Präoperative Evaluation Erwachsener vor elektiven, nicht herz-thoraxchirurgischen Eingriffen

Eine evidenzbasierte fachübergreifende Übersicht auf Grundlage aktueller deutschsprachiger, europäischer und nordamerikanischer Leitlinien

Ziel und Empfehlungen

Die präoperative Evaluation (Untersuchung vor einer Operation) dient nicht der routinemäßigen Maximaldiagnostik, sondern der strukturierten Risikoerfassung, Optimierung modifizierbarer Faktoren und Planung des perioperativen Managements (Behandlung rund um die Operation). Im Zentrum stehen Anamnese (Krankengeschichte), körperliche Untersuchung, Abschätzung des eingriffsbezogenen Risikos, funktionelle Leistungsfähigkeit, relevante Komorbiditäten (Begleiterkrankungen) und die Frage, ob zusätzliche Diagnostik (Untersuchungen) das Management tatsächlich verändert. Die aktuelle deutsche Empfehlung von DGAI, DGCH und DGIM aus 2024 ist weiterhin die zentrale deutschsprachige Referenz; ergänzt wird sie durch die 2024 aktualisierte ESAIC-Leitlinie, die 2022 ESC-Leitlinie zur kardialen Risikobeurteilung (Beurteilung des Herzrisikos) bei nicht kardialer Chirurgie (Operationen außerhalb des Herzens) und das 2024 AHA/ACC-Update. Alle betonen übereinstimmend ein selektives, indikationsbezogenes Vorgehen statt routinemäßiger Zusatzuntersuchungen [1-4].

Konsensuseinstufung

Die deutsche Empfehlung verwendet konsensbasierte Formulierungen wie „soll“, „sollte“ und „kann“. Diese Abstufung ist klinisch relevant, weil sie zwischen obligaten, regelhaften und situationsabhängigen Maßnahmen differenziert. Inhaltlich folgt die Empfehlung einem dreiteiligen Aufbau: allgemeine Prinzipien, erweiterte Diagnostik und präoperativer Umgang mit Dauermedikation (dauerhaft eingenommene Medikamente) [1].

Allgemeine Prinzipien der präoperativen Evaluation

• Zielsetzung: Identifikation patientenbezogener und eingriffsbezogener Risiken, Vermeidung unnötiger Diagnostik, Reduktion perioperativer Morbidität (Krankheitshäufigkeit) und Mortalität (Sterblichkeit), Verbesserung der Patientensicherheit [1-4].
• Grundsatz: Zusatzdiagnostik ist nur sinnvoll, wenn aus dem Ergebnis eine Änderung von Anästhesieverfahren (Narkoseverfahren), Operationsplanung, Monitoring (Überwachung), Medikation oder präoperativer Optimierung folgt. Routinetests ohne klinische Konsequenz werden in aktuellen Leitlinien nicht empfohlen [1-4].
• Partizipative Entscheidungsfindung: Bei relevant erhöhtem perioperativem Risiko soll die Nutzen-Risiko-Abwägung bereits bei der Operationsindikation (Entscheidung zur Operation) interdisziplinär (fachübergreifend) und patientenbezogen erfolgen [1, 3, 4].

