Kreatinin

Bei Kreatinin (Creatinin) handelt es sich um ein Stoffwechselprodukt, welches mit dem Harn ausgeschieden wird (harnpflichtig).

Der Laborparameter gehört zu den Nierenretentionsparametern. Dieser wird zur Beurteilung der Leistungsfähigkeit der Nieren herangezogen. Eine Erhöhung deutet auf eine eingeschränkte Nierenfunktion hin, da die Substanz im Körper zurückgehalten wird (Retention).

Kreatinin wird im Muskelgewebe aus Creatin gebildet. Creatin selbst ist eine Substanz in den Muskeln, die der Energiespeicherung dient. Sie wird unter Belastung wieder abgegeben und renal als Kreatinin ausgeschieden. Kreatinin wird glomerulär filtriert und zusätzlich tubulär sezerniert (kreatininblinder Bereich).

Kreatinin ist ein Marker zur Abschätzung der glomerulären Filtrationsleistung (glomeruläre Filtrationsrate, GFR) der Nieren.

Die Bestimmung erfolgt mit der Jaffé-Methode, einem Farbtest, bei dem durch Zugabe von Pikrinsäure ein gelb-orange gefärbter Creatinin-Pikrinsäure-Komplex gebildet wird.

Das Verfahren

Benötigtes Material

• Blutserum
• 24h-Urin

Vorbereitung des Patienten

• Nicht nötig       

Störfaktoren

Falsch hohe Kreatinin-Konzentration können bei der Einnahme der folgenden Medikamente/Wirkstoffe bzw. bei folgenden anderen Ursachen ermittelt werden:

• Medikamente/Wirkstoffe
  • Analgetika wie Acetylsalicylsäure (ASS), Fenoprofen, Indometacin oder Naproxen
  • Ascorbinsäure (Vitamin C)
  • Bilirubin
  • Cephalosporine – dazu zählen vor allem Cefazolin, Cefoxitin und Cephalotin
  • Ciclosporin (Cyclosporin A) 
  • Cimetidin
  • Cisplatin
  • Cobicistat
  • Cotrimoxazol
  • Eltrombopag
  • Fenofibrat
  • Flucytocin
  • Ketonkörper
  • Methoxyfluran (Anästhetikum)
  • Spironolacton
  • Triamteren, Amilorid
  • Trimethoprim
• Weitere Ursachen
  • Exsikkose (Austrocknung durch Flüssigkeitsmangel)
  • Muskulöser Knochenbau (erhöhte Muskelmasse)
  • Proteinreiche Diät/Fleischkonsum (fleischreiche Mahlzeit)
  • Schwere körperliche Arbeit

Falsch-niedrige Kreatinin-Konzentrationen können durch Einnahme der folgenden Medikamente bzw. durch folgende Ursachen bedingt sein und können das Ausmaß einer Nierenfunktionsstörung unterschätzen:

• Medikamente
  • N-Acetyxlcystein
  • Metamizol
  • Paracetamol (Acetaminophen)
• Weitere Ursachen
  • Geringe körperliche Aktivität
  • Verringerte Muskelmasse bzw. Kachexie (Auszehrung)
  • Malnutrition
  • Diabetes mellitus (durch Hyperfiltration)
  • Leberzirrhose
  • Schwangerschaft

Normwerte bei Kindern – Blutserum

Normwerte bei Erwachsenen – Blutserum

Normwerte – Urin

Indikationen

• Verdacht auf Nierenerkrankungen jeglicher Art
• Verdacht auf Stoffwechselerkrankungen wie Diabetes mellitus, Hyperurikämie (Harnsäurestoffwechselstörung)
• Verdacht auf Kollagenosen (Gruppe von Bindegewebserkrankungen, die durch Autoimmunprozesse bedingt sind) – systemischer Lupus erythematodes (SLE), Polymyositis (PM) bzw. Dermatomyositis (DM), Sjögren-Syndrom (Sj), Sklerodermie (SSc) und Sharp-Syndrom ("mixed connective tissue disease", MCTD)
• Verdacht auf Hypertonie (Bluthochdruck)
• Verdacht auf eine Schocksymptomatik
• Verdacht auf toxische Nierenschädigung durch Medikamente, exogene Gifte oder andere Stoffe
• Hämolyse (vermehrter Abbau von roten Blutkörperchen)
  
• Myolyse (Zerstörung und Auflösung von Muskulatur)
• Überwachung der Nierenfunktion bei der Gabe nephrotoxischer Medikamente

Sowie zur Therapiekontrolle der oben genannten Erkrankungen.

