Isolierte HDL-Erniedrigung (Hypercholesterinämie) – Medikamentöse Therapie

Therapieziel

• Reduktion des individuellen kardiovaskulären (Herz-Kreislauf-bezogenen) Gesamtrisikos durch konsequente Behandlung kausal relevanter bzw. modifizierbarer Risikofaktoren; eine pharmakologische Erhöhung des HDL-Cholesterins ist kein eigenständiges Therapieziel [1, 4, 5, LL1, LL3].
• Bei zusätzlicher Erhöhung atherogener (gefäßschädigender) Lipoproteine Senkung insbesondere des LDL-Cholesterins entsprechend dem individuellen kardiovaskulären Gesamtrisiko [LL1, LL2, LL3].

Therapieempfehlungen

• Beachte: Ein erniedrigtes HDL-Cholesterin ist mit einem erhöhten kardiovaskulären Risiko assoziiert, stellt jedoch nach heutigem Evidenzstand kein eigenständiges Ziel einer medikamentösen lipidsenkenden Therapie dar. Für HDL-Cholesterin existiert kein evidenzbasierter medikamentöser Zielwert [1, 4, LL1, LL3].
• Eine isolierte HDL-Cholesterin-Erniedrigung stellt weder eine Indikation zur spezifischen medikamentösen Therapie noch per se eine Indikation für eine intensivierte LDL-Cholesterinsenkung dar. Die Indikation und Zielintensität einer LDL-Cholesterinsenkung richten sich nach dem individuellen kardiovaskulären Gesamtrisiko und dem LDL-Cholesterin [LL1, LL2].
• Randomisierte Interventionsstudien und Metaanalysen zeigen, dass eine pharmakologische Erhöhung des HDL-Cholesterins per se keine Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse oder der Mortalität (Sterblichkeit) bewirkt [2-5, LL1, LL3].
• Nicotinsäure soll nicht zur pharmakologischen Erhöhung des HDL-Cholesterins eingesetzt werden. Die beiden großen randomisierten Endpunktstudien AIM-HIGH und HPS2-THRIVE zeigten trotz günstiger Veränderungen der Lipidparameter keinen zusätzlichen kardiovaskulären Nutzen; unter Nicotinsäure bzw. Nicotinsäure/Laropiprant traten zudem vermehrt unerwünschte Ereignisse auf [2, 3, 5, LL1].
• Auch andere pharmakologische Strategien, deren wesentlicher Effekt in einer Erhöhung des HDL-Cholesterins besteht, haben keinen hinreichenden Nachweis erbracht, dass die HDL-Erhöhung selbst kardiovaskuläre Ereignisse verhindert [4, LL1, LL3].
• Fibrate sind bei einer isolierten HDL-Erniedrigung nicht indiziert. Eine eigenständige Indikation kann bei ausgewählten Patienten mit Hypertriglyceridämie (erhöhten Triglyceridwerten) bestehen; in diesem Fall liegt definitionsgemäß keine isolierte HDL-Erniedrigung mehr vor [LL1, LL2].
• Nichtmedikamentös sind insbesondere regelmäßige körperliche Aktivität, Gewichtsnormalisierung bei Übergewicht bzw. Adipositas (Fettleibigkeit) und Nikotinkarenz (Verzicht auf Nikotin) von Bedeutung. Alkohol soll nicht mit dem Ziel einer HDL-Cholesterinerhöhung begonnen oder empfohlen werden [LL1, LL3].

Wirkstoffe (Hauptindikationen)

Für die isolierte HDL-Erniedrigung besteht keine spezifische medikamentöse Hauptindikation.

