Schuppenflechte (Psoriasis) – Medikamentöse Therapie

Therapieziele

• Verbesserung der Symptomatik. Status geringer Krankheitsaktivität.
• Im Idealfall sollte eine Remission (temporäre oder dauerhafte Nachlassen von Krankheitssymptomen) erzielt werden.

Therapieempfehlungen

Therapiestrategie (klassisch-dermatologisch) [mod. nach 8]

• Aufbau: Basistherapie → topische Therapie → Phototherapie/Systemtherapie.
• Alle Schweregrade: erhalten eine Basistherapie.

Basistherapie (für alle Schweregrade)

• Öl- oder Salzwasserbäder: anfangs 2-mal tgl., dann 1-mal tgl., je 15-20 min (altersabhängig).
• Wirkstofffreie Grundlagen; Harnstoff 5-10 %; Salicylsäure (Hornhautlöser) für umschriebene Kopf-Plaques (ab 6. Lebensjahr; 1 %; < 8 Jahren: Fläche max. handtellergroß) – Keratolyse (Ablösung der Hornhaut).
• Bevorzugen: Cremes/Emulsionen/Pasten mit geringem Fettgehalt.

Topische Therapie (leichte Psoriasis (Schuppenflechte): < 10 % KOF (Körperoberfläche); PASI≈10/72 (Schweregrad-Index))

• Initialtherapie
  • 1.Wahl: Fixkombination Calcipotriol (Vitamin-D3-Analogon) + Betamethason (Corticoid), 1× tgl. [Goldstandard]
  • 2. Wahl: TCI (Calcineurinhemmer) oder Vitamin-D3-Analoga als Monotherapie
  • 3. Wahl: Dithranol (v. a. stationär)
• Evaluation (nach 2-8 Wochen)
  • Kein Erfolg → Therapie modifizieren
  • Erfolg → Erhaltungstherapie
• Erhaltungstherapie
  • 1. Wahl: Cal + Bet 1-2×/Woche
  • 2. Wahl: TCI oder Vitamin-D3-Analoga 1-2×/Woche

Phototherapie (Lichttherapie) (Erwachsene)

• UV-B 311 nm (Schmalspektrum) bzw. Balneophototherapie (Bäder-Lichttherapie).
• Kinder: wegen unklarem Photokarzinogenese-Risiko (Entstehung von Hautkrebs) möglichst vermeiden; Jugendalter nur in Ausnahmefällen.

Systemische Therapie (mittlere/schwere Psoriasis) [1, 2]

• Indikation: PASI (Schweregrad-Index) oder BSA (Körperoberfläche) > 10 und DLQI (Lebensqualitäts-Index) > 10* oder klinische „Upgrades“ (s. unten).
• Konventionelle Wirkstoffe: Ciclosporin (Cyclosporin A), Fumarsäureester, Methotrexat, Retinoide.
• Biologicals (Biologika; bei unzureichender Aussicht auf Erfolg/rascher Progress/Beteiligung Nägel, Genital, Kopfhaut, hoher Beeinträchtigung): Adalimumab, Etanercept, Infliximab, Ustekinumab u. a. (TNF-α-Inhibitoren, Interleukin-/IL-Rezeptor-Antikörper) [1, 2].
• Therapeutisches Mindestziel: PASI-75 (75 % Verbesserung) am Ende der Induktionsphase (≈ 12 Wochen).

Besondere Therapiesituationen (topische Steuerung)

• Stark entzündliche Psoriasis: Klasse-III–IV-Corticoid (starke Cortisonsalbe) 1-3 Wochen, dann wie Initialtherapie.
• Hyperkeratose (starke Verhornung): Salicylsäure 5-10 % für 3-5 Tage, ggf. andere Keratolytika, dann wie Initialtherapie.
• Intertrigines (Hautfalten)/Gesicht: Klasse-II–III-Corticoid 1-4 Wochen, dann wie Initialtherapie.
• Kopfhaut/Hand-/Fußbefall: Klasse-III–IV-Corticoid (ggf. okklusiv = abgedeckt), dann wie Initialtherapie.
• Hinweis: siehe „Weitere Therapie“.

