Natriummangel (Hyponatriämie) – Medikamentöse Therapie

Therapieziele

• Bei hyponatriämischer Enzephalopathie (Hirnfunktionsstörung durch einen niedrigen Natriumwert im Blut) rasche partielle Anhebung des Serumnatriums zur Rückbildung des Hirnödems (Hirnschwellung) und lebensbedrohlicher Symptome.
• Anschließend kontrollierte Korrektur unter Vermeidung einer Überkorrektur und eines osmotischen Demyelinisierungssyndroms (ODS; schwere Schädigung der schützenden Hüllen von Nervenfasern).
• Behandlung der Ursache und Wiederherstellung eines angemessenen Wasser- und Volumenhaushaltes; Rehydratation ausschließlich bei tatsächlichem Volumenmangel.

Therapieempfehlungen

Die folgenden Schemata gelten für Erwachsene. Für Kinder sind pädiatrische, gewichtsbezogene Behandlungsschemata erforderlich. Die Notfallindikation richtet sich vorrangig nach der Symptomatik, nicht allein nach dem Natriumwert. Schwere Symptome erfordern die überwachte stationäre Notfallbehandlung [LL1, LL2].

Vor beziehungsweise parallel zur Therapie: Hypotone Hyponatriämie bestätigen; Serumglukose, Serumosmolalität, Kalium und Nierenfunktion bestimmen, möglichst vor Infusionsbeginn Urinosmolalität und Urinnatrium abnehmen. Eine Pseudohyponatriämie (scheinbar erniedrigter Natriumwert aufgrund einer Messbesonderheit) oder hyperglykämiebedingte translokationale Hyponatriämie (Natriumerniedrigung durch eine Wasserverlagerung bei erhöhtem Blutzucker) wird nicht nach dem nachstehenden NaCl-Notfallschema behandelt. Bei schweren Symptomen darf die Diagnostik den Therapiebeginn nicht verzögern [LL1].

Ursachenbezogene Maßnahmen: Auslösende Medikamente, insbesondere Thiazide, nach Möglichkeit absetzen. Nebennierenrindeninsuffizienz (Unterfunktion der Nebennierenrinde) ausschließen beziehungsweise behandeln; bei Verdacht auf eine Nebennierenkrise Glucocorticoide unverzüglich nach dem entsprechenden Notfallschema geben. Eine Hypothyreose (Schilddrüsenunterfunktion) erklärt eine relevante Hyponatriämie vor allem bei schwerer Ausprägung. SIAD (Syndrom der inadäquaten Antidiurese; unangemessene Wasserzurückhaltung durch eine verstärkte Wirkung des antidiuretischen Hormons) darf erst nach Ausschluss wichtiger Differenzialdiagnosen angenommen werden [5, LL3].

Zeitlicher Verlauf: Akut bedeutet nachweislich innerhalb von weniger als 48 Stunden entstanden; chronisch bedeutet mindestens 48 Stunden bestehend. Bei unbekannter Dauer gelten die Korrekturgrenzen der chronischen Hyponatriämie. Auch ein vermuteter akuter Beginn rechtfertigt keine unkontrollierte Normalisierung [2, LL1].

Akuttherapie mit hypertoner Natriumchloridlösung

Schwere Symptome: Insbesondere Krampfanfälle, ausgeprägte Bewusstseinsstörung bis zum Koma oder kardiorespiratorische Beeinträchtigung (Beeinträchtigung von Atmung und Kreislauf) bei plausibel ursächlicher hypotoner Hyponatriämie erfordern sofort NaCl 3 % i. v. Dies gilt unabhängig davon, ob eine Hypo-, Eu- oder Hypervolämie (vermindertes, normales oder erhöhtes Flüssigkeitsvolumen im Kreislauf) vorliegt [LL1, LL2].

