Multiple Sklerose (MS) – Medikamentöse Therapie

Therapieziele

• Frühzeitige Detektion der Krankheitsaktivität (Krankheitsgeschehen)
• Verbesserung der Symptomatik (Beschwerden) und Modifikation des Krankheitsverlaufes (Verlauf der Erkrankung)
• Freiheit von messbarer Krankheitsaktivität („No evidence of disease activity“, NEDA)
• Verhinderung bzw. Verzögerung der langfristigen Behinderungsprogression (Fortschreiten der Behinderung)
• Vermeidung therapieassoziierter Risiken (behandlungsbedingter Risiken) durch indikationsgerechte Auswahl, Sicherheitsmonitoring (Sicherheitsüberwachung), Impfstatusprüfung (Überprüfung des Impfschutzes), Schwangerschaftsplanung und strukturierte Verlaufskontrollen [LL2]

Therapieempfehlungen

Die Behandlung der Multiplen Sklerose (chronisch-entzündliche Erkrankung des zentralen Nervensystems) (MS) erfolgt in drei Phasen: Schubtherapie (Behandlung eines Krankheitsschubes), verlaufsmodifizierende Therapie (verlaufsbeeinflussende Behandlung) und symptomatische Therapie (Behandlung der Beschwerden).

Die Therapieentscheidung erfolgt individualisiert unter Berücksichtigung von Krankheitsaktivität, Verlaufsform, Alter, Komorbiditäten (Begleiterkrankungen), Sicherheitsprofil, Schwangerschaftswunsch, Impfstatus, Vorbehandlungen, Patientenpräferenz und Monitoring-Möglichkeiten. Zentral ist eine frühzeitige, ausreichend wirksame Immuntherapie (Behandlung des Immunsystems). Bei wahrscheinlich hochaktivem Verlauf soll bereits bei therapienaiven Patienten eine Therapie der Wirksamkeitskategorie 2 oder 3 angeboten werden [24, LL1, LL2].

Schubtherapie

Ziel der Schubtherapie ist die rasche Behandlung akuter entzündlicher Aktivität, die Verkürzung der Schubdauer und die Reduktion residueller Defizite.

• Therapieoptionen
  • Hochdosierte Glucocorticoide, in der Regel Methylprednisolon 500-1.000 mg/Tag intravenös (in eine Vene) über 3-5 Tage; alternativ äquivalent oral [5, LL2]
  • Bei unzureichendem Ansprechen und anhaltend relevantem Defizit: erneute hochdosierte Glucocorticoidtherapie (Kortisontherapie) oder frühzeitige Apheresetherapie (Blutreinigungsverfahren) mittels Plasmapherese (Blutplasmaaustausch)/Immunadsorption (Entfernung krankheitsfördernder Antikörper aus dem Blut) [LL2]
  • Bei schwerem Schub mit funktionell bedeutsamem Defizit und fehlender Rückbildung kann eine Apheresetherapie bereits vor einer erneuten Hoch- oder Höchstdosis-Glucocorticoidtherapie erwogen werden [LL2]
• Ziel
  • Verkürzung der Schubdauer
  • Reduktion residueller neurologischer Defizite (Ausfallerscheinungen des Nervensystems)
  • Vermeidung bleibender neurologischer Schäden (Schäden des Nervensystems)

Verlaufsmodifizierende Therapie

Die verlaufsmodifizierende Therapie sollte frühzeitig eingeleitet werden. Unbehandelten Patienten mit schubförmig remittierender Multipler Sklerose (in Schüben verlaufender Multipler Sklerose) (relapsing-remitting multiple sclerosis, RRMS) soll eine Immuntherapie angeboten werden, wenn innerhalb der vorausgegangenen circa 2 Jahre mindestens ein klinisch objektivierbarer Schub oder Aktivität in der Magnetresonanztomographie (Kernspintomographie) (MRT) nachweisbar war [LL2].

Bei Patienten mit primär progredienter Multipler Sklerose (von Beginn an fortschreitender Multipler Sklerose) (primary progressive multiple sclerosis, PPMS) kommt Ocrelizumab vor allem bei früher aktiver Erkrankung in Betracht [LL2].

Bei Patienten mit sekundär progredienter Multipler Sklerose (nach zunächst schubförmigem Verlauf fortschreitender Multipler Sklerose) (secondary progressive multiple sclerosis, SPMS) ist zwischen aktiver und nicht aktiver SPMS zu differenzieren. Bei aktiver SPMS ist Siponimod eine wichtige Therapieoption; bei nicht aktiver SPMS wird in der Regel keine Immuntherapie neu begonnen [15, LL2].

