Pathogenese (Krankheitsentstehung)

Zu einem akuten Myokardinfarkt kommt es, wenn der Blutfluss in einer der Koronararterien (Arterien, die kranzförmig das Herz umgeben und den Herzmuskel mit Blut versorgen) plötzlich durch einen Verschluss durch einen Thrombus („Blutpfropf“) versiegt.

Bereits vor dem kompletten Verschluss zeigen sich die Herzkranzgefäße durch Atherosklerose (Arteriosklerose, Arterienverkalkung) verengt und führen zu einer Einschränkung der Blutversorgung des Herzens, welche sich durch Angina pectoris-Symptome ("Brustenge"; plötzlich auftretender Schmerz in der Herzgegend) äußern kann.

Sich langsam entwickelnde Koronargefäßstenosen (Herzkranzgefäßverengungen) führen selten zu einem Myokardinfarkt, da sich mit der Zeit ein gut ausgebildetes Kollateralnetzwerk (Ersatznetzwerk) bilden kann.

Das Ausmaß der Schädigung des Herzens durch den Arterienverschluss hängt ab von: 

• Versorgungsgebiet des betroffenen Koronargefäßes (Herzkranzgefäß)
• Ausmaß des Gefäßverschlusses (Gefäßverschluss vollständig oder nicht)
• Dauer des Gefäßverschlusses
• Blutmenge, die durch Kollateralen (Ersatzgefäße) an das betroffene Herzgebiet herangeführt werden kann
• Sauerstoffbedarf des Herzgewebes
• Individuellen Faktoren, die eine spontane Auflösung des verschließenden Thrombus herbeiführen können

In ca. 25 % der Fälle wird ein Myokardinfarkt nicht durch eine Plaque-Ruptur, sondern durch eine Plaque-Erosion verursacht. Dabei zeigt sich eine Gefäßstruktur, die unversehrt ist.
Plaque-Erosions-Stellen sind durch T-Lymphozyten (spezielle aktivierte Immunzellen) charakterisiert, die sich unter veränderten Blutflussbedingungen in der Wand der Koronargefäße (Herzkranzgefäße) ansammeln und dort zu einer Schädigung des Endothels (Gefäßinnenwand) beitragen können [58].

Liegt ein Myokardinfarkt als Folge einer Ischämie (Minderdurchblutung oder ein vollständiger Durchblutungsausfall) bei akutem Koronarsyndrom (z. B. Plaqueruptur, -erosion, -fissur oder Dissektion) vor, spricht man von einem Typ-1-Myokardinfarkt (T1MI).

Im Gegensatz dazu spricht man von einem Typ-2-Myokardinfarkt (T2MI), wenn ein Myokardschaden vorliegt, der zu einem Missverhältnis von Sauerstoffversorgung und -bedarf des Myokards führt, ohne dass ursächlich ein läsionsbedingte Verlegung von Koronargefäßen vorliegt. Die Auslöser für den Typ 2 Myokardinfarkt können koronarendotheliale Dysfunktion, Koronararterienspasmus, Koronarembolie, Arrhythmien, Hypotonie und Hypertonie (Bluthochdruck) mit oder ohne linksventrikuläre Hypertrophie (LVH), Herzinsuffizienz, Anämie (Blutarmut), respiratorische Insuffizienz oder Nierenversagen sein.
In einem Review über 14 Studien zählten neben Tachyarrhythmien (Kombination aus Arrhythmie (Herzrhythmusstörung) und Tachykardie (zu schneller Herzschlag: > 100 Schläge pro Minute)) auch Anämie (Blutarmut), Hypertonie, Infektion bzw. Sepsis (Blutvergiftung), respiratorische Insuffizienz (Atemschwäche), Hypotension, Herzinsuffizienz sowie "postoperative Faktoren" zu den häufigsten Auslösern des Typ-2-Myokardinfarkt (T2MI) [54].

