Aortenklappe

Aortenklappenstenose (Aortenstenose)

• Indikation für einen Aortenklappenersatz (AKE): 
  • Vorliegen der Kriterien für eine schweren Aortenklappenstenose (s. u. Medizingerätediagnostik/ Echokardiographie) + Patient symptomatisch bzw. weist er eine linksventrikuläre systolische Dysfunktion mit einer LVEF (linksventrikuläre Ejektionsfraktion/Auswurfvolumen der linken Herzkammer) < 50 % auf
  • Asymptomatische schwere Aortenstenose (kumulative 5-Jahres-Inzidenz für plötzlichen Herztod: 7,2 %; jährliche Inzidenz: 1,4 % [11]); Kriterien für ein frühes Eingreifen [11]:
  1. Hämodialyse (Hazard Ratio; HR: 3,63)
  2. Myokardinfarkt (Herzinfarkt) in der Anamnese (Krankengeschichte) (HR: 2,11)
  3. Body Mass-Index (BMI) < 22 kg/m² (HR: 1,51)
  4. Vmax ≥ 5 m/s (HR: 1,76)
  5. Linksventrikuläre Ejektionsfraktion (Auswurffraktion) < 60 Prozent (HR: 1,52). [europäischen und US-amerikanischen Leitlinien haben nur eine Klasse-1-Indikation zum Klappenersatz übereinstimmend genannt, wenn eine linksventrikuläre Auswurffraktion von weniger als 50 Prozent vorliegt]
  • ESC/EACTS Leitlinie (2021):
    • Frühe Intervention bei asymptomatischen Patienten mit schwerer Aortenstenose und systolischer Dysfunktion (LVEF < 50 %) empfohlen (Klasse I/B), ebenso bei asymptomatischen Patienten mit schwerer Aortenstenose und Symptomen beim Belastungstest (Klasse-I/C) endsystolischem Durchmesser (LVESD) > 50 mm (oder >25 mm/m² Körperoberfläche als Index-Cut-off) empfohlen. (Klasse-I/B). 
    • Eine Intervention sollte bei asymptomatischen Patienten mit in Betracht gezogen werden bei LVEF > 55 % und normalem Belastungstest, wenn das prozedurale Risiko niedrig ist und Parameter wie sehr schwere Aortenstenose, schwere Klappenverkalkung oder deutlich erhöhte BNP-Werte vorliegen (Klasse-IIa/C)
    • Art der Interventionen
      • Für Patienten im Alter Transkatheter-Aortenklappen-Implantation (TAVI) nicht geeignet, aber operablen Patienten wird ein chirurgischer Aortenklappen-Ersatz empfohlen. (Klasse-I/B)
      • TAVI wird bei älteren Patienten (≥ 75 Jahre) oder solchen mit hohem Operationsrisiko (STS-PROM/EuroSCORE II >8 %) sowie bei inoperablen Patienten empfohlen. (Klasse-I/A)
        Übrige Patienten erhalten entweder TAVI oder Klappenoperation in Abhängigkeit von einer sorgfältigen Betrachtung individueller klinischer, anatomischer und prozeduraler Charakteristika. (Klasse-I/B).
        
      • Antithrombotische Therapie: TAVI-Patienten, bei denen aus anderen Gründen wie Vorhofflimmern eine Indikation für eine orale Antikoagulation besteht, eine lebenslange Antikoagulation empfohlen (Klasse-I/B).
  • Beachte: Patienten mit vermeintlich asymptomatischer Aortenklappenstenose (AS) haben nicht selten Synkopen (kurzzeitige Bewusstlosigkeit) in der Anamnese (Krankengeschichte). Bei diesen Patienten war die 1-Jahres-Sterblichkeit nach AKE in etwa doppelt so hoch wie jene der Patienten ohne Synkope (HR 2,27, p=0,04); gleiches galt für die 10-Jahres-Sterblichkeit (HR 2,11, p < 0,001) [15].
  • Eine Metaanalyse konnte zeigen, dass der frühe Klappenersatz bei asymptomatische Patienten mit schwerer Aortenstenose mit einer reduzierten Mortalität (Sterberate) verbunden ist [19].
  • Bei älteren Patienten mit Aortenklappenstenose könnten Calciumpräparate mit einer erhöhten Mortalität (Sterberate) in Zusammenhang stehen. Dieses war mit einem erhöhten Risiko für einen Tod aus beliebiger Ursache (24 %) und einem fast 3-fachen Risiko für einen Aortenklappenersatz verbunden [24].
• Chirurgischer Aortenklappenersatz. (surgical aortic valve replacement, SAVR), ggf. auch per Transkatheter-Aortenklappen-Implantation (TAVI; minimal-invasive Implantation einer Aortenklappe mittels Herzkatheter) [1]:
  
