Bauchspeicheldrüsenschwäche (Pankreasinsuffizienz) – Einleitung

Die Pankreasinsuffizienz, umgangssprachlich als Bauchspeicheldrüsenschwäche bezeichnet, ist eine Funktionsstörung der Bauchspeicheldrüse (Pankreas), die die exokrine und/oder endokrine Funktion betreffen kann. Bei der exokrinen Pankreasinsuffizienz (EPI) (unzureichenden Verdauungsleistung der Bauchspeicheldrüse) reicht die im Dünndarm verfügbare Aktivität der Verdauungsenzyme nicht für eine bedarfsgerechte Nährstoffverdauung aus. Bei der endokrinen Pankreasinsuffizienz (unzureichenden Hormonabgabe der Bauchspeicheldrüse) ist insbesondere die Insulinsekretion beeinträchtigt; daraus kann ein pankreatogener Diabetes mellitus (durch eine Erkrankung der Bauchspeicheldrüse verursachte Zuckerkrankheit) entstehen. Beide Funktionsstörungen können gemeinsam auftreten, entwickeln sich jedoch nicht zwangsläufig in einer festen zeitlichen Reihenfolge [3, LL1].

Wichtige Ursachen einer EPI sind chronische Pankreatitis (dauerhafte Entzündung der Bauchspeicheldrüse), Pankreaskarzinom (Bauchspeicheldrüsenkrebs), Mukoviszidose (erblich bedingte Erkrankung mit zähen Körpersekreten) und vorausgegangene Pankreasoperationen. Auch nach akuter Pankreatitis (akuter Entzündung der Bauchspeicheldrüse) sowie infolge einer verminderten Stimulation der Enzymsekretion oder einer gestörten Durchmischung von Nahrung und Verdauungssekreten kann eine EPI entstehen. Ein erheblicher Verlust an Pankreasgewebe ist deshalb keine allgemeine Voraussetzung [LL1, LL2].

Synonyme und ICD-10: Pancreatic insufficiency; unzureichende Pankreasfunktion. ICD-10-GM 2026: K86.83: Exokrine Pankreasinsuffizienz. E16.9 bezeichnet eine nicht näher bezeichnete Störung der inneren Sekretion des Pankreas und ist kein allgemeiner Code für die EPI. Die zugrunde liegende Erkrankung und ein gegebenenfalls bestehender Diabetes mellitus sind entsprechend ihrer jeweiligen Klassifikation zu berücksichtigen [B1].