Immuntherapeutika werden nach den Effekten auf die Reduktion der Schubrate in 3 Wirksamkeitskategorien eingeteilt [LL2]:

• Wirksamkeitskategorie 1: Beta-Interferone einschließlich Peginterferon beta-1a, Fumarate, Glatirameroide, Teriflunomid
• Wirksamkeitskategorie 2: Cladribin, Sphingosin-1-Phosphat-Rezeptor-Modulatoren wie Fingolimod, Ozanimod und Ponesimod
• Wirksamkeitskategorie 3: Alemtuzumab, Natalizumab, CD20-Antikörper (gegen bestimmte Abwehrzellen gerichtete Antikörper) wie Ocrelizumab, Ofatumumab, Rituximab im Off-Label-Use (Anwendung außerhalb der Zulassung) und Ublituximab

Therapieempfehlungen in Abhängigkeit von der Wirksamkeitskategorie [LL2]:

• Wirksamkeitskategorie 1: indiziert, sofern kein wahrscheinlich hochaktiver Verlauf vorliegt
• Wirksamkeitskategorie 2 oder 3: soll therapienaiven Patienten angeboten werden, wenn ein wahrscheinlich hochaktiver Verlauf vorliegt [LL2]
• Bei Krankheitsaktivität unter Therapie der Wirksamkeitskategorie 1 soll je nach Ausmaß der Aktivität auf eine Substanz der Wirksamkeitskategorie 2 oder 3 gewechselt werden [LL2]
• Bei John-Cunningham-Virus (JCV)-Antikörper-seropositiven (Antikörper im Blut nachweisbaren) Patienten sollten innerhalb der Wirksamkeitskategorie 3 CD20-Antikörper bevorzugt werden [LL2]
• Bei JCV-Antikörper-seronegativen (Antikörper im Blut nicht nachweisbaren) Patienten soll vor Einsatz einer Wirksamkeitskategorie-3-Therapie eine individuelle Nutzen-Risiko-Abwägung zwischen Natalizumab und CD20-Antikörpern erfolgen [LL2]

Wahrscheinlich hochaktiver Verlauf bei therapienaiven Patienten [LL2]:

• Schub mit schwerem alltagsrelevantem Defizit trotz Ausschöpfen der Schubtherapie
• Schlechte Erholung von den ersten beiden Schüben
• Hohe Schubfrequenz: ≥ 3 Schübe in den ersten circa 2 Jahren oder ≥ 2 Schübe im ersten circa Jahr nach Krankheitsbeginn
• Expanded Disability Status Scale (EDSS) ≥ 3,0 im ersten circa Krankheitsjahr
• Pyramidenbahnbeteiligung (Beteiligung der Bewegungsbahnen) im ersten Krankheitsjahr
• MRT-Befund zum Diagnosezeitpunkt mit ≥ 2 kontrastmittelaufnehmenden Läsionen (Kontrastmittel anreichernden Veränderungen) und hoher T2-Läsionslast, besonders bei spinalen (das Rückenmark betreffenden) oder infratentoriellen (unterhalb des Kleinhirnzeltes gelegenen) Läsionen

Therapieeskalation:

• Zeigen Patienten unter verlaufsmodifizierender Therapie Hinweise auf Krankheitsaktivität, sollte frühzeitig auf eine wirksamere Therapie gewechselt werden [LL2]
• Neue oder eindeutig progrediente T2-Läsionen (Veränderungen in der MRT) in der MRT sind ein wichtiger Parameter für die Therapieneubewertung [28, LL2]
• Bei unbehandelten, neu diagnostizierten Patienten mit RMS sollte nach 6 Monaten und danach alle 12 Monate eine klinische und MRT-gestützte Verlaufskontrolle zur Beurteilung der Krankheitsaktivität erfolgen [LL2]

Therapiepause:

• Nach Absetzen hochwirksamer Therapien, insbesondere von Fingolimod oder Natalizumab, ist das Risiko eines Rebound-Phänomens (überschießenden Wiederaufflammens) zu beachten [10, 17, LL2]
• Bei Therapieunterbrechung, Deeskalation (Abschwächung der Behandlung) oder Therapiepause sind engmaschige klinische und bildgebende Kontrollen erforderlich [LL2]
• Bei Patienten mit initial niedriger Krankheitsaktivität und stabiler Situation unter Wirksamkeitskategorie-1-Therapie kann bei entsprechendem Patientenwunsch nach mindestens 5 Jahren eine Therapiepause erwogen werden [LL2]

Symptomatische Therapie

Die symptomatische Therapie ist ein essenzieller Bestandteil der MS-Behandlung. MS-assoziierte Symptome sollen aktiv erfragt und gezielt behandelt werden [LL2].