In ca. 10 % der Fälle liegen bei einem Myokardinfarkt nicht-obstruktive Koronararterien (nicht verschlossene Herzkranzgefäße) vor. Für diese Fälle wurde der Begriff MINOCA (Myokardinfarkt mit nicht-obstruktiven Koronararterien) geprägt. Die Patienten mit dem Bild eines STEMI (Synonyme: ST-Hebungs-Infarkt, ST-Hebungs-Myokardinfarkt; engl. ST-segment elevation myocardial infarction) und zeigen zugleich in der Angiographie (Gefäßdarstellung mittels Kontrastmittel) keine relevanten Stenosen (Verengungen) der epikardialen (das Epikard (die Herzaußenhaut) betreffend) Gefäße (> 50 %) [s. u. ESC-Leitlinien].
Beachte: Die Mortalität (Sterberate) lag in der Gruppe der MINOCA-Patienten nach einem Jahr bei 3,2 %, nach zwei Jahren bei 4,9 %; für einen rezidivierten nicht tödlichen Myokardinfarkt betrug das Risiko 7 % [49].
Die Prävalenz (Krankheitshäufigkeit) von MINOCA liegt bei 6-15 %. Frauen haben die größte Prävalenz [52].
In einer Untersuchung von Frauen mit MINOCA mittels optischer Kohärenztomographie (OCT) und kardialem MRT (Kardio-MRT/Herz-MRT) sowie  „unklaren“ symptomatischen Troponin-Anstieg wurde in zwei von drei Fällen eine ischämische Ursache (Minderdurchblutung) gefunden. Unter den nicht-ischämischen Befunden war die Myokarditis (Herzmuskelentzündung) mit einem Anteil von drei Vierteln am häufigsten [59].

Der Myokardinfarkt durchläuft die folgenden zeitlichen Stadien:

• Akute Phase – die ersten Stunden bis zu 7 Tagen
• Heilungsphase – 7 bis 28 Tage
• Stadium des geheilten Infarktes – ab 29. Tag

Ätiologie (Ursachen)

Biographische Ursachen

• Genetische Belastung – bes. hohes Risiko, wenn Verwandter 1. Grades mit Myokardinfarkt vor dem 60. GeburtstagGenetisches Risiko abhängig von Genpolymorphismen:
  • Gene/SNPs (Einzelnukleotid-Polymorphismus; engl.: single nucleotide polymorphism):
    • Gene: TGB3
      
    • SNP: rs5918 im Gen TGB3 (beeinflusst Thrombopoese)
      • Allel-Konstellation: CT (2,8-faches Risiko einen Myokardinfarkt zu entwickeln; 6,2-fach erhöhtes Risiko einen Myokardinfarkt vor dem 60. Lebensjahr zu entwickeln)
      • Allel-Konstellation: CC (> 2,8-faches Risiko einen Myokardinfarkt zu entwickeln; > 6,2-fach erhöhtes Risiko einen Myokardinfarkt vor dem 60. Lebensjahr zu entwickeln)
• Blutgruppe – Menschen mit den Blutgruppen A, B oder AB haben ein leicht erhöhtes Risiko, einen Myokardinfarkt zu erleiden (11.437 (1,5 Prozent) erlitten einen Myokardinfarkt gegenüber 7.220 von 771.113 Personen (1,4 Prozent) mit einer Blutgruppe 0) [40]
• Lebensalter – zunehmendes Alter
• Körpergröße – inverse Korrelation zwischen Körpergröße und Risiko eines Myokardinfarkts; Patienten, die vor dem 40. Lebensjahr erkrankten, waren um 5 cm kleiner als die Normalbevölkerung [19]; eine wahrscheinliche Ursache dafür ist ein ungünstiges Lipidprofil [20]
• Hormonelle Faktoren – Klimakterium praecox (prämature Menopause; vorzeitige Menopause; hier vor dem 40. Lebensjahr) (relatives Risiko 1,11; 95-%-Konfidenzintervall 1,03-1,20) [33]
• Sozioökonomische Faktoren – finanzielle Sorgen (13-faches Risiko) [46]