  • chirurgischen Aortenklappenersatz:
    • bei jüngeren Patienten (< 75 Jahre) mit einem relativ niedrigen Risiko (gemessen am EuroSCORE und STS-Score)
    • niedrigem Risiko (STS-Score > 4 % oder log. EuroSCORE > 10 %)*
  • Transkatheter-Aortenklappen-Implantation (TAVI): bei Patienten:
    
    • > 75 Jahre und ein erhöhtes Risiko haben
    • > 85 Jahre unabhängig vom Risikoscore
    • hohem Risiko (STS-Score > 8 % oder log. EuroSCORE > 20 %)*
    • mittlerem Risiko (STS-Score 4-8 % oder log. EuroSCORE 10-20 %)*
• Die Ergebnisse der Evolut-Studie [16] und der PARTNER-3-Studie [17] zeigten, dass bei Patienten mit niedrigem Risiko gleich gute beziehungsweise bessere Ergebnisse erzielt wurden als mit einem chirurgischen Klappenersatz.
  Des Weiteren belegen die Ergebnisse der Partner-3-Studie, zum Erstaunen aller, eine deutliche Überlegenheit der katheterbasierten
  TAVI-Behandlung im Vergleich zur chirurgischen Aortenklappenimplantation bei Patienten mit schwerer Aortenstenose und niedrigem Operationsrisiko (STS-Score (Society Thoracic of Surgeons-Score) < 3).
  
• Die Operation sollte immer vor Auftreten einer linksventrikulären Dekompensation ("Entgleisung"; Abnahme der Auswurffraktion des linken Herzens unter Belastung) erfolgen, da sich die Prognose sonst verschlechtert.
• Nach TAVI ist die alleinige Therapie mit Acetylsalicylsäure (ASS) mit einem deutlich geringeren Risiko für Komplikationen verbunden als ASS plus Clopidogrel (duale Plättchenhemmung) [7]. Weitere Studien sind abzuwarten, da es sich um eine kleine Studie mit open-label-Design handelt.
• Die CoreValve US Pivotal Trial High Risk Study konnte durchgängig Vorzüge für TAVI nachweisen [2]:
  