Nicotinsäure – historische HDL-erhöhende Therapie; heute nicht empfohlen

• Wirkweise: Nicotinsäure hemmt direkt die hepatische (die Leber betreffende) Diacylglycerol-Acyltransferase-2 (DGAT-2), wodurch die Triglyceridsynthese vermindert, der intrazelluläre (innerhalb der Zelle stattfindende) Abbau von Apolipoprotein B beschleunigt und die Sekretion (Abgabe) von VLDL- und LDL-Partikeln reduziert wird. Der Anstieg von HDL-Cholesterin und Apolipoprotein A-I beruht insbesondere auf einem verminderten hepatischen Katabolismus (Abbau) von Apolipoprotein A-I und einer dadurch verlängerten HDL-Verweildauer [6].
• Dosierungsweise: Eine lipidsenkende Hochdosistherapie mit Nicotinsäure wird zur isolierten HDL-Erniedrigung nicht empfohlen; eine aktuelle Dosierungsempfehlung für diese Indikation entfällt [2, 3, 5, LL1].
• Evidenz: In AIM-HIGH führte die zusätzliche Gabe von retardierter Nicotinsäure zu einer intensiven Statintherapie trotz Anhebung des HDL-Cholesterins und Senkung der Triglyceride zu keiner Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse [2]. In HPS2-THRIVE reduzierte Nicotinsäure/Laropiprant zusätzlich zu einer effektiven LDL-Cholesterinsenkung ebenfalls keine schweren vaskulären (die Blutgefäße betreffenden) Ereignisse [3]. Eine Cochrane-Metaanalyse mit 23 randomisierten kontrollierten Studien und 39.195 Teilnehmern fand keinen Nutzen hinsichtlich Gesamtmortalität, kardiovaskulärer Mortalität, Myokardinfarkt (Herzinfarkt) oder Schlaganfall [5].
• Nebenwirkungen: Flush (anfallsartige Hautrötung), Pruritus (Juckreiz), gastrointestinale (den Magen-Darm-Trakt betreffende) Beschwerden, Hyperglykämie bzw. Verschlechterung einer diabetischen Stoffwechsellage, Hyperurikämie bzw. Gicht sowie hepatotoxische (leberschädigende) Reaktionen; unter Nicotinsäure/Laropiprant wurden zusätzlich vermehrt schwerwiegende unerwünschte Ereignisse beobachtet [3, 5].
• Besonderheiten: Laropiprant ist ein Antagonist des Prostaglandin-D2-Rezeptors DP1 und vermindert den durch Nicotinsäure ausgelösten Flush, beseitigt jedoch nicht die fehlende kardiovaskuläre Wirksamkeit der HDL-orientierten Therapie [3, R1].
• Zulassungsstatus: Die European Medicines Agency (EMA) empfahl 2013 die Suspendierung der Zulassungen von Tredaptive, Pelzont und Trevaclyn (Nicotinsäure/Laropiprant); die Europäische Kommission erließ hierzu 2013 eine rechtsverbindliche Entscheidung [R1].
• Nebenindikation: Die Behandlung eines Niacinmangels bzw. einer Pellagra (Vitamin-B3-Mangelerkrankung) durch Vitamin-B3-Substitution ist eine eigenständige ernährungsmedizinische Indikation und von der früheren pharmakologischen Hochdosistherapie mit Nicotinsäure bei Dyslipidämien (Fettstoffwechselstörungen) zu unterscheiden [7].

Beachte: Die epidemiologisch beobachtete inverse Assoziation zwischen HDL-Cholesterin und kardiovaskulären Ereignissen belegt keine kausale Schutzwirkung einer therapeutischen HDL-Erhöhung. Eine Mendel-Randomisierungsanalyse zeigte, dass genetisch bedingt höhere HDL-Cholesterinspiegel nicht mit dem erwarteten niedrigeren Myokardinfarktrisiko verbunden waren [1]. Diese Ergebnisse werden durch randomisierte Interventionsstudien, Metaanalysen und Leitlinien gestützt, in denen eine pharmakologische HDL-Erhöhung keinen entsprechenden klinischen Nutzen zeigte [2-5, LL1, LL3].