• Spastik (Muskelverkrampfung): Baclofen, Tizanidin; bei fokaler Spastik Botulinumtoxin A; bei schwerer generalisierter Spastik intrathekales Baclofen; Cannabinoide als Add-on im Einzelfall [1, LL2]
• Fatigue (krankhafte Erschöpfung): primär nichtmedikamentöse Maßnahmen; Amantadin oder Modafinil nur im Einzelfall; keine gesicherte Überlegenheit gegenüber Placebo [23, LL2]
• Schmerzen: Gabapentin, Carbamazepin, Amitriptylin
• Blasenfunktionsstörungen (Blasenentleerungsstörungen): Antimuskarinika/Anticholinergika, ggf. urologische Spezialkonzepte
• Kognitive Störungen (Störungen von Denken und Gedächtnis): keine etablierte medikamentöse Standardtherapie; neuropsychologische Therapie und kognitives Training
• Sexuelle Dysfunktion (sexuelle Funktionsstörung): Phosphodiesterase-5-Hemmer bei erektiler Dysfunktion
• Ataxie (Koordinationsstörung)/Tremor (Zittern): evidenzarme symptomatische Therapieversuche im Einzelfall, kombiniert mit Physio- und Ergotherapie

Dazu nachfolgend detaillierte Ausführungen:

• Neuritis nervi optici (Sehnerventzündung)/Optikusneuritis: Schubtherapie mittels Glucocorticoiden, in der Regel Methylprednisolon 500-1.000 mg/Tag intravenös über 3-5 Tage; bei anhaltendem behindernden neurologischen Defizit kann eine Apheresetherapie bereits vor einer erneuten Hoch- oder Höchstdosis-Glucocorticoidbehandlung erwogen werden [5, LL2]
• Therapieempfehlungen für klinisch isoliertes Syndrom (erster einzelner Krankheitsschub)
  • Eine frühzeitige Immuntherapie kann bereits bei Patienten mit einem klinisch isolierten Syndrom (KIS) mit verdächtigen MRT-Läsionen (Veränderungen in der MRT) erwogen werden [LL2]
  • Patienten mit KIS und hoher Wahrscheinlichkeit, eine MS zu entwickeln, kann eine Behandlung mit Interferonen oder Glatirameracetat angeboten werden [LL2]
• PPMS: Ocrelizumab, vor allem bei früher aktiver Erkrankung [LL2]
• SPMS
  • Aktive SPMS: Siponimod [15, LL2]
  • Nicht aktive SPMS: in der Regel keine Neueinstellung auf eine Immuntherapie [LL2]
• RRMS: Unbehandelten Patienten mit RRMS soll eine Immuntherapie angeboten werden, wenn mindestens ein klinisch objektivierbarer Schub oder MRT-Aktivität innerhalb der vorausgegangenen circa 2 Jahre nachweisbar war [LL2]

Wirkstoffe (Hauptindikation) in der akuten Therapie des akuten Schubes

• Wirkweise: antiphlogistisch (entzündungshemmend), antiedematös (abschwellend), immunsuppressiv (das Immunsystem unterdrückend)
• Indikation: akuter MS-Schub, einschließlich Optikusneuritis [5, LL2]
• Nebenwirkungen: Hypertonie (Bluthochdruck), Hyperglykämie (erhöhter Blutzucker), Infektanfälligkeit (erhöhte Anfälligkeit für Infektionen), Schlafstörungen, psychische Veränderungen, Ulkusneigung (Neigung zu Geschwüren), Hypokaliämie (erniedrigter Kaliumwert), Osteoporose (Knochenschwund)
• Beachte: Die orale Hochdosistherapie ist der intravenösen Therapie in der Schubbehandlung nicht unterlegen [5]

Wirkstoffe (Hauptindikation) in der verlaufsmodifizierenden Therapie – Basistherapie (inkl. Immuntherapeutika der Wirksamkeitskategorie 1)

• Wirkweise Interferone: immunmodulatorisch (das Immunsystem verändernd), Hemmung proinflammatorischer (entzündungsfördernder) Zytokine und Reduktion entzündlicher Aktivität
• Indikation Interferone: schubförmig remittierende Multiple Sklerose mit milder bis moderater Krankheitsaktivität [LL1, LL2]
• Nebenwirkungen Interferone: grippeähnliche Symptome, Depression, lokale Reaktionen, Leukopenie, Transaminasenanstieg