1. Erster Bolus: 150 ml NaCl 3 % über 20 Minuten i. v. Bei deutlich abweichendem Körpergewicht kann anstelle der Fixdosis ein gewichtsbezogenes Schema mit 2 ml/kg Körpergewicht über 20 Minuten verwendet werden; beide Schemata nicht addieren.
2. Nach jedem Bolus: Serumnatrium und klinischen Verlauf unmittelbar kontrollieren. Bei fortbestehender schwerer Symptomatik und noch nicht erreichtem initialem Anstieg um etwa 5 mmol/l bis zu zweimal wiederholen, somit üblicherweise höchstens drei Boli in der initialen Serie.
3. Bolusserie beenden: Sobald die schwere Symptomatik deutlich gebessert ist oder der initiale Natriumanstieg etwa 5 mmol/l erreicht. Die initiale partielle Korrektur soll möglichst in der ersten Stunde erreicht werden; die Beurteilung erfolgt nach jedem Bolus. Eine Normalisierung des Natriums ist kein Notfallziel.
4. Anschließend: Bei Besserung hypertone NaCl-Gabe stoppen und ursachenbezogen weiterbehandeln. Persistieren schwere Symptome trotz eines Anstiegs um etwa 5 mmol/l, andere Ursachen der Symptomatik prüfen und die weitere Behandlung intensivmedizinisch beziehungsweise nephrologisch steuern [3, LL1, LL2].

Mittelschwere Symptome: Bei plausibel hyponatriämiebedingter Verwirrtheit, Kopfschmerzen oder Übelkeit ohne Erbrechen kann ein einzelner Bolus von 150 ml NaCl 3 % über 20 Minuten erfolgen. Danach Befund und Natriumverlauf beurteilen; keine automatische dreifache Bolusserie [LL1].

Kontinuierliche Infusion: Sie ist ein gesondertes, nach Messwerten titriertes Vorgehen, keine Bolustherapie. Bei fortbestehender Indikation kann nach der initialen Bolusserie auf einer Überwachungsstation eine NaCl-3-%-Infusion erfolgen, beispielsweise mit einer vorsichtigen Startrate von 0,5 ml/kg/h. Ziel ist nur der noch erforderliche Natriumanstieg innerhalb des Tagesziels; bei bereits erreichtem Ziel darf keine weitere Anhebung angestrebt werden. Infusionsrate anhand der Kontrollen alle 2-4 Stunden, bei instabilem Verlauf häufiger, anpassen beziehungsweise stoppen. Ein notwendiger zentralvenöser Zugang darf die initiale Notfallgabe über eine geeignete, engmaschig kontrollierte periphere Vene nicht verzögern [4].

Korrekturziele, Sicherheitsgrenzen und Überwachung

• Initiales Notfallziel: Anstieg um etwa 5 mmol/l zur Symptomkontrolle. Dieser Anstieg zählt vollständig zur nachfolgenden 24-Stunden-Korrektur.
• Chronische Hyponatriämie oder unbekannte Dauer: Geplanter Anstieg insgesamt 4-6 mmol/l innerhalb von 24 Stunden; als konservative Sicherheitsgrenze in diesem Schema höchstens 8 mmol/l in jedem 24-Stunden-Zeitraum und höchstens 16 mmol/l innerhalb von 48 Stunden. Die Grenzen sind keine Therapieziele.
• Hohes ODS-Risiko: Insbesondere bei Ausgangsnatrium ≤ 105 mmol/l, Alkoholabhängigkeit, Mangelernährung, ausgeprägter Hypokaliämie (erniedrigtem Kaliumgehalt im Blut) oder fortgeschrittener Lebererkrankung möglichst höchstens 6 mmol/l innerhalb von 24 Stunden anstreben. Bereits bei Annäherung an diese Grenze gegensteuern. Auch die Einhaltung einer Grenze schließt ein ODS nicht sicher aus [2, LL3].
• Einordnung abweichender Leitliniengrenzen: Die europäische Leitlinie nennt höchstens 10 mmol/l in den ersten 24 Stunden und 8 mmol/l je weiteren 24 Stunden. Das hier verwendete vorsichtigere Schema vermeidet eine parallele Anwendung unterschiedlicher Grenzwerte [LL1, LL3].
• Messintervalle: Nach jedem Bolus; während aktiver Korrektur zunächst alle 2-4 Stunden. Bei plötzlich zunehmender Diurese (Urinausscheidung), drohender Überkorrektur oder aktiver Rücksenkung alle 1-2 Stunden. Bei stabilem Verlauf Intervalle individuell verlängern. Möglichst dieselbe Messmethode verwenden.
• Zusätzlich: Neurologischen Status, Kreislauf, stündliche Urinausscheidung und Flüssigkeitsbilanz überwachen; Kalium, Glukose und Nierenfunktion kontrollieren. Ein plötzlicher Anstieg der Urinmenge, beispielsweise über 100 ml/h, kann eine einsetzende Wasserdiurese (vermehrte Ausscheidung von weitgehend elektrolytfreiem Wasser) anzeigen und verlangt eine sofortige Neubewertung.
• Kaliumsubstitution: Eine erforderliche Kaliumgabe kann das Serumnatrium zusätzlich erhöhen und muss in die Korrekturplanung einbezogen werden. Besonders nach Volumengabe, Absetzen von Thiaziden oder Behandlung eines Cortisolmangels kann eine rasche spontane Korrektur einsetzen [2, 4].