Supplemente (Nahrungsergänzungsmittel; Vitalstoffe)

Geeignete Nahrungsergänzungsmittel für die Gesundheit von Herz und Gefäßen sollten die folgenden Vitalstoffe enthalten:

• Vitamine (A, C, E, D3, B1, B2, Niacin (Vitamin B3), Pantothensäure (Vitamin B5), B6, B12, Folsäure, Biotin)
• Mineralstoffe (Calcium, Kalium, Magnesium)
• Spurenelemente (Chrom, Molybdän, Selen, Zink)
• Fettsäuren (Omega-3-Fettsäuren: Eicosapentaensäure (EPA) und Docosahexaensäure (DHA); Omega-6-Fettsäure: Gamma-Linolensäure (GLA))
• Sekundäre Pflanzenstoffe (Beta-Carotin, Traubenkern- und Olivenpolyphenole)
• Weitere Vitalstoffe (Coenzym Q10 (CoQ10), Fruchtsäuren – Citrat (gebunden in Magnesium-, Kalium- und Calciumcitrat))

Beachte: Die aufgeführten Vitalstoffe sind kein Ersatz für eine medikamentöse Therapie. Nahrungsergänzungsmittel sind dazu bestimmt, die allgemeine Ernährung in der jeweiligen Lebenssituation zu ergänzen.

Für Fragen zum Thema Nahrungsergänzungsmittel stehen wir Ihnen gerne kostenfrei zur Verfügung.

Nehmen Sie bei Fragen dazu bitte per E-Mail – info@docmedicus.de – Kontakt mit uns auf, und teilen Sie uns dabei Ihre Telefonnummer mit und wann wir Sie am besten erreichen können.

Literatur

1. Voight BF et al.: Plasma HDL cholesterol and risk of myocardial infarction: a mendelian randomisation study. Lancet. 2012;380(9841):572-580. doi:10.1016/S0140-6736(12)60312-2
2. AIM-HIGH Investigators: Niacin in patients with low HDL cholesterol levels receiving intensive statin therapy. N Engl J Med. 2011;365(24):2255-2267. doi:10.1056/NEJMoa1107579
3. HPS2-THRIVE Collaborative Group: Effects of extended-release niacin with laropiprant in high-risk patients. N Engl J Med. 2014;371(3):203-212. doi:10.1056/NEJMoa1300955
4. Keene D et al.: Effect on cardiovascular risk of high density lipoprotein targeted drug treatments niacin, fibrates, and CETP inhibitors: meta-analysis of randomised controlled trials including 117,411 patients. BMJ. 2014;349:g4379. doi:10.1136/bmj.g4379
5. Schandelmaier S et al.: Niacin for primary and secondary prevention of cardiovascular events. Cochrane Database Syst Rev. 2017;6(6):CD009744. doi:10.1002/14651858.CD009744.pub2
6. Kamanna VS et al.: Mechanism of action of niacin. Am J Cardiol. 2008;101(8A):20B-26B. doi:10.1016/j.amjcard.2008.02.029
7. Litaiem N et al.: Pellagra in Contemporary Clinical Practice (2000-2023): A Systematic Review. Int J Dermatol. 2026;65(8):1590-1599. doi:10.1111/ijd.70398

Leitlinien, Referenzwerte und Protokolle

1. Mach F et al.: 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J. 2020;41(1):111-188. doi:10.1093/eurheartj/ehz455. ESC-Leitlinienseite [LL1]
2. Mach F et al.: 2025 Focused Update of the 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J. 2025;46(42):4359-4378. doi:10.1093/eurheartj/ehaf190. ESC-Leitlinienseite [LL2]
3. Visseren FLJ et al.: 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J. 2021;42(34):3227-3337. doi:10.1093/eurheartj/ehab484. ESC-Leitlinienseite [LL3]
4. European Medicines Agency (EMA): Tredaptive, Pelzont and Trevaclyn – referral. EMA [R1]