• Wirkweise Glatirameracetat: immunmodulatorisch, Induktion regulatorischer T-Zellen
• Indikation Glatirameracetat: schubförmig remittierende Multiple Sklerose; auch bei Kinderwunsch, Schwangerschaft und Stillzeit von besonderer Relevanz [26, LL2]
• Nebenwirkungen Glatirameracetat: Injektionsreaktionen, Lipodystrophie (Fettgewebsschwund), passagere Post-Injektions-Reaktion

• Wirkweise Fumarate: antiinflammatorisch und antioxidativ, unter anderem über Aktivierung des nuclear factor erythroid 2-related factor 2 (Nrf2)-Signalwegs
• Indikation Fumarate: schubförmig remittierende Multiple Sklerose [3, LL2]
• Nebenwirkungen Fumarate: Flush, gastrointestinale Beschwerden (Magen-Darm-Beschwerden), Lymphopenie, Leukopenie, Risiko einer progressiven multifokalen Leukoenzephalopathie bei schwerer/lang anhaltender Lymphopenie [3]

• Wirkweise Teriflunomid: Hemmung der Pyrimidinsynthese und damit reduzierte Lymphozytenproliferation
• Indikation Teriflunomid: schubförmig remittierende Multiple Sklerose [LL1, LL2]
• Nebenwirkungen Teriflunomid: Hepatotoxizität (Leberschädigung), Alopezie (Haarausfall), Übelkeit, Diarrhoe, Infektionen, periphere Neuropathie (Schädigung peripherer Nerven), teratogenes Potenzial

Wirkstoffe (Hauptindikation) in der verlaufsmodifizierenden Therapie – höher wirksame Therapie

• Wirkweise Natalizumab: Hemmung der Leukozytenmigration durch Blockade von alpha-4-Integrin
• Indikation Natalizumab: hochaktive schubförmige Multiple Sklerose [LL1, LL2]
• Nebenwirkungen Natalizumab: progressive multifokale Leukoenzephalopathie, Infusionsreaktionen, Infektionen, Kopfschmerzen, Arthralgien [16, 25]

• Wirkweise Ocrelizumab: Anti-CD20-Antikörper mit B-Zell-Depletion (Verminderung bestimmter Abwehrzellen)
• Indikation Ocrelizumab: aktive schubförmige Multiple Sklerose sowie frühe aktive primär progrediente Multiple Sklerose [LL2]
• Nebenwirkungen Ocrelizumab: Infusionsreaktionen, Infektionen, Hypogammaglobulinämie (Mangel an Antikörpern); häufig u. a. Kopfschmerzen, Fieber, Übelkeit oder Atemnot

• Wirkweise Ofatumumab: Anti-CD20-Antikörper; bindet spezifisch an CD20 auf B-Lymphozyten (Abwehrzellen)
• Indikation Ofatumumab: aktive schubförmige Multiple Sklerose bei Erwachsenen [LL2]
• Nebenwirkungen Ofatumumab: lokale Injektionsreaktionen, Nasopharyngitis (Entzündung des Nasen-Rachen-Raums), Infektionen der oberen Atemwege, Harnwegsinfektionen (Infektionen der Harnwege), Herpesvirus-assoziierte Infektionen

• Wirkweise Ublituximab: modifizierter CD20-Antikörper mit rascher B-Zell-Depletion
• Indikation Ublituximab: schubförmige Multiple Sklerose [27, LL2]
• Nebenwirkungen Ublituximab: Infusionsreaktionen, Infektionen; die klinische Erfahrung ist im Vergleich zu länger etablierten CD20-Antikörpern geringer

• Wirkweise Rituximab: Anti-CD20-Antikörper mit B-Zell-Depletion
• Indikation Rituximab: Off-Label-Use bei MS, in der Leitlinie der Wirksamkeitskategorie 3 zugeordnet [LL2]
• Nebenwirkungen Rituximab: Infusionsreaktionen, Infektionen, Hypogammaglobulinämie

• Wirkweise Fingolimod: funktioneller Antagonismus des Sphingosin-1-Phosphat-Rezeptors mit Lymphozyten-Sequestration in Lymphknoten
• Indikation Fingolimod: aktive schubförmige Multiple Sklerose [LL1, LL2]
• Nebenwirkungen Fingolimod: Bradykardie (verlangsamter Herzschlag), atrioventrikuläre Überleitungsstörungen (Störungen der Erregungsleitung zwischen Vorhof und Herzkammer), Makulaödem (Schwellung der Netzhautmitte), Lymphopenie, Hypertonie, Infektionsrisiko, Lebertoxizität, Rebound nach Absetzen [10, 17, 19, 22]