  • Gesamtmortalität (Sterberate) nach 2 Jahren: TAVI 22,2 % versus SAVR 28,6 %
    
  • Apoplex-Rate (Schlaganfallrate) nach 2 Jahren: 16,6 % versus 10,9 %
• Junge Patienten (< 70 Jahre) mit Aortenklappenersatz: Bei Patienten der „low-risk“-Gruppe betrug die mediane Überlebenszeit 10,9 Jahre, bei Patienten der „intermediate-risk“-Gruppe waren es 7,3 Jahre und bei Patienten der „high-risk“-Gruppe nur noch 5,8 Jahre [20].
• Ross-Operation (Aortenklappe wird durch autologe Pulmonalklappe ersetzt): Bei jüngeren Patienten (< 50 Jahre) mit Aortenstenose scheint die Überlebensrate nach einer Ross-Operation langfristig höher zu sein als nach prothetischem Klappenersatz (bioprothetischem oder mechanischem Aortenklappenersatz): Ross-Operation noch 93,1 % aller Patienten, im Vergleich zu 87,9 % (bioprothetische Klappen) und 88,4 % (mechanische Klappen) [23].
• Mögliche Komplikationen nach TAVI:
  • Nach einer TAVI besteht vor allem bei Männern, Diabetikern sowie bei Regurgitation (undichte Klappe) eine erhöhte Gefahr einer Endokarditis, die mit einer hohen Mortalität (Sterberate) einhergeht. Die Prävalenz (Krankheitshäufigkeit) liegt gemäß einer Studie bei 1,1 Prozent (andere Studien: 1-6 %). Die Endokarditis trat median nach 3,5 Monaten auf. Die häufigsten Erreger waren Enterococcus species (24,6 %) und S. aureus (23,8 %), gefolgt von Koagulase-negativen Staphylokokken (16,8 %). Ca.36 % der Patienten starben unmittelbar in der Klinik und nach zwei Jahren waren 67 % gestorben [4].
  • Frauen haben ein höheres Risiko für Blutungen, ihre Überlebens­wahrschein­lich­keit ist im Jahr nach dem Eingriff jedoch höher als die der Männer [6].
  • Überleitungsstörungen (d. h. AV-Blockierungen, Linksschenkelblock und totaler AV-Block) → ambulantes Rhythmusmonitoring nach TAVI-Eingriffen bis zu 14 Tage sinnvoll [21, 22].
  • TAVI-assoziierte Komplikationen sind: Apoplex oder TIA innerhalb der ersten 30 Tage nach TAVI; stärkster Prädiktor war neu aufgetretenes Vorhofflimmern (relatives Risiko, RR: 1,85) sowie Patienten mit chronischen Nierenerkrankungen (RR: 1,43) und weiblichen Geschlecht [5].
    Beachte: Patienten nach TAVI, die für 90 Tage Rivaroxaban 10 mg/d, oder für 90 Tage Clopidogrel 75 mg/d und Acetylsalicylsäure (ASS) 75-100 mg/die oder ASS allein erhielten, zeigten nach einer vorläufigen Analyse folgendes Ergebnis: Eintritt des Todes oder eines ersten thromboembolischen Ereignisses bei 11,4 % der Rivaroxaban-Patienten versus 8,8 % in der Vergleichsgruppe. Die Gesamtmortalität lag bei 6,8 % versus 3,3 %, primäre Blutungsereignisse traten bei 4,2 % versus 2,4 % der Patienten auf. Das Ergebnis führte zum Abbruch der Studie [14]!
• Zerebraler Embolieschutz bei TAVI-Prozeduren senkt das Apoplex-Risiko: Mithilfe spezieller Protektionssysteme wird versucht Emboluspartikel während des TAVI-Eingriffs an den hirnzuführenden Gefäßen aufzufangen und zu bergen. Eine Metaanalyse bestätigt dabei eine signifikante Risikoreduktion (64 % niedrigere Ereignisrate als in der Vergleichsgruppe ohne Protektion (2,02 % vs. 4,82 %, p=0,0031). Beim kombinierten Endpunkt aus Mortalität und Apoplex ergab sich eine relative Risikoreduktion um 66 % (2,17 vs. 5,39 %, p=0,0021) [10].

*Nach Aktualisierung des Positionspapier zur transvaskulären Aortenklappen-Implantation (TAVI) bei Aortenstenose durch die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie (DGK); DGK-Jahrespressekonferenz im Rahmen der „DGK Herztage 2016“, 5. Oktober 2016, Berlin

Beachte: Nach Aortenklappen-Operationen kommt es nur halb so häufig zu schweren Komplikationen, wenn der Eingriff am Nachmittag erfolgt [8].

Aortenklappeninsuffizienz (Aorteninsuffizienz)

ESC/EACTS Leitlinie (2021):

• Herzklappenoperation bei asymptomatischen Patienten mit linksventrikulärer Ejektionsfraktion (LVEF) ≤ 50 % oder linksventrikulärem endsystolischem Durchmesser (LVESD) > 50 mm (oder >25 mm/m² Körperoberfläche als Index-Cut-off) empfohlen. (Klasse-I/B). 
• Bei Patienten mit LVESD >20 mm/m² Körperoberfläche oder LVEF ≤ 55 % kann eine Operation in Betracht gezogen werden, wenn das Operationsrisiko niedrig erscheint. (Klasse-IIb/C).  