Charakteristische Laborbefunde

• Erniedrigte Fäkalelastase-1: Fäkalelastase-1 (FE-1) ist ein etablierter indirekter Marker der exokrinen Pankreassekretion. Die Untersuchung soll an geformtem oder halbfestem Stuhl erfolgen. Werte < 100 µg/g Stuhl sprechen bei passender klinischer Konstellation deutlich für eine EPI. Werte von 100-200 µg/g liegen im diagnostischen Graubereich und erfordern eine kontextbezogene Bewertung beziehungsweise weitere Abklärung. Ein niedriger Wert erlaubt weder die Bestimmung des Anteils zerstörten Pankreasgewebes noch allein die Feststellung einer klinisch relevanten Maldigestion (unzureichenden Aufspaltung der Nahrung) [1, LL2].
• Präanalytische und diagnostische Grenzen: Wässriger Stuhl kann durch Verdünnung falsch niedrige FE-1-Werte verursachen; entsprechende Befunde sollen an einer geeigneten Probe kontrolliert werden. Werte > 200 µg/g machen eine EPI weniger wahrscheinlich, schließen sie bei hoher Vortestwahrscheinlichkeit oder veränderter gastrointestinaler Anatomie aber nicht zuverlässig aus. Die Untersuchung kann unter laufender Pankreasenzymtherapie (Behandlung mit Verdauungsenzymen) erfolgen; zur Dosissteuerung dieser Behandlung ist FE-1 nicht geeignet [1, LL1, LL2].
• Chymotrypsin im Stuhl: Eine erniedrigte Aktivität kann auf eine verminderte exokrine Funktion hinweisen. Die Untersuchung hat gegenüber FE-1 einen untergeordneten Stellenwert und gehört nicht zur bevorzugten Erstdiagnostik [LL1].
• Erhöhte Stuhlfettausscheidung und Steatorrhoe (Fettstühle): Bei unzureichender Fettverdauung kann die Fettausscheidung im Stuhl erhöht sein. Die quantitative Stuhlfettmessung setzt eine standardisierte Fettzufuhr und korrekte Stuhlsammlung voraus. Ein auffälliger Befund belegt eine gestörte Fettassimilation, aber nicht allein eine pankreatische Ursache. Im klinischen Alltag ist die Untersuchung nur bei ausgewählten Fragestellungen erforderlich [LL1, LL2].
• Verminderte Versorgung mit fettlöslichen Vitaminen: Eine EPI kann die Versorgung mit Vitamin A, D, E und K beeinträchtigen. Zur Beurteilung kommen unter anderem Vitamin A, 25-OH-Vitamin D, Vitamin E und bei Verdacht auf Vitamin-K-Mangel Gerinnungsparameter infrage. Ein Mangel kann beispielsweise mit Nachtblindheit (eingeschränktem Sehen bei Dunkelheit), Osteomalazie (Knochenerweichung) oder erhöhter Blutungsneigung einhergehen. Diese Befunde sind weder obligat noch spezifisch für eine EPI [LL1, LL2].
• Maldigestion von Proteinen und Kohlenhydraten: Neben der Fettverdauung kann auch die Verdauung anderer Nährstoffe beeinträchtigt sein. Erniedrigte Serumkonzentrationen von Aminosäuren oder Glucose sind jedoch keine etablierten diagnostischen Kennzeichen einer EPI. Glucose und HbA1c dienen der Beurteilung einer begleitenden endokrinen Funktionsstörung [3, LL1].
• Serumtrypsinogen und direkte Funktionstests: Serumtrypsinogen gehört nicht zur bevorzugten Erstdiagnostik. Direkte Sekretin-basierte Funktionstests können die stimulierte Pankreassekretion einschließlich der Bicarbonatsekretion erfassen, sind jedoch spezialisierten Fragestellungen vorbehalten. In unklaren Fällen kann auch ein 13C-Mischtriglycerid-Atemtest zur Beurteilung der Fettverdauung hilfreich sein [LL1, LL2].

Die Diagnose beruht auf der gemeinsamen Bewertung von Grunderkrankung, Beschwerden, Ernährungsstatus und Funktionsdiagnostik. Ein isolierter Laborbefund reicht insbesondere bei niedriger Vortestwahrscheinlichkeit nicht aus. Bildgebende Untersuchungen dienen der Ursachensuche, beweisen die EPI jedoch nicht. Auch ein Ansprechen auf einen empirischen Enzymversuch ist als alleiniger diagnostischer Nachweis unzuverlässig [1, LL2].

Formen der Pankreasinsuffizienz

Exokrine Pankreasinsuffizienz (EPI)

• Unzureichende Verfügbarkeit beziehungsweise Aktivität von Verdauungsenzymen wie Lipase, Amylase und Proteasen im Dünndarm.
• Ursachen sind unter anderem verminderte Enzymsekretion, Gangobstruktion (Verschluss eines Ausführungsgangs), Verlust funktionsfähigen Gewebes oder eine gestörte Koordination von Nahrungszufuhr und Sekretfreisetzung.
• Führt zu Maldigestion mit nachfolgend beeinträchtigter Nährstoffaufnahme und möglichen Ernährungsdefiziten. Eine lediglich verminderte Sekretion bei noch ausreichender Verdauungsleistung ist von einer EPI abzugrenzen [LL1].