Präoperative Evaluation

• Anamnese und körperliche Untersuchung:
  • Sie bleiben die zentrale Grundlage der Risikostratifizierung (Risikoeinordnung) [1-4].
  • Erfasst werden insbesondere kardiovaskuläre (das Herz und den Kreislauf betreffende) und pulmonale (die Lunge betreffende) Vorerkrankungen, Belastbarkeit, vorbestehende Funktionseinschränkungen, frühere Anästhesiekomplikationen (Komplikationen bei einer Narkose), Blutungsanamnese, Allergien, Gebrechlichkeit, Delir-Risikofaktoren (Risikofaktoren für Verwirrtheitszustände), Ernährungsstatus und Dauermedikation [1-4].
• Funktionelle Kapazität:
  • Die körperliche Belastbarkeit ist ein Schlüsselparameter der kardialen Risikobeurteilung [1-4].
  • In der deutschen Empfehlung wird pragmatisch die Bewältigung von 2 Treppenetagen genannt; ESC, ESAIC und AHA/ACC bewerten eingeschränkte funktionelle Kapazität ebenfalls als zentrales Kriterium für weiterführende Diagnostik [1-4].
• Patienten ohne kardiovaskuläre Erkrankungen:
  • Bei niedrigem bis mittlerem eingriffsbezogenem Risiko und fehlenden kardialen Symptomen oder Risikokonstellationen ist in der Regel keine erweiterte kardiale Diagnostik erforderlich [1-4].
  • Vor Hochrisiko-Eingriffen kann bei Patienten über 45 Jahren ein präoperatives Elektrokardiogramm (EKG) und die Bestimmung kardialer Biomarker erwogen werden [1-4].
• Patienten mit kardiovaskulären Risikofaktoren:
  • Bei arterieller Hypertonie (Bluthochdruck), Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit), Dyslipidämie (Fettstoffwechselstörung), Adipositas (starkes Übergewicht) oder Rauchen steigt die Wahrscheinlichkeit für nicht erkannte kardiovaskuläre Erkrankungen und perioperative Komplikationen [1-4].
  • Vor Eingriffen mit mittlerem oder hohem Risiko wird deshalb eine erweiterte kardiale Evaluation mit EKG und gegebenenfalls Biomarkern empfohlen [1-4].
• Patienten mit manifester kardiovaskulärer Erkrankung:
  • Diese benötigen eine individualisierte, differenzierte Risikoabklärung [1-4].
  • Die Indikation zu weiterführender nichtinvasiver oder invasiver Diagnostik richtet sich nicht nach dem bloßen Operationswunsch, sondern nach derselben Logik wie außerhalb des perioperativen Settings: zusätzliche Diagnostik nur, wenn sie therapeutische Konsequenzen hat [1-4].
• Frailty (Gebrechlichkeit):
  • Frailty ist einer der stärksten Prädiktoren (Vorhersagefaktoren) für postoperative Komplikationen, funktionellen Abbau, verlängerte Verweildauer und Letalität (Sterblichkeit) [1, 6].
  • Bei Patienten über 70 Jahren vor Eingriffen mit mittlerem oder hohem Risiko ist ein ergänzendes Frailty-Screening (Untersuchung auf Gebrechlichkeit) sinnvoll [1, 6].

Multimodales perioperatives Management

• Prähabilitation:
  • Bei vulnerablen (verletzlichen) oder frailen Patienten ist eine präoperative Optimierung sinnvoll, insbesondere hinsichtlich Ernährung, körperlicher Aktivität, Atemtraining und gegebenenfalls Delirprävention (Vorbeugung gegen Verwirrtheitszustände) [1, 6].
  • Die Evidenz ist insgesamt positiv, aber heterogen und populationsabhängig. Prähabilitation sollte daher gezielt bei Risikopatienten eingesetzt werden, nicht als schematische Standardmaßnahme für alle [1, 6].
• Fast-Track-/Enhanced-Recovery-after-Surgery-Konzepte:
  • Sie zielen auf komplikationsärmere Verläufe, frühere Mobilisation und kürzere Aufenthaltsdauer [1].
  • Sie ersetzen nicht die individuelle präoperative Risikoanalyse, sondern bauen auf ihr auf [1].

Patienteninformation und Aufklärung

• Aufklärung:
  • Die präoperative Aufklärung soll rechtzeitig, verständlich und dokumentiert erfolgen [1].
  • Inhaltlich relevant sind Eingriffs- und Anästhesierisiken, patientenspezifische Risiken, Medikationsanpassungen, Nüchternheitsregeln und das postoperative Management [1].
• Fernaufklärung:
  • Bei ausgewählten, standardisierten Konstellationen kann telemedizinische (medizinische Betreuung über Distanz) oder fernmündliche Aufklärung ergänzend eingesetzt werden [1].
  • Voraussetzung sind rechtliche Konformität, angemessene Fallselektion und die Möglichkeit zu Rückfragen [1].