Interpretation

Interpretation erhöhter Werte

Akutes Nierenversagen (ANV)

Prärenal

• Schock jeglicher Art
• Exsikkose (Austrocknung durch Flüssigkeitsmangel)

Renal

• Akutes Nierenversagen durch verschiedenste Auslöser wie Medikamente oder Sepsis (Blutvergiftung)
• Chronische Niereninsuffizienz – abnehmende Funktionsfähigkeit der Nieren
• EPH-Gestose
  
• Hämolyse
  
• Myolyse
  
• Plasmozytom
  
• Rapid progressive Glomerulonephritis
• Schwermetallintoxikation
• Sepsis
  

Postrenal

• Nach einem Marathonlauf – Anstieg des Serum-Kreatinin-Spiegels um das 1,5- bis 2-fache oder um 0,3 mg/dl; auch Anzeichen einer tubulären Schädigung konnten nachgewiesen werden; alle Patienten erholten sich recht schnell von den Schäden [5]
• Verlegung der Harnwege durch Steine, Tumoren o. Ä.
• Opiate
• Parasympatholytika

Chronische Niereninsuffizienz

• Diabetische Nephropathie (Kimmelstiel-Wilson-Syndrom)
• Glomerulonephritiden
  
• Hypertonie
• Interstitielle Nephritiden
• Kollagenosen
• Plasmozytomniere (Ig-Leichtketten-Proteinurie)
• Renovaskuläre Nierenerkrankungen
• Zystennieren

Weitere Ursachen

• Muskelmasse ↑ 
• Akromegalie – vermehrtes Wachstum der Körperendglieder durch vermehrte Wachstumshormonproduktion
• Intensive muskuläre Beanspruchung
• Siehe oben "Störfaktoren"

Interpretation erniedrigter Werte

• Muskelatrophie (Abbau von Muskelmasse) bzw. verminderte Muskelmasse – Kinder, kachektische Patienten, ältere Patienten (wg. Sarkopenie/altersassoziierter übermäßiger Verlust von Muskelmasse und Muskelkraft)
  
• Schwangerschaft
• Untergewicht

Praktische Online-Rechner

• eGFR Calculator (Berechnung des eGFR-Wertes mit der CKD-EPI-Formel) 
  [Bei Patienten mit deutlich verminderter oder erhöhter Muskelmasse ist Serumkreatinin für die Bestimmung der glomerulären Filtrationsrate (GFR) nicht geeignet. In solchen Fällen sollte Cystatin C bestimmt werden.]
• eGFR Calculator (Berechnung des eGFR-Wertes mit der MDRD-Formel)
  [GFR wird bei Personen ohne Nierenerkrankung eher unterschätzt]
• eGFR Calculator (Berechnung des eGFR-Wertes aus Cystatin-C
• eGFR Calculator (Berechnung des eGFR-Wertes aus Kreatinin und Cystatin C)