Behandlung bei drohender oder eingetretener Überkorrektur

Ein zu schneller Anstieg erfordert sofortiges Handeln; nicht bis zum Auftreten neurologischer Symptome warten. Bei chronischer beziehungsweise zeitlich unklarer Hyponatriämie, insbesondere bei Ausgangswerten unter 120 mmol/l und ODS-Risikofaktoren, soll eine relevante Überschreitung der festgelegten Grenze durch kontrollierte Rücksenkung behandelt werden [2, 4, LL3].

1. Natriumanhebende Maßnahmen sofort unterbrechen, insbesondere hypertone NaCl-Infusion, Harnstoff und Tolvaptan. Die Behandlung einer vital bedrohlichen Grunderkrankung muss gesichert bleiben.
2. Nephrologische beziehungsweise intensivmedizinische Mitbehandlung veranlassen; Serumnatrium alle 1-2 Stunden und Urinausscheidung stündlich kontrollieren.
3. Elektrolytfreies Wasser zuführen: Glukose 5 % i. v. zur kontrollierten Rücksenkung. Bei ausgeprägter Überkorrektur ohne Diuresekontrolle kann unter Expertenaufsicht beispielsweise 10 ml/kg über 1 Stunde verwendet werden; Verlauf und kardiale Volumenverträglichkeit bestimmen die weitere Gabe.
4. Bei anhaltender Wasserdiurese Desmopressin frühzeitig ergänzen: 2 µg i. v.; Wiederholung bei Bedarf nach etwa 8 Stunden. Zusammen mit Desmopressin kann Glukose 5 % zunächst mit etwa 2 ml/kg/h begonnen und nach Natriumverlauf, Bilanz und Urinmenge titriert werden. Dieses Vorgehen und die zuvor genannte Wasserbelastung sind situationsabhängige Alternativen und werden nicht schematisch addiert. Desmopressin bremst die Wasserausscheidung; für eine tatsächliche Rücksenkung ist gleichzeitig freies Wasser erforderlich.
5. Ziel: Rücksenkung knapp unter die für den Patienten festgelegte Korrekturgrenze, keine Wiederherstellung des ursprünglichen Natriumwertes. Danach erneuten Anstieg und erneute Wasserretention (Wasserzurückhaltung im Körper) verhindern. Unter Glukosegabe Hyperglykämie (erhöhten Blutzucker) und Glukosurie (Zucker im Urin) vermeiden.
6. Nach Tolvaptan: Desmopressin wirkt wegen der V2-Rezeptorblockade möglicherweise unzureichend. Entscheidend sind das Absetzen von Tolvaptan und die kontrollierte Zufuhr von freiem Wasser, gegebenenfalls angepasst an die anhaltend hohe Urinausscheidung [5, LL3].

Eine vorbeugende Kombination aus Desmopressin und kontrollierter hypertoner NaCl-Gabe kann bei ausgewählten Patienten mit hohem Risiko für Wasserdiurese und ODS erwogen werden. Dieser sogenannte Desmopressin-Clamp gehört in erfahrene Hände und erfordert intensive Überwachung; er ist kein Routinemanöver für jede Hyponatriämie. Desmopressin zur Verhinderung beziehungsweise Behandlung der Überkorrektur ist ein Off-Label-Use [4, LL3].