Einschätzung des perioperativen Risikos

1. Kardiovaskuläres Risiko:
   • Maßgeblich sind akute kardiale Symptome oder Instabilität, bekannte kardiovaskuläre Erkrankungen, funktionelle Leistungsfähigkeit und das operationsspezifische Risiko [1-4].
   • Routinemäßige Belastungstests, Echokardiographie (Ultraschalluntersuchung des Herzens) oder Koronarangiographie (Darstellung der Herzkranzgefäße mit Kontrastmittel) ohne klinische Indikation werden nicht empfohlen [1-4].
   • Eine transthorakale Echokardiographie ist insbesondere indiziert bei neuem Herzgeräusch mit Symptomen, Dyspnoe (Atemnot), Ödemen (Wassereinlagerungen) oder Verdacht auf relevante strukturelle Herzerkrankung [1-4].
2. Pulmonales Risiko:
   • Die Risikoeinschätzung beruht primär auf Anamnese, klinischer Untersuchung und gegebenenfalls validierten Scores [1, 3].
   • Routinemäßige präoperative Thoraxröntgenaufnahmen (Röntgenaufnahmen des Brustkorbs) werden nicht empfohlen; sie sind gezielten klinischen Fragestellungen vorbehalten [1, 3].
3. Zerebrales und geriatrisches Risiko:
   • Bei älteren, kognitiv vulnerablen (geistig verletzlichen) oder frailen Patienten sollen Delir-Risiko, funktioneller Status und Gebrechlichkeit explizit berücksichtigt werden [1, 3, 6].
   • Dies hat unmittelbare Konsequenzen für Aufklärung, Setting, Analgesie (Schmerzbehandlung), Medikation und postoperative Überwachung [1, 3, 6].
4. Schmerz- und Opioidrisiko:
   • Chronische Schmerzen, bestehende Opioidtherapie (Behandlung mit starken Schmerzmitteln) und psychotrope Medikation (Medikamente mit Wirkung auf die Psyche) beeinflussen das perioperative Management [1].
   • Eine frühzeitige Erfassung ist erforderlich, um Entzug, Untertherapie, Interaktionen und postoperative Analgesieprobleme zu vermeiden [1].

Erweiterte Diagnostik

• Blutuntersuchungen:
  • Präoperative Laboranalysen sollen nicht routinemäßig, sondern indikationsbezogen erfolgen [1, 3].
  • Relevante Indikationen ergeben sich aus Komorbiditäten, Blutungsrisiko, Art und Ausmaß des Eingriffs sowie zu erwartender therapeutischer Konsequenz [1, 3].
• 12-Kanal-EKG:
  • Kein Routine-EKG bei asymptomatischen Patienten vor Eingriffen mit niedrigem Risiko [1-4].
  • Sinnvoll bei kardialen Risikofaktoren und Eingriffen mit mittlerem bis hohem Risiko sowie bei bekannter kardiovaskulärer Erkrankung [1-4].
• Kardiale Biomarker:
  • Hochsensitives kardiales Troponin und B-Typ-natriuretisches Peptid (BNP)/N-terminales pro B-Typ natriuretisches Peptid (NT-proBNP) haben in der modernen präoperativen kardialen Risikostratifizierung einen festen Stellenwert bei selektionierten Patienten [1-4].
  • Besonders relevant sind sie vor Eingriffen mit mittlerem oder hohem Risiko bei Patienten mit kardiovaskulären Risikofaktoren oder manifester Herz-Kreislauf-Erkrankung [1-4].
• Echokardiographie und weiterführende kardiale Bildgebung:
  • Nicht routinemäßig [1-4].
  • Indikationsbezogen bei Verdacht auf relevante Klappenvitien (Herzklappenfehler), Herzinsuffizienz (Herzschwäche), neuem Herzgeräusch mit Symptomen oder unklarer Dyspnoe [1-4].
  • Koronar-Computertomographie (CT)-Angiographie oder invasive Koronardiagnostik sind nur in selektionierten Konstellationen sinnvoll und nicht zur generellen perioperativen „Freigabe“ [2-4].