Weitere Hinweise

• Die glomeruläre Filtrationsrate (GFR) nimmt altersbedingt physiologischerweise um 7 bis 10 ml/min/1,73 m² pro Dekade ab.
• Das Kreatinin steigt erst an, wenn die glomeruläre Filtrationsrate der Niere (≈ Funktionsfähigkeit der Niere) schon um die Hälfte abgenommen hat!
• Das Urin-Kreatinin hat als einzelne Untersuchung nur eine sehr geringe Aussagefähigkeit; gleiches gilt für das Serum-Kreatinin, deren diagnostische Sensitivität zur Erkennung einer chronischen Nierenerkrankung (cN) zu niedrig ist → besser Bestimmung der Kreatinin-Clearance aus dem 24h-Sammelurin
• Zusätzlich sollte zum Serum-Kreatinin mittels der MDRD-Formel* (Modification of Diet Renal Disease) die Berechnung der glomerulären Filtrationsrate (GFR) aus Serum-Parametern (Kreatinin, Harnstoff und Albumin) – unter Berücksichtigung von Alter, Geschlecht, Hinweis auf schwarze Hautfarbe – nach den Europäischen Guidelines erfolgen; dieses ermöglicht eine frühere Erkennung der chronischen Nierenerkrankung.
  Achtung! Bei Normalpersonen bestimmt die MDRD-Formel die GFR zu niedrig; bei cN ist das Ergebnis im Sinne der Übereinstimmung akzeptabel.
• Geschätzte (eGFR) und gemessene glomeruläre Filtrationsrate (mGFR): Bei einzelnen Personen wird die mGFR durch die eGFR sowohl unter- als auch überschätzt; hinsichtlich der Stadieneinteilung von chronischem Nierenversagen stimmen eGFR und mGFR nur in etwa der Hälfte der Fälle überein [7].
• Bei Feststellung einer eingeschränkten Nierenfunktion (auf Grundlage der errechneten GFR) ist stets eine direkte Messung der GFR (Kreatinin-Clearance) erforderlich!
• Die Kreatinin-Bestimmung gehört zu den häufigsten Laborbestimmungen, jedoch wird mehr und mehr das Cystatin C als Nierenfunktionsmarker eingesetzt. Dieser Parameter erkennt Einschränkungen früher!
  
  • Cystatin C zeigt im Bereich zwischen 80-40 ml/min (GFR) eine größere Sensitivität (Prozentsatz erkrankter Patienten, bei denen die Krankheit durch die Anwendung des Tests erkannt wird, d. h. ein positives Testresultat auftritt) und Spezifität (Wahrscheinlichkeit, dass tatsächlich Gesunde, die nicht an der betreffenden Erkrankung leiden, im Test auch als gesund erkannt werden) als Kreatinin im Serum.
  • Cystatin C ist des Weiteren geeigneter als die Kreatinin-Bestimmung zur Feststellung und Risikoklassifikation chronischer Nierenerkrankungen [2]
• Serumkreatininbasierte eGFR 
  • Die serumkreatininbasierte eGFR (estimated GFR, die geschätzte glomeruläre Filtrationsrate) und die urinbasierte Albumin-Kreatinin-Ratio (ACR) sind gemäß einer Studie geeignete Parameter zur kardiovaskulären Risikoabschätzung (zumindest im Hinblick auf Mortalität und Herzinsuffizienz/Herzschwäche). Die ACR war über alle Risikopopulationen hinweg ein stärkerer Risikofaktor als Rauchen, Hypertonie (Bluthochdruck) und Hyperlipidämie (Fettstoffwechselstörung), während die eGFR einen in etwa gleich starken Vorhersagewert hatte [3].
  • Bei Personen ab 65 Jahren gehen eGFR-Werte von 45-60 – in Abwesenheit einer Albuminurie (erhöhte Ausscheidung von Albumin mit dem Urin) – nicht mit einem erhöhten Risiko für Tod und Nierenversagen einher (Beobachtungszeitraum: 5 Jahre) [6].
    Fazit: Ein eGFR-Grenzwert von 60 führt bei älteren Menschen zu einer Niereninsuffizienz-Überdiagnose.
• Bei älteren Menschen sollte die glomeruläre Filtrationsrate den Cystatin-C-Wert einschließen. Das Risiko für Tod und andere klinische Endpunkte wird damit besser prognostiziert als bei rein Kreatinin-basierten Werten [8].
  Bei Älteren, die im Regelfall eine geringere Muskelmasse aufweisen und daher niedrigere Kreatininwerte zeigen, wird so eine bessere GFR vorgetäuscht
  Fazit: Eine eGFR basierend sowohl auf Kreatinin als auch Cystatin-C (eGFR-KC) ist besser geeignet als ein rein Kreatinin-basierter Wert (eGFR-K).
• Patienten mit Apoplex (Schlaganfall) mit einer glomerulären Filtrationsrate (GFR) < 60 ml/min/1,73 m², aber normalen Kreatinin-Serumwerten haben unabhängig davon ein erhöhtes Risiko für eine schlechte Prognose [4].
  Beachte: Die Nierenfunktion nach Apoplex sollte deshalb mithilfe der serumkreatininbasierten eGFR (estimated GFR; geschätzte glomeruläre Filtrationsrate) und nicht mithilfe des Serumkreatinins bestimmt werden.
• Azotämie (abnorme Vermehrung von stickstoffhaltigen Endprodukten des Proteinstoffwechsels (Reststickstoff) im Blut): s. u. Harnstoff