• Wirkweise Ozanimod: Sphingosin-1-Phosphat-Rezeptormodulation mit Lymphozyten-Sequestration
• Indikation Ozanimod: aktive schubförmige Multiple Sklerose [LL2]
• Nebenwirkungen Ozanimod: Bradykardie, Infektionen, Leberwerterhöhungen, Makulaödem

• Wirkweise Ponesimod: selektive Sphingosin-1-Phosphat-Rezeptor-1-Modulation mit reversibler Lymphozyten-Sequestration
• Indikation Ponesimod: aktive schubförmige Multiple Sklerose [LL2]
• Nebenwirkungen Ponesimod: Bradykardie, Infektionen, Leberwerterhöhungen, Makulaödem, Dyspnoe (Atemnot)

• Wirkweise Siponimod: selektiver Modulator des Sphingosin-1-Phosphat-Rezeptors 1 und 5; verhindert den Austritt von Lymphozyten aus den Lymphknoten und deren Migration in das zentrale Nervensystem (ZNS)
• Indikation Siponimod: sekundär progrediente Multiple Sklerose mit aktiver Erkrankung, nachweisbar durch Schübe oder bildgebende Entzündungsaktivität [15, LL2]
• Nebenwirkungen Siponimod: Kopfschmerzen, Hypertonie, Bradykardie, Infektionen

• Wirkweise Cladribin: selektive und vorübergehende Depletion von T- und B-Lymphozyten
• Indikation Cladribin: schubförmige Multiple Sklerose bei hoher Krankheitsaktivität [11, LL2]
• Nebenwirkungen Cladribin: Lymphopenie, Herpes zoster (Gürtelrose), selten schwere Leberschäden; Blutbild- und Leberwertkontrollen erforderlich

• Wirkweise Alemtuzumab: Bindung an das Glykoprotein CD52 mit Depletion von T- und B-Lymphozyten
• Indikation Alemtuzumab: heute nur noch Reserveoption bei hochaktiver schubförmiger MS, wenn andere hochwirksame Therapien nicht möglich sind oder versagt haben [13, 18, 20, LL2]
• Nebenwirkungen Alemtuzumab: Herpesinfektionen, Infusionsreaktionen, Autoimmunthyreoiditis (autoimmune Schilddrüsenentzündung), immunthrombozytopenische Purpura (Verminderung der Blutplättchen mit Blutungsneigung), Nephropathien (Nierenerkrankungen), schwere immunvermittelte und kardiovaskuläre Komplikationen [13, 18, 20]

MS in der Schwangerschaft

• Glatirameracetat und Interferone weisen die günstigste Evidenzlage für Schwangerschaft und Stillzeit auf [26, LL2]
• Teriflunomid sollte wegen seines teratogenen Potenzials und verfügbarer sichererer Alternativen bei Frauen mit Kinderwunsch zurückhaltend eingesetzt werden [LL2]
• Bei hoher Krankheitsaktivität können Natalizumab oder in ausgewählten Fällen CD20-Antikörper nach individueller Nutzen-Risiko-Abwägung relevant sein [25, LL2]
• Die Schwangerschaftsplanung ist integraler Bestandteil der Therapieentscheidung [LL2]
• Nach Absetzen von Natalizumab wegen Schwangerschaft ist eine erhöhte Rückkehr der Krankheitsaktivität zu beachten [25, LL2]

Wirkstoffe (Hauptindikation) in der symptomatischen Therapie – Schmerzen

• Wirkweise Antiepileptika: Modulation neuronaler Erregbarkeit über Ionenkanäle
• Indikation Antiepileptika: neuropathische Schmerzen (Nervenschmerzen), paroxysmale Schmerzen, Trigeminusneuralgie bei MS
• Nebenwirkungen Antiepileptika: Sedierung (Beruhigung), Schwindel, Konzentrationsstörungen, gastrointestinale Beschwerden

• Wirkweise Amitriptylin: Hemmung der Wiederaufnahme von Serotonin und Noradrenalin
• Indikation Amitriptylin: neuropathische Schmerzen bei MS
• Nebenwirkungen Amitriptylin: anticholinerge Effekte, Sedierung, orthostatische Hypotonie (Blutdruckabfall beim Aufstehen), Gewichtszunahme

Wirkstoffe (Hauptindikation) in der symptomatischen Therapie – Spastik

• Wirkweise Baclofen: Agonist am Gamma-Aminobuttersäure-B-Rezeptor (GABA-B-Rezeptor)
• Indikation Baclofen: spastische Tonuserhöhung (krankhaft erhöhte Muskelspannung) bei MS
• Nebenwirkungen Baclofen: Sedierung, Muskelschwäche, Hypotonie, Schwindel