Legende

• BSA – Body Surface Area (befallene Körperoberfläche in %)
• Cal – Calcipotriol (Vitamin-D3-Analogon)
• Bet – Betamethason (Cortisonpräparat)
• DLQI – Dermatology Life Quality Index (Lebensqualitätsmarker)
• KOF – Körperoberfläche
• Lj. – Lebensjahr
• PASI – Psoriasis Area and Severity Index (Schweregrad-Index)
• s.c. – subkutan (unter die Haut gespritzt)
• TCI – Topische Calcineurin-Inhibitoren (Calcineurinhemmer)
• TNF-α – Tumornekrosefaktor alpha
• UV-B – Ultraviolettstrahlung B (311 nm = Schmalspektrum)

Schweregradeinstufung und „Upgrade-Kriterien“

• Formale Schwere: PASI oder BSA > 10 und DLQI > 10.*
• Upgrade bei klinischer Last trotz „leichter“ Scores:
  • Ausgeprägte Befunde an sichtbaren Arealen
  • Ausgeprägter Kopfhautbefall
  • Handflächen-/Fußsohlenbefall
  • Onycholyse (Nagelablösung)/Onychodystrophie (Nagelveränderung) ≥ 2 Fingernägel
  • Genitalbefall
  • Therapieresistente Plaques
  • Starker Juckreiz mit Kratzen

* PASI (Schweregrad-Index), BSA (Körperoberfläche), DLQI (Lebensqualitäts-Index).

Wirkstoffe (Hauptindikation) der lokalen Therapie (Topika)

Steinkohleteer (Teerpräparate)

• Wirkweise: unklar, wahrscheinlich antiproliferative (zellteilungshemmende) / antiinflammatorische (entzündungshemmende) Wirkung
• Indikationen: in Ausnahmefällen in Kombination mit UV-Therapie (Lichttherapie)
• Beachte: nicht in intertriginösen Arealen (Hautfalten) indiziert
• Kontraindikationen: Schwangerschaft/Stillzeit, Xeroderma pigmentosum (erblich bedingte Hautkrankheit), dysplastisches Naevuszellnaevus-Syndrom (Muttermal-Syndrom), Basalzellnaevus-Syndrom (erbliches Basaliom-Syndrom); Karzinomanamnese (relativ)
• Nebenwirkungen: Farbe, Geruch; kanzerogen (krebserregend), phototoxisch (lichtschädigend)
• Keine starke UV-Exposition während der Behandlung

Dithranol (Cignolin, Teerderivat)

• Bei Kindern und Jugendlichen: topische Dithranol-Kurzkontakttherapie (0,01-4 %, Applikationsdauer von 15 auf 45 min ansteigend)
• Nicht als Erhaltungstherapie
• Wirkweise: Hemmung der Zellproliferation (stark antiproliferativ auf Keratinozyten (Hornzellen))
• Anwendung: 4–6 Wochen; Wirkbeginn nach 2–3 Wochen; Ansprechrate bis zu 70 % der Patienten
• Kontraindikationen: akute erythrodermische Formen der Psoriasis vulgaris (flächige entzündliche Psoriasis), pustulöse Psoriasis (Psoriasis mit Pusteln)
• Nebenwirkungen: Hautrötung, Hautreizung → Therapieabbruch; starke bräunliche Verfärbungen, Hypopigmentierung

Topische Calcineurin-Inhibitoren (TCI, Calcineurinhemmer)

• Wirkweise: Hemmung der Calcineurin-Phosphatase → T-Zell- und Mastzell-Hemmung
• Wirkeintritt: nach ca. 2 Wochen
• Indikationen: Corticoid-Ersatz bei Gesicht oder Intertrigines (Hautfalten)
• Kontraindikationen: Schwangerschaft/Stillzeit, Immunsuppression, Hautinfektionen
• Nebenwirkungen: Brennen, Juckreiz, Hautinfektionen

Glucocorticoide (Kortisonpräparate, topisch)

• Wirkweise: Hemmung von Entzündungsreaktionen, Immunsuppression
• Indikationen: unkomplizierte Psoriasis inversa (Psoriasis in Körperfalten) → Klasse-II-Corticoid Initialtherapie der Wahl
• Nebenwirkungen: Brennen, Juckreiz, Hautatrophie (Ausdünnung), Teleangiektasien (sichtbare Gefäße), Sekundärinfektionen

Retinoide (Vitamin-A-Säure-Derivate)

• Wirkweise: antiinflammatorisch, antiproliferativ, keratolytisch
• Indikationen: leichte bis mittelschwere Psoriasis
• Kontraindikationen: Schwangerschaft/Stillzeit
• Nebenwirkungen: Hautreizungen, Juckreiz, teratogen (fruchtschädigend)

Vitamin-D3-Analoga

• Wirkweise: antiproliferativ auf Keratinozyten (Hornzellen), prodifferenzierend, immunsuppressiv
• Indikationen: leichte bis mittelschwere Psoriasis vulgaris (Schuppenflechte) und Psoriasis inversa (in Hautfalten)
• Nebenwirkungen: Hautreizungen, Rötung, Ekzem

Wirkstoffe (Hauptindikation) der systemischen Therapie

Immunsuppressiva

Ciclosporin (Cyclosporin A)

• Wirkweise: Hemmung der Interleukin-2-Freisetzung
• Indikationen: Induktionstherapie bei mittel- bis schwerer Psoriasis
• Nebenwirkungen: nephrotoxisch (nierenschädigend), Hypertonie (Bluthochdruck), Infektanfälligkeit