Umgang mit Dauermedikationen

1. Kreislaufwirksame Pharmaka:
   • Betablocker sollen bei bestehender Indikation in der Regel fortgeführt werden; ein kurzfristiger perioperativer Neueinstieg ohne klare Indikation ist nicht Standard [1-4].
   • Die Handhabung von Hemmern des Renin-Angiotensin-Systems erfolgt differenziert je nach Indikation, Hypotonierisiko (Risiko für zu niedrigen Blutdruck) und institutionellem Standard [1-4].
2. Antidiabetika:
   • Die perioperative Anpassung muss differenziert nach Substanzklasse erfolgen [1, 5].
   • Für Natrium-Glucose-Cotransporter-2 (SGLT-2)-Inhibitoren besteht wegen des Risikos einer euglykämischen Ketoazidose (Übersäuerung des Blutes trotz nicht deutlich erhöhtem Blutzucker) ein klarer Pausenbedarf vor Operationen [1, 5].
3. Antikoagulanzien und Thrombozytenfunktionshemmer:
   • Das Management richtet sich nach thromboembolischem Risiko, Blutungsrisiko des Eingriffs und Art des Antithrombotikums [1, 3].
   • Eine routinemäßige Bridging-Strategie ist nicht generell angezeigt; sie bleibt Hochrisikokonstellationen vorbehalten [1, 3].
4. Psychopharmaka und Anti-Parkinson-Medikamente:
   • Diese sollten meist fortgeführt werden, allerdings mit sorgfältiger Prüfung von Interaktionen, QT-Risiko, serotonergen Effekten, Delirpotenzial und Problemen bei abruptem Absetzen [1].

Fazit

Die aktuelle evidenzbasierte präoperative Evaluation vor elektiven, nicht herzthoraxchirurgischen Eingriffen ist selektiv, strukturiert und risikoadaptiert. Kernelemente sind eine gründliche Anamnese, die Bewertung von funktioneller Kapazität und Frailty, die Eingriffsklassifikation, eine indikationsbezogene Zusatzdiagnostik sowie ein differenziertes Medikationsmanagement. Nicht die Menge der Voruntersuchungen, sondern deren klinische Relevanz bestimmt die Qualität der präoperativen Beurteilung [1-6].

Literatur

1. Zöllner C, Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Deutsche Gesellschaft für Chirurgie, Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin. Präoperative Evaluation erwachsener Patientinnen und Patienten vor elektiven, nicht herz-thoraxchirurgischen Eingriffen. Die Anaesthesiologie. 2024;73:294-323. https://doi.org/10.1007/s00101-024-01408-2
2. Halvorsen S, Mehilli J, Cassese S et al.: 2022 ESC Guidelines on cardiovascular assessment and management of patients undergoing non-cardiac surgery. European Heart Journal. 2022;43(39):3826-3924. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehac270
3. Lamperti M, Guarracino F, Chacón-Lozsán FJ et al.: Preoperative assessment of adults undergoing elective noncardiac surgery: Updated guidelines from the European Society of Anaesthesiology and Intensive Care. European Journal of Anaesthesiology. 2025;42(1):3-40. https://doi.org/10.1097/EJA.0000000000002069
4. Fleischmann KE, Beckman JA, Buller CE et al.: 2024 AHA/ACC/ACS/ASNC/HRS/SCA/SCCT/SCMR/SVM Guideline for perioperative cardiovascular management for noncardiac surgery. Circulation. 2024;150(22):e351-e444. https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000001285
5. Polderman JAW, Hermanides J, Hulst AH. Update on the perioperative management of diabetes mellitus. BJA Education. 2024;24(8):261-269. https://doi.org/10.1016/j.bjae.2024.04.007
6. Becerra-Bolaños Á, Hernández-Aguiar Y, Rodríguez-Pérez A. Preoperative frailty and postoperative complications after non-cardiac surgery: a systematic review. Journal of International Medical Research. 2024;52(9):3000605241274553. https://doi.org/10.1177/03000605241274553