• Wirkweise Tizanidin: Alpha-2-Rezeptor-Agonist
• Indikation Tizanidin: spastische Tonuserhöhung bei MS
• Nebenwirkungen Tizanidin: Müdigkeit, Schwindel, Blutdruckabfall, Mundtrockenheit

• Wirkweise Gabapentin: Modulation spannungsabhängiger Calciumkanäle
• Indikation Gabapentin: paroxysmale Spastik, zusätzlich neuropathische Schmerzen
• Nebenwirkungen Gabapentin: Sedierung, Schwindel, Konzentrationsstörungen

Weitere Hinweise:

• Bei fokaler Spastik kann Botulinumtoxin A eingesetzt werden [LL2]
• Bei schwerer generalisierter Spastik (am ganzen Körper auftretender Muskelverkrampfung) ist intrathekales Baclofen eine Eskalationsoption [LL2]
• Cannabinoide können als Add-on im Einzelfall erwogen werden [1, LL2]
• Tolperison ist zur Behandlung der Spastizität nach Schlaganfall zugelassen, nicht jedoch zur MS-assoziierten Spastik; außerhalb der zugelassenen Indikation besteht unter anderem das Risiko schwerer Überempfindlichkeitsreaktionen [21]

Wirkstoffe (Hauptindikation) in der symptomatischen Therapie – Ataxie

• Wirkweise Topiramat: Modulation von Natriumkanälen und Glutamatrezeptoren
• Indikation Topiramat: symptomatischer Therapieversuch bei Ataxie/Tremor im Einzelfall
• Nebenwirkungen Topiramat: Schwindel, kognitive Verlangsamung, gastrointestinale Beschwerden

Wirkstoffe (Hauptindikation) in der symptomatischen Therapie – Fatigue

• Wirkweise Amantadin: Antagonismus am N-Methyl-D-Aspartat-Rezeptor (NMDA-Rezeptor)
• Indikation Amantadin: Fatigue; nur individueller Therapieversuch
• Nebenwirkungen Amantadin: Schwindel, Schlafstörungen, Unruhe, gastrointestinale Beschwerden

• Wirkweise Modafinil: zentrale Stimulation, wahrscheinlich Beeinflussung monoaminerger Systeme
• Indikation Modafinil: Fatigue; nur individueller Therapieversuch
• Nebenwirkungen Modafinil: Schlafstörungen, Unruhe, Kopfschmerzen, psychische Nebenwirkungen

Beachte: Nichtmedikamentöse Maßnahmen stehen im Vordergrund; Amantadin, Modafinil und Methylphenidat waren in einer randomisierten Studie nicht besser als Placebo [23].

Wirkstoffe (Hauptindikation) in der Therapie – Optikusneuritis

• Wirkweise Phenytoin: Stabilisierung erregbarer Zellmembranen durch Blockade spannungsabhängiger Natriumkanäle
• Indikation Phenytoin: experimenteller/neuroprotektiver Ansatz bei akuter Optikusneuritis
• Nebenwirkungen Phenytoin: allergische Reaktionen, Gingivahyperplasie, Hypertrichose, Hepatotoxizität, Osteopathie, megaloblastäre Anämie

Wirkstoffe (Hauptindikation) in der symptomatischen Therapie – kognitive Störungen

• Es gibt derzeit keine Wirkstoffe, die regelhaft empfohlen werden können [LL2]
• Im Vordergrund stehen neuropsychologische Therapie, kognitives Training und Rehabilitation [LL2]

Wirkstoffe (Hauptindikation) in der symptomatischen Therapie – Harnblasenstörungen

• Wirkweise Tolterodin: muskarinerger Rezeptorantagonist (Blocker bestimmter Nervenrezeptoren)
• Indikation Tolterodin: neurogene Blasenfunktionsstörung (nervenbedingte Blasenstörung) mit Detrusorüberaktivität
• Nebenwirkungen Tolterodin: Mundtrockenheit, Obstipation, Müdigkeit, Tachykardie, kognitive Nebenwirkungen

• Wirkweise Trospiumchlorid: antimuskarinerg/parasympatholytisch
• Indikation Trospiumchlorid: neurogene Blasenfunktionsstörung mit imperativem Harndrang (plötzlichem starkem Harndrang)
• Nebenwirkungen Trospiumchlorid: Mundtrockenheit, Obstipation, Tachykardie, anticholinerge Nebenwirkungen

• Wirkweise Oxybutynin: antimuskarinerg/parasympatholytisch
• Indikation Oxybutynin: neurogene Blasenfunktionsstörung
• Nebenwirkungen Oxybutynin: Mundtrockenheit, Obstipation, Müdigkeit, kognitive Nebenwirkungen