Ursachenbezogene Behandlung nach Volumenstatus

• Hypovolämische Hyponatriämie: Volumendefizit mit NaCl 0,9 % ausgleichen. Bei hämodynamisch stabilen Erwachsenen ist eine initiale Rate von etwa 0,5-1 ml/kg/h möglich; Verluste, Begleiterkrankungen und Natriumverlauf bestimmen die weitere Gabe. Bei Schock hat die erforderliche Kreislaufstabilisierung Vorrang. Sobald der Volumenreiz entfällt, droht eine überschießende Wasserdiurese. Flüssigkeitsrestriktion und Vaptane sind hier ungeeignet [LL1].
• Euvolämische Hyponatriämie bei SIAD: Ursache behandeln, auslösende Medikamente absetzen und zunächst individuell Flüssigkeit begrenzen, häufig auf etwa 800-1.000 ml/Tag einschließlich Infusionen und flüssiger Nahrung. Für ausreichende Protein- und Solutzufuhr sorgen. Bei fehlendem Ansprechen oder schlechter Umsetzbarkeit kommen Harnstoff oder nach fachärztlicher Auswahl Tolvaptan infrage. NaCl 0,9 % kann bei konzentriertem Urin die Hyponatriämie verstärken und ist keine allgemeine SIAD-Therapie [5, LL1, LL3].
• Hypervolämische Hyponatriämie: Herzinsuffizienz (Herzschwäche), Leberzirrhose (fortgeschrittene Vernarbung der Leber) oder Nierenerkrankung gezielt behandeln; Flüssigkeitszufuhr individuell begrenzen, bei Stauung gegebenenfalls Schleifendiuretika. Weder isotone Kochsalzinfusionen noch orale Salzgaben sind eine pauschale Behandlung. Bei schweren neurologischen Symptomen bleibt die kleinvolumige NaCl-3-%-Bolustherapie indiziert; begleitende Volumenüberlastung fachärztlich berücksichtigen [LL1].

Wirkstoffe (Hauptindikationen)

Natriumchloridlösungen

• Wirkweise: Hypertones NaCl erhöht die extrazelluläre Tonizität und vermindert das Hirnödem; isotones NaCl ersetzt bei Hypovolämie Wasser und Natrium.
• Indikation: NaCl 3 % bei relevanter hyponatriämiebedingter Symptomatik; NaCl 0,9 % bei tatsächlicher Volumendepletion (Flüssigkeitsmangel).
• Kontraindikationen: Keine schematische Gabe bei Pseudohyponatriämie oder hyperglykämiebedingter Natriumerniedrigung. Volumenüberlastung ist ein wesentlicher Risikofaktor, schließt eine lebensrettende kleinvolumige NaCl-3-%-Notfallgabe jedoch nicht grundsätzlich aus.
• Nebenwirkungen: Überkorrektur bis zum ODS, Hypernatriämie (erhöhte Natriumkonzentration im Blut), Volumenüberlastung, hyperchlorämische Azidose (Übersäuerung bei erhöhtem Chloridgehalt); lokale Venenreizung beziehungsweise Gewebeschädigung bei Extravasation (Austritt der Infusionslösung aus der Vene ins Gewebe).

Osmotisch wirksame Therapie bei SIAD: Harnstoff

• Wirkweise: Erhöhung der renalen Osmolausscheidung und dadurch vermehrte Ausscheidung von elektrolytfreiem Wasser.
• Indikation: Persistierendes SIAD bei unzureichender oder schlecht praktikabler Flüssigkeitsrestriktion.
• Kontraindikationen: Hypovolämie und nicht behandelter Cortisolmangel; bei Leberzirrhose wegen möglicher Begünstigung einer hepatischen Enzephalopathie (Hirnfunktionsstörung infolge einer Lebererkrankung) vermeiden.
• Nebenwirkungen: Unangenehmer Geschmack, Übelkeit, gastrointestinale Beschwerden, Harnstoffanstieg; auch Überkorrektur möglich.

Evidenz: In der erhaltenen retrospektiven Untersuchung erhielten 58 stationäre Patienten Harnstoff; das mediane Natrium stieg innerhalb einer medianen Behandlungsdauer von 4,5 Tagen von 124 auf 131 mmol/l. Der nicht randomisierte Vergleich erlaubt keinen gesicherten Nachweis einer Überlegenheit gegenüber anderen Behandlungen [1].

Vasopressin-V2-Rezeptorantagonisten: Vaptane

• Wirkweise: Selektive V2-Rezeptorblockade mit vermehrter Ausscheidung von elektrolytfreiem Wasser.
• Indikation: Ausgewählte Erwachsene mit persistierendem SIAD, wenn Flüssigkeitsrestriktion und andere geeignete Maßnahmen unzureichend wirksam oder nicht umsetzbar sind. Die europäische Leitlinie von 2014 empfiehlt Vaptane bei moderater beziehungsweise profunder Hyponatriämie nicht; neuere Konsensempfehlungen ermöglichen einen ausgewählten fachärztlichen Einsatz. Daher keine pauschale Zweitlinientherapie bei jedem SIAD [LL1, LL3].
• Kontraindikationen: Hypovolämie beziehungsweise Dehydratation (Austrocknung), Anurie (fehlende Urinausscheidung), Hypernatriämie, fehlendes Durstempfinden, Schwangerschaft und Stillzeit sowie Überempfindlichkeit. Bei dringlichem Bedarf einer Natriumanhebung nicht geeignet. Keine europäische Hyponatriämie-Zulassung allein wegen Herzinsuffizienz oder Leberzirrhose.
• Nebenwirkungen: Durst, Mundtrockenheit, Polyurie (vermehrte Urinausscheidung), Dehydratation, Hypotonie (niedriger Blutdruck), Hypernatriämie und Überkorrektur; potenziell schwere Leberschädigung.