Endokrine Pankreasinsuffizienz

• Beeinträchtigte Hormonsekretion, insbesondere von Insulin; je nach Grunderkrankung kann auch die Glucagonsekretion vermindert sein.
• Kann einen pankreatogenen Diabetes mellitus verursachen, häufig als Typ-3c-Diabetes bezeichnet.
• Eine Insulintherapie ist bei relevantem Insulinmangel erforderlich, aber nicht jeder Patient ist bereits bei Diagnosestellung insulinpflichtig.
• Bei eingeschränkter Glucagonantwort kann unter Insulintherapie ein erhöhtes Hypoglykämierisiko (Risiko für Unterzuckerungen) bestehen [3].

Symptome

Beschwerden können sich schleichend entwickeln und sind häufig unspezifisch. Die funktionelle Reserve des Pankreas erklärt, weshalb eine ausgeprägte Steatorrhoe bei chronischer Pankreatitis oft erst bei erheblicher Einschränkung der Enzymsekretion auftritt. Die klassische Angabe einer Abnahme um mehr als 90 % bezieht sich auf die Enzymsekretion, nicht auf den Anteil zerstörten Pankreasgewebes. Sie ist keine allgemeine Schwelle für das Auftreten sämtlicher Symptome oder Ernährungsdefizite [LL1, LL3].

Zu den möglichen Symptomen und Folgen gehören:

• Steatorrhoe mit voluminösen, fettigen oder schlecht abspülbaren Stühlen
• Diarrhoe (Durchfall)
• Ungewollter Gewichtsverlust und verminderte Muskelmasse
• Blähungen und vermehrter Windabgang
• Bauchbeschwerden; Schmerzen können wesentlich durch die Grunderkrankung mitbedingt sein
• Mangelernährung und Mangel an fettlöslichen Vitaminen; diese können auch ohne auffällige Fettstühle bestehen [LL1, LL2]

Epidemiologie

Geschlechterverhältnis: Ein allgemeingültiges Geschlechterverhältnis lässt sich für die EPI nicht angeben. Die Verteilung hängt wesentlich von der zugrunde liegenden Erkrankung und dem untersuchten Patientenkollektiv ab [LL1].

Häufigkeitsgipfel: Ein einheitlicher Altersgipfel besteht nicht. Eine EPI kann beispielsweise bei Mukoviszidose bereits im Kindesalter auftreten oder sich im Erwachsenenalter infolge einer Pankreaserkrankung beziehungsweise Operation entwickeln [LL1].

Prävalenz: Die Häufigkeit unterscheidet sich erheblich zwischen den Grunderkrankungen und hängt außerdem von den verwendeten Diagnosekriterien ab. Bei Typ-1- und Typ-2-Diabetes werden erniedrigte FE-1-Werte häufiger als bei Kontrollpersonen beobachtet. Diese Befunde dürfen jedoch nicht pauschal mit einer klinisch relevanten EPI gleichgesetzt werden [LL1].

Eine Metaanalyse bei Typ-2-Diabetes berichtete eine gepoolte Häufigkeit einer testdefinierten EPI von 22 % mit einem 95-%-Konfidenzintervall von 15-31 %. Unterschiedliche Untersuchungsmethoden, heterogene Patientenkollektive und eine mögliche Fehlklassifikation eines pankreatogenen Diabetes begrenzen die Aussagekraft. Die europäische Leitlinie bezeichnet die tatsächliche Prävalenz einer EPI mit unzureichender Verdauungsleistung bei Diabetes als unbekannt [2, LL1].