• Weitere Wirkstoffe: Solifenacin, Darifenacin, Fesoterodin, Propiverin
• Bei rezidivierenden Harnwegsinfekten: individuelle urologische Konzepte; historische Angaben zu Methionin/Cranberry-Präparaten sind nur eingeschränkt evidenzbasiert
• Off-Label-Use: Botulinumtoxin A intravesikal (in die Harnblase) bei neurogener überaktiver Blase in spezialisierten Settings

Wirkstoffe (Hauptindikation) in der symptomatischen Therapie – sexuelle Dysfunktion

• Wirkweise Phosphodiesterase-5-Hemmer: Vasodilatation (Gefäßerweiterung) und verbesserter Bluteinstrom in das Corpus cavernosum (Schwellkörper)
• Indikation Phosphodiesterase-5-Hemmer: erektile Dysfunktion bei MS
• Nebenwirkungen Phosphodiesterase-5-Hemmer: Cephalgie (Kopfschmerz), Flush (anfallsartige Hautrötung), Dyspepsie (Verdauungsbeschwerden), Sehstörungen, Tachykardie, Myalgie (Muskelschmerz)

Historischer Hinweis

• Daclizumab: Anti-CD25-Antikörper; Zulassung nach schweren immunvermittelten Nebenwirkungen wie Enzephalitis (Gehirnentzündung)/Enzephalopathie (Gehirnerkrankung) zurückgezogen [9]
• Daclizumab ist keine aktuelle Therapieoption mehr

Weitere Hinweise

• „Hit-hard-and-early“-Strategie bei MS: Eine frühe Therapie mit hochwirksamen MS-Therapeutika führte in Kohortenstudien seltener zu Schüben und anhaltenden Behinderungen; die S2k-Leitlinie bewertet diese Strategie differenziert, da prospektiv randomisierte Vergleichsdaten noch nicht abschließend vorliegen [24, LL2]
• Minocyclin verzögerte in einer Studie die Konversion von einem klinisch isolierten Syndrom in eine Multiple Sklerose, der Effekt war jedoch langfristig nicht signifikant [8]
• Fatigue: Antidepressiva sind nur bei begleitender Depression indiziert, nicht bei isolierter Fatigue [23, LL2]
• Regelmäßiges Monitoring unter verlaufsmodifizierender Therapie ist essenziell [LL2]
• Autologe hämatopoetische Stammzelltransplantation (Übertragung eigener blutbildender Stammzellen) (aHSZT): kann bei Krankheitsdurchbruch unter Wirksamkeitskategorie-3-Therapien in Form von Schüben und MRT-Aktivität erwogen werden; wegen fehlend klar belegter Überlegenheit unter Sicherheitsaspekten sollte sie im Rahmen von Registerstudien und kontrollierten Studien erfolgen [LL2]
• Tolebrutinib: reduzierte in einer Phase-III-Studie bei nicht schubförmig aktiver sekundär progredienter MS das Risiko einer Behinderungsprogression gegenüber Placebo, war jedoch bei schubförmiger MS Teriflunomid hinsichtlich der jährlichen Schubrate nicht überlegen; aktuell daher keine etablierte Standardtherapie im deutschen Leitlinienalgorithmus [29, 30]
• Frexalimab: zeigte in einer Phase-II-Studie eine deutliche Reduktion neuer gadoliniumaufnehmender T1-Läsionen (Kontrastmittel anreichernder MRT-Veränderungen); größere und längere Studien sind erforderlich, daher derzeit keine Standardtherapie [31]
• Fenebrutinib: zeigte in einer Phase-II-Studie eine robuste Reduktion neuer fokaler Hirnläsionen; bis zur Zulassung und Leitlinienintegration bleibt die Substanz als prüfärztlich/experimentell einzuordnen [32]

Supplemente (Nahrungsergänzungsmittel)

Geeignete Nahrungsergänzungsmittel für die Gesundheit von Nerven und Psyche sollten die folgenden Vitalstoffe enthalten:

• Vitamine (A, C, E, D3, B1, B2, Niacin (Vitamin B3), Pantothensäure (Vitamin B5), B6, B12, Folsäure, Biotin)
• Mineralstoffe (Calcium, Kalium, Magnesium)
• Spurenelemente (Kupfer, Mangan, Molybdän, Selen, Zink)
• Fettsäuren (Omega-3-Fettsäuren: Eicosapentaensäure (EPA) und Docosahexaensäure (DHA))
• Sekundäre Pflanzenstoffe (Beta-Carotin, Grüntee-Polyphenole, Epigallocatechingallate)
• Weitere Vitalstoffe (Coenzym Q10 (CoQ10), L-Carnitin, Phosphatidylserin, Fruchtsäuren – Citrat (gebunden in Magnesium-, Kalium- und Calciumcitrat))

Bei Vorliegen einer Insomnie (Schlafstörung) infolge von Multipler Sklerose s. u. Insomnie/Medikamentöse Therapie/Supplemente.