Verhaltensbedingte Ursachen

• Ernährung
  
  • Zu hohe Kalorienzufuhr und fettreiche Ernährung (hohe Aufnahme von gesättigten Fettsäuren, Trans-Fettsäuren – diese kommen besonders in Fertigprodukten, Tiefkühlkost, Fast-Food-Produkte, Fertiggerichte, frittierte Speisen wie Pommes frites, Frühstücksflocken mit Fettzusatz, Snacks, Süßwaren, Trockensuppen vor)
  • Erhöhtes Homocystein durch Mangel an Vitamin B6, B12 und Folsäure
  • Täglicher Verzehr von rotem Fleisch, d. h. Muskelfleisch von Schwein, Rind, Lamm, Kalb, Hammel, Pferd, Schaf, Ziege,
    • von unverarbeitetem oder verarbeitetem roten Fleisch: mit jeder Portion pro Tag erhöht sich das Risiko einer koronaren Herzkrankheit (KHK) um 12 %; die Assoziationen bestanden für unverarbeitetes rotes Fleisch und für Wurstwaren [60].
    • 100 g verarbeitetem roten Fleisch pro Woche führten zu einem Mortalitätsanstieg von > 20 % für Myokardinfarkt, Herzinsuffizienz (Herzschwäche), Apoplex (Schlaganfall) und Krebs; Teilnehmer, die unverarbeitetes Fleisch oder Geflügel verzerrten, zeigten selbst bei höheren Fleischmengen keine erhöhte Ereignisrate [63].
  • Mikronährstoffmangel (Vitalstoffe) – siehe Prävention mit Mikronährstoffen
• Genussmittelkonsum
  
  • Alkohol – (Frau: > 20 g/Tag; Mann: > 30 g/Tag); unmittelbar nach mäßigem Alkoholkonsum besteht ein höheres kardiovaskuläre Risiko (Myokardinfarkt, Apoplex), was nach 24 h wie abfällt, anschließend besteht sogar ein relativer Schutz vor Myokardinfarkt und hämorrhagischen Schlaganfall (≈ 2-4 Getränke: relatives Risiko = 30 % geringeres Risiko) und Schutz vor ischämischen Schlaganfall innerhalb von 1 Woche (≈ 6 Getränke: 19 % geringeres Risiko) [30].
  • Tabak (Rauchen, Passivrauchen) [7, 8]; < 50 Lj. 8-fach höheres Risiko [34]
  • Snus (Oraltabak: mit Salzen versetzter Tabak, der unter die Ober- oder Unterlippe gesteckt wird) [17]
• Drogenkonsum
  • Cannabis (Haschisch und Marihuana)
    • 4,8-fach höheres Risiko innerhalb einer Stunde nach dem Marihuana-Gebrauch [37]
    • bei häufigem Rauchen von Cannabis ist das Risiko eines Infarkts vor dem 45. Lebensjahr signifikant erhöht [61]
    • Risikofaktor für perioperative Kompli­ka­tionen: aktive Cannabis-Konsumenten erlitten 88 % häufiger in der Klinik einen Herzinfarkt nach einer Operation (adjustierte Odds Ratio 1,88; 95-%-Konfidenzintervall 1,31 bis 2,69) [55]
  • Kokain
  • Methamphetamin ("Crystal Meth")
• Körperliche Aktivität
  
  • Bewegungsmangel; bei Frauen > 30. Lebensjahr der wichtigste Risikofaktor [16]
  • Anstrengungen beim Schneeschippen; ein Drittel aller Herzinfarkte sind an Tagen mit stärkerem Schneefall (Kanada) [36]
• Psycho-soziale Situation
  