Hinweis!
*Die "Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) hat die MDRD-Formel neu entwickelt, die die gleichen vier Parameter enthält, aber anders gewichtet. Die CKD-EPI-Formel führt dazu, dass die Prävalenz (Krankheitshäufigkeit) einer Niereninsuffizienz (Stadium 3 bis 5) von 8,7 auf 6,3 % sank [1].

Diagnostisches Vorgehen bei grenzwertig erhöhtem Serumkreatinin 

Ein Serumkreatinin von 1,4 mg/dl kann auf eine harmlose Ursache wie vermehrte Muskelmasse (Menge an Muskelgewebe) oder Dehydratation (Flüssigkeitsmangel) hinweisen – jedoch auch ein Hinweis auf eine relevante Nierenerkrankung (chronische oder akute Erkrankung der Niere) sein. Die isolierte Betrachtung des Kreatininwertes greift zu kurz. Eine strukturierte labordiagnostische und klinische Einordnung ist essenziell.

Einflussfaktoren auf das Serumkreatinin

• Muskelmasse (Menge an Muskelgewebe): Gesteigerte endogene Kreatininproduktion bei muskulösen Patienten.
• Körperliche Aktivität und Kreatinsupplementierung (Einnahme von Kreatinpräparaten): Vor allem bei Sportlern können erhöhte Werte ohne pathologischen Befund auftreten.
• Dehydratation (Flüssigkeitsmangel): Prärenale Ursache eines erhöhten Kreatininwertes.

Urindiagnostik als Schlüsselbefund

Obligate Untersuchungen:

• Quantitative Urinproteinanalyse (Messung der Eiweißmenge im Urin)
• Bestimmung des Albumin-Kreatinin-Quotienten (ACR) (Verhältnis von Albumin zu Kreatinin im Urin)
• Mikroskopisches Urinsediment (Untersuchung der festen Bestandteile im Urin unter dem Mikroskop) zur Differenzierung glomerulärer Ursachen (Ursachen in den Nierenkörperchen)

Typische pathologische Befunde:

• Akanthozyten oder Erythrozytenzylinder (verformte rote Blutkörperchen oder Zellabgüsse) – Hinweis auf Glomerulonephritis (Entzündung der Nierenkörperchen)
• Makroalbuminurie (deutlich erhöhter Eiweißgehalt im Urin) – hohes Risiko für akutes Nierenversagen (plötzlicher Funktionsverlust der Niere) laut KDIGO-Risikoschema (internationale Risikobewertungsskala)

Schätzung der glomerulären Filtrationsrate (eGFR) (geschätzte Reinigungsleistung der Niere)

Limitierte Aussagekraft des Serumkreatinins:

• Erst ab GFR-Verlust (Verlust der Nierenfunktion) > 50 % ansteigend
• Eingeschränkte Aussagekraft bei Alter, Muskelmasse, Über-/Untergewicht

Validierungsbereich der eGFR-Formeln:

• Die größte Genauigkeit der eGFR-Schätzung liegt im Bereich von 30-59 ml/min.
• In höheren Bereichen (> 60 ml/min) ist die Sensitivität zur Erkennung beginnender Nierenschäden geringer, bei eGFR < 30 ml/min nimmt die Genauigkeit durch Kreatininsekretion (zusätzliche Ausscheidung über die Nierentubuli) ebenfalls ab.

