linderung von Schmerzen und Minderung der Gelenksteifigkeit.

Weitere diätetische Maßnahmen: Starke Reduktion der Aufnahme von Arachidonsäure aus konventioneller Kost (siehe Lebensmittelliste – Arachidonsäure)

Pharmakotherapie des älteren Patienten: Positiv- und Negativempfehlungen [11]

  • Positivempfehlungen
    • Verwendung von der in der Geriatrie bewehrten Assessments  zu Fähigkeitsbereichen wie Selbstständigkeit, Mobilität, Kognition und Emotion.
    • Veranlassung eines Medikationsplans zur Förderung der Arzneimitteltherapiesicherheit (AMTS) mit kontinuierlicher Anpassung im Verlauf.
    • Das kardiovaskuläre Risikoprofil von Patienten mit rheumatischen Erkrankungen soll bestimmt und ggf. reduziert werden.
    • Berücksichtigung des RABBIT-Scores zur Bewertung des Infektionsrisikos bei Biologikagabe.
    • Häufigerer Einsatz von Biologika zur Reduktion von Krankheitsaktivität und Komorbiditäten bei älteren RA-Patienten.
  • Negativempfehlungen
    • Eine längerfristige Glucocorticoidtherapie mit einer Dosis von > 5 mg/Tag Prednisolonäquivalent soll nicht durchgeführt werden.
    • Eine MTX-Therapie sollte ohne eine regelmäßige Verlaufskontrolle der der Nierenfunktionsparameter nicht erfolgen.
    • Die neue Verordnung eines Medikaments soll ohne Überprüfung der bestehenden Medikation nicht erfolgen.
    • Eine orale Osteoporose-Therapie sollte bei geriatrischen RA-Patienten bei Vorliegen einer Fähigkeitsstörung wie auch geriatrischen bedingten Mobilitätsstörung (u. B. Instabilität und Immobilität) mit durch eine parenterale Applikationsform ersetzt werden.
    • Herausnahme von Sulfonylharnstoffen beim Typ-2-Diabetes des älteren Patienten.

Literatur

  1. Kremer JM, Lawrence DA, Petrillo GF, Litts LL, Mullaly PM, Rynes RI, Stocker RP, Parhami N, Greenstein NS, Fuchs BR, et al. Effects of high-dose fish oil on rheumatoid arthritis after stopping nonsteroidal antiinflammatory drugs. Clinical and immune correlates. Arthritis Rheum. 1995 Aug;38(8):1107-14.
  2. Volker D, Fitzgerald P, Major G, Garg M. Efficacy of fish oil concentrate in the treatment of rheumatoid arthritis. J Rheumatol. 2000 Oct;27(10):2343-6.
  3. Berbert AA, Kondo CR, Almendra CL, Matsuo T, Dichi I. Supplementation of fish oil and olive oil in patients with rheumatoid arthritis. Nutrition. 2005 Feb;21(2):131-6.
  4. Soeken KL. Selected CAM therapies for arthritis-related pain: the evidence from systematic reviews. Clin J Pain. 2004 Jan-Feb;20(1):13-8. Review.
  5. Lv QW et al.:Comparison of Tripterygium wilfordii Hook F with methotrexate in the treatment of active rheumatoid arthritis (TRIFRA): a randomised, controlled clinical trial. Ann Rheum Dis doi:10.1136/annrheumdis-2013-204807 Clinical and epidemiological research Extended report
  6. Adam O, Beringer C, Kless T et al.: Antiinflammatory effects of a low arachidonic acid diet and fish oil in patients with rheumatoid arthritis. Rheumatol Int 2003; 23: 27-36
  7. Kourbeti IS, et al.: Biologic Therapies in Rheumatoid Arthritis and the Risk of Opportunistic Infections: A Meta-analysis. CID 2014; 58: 1649-57
  8. PRAC recommends updating advice on use of high-dose ibuprofen (English only) 13/04/2015
  9. AkdÄ Drug Safety Mail | 34–2016
  10. Verschueren P et al.: Effectiveness of methotrexate with step-down glucocorticoid remission induction (COBRA Slim) versus other intensive treatment strategies for early rheumatoid arthritis in a treat-to-target approach: 1-year results of CareRA, a randomised pragmatic open-label superiority trial. Ann Rheum Dis. 2016;76:511-20
  11. Fiehn C, Herzer P, Holle J, Iking-Konert C, Krause A, Krüger K, Märker-Hermann E, Rautenstrauch J, Schneider M: Klug entscheiden…. in der Rheumatologie. Dtsch Arztebl 2016;113(24):1154-1157
  12. FDA Drug Safety Communication: Safety trial finds risk of blood clots in the lungs and death with higher dose of tofacitinib (Xeljanz, Xeljanz XR) in rheumatoid arthritis patients; FDA to investigate. FDA Safety Alert Posted 02/25/2019
  13. Rote-Hand-Brief zu RoActemra® (Tocilizumab): Information über ein seltenes Risiko: Schwere Leberschädigung einschließlich akutem Leberversagen. AkdÄ Drug Safety Mail | 37–2019

Leitlinien

  1. S3-Leitlinie: Management der frühen rheumatoiden Arthritis. (AWMF-Registernummer: 060-002), August 2011 Kurzfassung Langfassung
  2. S2e-Leitlinie: Therapie der rheumatoiden Arthritis mit krankheitsmodifizierenden Medikamenten. (AWMF-Registernummer: 060-004), April 2018 Kurzfassung Langfassung

     
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