  • Angst (10-fach erhöhtes Risiko) [18]
  • Einsame und sozial isolierte Menschen (+42 %) [48]
  • Stress (u. a. auch Arbeitsstress)
  • Wutanfall (Trigger; in den ersten beiden Stunden steigt das Risiko um den Faktor 4) [15]; 8,5-fach erhöhtes Risiko [18]
  • Lange Arbeitszeiten (> 55 h/Woche) [24]
• Schlafqualität
  • Schlafdauer 9-10 Stunden – In einer großangelegten Studie wurde beobachtet, dass Menschen, die 9-10 Stunden schliefen, zu 10 % häufiger kardiovaskuläre Ereignisse wie einen Myokardinfarkt (Herzinfarkt) erlitten als diejenigen, die 6-8 Stunden schliefen. Betrug die Schlafdauer mehr als 10 Stunden, erhöhte sich das Risiko auf 28 % [50].
  • Schlafdauer ≤ 5 Stunden war am riskantesten; allerdings war ab 9 Stunden Schlaf das Herzinfarktrisiko ebenfalls signifikant erhöht [67].
• Schlechte Zahnhygiene – diese kann zu Gingivitis (Zahnfleischentzündung) oder Parodontitis (Entzündung des Zahnhalteapparates) führen und in der Folge können durch die Mundhöhle infektiöse Erreger eindringen, die Atherosklerose begünstigen 
• Übergewicht (BMI ≥ 25; Adipositas)? – Monozygote (eineiige) Zwillinge haben auch dann ein ähnlich hohes Risiko für einen Myokardinfarkt, wenn man das Risiko des schwereren Zwillings mit dem des leichteren Zwillings vergleicht [32].
• Androide Körperfettverteilung, das heißt abdominales/viszerales, stammbetontes, zentrales Körperfett (Apfeltyp) – es liegt ein hoher Taillenumfang bzw. ein erhöhter Taille-Hüft-Quotient (THQ; englisch: waist-to-hip-ratio (WHR)) vor
  Bei der Messung des Taillenumfangs gemäß der Richtlinie der International Diabetes Federation (IDF, 2005) gelten folgende Normwerte:
  
  • Männer < 94 cm
  • Frauen < 80 cm
  Die Deutsche Adipositas-Gesellschaft veröffentlichte 2006 etwas moderatere Zahlen für den Taillenumfang: < 102 cm bei Männern und < 88 cm bei Frauen.

Krankheitsbedingte Ursachen

• Atherosklerose (Arteriosklerose, Arterienverkalkung) → koronare Herzkrankheit (KHK)
• Blutungsbedingter Typ-2-Myokardinfarkt – mehrheitlich infolge einer gastrointestinalen Blutung (Magen-Darm-Blutung)
• Chronisch-obstruktive Lungenerkrankung (COPD) mit akuter Exkavation – 3,7-faches Risiko für ein MACE (Myokardinfarkt/Herzinfarkt (OR 3,6), Apoplex/Schlaganfall (OR 2,8), kardiovaskulär bedingter Tod (OR 4,3)); in den ersten 4 Wochen nach Exkavation ist das Risiko für einen Infarkt am höchsten [53]
• Depression – unabhängige Ursache für eine erhöhte Mortalität nach Myokardinfarkt [6]
• Diabetes mellitus bzw. Insulinresistenz (verminderte Wirksamkeit des körpereigenen Insulins an den Zielorganen Skelettmuskulatur, Fettgewebe und Leber)
• Gicht (Arthritis urica/harnsäurebedingte Gelenkentzündung oder tophische Gicht) [1]
• Herpes zoster (Gürtelrose) [26] – in der ersten Woche nach Ausbruch der Krankheit um den Faktor 1,7 (1,47-1,92) erhöht; Risiko sank in den Folgewochen allmählich ab, war jedoch insgesamt über einen Zeitraum von 6 Monaten nach Einsetzen der Krankheit erhöht [27]
• Hyperlipidämie (Fettstoffwechselstörung) (s. u. Labordiagnosen)
• Hypertonie (Bluthochdruck)
• Infektionen [51]
  • Hautinfektionen: Patienten mit einer Hautinfektion hatten im 7-Tage-Fenster ein 5-fach erhöhtes Risiko [56]
  • Atemwegsinfektionen:
    • Patienten mit einer Hautinfektion hatten im 7-Tage-Fenster ein 2,9-fach erhöhtes Risiko [56]
    • Risiko an den Tagen 1-7 einer Atemwegsinfektion 17-fach erhöht; Assoziation war altersunabhängig (unter oder über 60 Jahre); schwächer, wenn
      • männlich
      • Myokardinfarkt in der Anamnese (Krankengeschichte)
      • zu hohe Cholesterin- oder Blutdruckwerte
      • vor dem Myokardinfarkt Einnahme von: Acetylsalicylsäure (ASS), Thrombozytenaggregationshemmer, Betablocker, ACE-Hemmer oder Statine [42]
  • Influenza (Grippe) [47]
    • Infektionen mit Influenzaviren vom Typ B sind gefährlicher als eine Influenza A
    • Erkrankungsrisiko steigt während der ersten 7 Tage der Influenza um das 6-fache; danach wurde keine erhöhte Inzidenz beobachtet
  • Pneumokokken-Pneumonie: Inzidenz des Myokardinfarkts beträgt 7 bis 8 % [51]
• Insomnie (Schlafstörungen) [22, 39]
• Intrazerebrale Blutung (ICB; Hirnblutung), spontane → Entwicklung eines Myokardinfarkts (HR, 1.9; 95 % CI, 1.2-2.9) [64]
• Migräne (vaskuläre Dysfunktion) – 42 % höheres Risiko für Myokardinfarkt bei Männern [5]
• Parodontitis (Entzündung des Zahnhalteapparates)
• Patienten mit einer bereits bestehenden Angina pectoris ("Brustenge"; plötzlich auftretender Schmerz in der Herzgegend)
• Schlafapnoesyndrom – nächtliche Atemregulationsstörung [4]
• Subklinische Inflammation (engl. "silent inflammation") – permanente systemische Inflammation (Entzündung, die den gesamten Organismus betrifft), die ohne klinische Symptomatik verläuft