Ein niedriger FE-1-Wert bei Diabetes begründet allein weder die Diagnose einer behandlungsbedürftigen EPI noch eine Enzymsubstitution (Ersatz fehlender Verdauungsenzyme). Eine gezielte Abklärung ist bei passenden gastrointestinalen Beschwerden, Gewichtsverlust oder Ernährungsdefiziten angezeigt. Ein generelles FE-1-Screening asymptomatischer Patienten mit Typ-1- oder Typ-2-Diabetes wird nicht empfohlen. Als alternative beziehungsweise zusätzliche Ursachen sind unter anderem Arzneimittelnebenwirkungen, Zöliakie (durch Gluten ausgelöste Erkrankung des Dünndarms) und bakterielle Dünndarmfehlbesiedlung (übermäßige Ansiedlung von Bakterien im Dünndarm) zu berücksichtigen [LL1].

Inzidenz: Eine belastbare einheitliche Inzidenz für die EPI insgesamt lässt sich aus den verfügbaren Daten nicht ableiten. Erkrankungsspezifische Zahlen können nicht auf alle Formen der Pankreasinsuffizienz übertragen werden [LL1].

Verlauf und Prognose

Verlauf

Der Verlauf richtet sich nach Ursache und Ausmaß der Funktionsstörung. Bei chronischer Pankreatitis kann die exokrine Funktion über Jahre fortschreitend abnehmen. Nach ausgedehnter Pankreasresektion (operativer Entfernung von Bauchspeicheldrüsengewebe) kann eine EPI unmittelbar bestehen. Nach akuter Pankreatitis oder bei behandelbaren sekundären Funktionsstörungen ist dagegen eine teilweise oder vollständige Erholung möglich [LL1, LL3].

Eine unbehandelte EPI kann zu anhaltender Maldigestion, Gewichtsverlust, verminderter Muskelmasse und Vitaminmangel führen. Das Fehlen einer sichtbaren Steatorrhoe schließt relevante Ernährungsdefizite nicht aus. Deshalb sind neben den Beschwerden insbesondere der Gewichtsverlauf und der Ernährungsstatus zu berücksichtigen [LL1, LL2].

Eine endokrine Funktionsstörung kann zusätzlich entstehen, muss aber weder zeitlich nach der EPI auftreten noch zwangsläufig mit ihr verbunden sein. Bei neu auftretender EPI, insbesondere zusammen mit Gewichtsverlust oder neu diagnostiziertem Diabetes, ist abhängig von der klinischen Konstellation eine bislang unerkannte strukturelle Pankreaserkrankung abzuklären [3, LL1].

Prognose

Eine Pankreasinsuffizienz ist nicht grundsätzlich irreversibel. Bei fortgeschrittener chronischer Pankreatitis oder nach vollständiger Pankreasentfernung besteht in der Regel ein dauerhafter exokriner Funktionsverlust. Nach akuter Pankreatitis oder bei reversiblen sekundären Ursachen kann die Funktion wieder zunehmen. Eine lebenslange Enzymtherapie ist daher nicht für jede Ursache erforderlich; die weitere Behandlungsnotwendigkeit ist bei möglicher Erholung erneut zu prüfen [LL1].

Bei bestätigter EPI verbessert eine bedarfsgerechte Pankreasenzymtherapie zu den Mahlzeiten die Nährstoffverdauung. Der Behandlungserfolg wird anhand von Beschwerden, Gewicht, Muskelstatus und Ernährungsparametern beurteilt. Ein normalisierter Stuhl allein schließt fortbestehende Ernährungsdefizite nicht aus [LL1, LL2].

Die Ernährung soll ausreichend Energie und Protein liefern und individuell angepasst werden. Eine pauschale fettarme oder besonders kohlenhydratreiche Kost ist nicht angezeigt. Unter adäquater Enzymtherapie ist eine allgemeine Fettrestriktion gewöhnlich nicht erforderlich; eine sehr fettarme Ernährung kann Mangelernährung begünstigen. Nachgewiesene Vitaminmängel sind gezielt auszugleichen. Bei chronischer Pankreatitis gehören Alkoholabstinenz und Rauchstopp zur Behandlung der Grunderkrankung [LL1, LL3].