Sicherheitsüberwachung: Natriumkontrolle spätestens 4-6 Stunden nach der ersten Gabe, anschließend während der ersten 1-2 Tage mindestens alle 6 Stunden, bei erhöhtem Risiko häufiger. Die oben festgelegten strengeren Korrekturgrenzen gelten auch hier. Bei Einleitung keine Flüssigkeitsrestriktion und keine gleichzeitige natriumanhebende Kombinationstherapie. CYP3A-Interaktionen und Grapefruit beachten. Leberwerte vor Beginn erheben; im Verlauf risikoadaptiert sowie unverzüglich bei Müdigkeit, Appetitverlust, Oberbauchschmerz, dunklem Urin oder Ikterus (Gelbsucht) kontrollieren. Bei Verdacht auf Leberschädigung absetzen [5, FI1].

Wirkstoffe (Nebenindikationen)

Glukose und Vasopressinanalogon zur Begrenzung beziehungsweise Rücksenkung einer Überkorrektur

• Wirkweise: Glukose 5 % führt freies Wasser zu; Desmopressin vermindert über V2-Rezeptoren die renale Wasserausscheidung.
• Indikation: Verhinderung beziehungsweise Behandlung einer Überkorrektur; Desmopressin besonders bei fortbestehender Wasserdiurese.
• Kontraindikationen: Keine unkontrollierte Gabe bei noch unbehandelter hyponatriämischer Enzephalopathie. Desmopressin ist keine allgemeine Therapie der Hyponatriämie; bei unkontrolliertem Trinken oder fehlender Überwachung droht gefährliche Wasserretention. Präparatespezifische Gegenanzeigen und Nierenfunktion beachten.
• Nebenwirkungen: Erneute beziehungsweise verstärkte Hyponatriämie, Wasserretention und Volumenüberlastung; unter Glukose zusätzlich Hyperglykämie und Glukosurie.

Weitere Hinweise

• Furosemid plus Kochsalz bei SIAD: Keine gleichwertige Standardalternative zu Harnstoff. Die randomisierte EFFUSE-FLUID-Studie zeigte keinen zusätzlichen Nutzen gegenüber alleiniger Flüssigkeitsrestriktion, jedoch häufiger Hypokaliämien und akute Nierenschädigungen unter Furosemid. Ein Schleifendiuretikum bleibt bei anderweitiger Indikation, insbesondere Stauung, möglich [6].
• Keine routinemäßige Empfehlung: Lithium und Demeclocyclin wegen ungünstigen Nutzen-Risiko-Verhältnisses; SGLT2-Hemmer sind keine etablierte Standardtherapie des SIAD [5, LL1].
• ODS erkennen: Neu auftretende Dysarthrie (Sprechstörung), Dysphagie (Schluckstörung), Paresen (Lähmungen) oder Bewusstseinsstörungen können verzögert nach zunächst erfolgreicher Korrektur auftreten und verlangen eine umgehende neurologische Abklärung [2].

Abschätzung des Natriumanstiegs bei Infusionen

Die Adrogué-Madias-Formel schätzt die Veränderung des Serumnatriums nach Gabe von 1 Liter Infusionslösung:

ΔSerumnatrium = ([Na]_Infusat + [K]_Infusat - [Na]_Serum) / (Gesamtkörperwasser + 1).

Die Elektrolytkonzentrationen werden in mmol/l und das Gesamtkörperwasser in Litern eingesetzt. Als grobe Ausgangswerte gelten etwa 0,6 × Körpergewicht in kg bei Männern und 0,5 × Körpergewicht bei Frauen; bei älteren Menschen beziehungsweise geringer Muskelmasse niedrigere Faktoren, beispielsweise 0,5 beziehungsweise 0,45. Die Formel berücksichtigt eine neu einsetzende Wasserdiurese nicht zuverlässig und ersetzt weder Messkontrollen noch Bilanzierung. Die Faustregel, dass 1 ml/kg NaCl 3 % das Natrium sicher um 1 mmol/l erhöht, ist für die individuelle Dosierung ungeeignet [4, LL3].