Labordiagnosen – Laborparameter, die als unabhängige Risikofaktoren gelten

• Apolipoprotein B (apoB) – Konzentration als Maß für die Anzahl atherogener ApoB-haltiger Lipoprotein-Partikel; Studie bestätigt den Vorrang von ApoB gegenüber LDL-Cholesterin als Prädiktor von Myokardinfarkten [62]
• Erhöhte Calciumkonzentrationen im Blut: Abschätzung der Gesundheitsrisiken auf Grundlage der Mendelschen Randomisierung von definierten SNPs: Anstieg des Calciumspiegels um 0,5 mg/dl (was ca. einer Standard­abweichung entspricht) = 25 % erhöhtes Risiko auf einen Myokardinfarkt, 24 % erhöhtes Risiko auf eine koronare Herzkrankheit (KHK) [43]
• Erhöhtes C-reaktives Protein (CRP) (Entzündungsmarker)
• Erhöhter Harnsäurespiegel [1] 
• Erhöhter Homocystein-Blutspiegel – fördert die Atherosklerose
• Erhöhter Kreatininspiegel
• Erhöhter Lipoprotein(a)-Wert – lipidbasierter Marker für kardiovaskuläre Komplikationen wie Myokardinfarkt (Herzinfarkt) und Apoplex (Schlaganfall)
• HbA1c: unabhängig vom Diabetesstatus nimmt mit steigendem HbA1c für beide Geschlechter in gleichem Maße das Herzinfarktrisiko zu: je Anstieg um einen Prozentpunkt erhöhte sich das Infarktrisiko relativ um 18 %, unabhängig vom Diabetesstatus [57]
• Hyperlipoproteinämie (Fettstoffwechselstörungen) – insbesondere erhöhtes LDL- und erniedrigtes HDL-Cholesterin sowie erhöhte Triglyceride [2, 3]
• 25-OH-D (Calcifediol) – sogar mäßig erniedrigte 25-OH-D-Serumspiegel gehen für Männer mit einem erhöhten Risiko für einen Myokardinfarkt einher [9] 