Mitralklappe

Mitralklappenstenose (Mitralstenose)

• Chirurgische Kommissurotomie (operative Trennung der Kommissuren (Verbindung zwischen zwei ansonsten getrennten Strukturen) der Herzklappen) oder Mitralklappenersatz ‒ operative Therapie bei schwerer Symptomatik oder stark eingeschränkter Mitralklappenöffnungsfläche

Mitralklappeninsuffizienz (Mitralinsuffizienz, MI)

• ESC/EACTS Leitlinie (2021):
  • Bei symptomatischen Patienten mit schwerer primärer Mitralinsuffizienz ist die Klappenoperation die First-Line-Methode.
  • Bei schwerer sekundärer Mitralinsuffizienz → Klappenoperation oder interventionelle Methode der Transcatheter Edge-to-Edge Repair (TEER) mittels Clip-Behandlung (nur bei Patienten, die trotz leitliniengerechter Therapie (einschließlich CRT, wenn indiziert) weiterhin symptomatisch sind)
    • TEER-Behandlung (engl. Transkatheter-Edge-to-Edge-Repair): bei ausgewählten symptomatischen Patienten in Betracht ziehen, wenn eine Operation nicht möglich erscheint und Kriterien erfüllt sind, die eine höhere Wahrscheinlichkeit für ein Ansprechen auf die TEER-Behandlung nahelegen. (Klasse-IIa/B)
• Sowie eine Mitralklappeninsuffizienz auftritt, muss der Herzfehler engmaschig echokardiographisch kontrolliert werden!
• Mitralklappenrekonstruktion/Mitralklappenersatz (bei einer schweren Mitralklappeninsuffizienz bringt die frühe Operation einen Überlebensvorteil)
• Interventionelle Verfahren:
  
  • MitraClip: Verfahren zur Rekonstruktion der Mitralinsuffizienz
    Indikationen: degenerative Klappenerkrankungen und Mischformen (USA); vor allem bei funktionellen Insuffizienzen (Deutschland)
    Verfahren: mit Hilfe eines Clips, der von der venösen Seite ins Herz eingebracht wird, werden die beiden Segel der undichten Klappe aneinander fixiert.
    Ebenfalls indiziert bei sekundärer Mitralklappeninsuffizienz bei Patienten mit Herzinsuffizienz/Herzschwäche [12]
    Studienergebnisse
    • Der prozedurale Erfolg liegt bei 96-100 %, die Krankenhausmortalität (Sterberate) bei ca. 2 %; in 80-90 % der Fälle gelingt es, die Insuffizienz um 1 bis 2 Grad zu verringern [3].
    • COAPT-Studie (Patienten mit sekundärer Mitralinsuffizienz teil, die trotz leitliniengerechter medikamentöser Therapie noch symptomatisch waren; Nachbeobachtung 8 Jahre) [13]
      • Erneute Klinikeinweisung: 35,8 % der Patienten wurden nach der Intervention pro Jahr erneut stationär eingewiesen, gegenüber 67,9 % in der Gruppe mit initial medikamentöser Therapie (p < 0,001).
      • Mortalitätsrisiko (Sterberisiko): 29,1 % der Patienten nach MitraClip-Intervention versus 46,1 % in der Kontrollgruppe
  • Interventionelle Anuloplastie: dabei wird ein Ring oder ein Band an der Basis der Klappe befestigt und dieses so straff gezogen, dass die Klappe wieder dicht hält. Der größte Vorteil dieses Verfahrens besteht darin, dass die normale Anatomie der Mitralklappe erhalten bleibt.
    