Alternative Marker:

• Cystatin C: Unabhängig von Muskelmasse, sensitiv im Bereich 60-90 ml/min
• Einschränkungen bei Diabetes, Steroidtherapie (Behandlung mit Kortisonpräparaten), systemischer Inflammation (körperweite Entzündung)

Goldstandard: Kreatinin-Clearance

Messung aus 24-Stunden-Urin:

• Aussagekräftiger als eGFR bei atypischen Körperkonstitutionen (besonderer Körperbau, z. B. Bodybuilder, ältere Menschen)
• Erfordert korrekte Sammlung

Verlaufskontrolle und Differenzierung

Wiederholung der Messung:

• Innerhalb von zwei Wochen bei Verdacht auf akute Nierenschädigung (plötzliche Verschlechterung der Nierenfunktion)
• Chronifizierung bei pathologischem Urinstatus und persistierender GFR-Minderung > 3 Monate

Diagnosesicherung bei CKD (chronische Nierenerkrankung):

• GFR + Albuminurie (Eiweißausscheidung im Urin) sind notwendig, aber nicht hinreichend
• Ätiologische Diagnostik (Ursachensuche) erforderlich (ggf. Biopsie – Gewebeprobe)

Zeitpunkt der Überweisung zum Nephrologen 

• Nicht erst bei eGFR < 30 ml/min (wie es viele Hausarzt-Leitlinien nahelegen)
• Frühe Überweisung empfohlen, sobald Patienten gemäß KDIGO-Heatmap (Risikoeinstufung nach internationalem Standard) im gelben, orangen oder roten Risikobereich liegen

Ziel: Frühzeitige nephrologische Intervention (Behandlung durch Facharzt) vor irreversibler Nierenschädigung

Fazit

Ein Serumkreatinin von 1,4 mg/dl ist kein Bagatellbefund. Die Kombination aus quantitativer Urindiagnostik, struktureller Beurteilung des Urinsediments, Kreatinin-Clearance-Messung und ggf. Cystatin-C-Bestimmung ermöglicht eine präzise Einschätzung der Nierenfunktion. Entscheidend ist die frühe nephrologische Abklärung, insbesondere bei pathologischen Urinbefunden oder eGFR < 60 ml/min mit erhöhtem ACR.

Literatur

1. Matsusihita K et al.: Comparison of risk prediction using CKD-EPI equation and the MDRD Study equation for estimated glomerular filtration rate. JAMA 2012; 307:1941-51
2. Shlipak MG, Matsushita K, Ärnlöv J, Inker LA, Katz R, Polkinghorne KR, Rothenbacher D, Sarnak MJ, Astor BC, Coresh J, Levey AS, Gansevoort RT: Cystatin C versus Creatinine in Determining Risk Based on Kidney Function. N Engl J Med 2013; 369:932-943September 5, 2013. doi: 10.1056/NEJMoa1214234
3. Matsushita K et al.: Estimated glomerular filtration rate and albuminuria for prediction of cardiovascular outcomes: a collaborative meta-analysis of individual participant data. doi: http://dx.doi.org/10.1016/S2213-8587(15)00040-6
4. Pereg D et al.: Prevalence and significance of unrecognized renal dysfunction in patients with stroke. American Journal of Medicine 2016, online 20. Mai. doi: 10.1016/j.amjmed.2016.05.003
5. Mansour SG et al.: Kidney Injury and Repair Biomarkers in Marathon Runners. Am J Kidney Dis. 2017 Aug;70(2):252-261. doi: 10.1053/j.ajkd.2017.01.045.
6. Liu P et al.: Accounting for Age in the Definition of Chronic Kidney Disease JAMA Intern Med. 2021;181(10):1359-1366. doi:10.1001/jamainternmed.2021.4813
7. Shafi T et al.: Quantifying Individual-Level Inaccuracy in Glomerular Filtration Rate Estimation. Ann Intern Med 2022; https://doi.org/10.7326/M22-0610
8. Fu EL et al.: Association of Low Glomerular Filtration Rate With Adverse Outcomes at Older Age in a Large Population With Routinely Measured Cystatin C Annals of Internal Medicine 2024;177(3) https://doi.org/10.7326/M23-1138