Eine begleitende endokrine Funktionsstörung wird entsprechend dem Ausmaß des Insulinmangels und der individuellen Stoffwechselsituation behandelt. Bei Insulintherapie sind insbesondere mögliche Hypoglykämien zu berücksichtigen. Die Gesamtprognose hängt wesentlich von der Grunderkrankung, dem Ernährungsstatus und der ausreichenden Behandlung beider Funktionsbereiche ab [3, LL2].

Red Flags (Warnzeichen) bei Pankreasinsuffizienz

• Neu auftretende Fettstühle oder rascher Gewichtsverlust mit Ikterus (Gelbsucht) beziehungsweise anhaltenden Oberbauch- oder Rückenschmerzen: zeitnahe Abklärung einer strukturellen Pankreaserkrankung [3, LL1].
• Ausgeprägte Mangelernährung, deutliche Schwäche oder Blutungszeichen: dringliche ärztliche Abklärung [LL2].
• Bewusstseinsstörung bei Diabetes oder schwere Hypoglykämie: sofortige Notfallversorgung [3].

Abkürzungsverzeichnis

• EPI: Exokrine Pankreasinsuffizienz
• FE-1: Fäkalelastase-1
• HbA1c: Glykohämoglobin; Parameter zur Beurteilung des längerfristigen Blutzuckerverlaufs
• ICD-10-GM: Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme, 10. Revision, deutsche Modifikation
• AGA: American Gastroenterological Association
• AWMF: Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften
• DGVS: Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten
• UEG: United European Gastroenterology
• EPC: European Pancreatic Club
• EDS: European Digestive Surgery
• ESPEN: European Society for Clinical Nutrition and Metabolism
• ESPGHAN: European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition
• ESDO: European Society of Digestive Oncology
• ESPCG: European Society for Primary Care Gastroenterology

Literatur

1. de la Iglesia D, Agudo-Castillo B, Galego-Fernández M, Rama-Fernández A, Domínguez-Muñoz JE: Diagnostic Accuracy of Fecal Elastase-1 Test for Pancreatic Exocrine Insufficiency: A Systematic Review and Meta-Analysis. United European Gastroenterol J. 2025;13(8):1571-1582. doi: 10.1002/ueg2.70061.
2. Zhang J, Hou J, Liu D et al.: The Prevalence and Characteristics of Exocrine Pancreatic Insufficiency in Patients with Type 2 Diabetes: A Systematic Review and Meta-Analysis. Int J Endocrinol. 2022;2022:7764963. doi: 10.1155/2022/7764963.
3. Hart PA, Bellin MD, Andersen DK et al.: Type 3c (pancreatogenic) diabetes mellitus secondary to chronic pancreatitis and pancreatic cancer. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2016;1(3):226-237. doi: 10.1016/s2468-1253(16)30106-6.

Leitlinien und Praxisempfehlungen

1. Dominguez-Muñoz JE, Vujasinovic M, de la Iglesia D et al.: European guidelines for the diagnosis and treatment of pancreatic exocrine insufficiency: UEG, EPC, EDS, ESPEN, ESPGHAN, ESDO, and ESPCG evidence-based recommendations. United European Gastroenterol J. 2025;13(1):125-172. doi: 10.1002/ueg2.12674. [LL1]
2. Whitcomb DC, Buchner AM, Forsmark CE: AGA Clinical Practice Update on the Epidemiology, Evaluation, and Management of Exocrine Pancreatic Insufficiency: Expert Review. Gastroenterology. 2023;165(5):1292-1301. Expertenempfehlungen ohne formale Evidenzgraduierung. doi: 10.1053/j.gastro.2023.07.007. [LL2]
3. S3-Leitlinie: Pankreatitis. AWMF-Registernummer: 021-003. Version 2.0, September 2021. Langfassung. Älterer Leitlinienstand; laut DGVS in Aktualisierung. [LL3]

Behörden

1. Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte: ICD-10-GM Version 2026. Krankheiten der Gallenblase, der Gallenwege und des Pankreas; K86.83. [B1]