  • Cinching des dilatierten Ventrikels (noch experimentell):
  • Kompletter interventioneller Klappenersatz: analog dem TAVI-Verfahren bei der Aortenklappe (s. u.) werden Mitralklappenprothesen, die über die Gefäße (in diesem Fall venöse Gefäße) vorgeschoben, sowie Systeme transapikal eingebracht
• Zu Indikationen s. u. Mitralklappeninsuffizienz: "Warum und wann operiert werden sollte" [9].

Mitralklappenprolaps

• Die meisten Patienten mit Mitralklappenprolaps werden niemals symptomatisch.
• Bei höhergradiger Mitralklappeninsuffizienz, Mitralklappenrekonstruktion oder Mitralklappenersatz
• Bei ca. 10 % der Patienten mit einem Mitralklappenprolaps kann es zu Palpitationen (Herzstolpern), verminderte Belastbarkeit, Herzrhythmusstörungen und Mitralklappeninsuffizienz kommen.

Trikuspidalklappeninsuffizienz (TI)

• Bei 85 symptomatischen Patienten mit moderat bis stark ausgeprägter Trikuspidalinsuffizienz wurde die klinische Effizienz und Sicherheit einer Edge-to-Edge-Reparatur mit dem per Herzkatheter eingesetzten TriClip-System (Abbott) geprüft: Das 1-Jahr-Follow-up zeigte eine Verbesserung, der in fünf Schweregrade von mild bis torrential (sintflutartig) eingeteilte Insuffizienz der Trikuspidalklappe, bei 87,1 % der Patienten um einen Grad und bei 71 % um zwei Grade . Innerhalb dieses Zeitraums traten 7,1 % schwerwiegende Ereignisse („major adverse events“, darunter vier kardiovaskuläre Todesfälle) auf; die Gesamtmortalität betrug 7,1 % [18].

Ventrikelseptumdefekt (VSD; Kammerscheidewanddefekt)

• Kleine Defekte können direkt mithilfe gepatchter Nähte verschlossen werden. 
• Üblicherweise erfolgt der VSD-Verschluss mithilfe eines Patch (autologes ("vom selben Individuum") Perikard (Herzbeutel) oder auch Materialien wie Dacron oder Gore-Tex).