Medikamente

• Clarithromycin – innerhalb von 14 Tagen nach Therapiebeginn erhöhtes Risiko unter anderem für Myokardinfarkte [29]
• Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR; z. B. Ibuprofen, Diclofenac) inkl. COX-2-Hemmer (Synonyme: COX-2-Inhibitoren; allgemein: Coxibe; z. B. Celecoxib, Etoricoxib, Parecoxib) [10, 11, 12]; schon in der ersten Therapiewoche nimmt das Myokardinfarktrisiko um 20-50 % zu [41]
  NSAR führten bei Atemwegserkrankung zu einem 3,4-fach erhöhten Myokardinfarktrisiko, eine Atemwegserkrankung allein erhöhte das Risiko um das 2,7-Fache, die alleinige NSAR-Anwendung dagegen um das 1,5-fache. Eine intravenöse Therapie mit einem NSAR bei Atemwegsinfektionen ließ das Risiko für einen späteren Myokardinfarkt um das 7,2-Fache ansteigen [35]
  Keine signifikante erhöhte Rate von vaskulären Todesfällen ist für Naproxen und Acetylsalicylsäure nachweisbar [14]. Beide sind Inhibitoren (Hemmer) der Cyclooxygenase COX-1.
• Protonenpumpenhemmer (Protonenpumpeninhibitoren, PPI; Säureblocker):
  • bei Patienten, die diese wegen Sodbrennen einnahmen [21]
    Zu beachten ist, das viele PPI über das Leberenzym CYP3A4 abgebaut werden, was zugleich für die Aktivierung von Clopidogrel (Thrombozytenaggregationshemmer) erforderlich ist. Entsprechend konnte in einer Studie nachgewiesen werden, dass die gleichzeitige Einnahme von z. B. Omeprazol mit Clopidogrel den Plasmaspiegel von Clopidogrel senkt.
  • Langzeitanwender von PPI erkrankten zu 16-21 % häufiger an Myokardinfarkten [21]
  • Typ-2-Diabetiker, die noch keine kardiovaskuläre Erkrankung hatten, und regelmäßig PPI einnahmen (an mindestens vier Tagen die Woche für wenigstens vier Wochen), hatten ein statistisch signifikant erhöhtes Risiko einen Myokardinfarkt zu erleiden (+34 %) [66].

Umweltbelastung – Intoxikationen (Vergiftungen)

• Hitze
• Im Winter: Bei einem Absinken der Tagestemperatur um 10 °C stieg die Myokardinfarkt-Häufigkeit um 7 % an [13]
• Luftschadstoffe
  • "Asian dust" (Sandkörnchen, Bodenpartikeln, chemische Schadstoffen und Bakterien): akute Myokardinfarkte traten einen Tag nach Asian-dust-Wetterlagen mit 45 % höherer Wahrscheinlichkeit auftraten als an anderen Tagen [45]
  • Feinstaub durch Holzverbrennung – erhöhtes Herzinfarktrisiko bei über 65-Jährigen; bes. in Kälteperioden (< 6,4 °C im Drei-Tages-Mittel); weder NO₂ noch der Ozongehalt der Luft nahmen einen wesentlichen Einfluss auf das Ergebnis [38]
  • Stickstoffdioxid- und Feinstaubbelastungen [25]
  • Luftschadstoffkonzentrationen (NO und PM10) korrelierten in einer Berliner Studie mit der Häufigkeit von Myokardinfarkten; Assoziation bestand nur bei Nichtrauchern, nicht aber bei Rauchern [65]. Nachtrag: Myokardinfarkte wahrscheinlich bedingt aufgrund proinflammatorischer Effekte der Luftschadstoffe.
• Tage mit starkem Pollenflug (> 95 Pollenkörner pro m³ Luft) (+ 5 %) [31]
• Wetter [44]:
  • niedrige Außentemperaturen (Herzinfarkte mehr, wenn die Durchschnittstemperatur unter 0 °C fiel, als bei Temperaturen über 10 °C)
  • hohe Windgeschwindigkeit
  • wenig Sonnenlicht
  • hohe Luftfeuchtigkeit

Weiteres

• Perioperative Gabe von nur einem Erythrozytenkonzentrat [23]

Literatur

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