Abkürzungen

• CYP3A: Cytochrom-P450-3A-Enzymsystem, beteiligt am Abbau zahlreicher Arzneimittel
• EFFUSE-FLUID: Studienkurzname einer Untersuchung zu Furosemid, oralem Natriumchlorid und Flüssigkeitsrestriktion bei SIAD
• EMA: European Medicines Agency, Europäische Arzneimittel-Agentur
• ERA-EDTA: European Renal Association - European Dialysis and Transplant Association, frühere Bezeichnung der europäischen nephrologischen Fachgesellschaft
• ERBP: European Renal Best Practice, europäische Initiative für Empfehlungen zur Behandlung von Nierenerkrankungen
• ESE: European Society of Endocrinology, Europäische Gesellschaft für Endokrinologie
• ESICM: European Society of Intensive Care Medicine, Europäische Gesellschaft für Intensivmedizin
• EU: Europäische Union
• FI: Fachinformation
• i. v.: intravenös, über eine Vene
• K: Kalium
• LL: Leitlinie beziehungsweise Konsensempfehlung
• Na: Natrium
• NaCl: Natriumchlorid
• ODS: osmotisches Demyelinisierungssyndrom
• SALSA: Studienkurzname einer Untersuchung zur Bolusgabe gegenüber kontinuierlicher Infusion hypertoner Kochsalzlösung
• SIAD: Syndrom der inadäquaten Antidiurese
• SGLT2: Natrium-Glukose-Cotransporter 2
• V2: Vasopressin-Rezeptor vom Typ 2

Literatur

1. Rondon-Berrios H et al.: Urea for the Treatment of Hyponatremia. Clin J Am Soc Nephrol. 2018;13(11):1627-1632. doi: 10.2215/CJN.04020318.
2. Sterns RH et al.: Treatment Guidelines for Hyponatremia: Stay the Course. Clin J Am Soc Nephrol. 2024;19(1):129-135. doi: 10.2215/CJN.0000000000000244.
3. Baek SH et al.: Risk of Overcorrection in Rapid Intermittent Bolus vs Slow Continuous Infusion Therapies of Hypertonic Saline for Patients With Symptomatic Hyponatremia: The SALSA Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med. 2021;181(1):81-92. doi: 10.1001/jamainternmed.2020.5519.
4. Rondon-Berrios H, Sterns RH: Hypertonic Saline for Hyponatremia: Meeting Goals and Avoiding Harm. Am J Kidney Dis. 2022;79(6):890-896. doi: 10.1053/j.ajkd.2021.07.020.
5. Warren AM et al.: Syndrome of Inappropriate Antidiuresis: From Pathophysiology to Management. Endocr Rev. 2023;44(5):819-861. doi: 10.1210/endrev/bnad010.
6. Krisanapan P et al.: Efficacy of Furosemide, Oral Sodium Chloride, and Fluid Restriction for Treatment of Syndrome of Inappropriate Antidiuresis (SIAD): An Open-label Randomized Controlled Study (The EFFUSE-FLUID Trial). Am J Kidney Dis. 2020;76(2):203-212. PubMed.

Leitlinien und Konsensempfehlungen

1. Spasovski G et al.: Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia. Gemeinsame europäische Leitlinie von ESICM, ESE und ERBP/ERA-EDTA. Eur J Endocrinol. 2014;170(3):G1-G47. doi: 10.1530/EJE-13-1020. Leitlinie und Korrektur [LL1].
2. Ball S et al.: Society for Endocrinology Endocrine Emergency Guidance: Emergency management of severe symptomatic hyponatraemia in adult patients. Endocr Connect. 2016;5(5):G4-G6. doi: 10.1530/EC-16-0058. Aktualisierte Notfallhandreichung 2022 [LL2].
3. Schwarz C et al.: Konsensusempfehlungen zur Diagnose und Therapie der Hyponatriämie der Österreichischen Gesellschaft für Nephrologie 2024. Wien Klin Wochenschr. 2024;136(Suppl 1):1-33. doi: 10.1007/s00508-024-02325-5. Korrektur vom 7. Oktober 2024 [LL3].

Fachinformationen

1. European Medicines Agency: Samsca (Tolvaptan), 7,5 mg, 15 mg und 30 mg Tabletten. EU-Produktinformation; jeweils aktuelle Fassung. Fachinformation. EMA-Produktseite [FI1].