Literatur

1. Positionspapier der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie – Qualitätskriterien zur Durchführung der transvaskulären Aortenklappenimplantation; Kardiologe 2014 - 8 (6): DOI 10.1007/s12181-014-0622-8; K.-H. Kuck, H. Eggebrecht, H. R. Figulla, M. Haude, H. Katus, H. Möllmann, C. K. Naber, H. Schunkert, H. Thiele, C. Hamm
2. Reardon, M et al.: A Randomized Comparison of Self-expanding Transcatheter and Surgical Aortic Valve Replacement in Patients with Severe Aortic Stenosis Deemed at Increased Risk for Surgery 2-Year Outcomes. Presented at ACC March 2015. San Diego, CA
3. Kelm: 81. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung e.V., Mannheim, 8.-11.4.2015
4. Regueiro A et al.: Association Between Transcatheter Aortic Valve Replacement and Subsequent Infective Endocarditis and In-Hospital Death. JAMA. 2016;316(10):1083-1092. doi:10.1001/jama.2016.12347.
5. Auffret V et al.: Predictors of Early Cerebrovascular Events in Patients With Aortic Stenosis Undergoing Transcatheter Aortic Valve Replacement. J Am Coll Cardiol. 2016;68(7):673-684. doi:10.1016/j.jacc.2016.05.065
6. Chandrasekhar J et al.: Sex-Based Differences in Outcomes With Transcatheter Aortic Valve Therapy. TVT Registry From 2011 to 2014. Journal of the American College of Cardiology Volume 68, Issue 25, December 2016 doi: 10.1016/j.jacc.2016.10.041
7. Rodés-Cabau J: Aspirin vs. aspirin + Clopidogrel as antithrombotic treatment following TAVI with the Edwards valve: the ARTE trial. Kongress EuroPCR 2017, 16.-19. Mai 2017, Paris
8. Montaigne D et al.: Daytime variation of perioperative myocardial injury in cardiac surgery and its prevention by Rev-Erbα antagonism: a single-centre propensity-matched cohort study and a randomised study. Lancet Published: 26 October 2017 doi: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(17)32132-3
9. Pfannmüller B, Borger MA: Mitralklappeninsuffizienz: "Warum und wann operiert werden sollte. Dtsch Arztebl 2018: 115(13):[4]; doi: 10.3238/PersKardio.2018.03.30.01
10. Seeger J: Significant reduction of periprocedural stroke with cerebral embolic protection during transcatheter aortic valve replacement  – a patient level pooled analysis including 1.163 patients. Vorgestellt in der Sitzung “Hotline 1” bei der 84. DGK-Jahrestagung, 4. - 7. April 2018, Mannheim
11. Taniguchi T et al.: Sudden Death in Patients With Severe Aortic Stenosis: Observations From the CURRENT AS Registry. J Am Heart Assoc. 2018 May 18;7(11). pii: e008397. doi: 10.1161/JAHA.117.008397.
12. Stone GW et al.: Transcatheter Mitral-Valve Repair in Patients with Heart Failure. New Engl J Med September 23, 2018 doi: 10.1056/NEJMoa1806640
13. Stone GW: COAPT – A randomized trial of transcatheter mitral valve leaflet approximation in patients with heart failure and secondary mitral regurgitation. Präsentation TCT 2018, San Diego. 23. September 2018.
14. Rote-Hand-Brief zu Xarelto® (Rivaroxaban) AkdÄ Drug Safety Mail | 58-2018
15. Goliasch G et al.: Syncope: The Underestimated Threat in Severe Aortic Stenosis. JACC Cardiovasc Imaging. 2018 Dec 6. pii: S1936-878X(18)30943-4. doi: 10.1016/j.jcmg.2018.09.020
16. Popma JJ et al.: Transcatheter Aortic-Valve Replacement with a Self-Expanding Valve in Low-Risk Patients. New Engl J Med March 16, 2019 doi: 10.1056/NEJMoa1816885
17. Mack MJ et al.: Transcatheter Aortic-Valve Replacement with a Balloon-Expandable Valve in Low-Risk Patients. New Engl J Med March 16, 2019 doi: 10.1056/NEJMoa1814052
18. Nickenig G: Percutaneous Edge-to-Edge Repair for Tricuspid Regurgitation: Initial 1 Year Outcomes from the TRILUMINATE Clinical Trial. OCR London Valves 2019.dy. Lancet 2019. Online 7. November 2019. doi: 10.106/S0140-6736(19)32600-5
19. Gahl B et al.: Natural History of Asymptomatic Severe Aortic Stenosis and the Association of Early Intervention With Outcomes A Systematic Review and Meta-Analysis JAMA Cardiol. Published online July 8, 2020. doi:10.1001/jamacardio.2020.2497
20. Martinsson A. et al.: Life Expectancy After Surgical Aortic Valve Replacement. J Am Coll Cardiol. 2021;78 (22): 2147-2157 doi: 10.1016/j.jacc.2021.09.861
21. Muntané-Carol G et al.: Ambulatory Electrocardiographic Monitoring Following Minimalist Transcatheter Aortic Valve Replacement J Am Coll Cardiol Intv. 2021 Dec, 14 (24) 2711-2722
22. Reiter C et al.: Delayed Total Atrioventricular Block After Transcatheter Aortic Valve Replacement Assessed by Implantable Loop Recorders J Am Coll Cardiol Intv. 2021 Dec, 14 (24) 2723-2732
23. El-Hamamsy I et al.: Propensity-Matched Comparison of the Ross Procedure and Prosthetic Aortic Valve Replacement in Adults. J Am Coll Cardiol. 2022,79(8):805-15
24. Kassis N et al.: Supplemental calcium and vitamin D and long-term mortality in aortic stenosis Heart 2022;108:964-972

Leitlinien

1. ESC/EACTS Leitlinie: 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease: Developed by the Task Force for the management of valvular heart disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). European Heart Journal, ehab395. doi.org/10.1093/eurheartj/ehab395