Beachte: Die aufgeführten Vitalstoffe sind kein Ersatz für eine medikamentöse Therapie. Nahrungsergänzungsmittel sind dazu bestimmt, die allgemeine Ernährung in der jeweiligen Lebenssituation zu ergänzen.

Für Fragen zum Thema Nahrungsergänzungsmittel stehen wir Ihnen gerne kostenfrei zur Verfügung.

Nehmen Sie bei Fragen dazu bitte per E-Mail – info@docmedicus.de – Kontakt mit uns auf, und teilen Sie uns dabei Ihre Telefonnummer mit und wann wir Sie am besten erreichen können.

Literatur

1. Kapoor R et al.: Phenytoin is Neuroprotective in Acute Optic Neuritis: Results of a Phase 2 Randomized Controlled Trial, 67th AAN Annual Meeting, Washington DC, April 24, Clinical Trials Session
2. Lublin FD et al.: Oral fingolimod versus placebo in patients with primary progressive multiple sclerosis (PPMS): results of the INFORMS phase III trial; 67th AAN Annual Meeting, Washington DC, April 22, Emerging Science Session
3. Gold R et al.: Clinical efficacy of BG-12, an oral therapy, in relapsing-remitting multiple sclerosis: Data from the phase III DEFINE trial
   http://www.dgn.org/component/content/article/23/1836-pressemitteilung-07112011.html
4. DGN/KKNMS Leitlinie: Diagnose und Therapie der MS. Online-Version, Stand: 13.04.2014
5. Le Page E et al.: Oral versus intravenous high-dose methylprednisolone for treatment of relapses in patients with multiple sclerosis (COPOUSEP): a randomised, controlled, double-blind, non-inferiority trial. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(15)61137-0
6. Kvistad SS, Myhr KM, Holmøy T et al. Body mass index influence interferon-beta treatment response in multiple sclerosis. J Neuroimmunol 2015;288:92-97
7. Buttmann M et al.: Malignancies after mitoxantrone for multiple sclerosis: A retrospective cohort study. Neurology 2016;86(23):2203-2207 https://doi.org/10.1212/WNL.0000000000002745. Epub 2016 May 11.
8. Metz LM et al.: Trial of Minocycline in a Clinically Isolated Syndrome of Multiple Sclerosis. N Engl J Med 2017;376:2122-2133. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1608889
9. AkdÄ Drug Safety Mail | 21-2017
10. Information zu Fingolimod: Britische Arzneimittelbehörde (MHRA) untersucht Hinweise auf Rebound-Effekt nach Absetzen. AkdÄ Drug Safety Mail | 27-2017
11. Giovannoni G et al.: Sustained disease-activity-free status in patients with relapsing-remitting multiple sclerosis treated with cladribine tablets in the CLARITY study: a post-hoc and subgroup analysis. Lancet Neurol 2011;10(4):329-337. https://doi.org/10.1016/S1474-4422(11)70023-0.
12. 7th Joint ECTRIMS-ACTRIMS Meeting, Paris, 25-28.10.2017. Parallel Session 13: Update on relapsing-remitting MS management.
13. AkdÄ Drug Safety Mail | 38-2017: Therapierefraktäre Autoimmunthrombozytopenie nach Alemtuzumab zur Behandlung einer Multiplen Sklerose („Aus der UAW-Datenbank“) Deutsches Ärzteblatt, Jg. 114, Heft 46, 17.11.2017
14. Rote-Hand-Brief zu Cladribin (Leustatin^®, Litak^®) vom 01.12.2017
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21. Rote-Hand-Brief: Tolperison-haltige Arzneimittel. AkdÄ Drug Safety Mail | 2020-37
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Leitlinien

1. Xavier Montalban et al.: ECTRIMS/EAN Guideline on the pharmacological treatment of people with Multiple Sclerosis, in: Multiple Sclerosis Journal, 2017, doi: 10.1177/1352458517751049
2. S2k-Leitlinie: Diagnose und Therapie der Multiplen Sklerose, Neuromyelitis-optica-Spektrum-Erkrankung (NMOSD) und MOG-IgG-assoziierten Erkrankung (MOGAD) - Living Guideline. (AWMF-Registernummer: 030-050), April 2026 Langfassung