Fumarsäureester

• Wirkweise: Hemmung der Keratinozytenproliferation (Zellteilung)
• Indikationen: mittel- bis schwere Psoriasis des Erwachsenen
• Nebenwirkungen: gastrointestinale Beschwerden, Lymphopenie (Lymphozytenmangel)

Methotrexat (MTX, Folsäureantagonist)

• Wirkweise: Hemmung der Dihydrofolatreduktase
• Indikationen: mittel- bis schwere Psoriasis, Psoriasis inversa
• Nebenwirkungen: Knochenmarkssuppression, hepatotoxisch (leberschädigend), Nierenfunktionsstörung

Acitretin (Retinoid, Vitamin-A-Säure-Derivat)

• Wirkweise: nicht abschließend geklärt
• Indikationen: Psoriasis des Erwachsenen, pustulöse oder erythrodermische juvenile Psoriasis
• Nebenwirkungen: Schleimhaut- und Hauttrockenheit, Kopfschmerzen, teratogen (fruchtschädigend)

Biologicals (Biologika, biotechnologisch hergestellte Medikamente)

Anti-TNF-alpha

• Adalimumab, Etanercept, Infliximab, Certolizumab
• Wirkweise: Hemmung von TNF-α (Tumornekrosefaktor alpha)
• Indikationen: mittel- bis schwere Psoriasis, Psoriasis-Arthritis
• Nebenwirkungen: Infektionen, Reaktionen an der Injektionsstelle

Anti-IL-17

• Secukinumab, Ixekizumab, Brodalumab, Bimekizumab
• Wirkweise: Blockade von Interleukin-17 (entzündungsförderndes Zytokin)
• Indikationen: mittelschwere bis schwere Psoriasis
• Nebenwirkungen: Infektionen der oberen Atemwege, Verschlechterung chronisch-entzündlicher Darmerkrankungen

Anti-IL-23

• Guselkumab, Risankizumab, Tildrakizumab
• Wirkweise: Blockade von Interleukin-23 (entzündungsförderndes Zytokin)
• Indikationen: mittelschwere bis schwere Psoriasis, Psoriasis-Arthritis
• Nebenwirkungen: Infektionen der oberen Atemwege

Anti-IL-12/23

• Ustekinumab
• Wirkweise: Blockade von Interleukin-12 und -23
• Indikationen: mittel- bis schwere Psoriasis
• Nebenwirkungen: Infektionen, Kopfschmerzen, Reaktionen an der Injektionsstelle

PDE-4-Hemmer

Apremilast

• Wirkweise: Hemmung der Phosphodiesterase-4 (entzündungshemmend)
• Indikationen: Zweitlinientherapie bei mittelschwerer bis schwerer Psoriasis
• Nebenwirkungen: gastrointestinale Beschwerden, Kopfschmerzen, Infektionen der oberen Atemwege

Legende

• KOF – Körperoberfläche
• PASI – Psoriasis Area and Severity Index (Schweregrad-Score)
• DLQI – Dermatology Life Quality Index (Lebensqualitäts-Score)
• TCI – Topische Calcineurin-Inhibitoren
• UV-B – Ultraviolettstrahlung B
• MTX – Methotrexat
• TNF-α – Tumornekrosefaktor alpha
• IL – Interleukin
• PDE-4 – Phosphodiesterase-4

Phytotherapeutika

Zu diesem Thema liegt ein systematischer Review vor [6]. Folgende Phytotherapeutika sind mit Studien für die adjuvante Therapie einer Psoriasis belegt:

• Cayennepfeffer (Capsicum frutescens): Capsaicin; Beachte: Keine Anwendung im Gesicht! Kontraindikation: verletzte Haut
• Chrysarobin (Bestandteil der Rinde des Araroba- oder Goabaums (Andira araroba)): Cignolin (Anthralin, Dithranol); Wirkungen: Hemmung der Freisetzung von proinflammatorischen Zytokinen und des Wachstums von Keratinozyten
• Knorpelmöhre (Ammi majus): daraus Psoralene; Wirkungen: Hemmung der Keratinozytenproliferation;  in Kombination mit UV-A-Bestrahlung (PUVA) auch antiinflammatorische Wirkung
• Mahonie (Mahonia aquifolium): 10%ige Mahoniacreme
• Niembaums (Azadirachta indica): Nimbidin
• Silberweide (Salix alba; Salicylsäure aus der Rinde der Silberweide); Wirkungen: Keratolyse

Supplemente (Nahrungsergänzungsmittel; Vitalstoffe)

Weitere komplementär- und alternativmedizinische (CAM-)Therapien mit evidenter Wirkung [7]:

• Indigo naturalis (entstammt Pflanzen wie Baphicacanthus cusia); Wirkung: der aktive Wirkstoff Indirubin soll die Hyperproliferation der Haut verringern (durch Einflussnahme auf den Zellzyklus und den epidermalen Wachstumsfaktor-Rezeptor (EGFR))
  
• Curcumin (aus Curcuma longa; Kurkuma); Wirkung: antiinflammatorisch (entzündungshemmend); Verbesserung der Psoriasisplaques
• Omega-3-Fettsäuren (in den meisten RCT (randomisierte Placebo-kontrollierte Studie) keine signifikante Verbesserung der Hautläsionen, während sich in unkontrollierten Studien ein Nutzen zeigte)
• Hypokalorische Diät (energiearme Ernährung) mit dem Ziel des Erreichens des Normalgewichts; ggf. Teilnahme an einem Abnehmprogramm

Geeignete Nahrungsergänzungsmittel für die Hautgesundheit sollten die folgenden Vitalstoffe enthalten:

• Vitamine (A, C, E, D3, B1, B2, Niacin (Vitamin B3), Pantothensäure (Vitamin B5), B6, B12, Folsäure, Biotin)
• Mineralstoffe (Magnesium)
• Spurenelemente (Eisen, Kupfer, Mangan, Molybdän, Selen, Zink)
• Fettsäuren (Omega-3-Fettsäuren: Eicosapentaensäure (EPA) und Docosahexaensäure (DHA); Omega-6-Fettsäure: Gamma-Linolensäure (GLA))
• Sekundäre Pflanzenstoffe (Beta-Carotin, Lycopin, Grüntee-Polyphenole, Traubenkern- und Oliven-Polyphenole)
• Weitere Vitalstoffe (Coenzym Q10 (CoQ10), Hirse-Extrakt und Kieselerde)

Beachte: Die aufgeführten Vitalstoffe sind kein Ersatz für eine medikamentöse Therapie. Nahrungsergänzungsmittel sind dazu bestimmt, die allgemeine Ernährung in der jeweiligen Lebenssituation zu ergänzen.

Für Fragen zum Thema Nahrungsergänzungsmittel stehen wir Ihnen gerne kostenfrei zur Verfügung.

Nehmen Sie bei Fragen dazu bitte per E-Mail – info@docmedicus.de – Kontakt mit uns auf, und teilen Sie uns dabei Ihre Telefonnummer mit und wann wir Sie am besten erreichen können.

Literatur

1. Nast A, Gisondi P, Ormerod AD et al (2015) European S3-Guidelines on the systemic treatment of psoriasis vulgaris – Update 2015 – Short version – EDF in cooperation with EADV and IPC. J Eur Acad Dermatol Venereol 29:2277-2294
2. Nast A, Jacobs A, Rosumeck S et al (2015) Methods Report: European S3-Guidelines on the systemic treatment of psoriasis vulgaris – update 2015 – EDF in cooperation with EADV and IPC. J Eur Acad Dermatol Venereol 29:e1-e22
3. Rote-Hand-Brief Otezla (Apremilast): Neue wichtige Hinweise zu Suizidgedanken und suizidalem Verhalten, München, November 2016
4. Zweegers, J et al.: Comparison of the 1- and 5-year effectiveness of adalimumab, etanercept and ustekinumab in patients with psoriasis in daily clinical practice: results from the prospective BioCAPTURE registry. Br J Dermatol. 2017; online 10. März 2017; doi:10.1111/bjd.15023
5. Secukinumab und Ixekizumab bei Psoriasis: Beträchtlicher Zusatznutzen für bestimmte Patienten. IQWiG, Pressemitteilung vom 1.6.2017
6. Farahnik B et al.: Topical Botanical Agents for the Treatment of Psoriasis: A Systematic Review. Am J Clin Dermatol. 2017 doi: 10.1007/s40257-017-0266-0.
7. Gamret A C et al.: Complementary and Alternative Medicine Therapies for Psoriasis. A Systematic Review. JAMA Dermatol. 2018; online 5. Sept. 2018; doi:10.1001/jamadermatol.2018.2972
8. Körber A et al.: Topische Therapie bei Psoriasis – ein Behandlungspfad J Dtsch Dermatol Ges 2019 https://doi.org/10.1111/ddg.13810
9. Sbidian E et al. Systemic pharmacological treatments for chronic plaque psoriasis: a network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev. 2023;7(7):Cd011535

Leitlinien

1. S3-Leitlinie: Therapie der Psoriasis vulgaris. (AWMF-Registernummer: 013-001), Februar 2021 Kurzfassung Langfassung
2. S2k-Leitlinie: Therapie der Psoriasis bei Kindern und Jugendlichen. (AWMF-Registernummer: 013-094), Januar 2022 Langfassung