Zöliakie – Medikamentöse Therapie

Therapieziele

• Beschwerdefreies Leben
• Regeneration der Dünndarmschleimhaut und Normalisierung des Ernährungszustands
• Vermeidung von Mangelzuständen, Komplikationen und Folgeerkrankungen
• Erhalt beziehungsweise Verbesserung der Lebensqualität

Therapieempfehlungen

• Basistherapie: Die einzige etablierte kausale Therapie der Zöliakie ist eine konsequente, lebenslange glutenfreie Ernährung. Glutenhaltige Nahrungsmittel aus Weizen, Roggen und Gerste müssen vermieden werden. Die Ernährungsumstellung sollte nach gesicherter Diagnose unter Anleitung eines auf Zöliakie spezialisierten Ernährungsberaters erfolgen [Leitlinie 1].
• Asymptomatische Zöliakie: Auch Patienten ohne offensichtliche Beschwerden sollen bei gesicherter Zöliakiediagnose eine glutenfreie Ernährung einhalten. Eine randomisierte Studie zeigte bei serologisch und histologisch gesicherter Zöliakie einen klinischen und serologischen Nutzen [1].
• Medikamentöse Standardtherapie: Für die unkomplizierte Zöliakie ist keine nichtdiätetische Pharmakotherapie zugelassen. Pharmakologische Therapieansätze zur Verhinderung oder Abschwächung der Glutenreaktion sind weiterhin experimentell und sollen ausschließlich im Rahmen klinischer Studien eingesetzt werden [Leitlinie 1].
• Persistierende Beschwerden: Anhaltende Symptome unter glutenfreier Ernährung bedeuten nicht automatisch eine refraktäre Zöliakie. Zunächst müssen die ursprüngliche Diagnose überprüft, eine fortgesetzte Glutenexposition beziehungsweise Kontamination ausgeschlossen und andere Ursachen wie Lactoseintoleranz oder Fructoseintoleranz, Reizdarmsyndrom, mikroskopische Kolitis, chronisch-entzündliche Darmerkrankung, Gallensäurediarrhoe, exokrine Pankreasinsuffizienz, medikamenteninduzierte Enteropathie, bakterielle Fehlbesiedlung und maligne Komplikationen abgeklärt werden [Leitlinie 1].
• Mangelzustände: Nachgewiesene Mängel sollen gezielt und kontrolliert substituiert werden. Eine ungezielte dauerhafte Hochdosis-Supplementierung ohne dokumentierten Mangel ist nicht angezeigt [Leitlinie 1].

Exokrine Pankreasinsuffizienz:

Bei nachgewiesener exokriner Pankreasinsuffizienz kann eine Pankreasenzymersatztherapie die Steatorrhoe, abdominelle Beschwerden, Maldigestion und Nährstoffaufnahme verbessern [Leitlinien 1, 2].

• Wirkweise: Ersatz fehlender pankreatischer Lipase, Protease und Amylase zur Verbesserung der intraluminalen Verdauung.
• Indikationen: Gesicherte exokrine Pankreasinsuffizienz mit Maldigestion, insbesondere bei Steatorrhoe, Gewichtsverlust oder persistierenden gastrointestinalen Beschwerden.
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit gegen Pankreatin beziehungsweise Schweineproteine.
• Nebenwirkungen: Abdominelle Beschwerden, Obstipation, Diarrhoe, Übelkeit, allergische Reaktionen; bei sehr hohen Dosierungen selten fibrosierende Kolonopathie.

Dermatitis herpetiformis Duhring:

Die lebenslange glutenfreie Ernährung bleibt die Grundlage der Behandlung. Bei ausgeprägtem Pruritus und floriden Hautveränderungen kann Dapson zur raschen, zeitlich begrenzten Symptomkontrolle eingesetzt werden, bis die glutenfreie Ernährung ausreichend wirksam ist [Leitlinie 1].

• Wirkweise: Antiinflammatorische Hemmung neutrophiler Granulozyten und ihrer gewebeschädigenden Effektormechanismen.
• Indikationen: Kurzfristige medikamentöse Kontrolle der Dermatitis herpetiformis Duhring zusätzlich zur glutenfreien Ernährung.
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit gegen Dapson, schwere Anämie und Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel; besondere Vorsicht bei Leber-, Nieren-, Herz- oder Lungenerkrankungen.
• Nebenwirkungen: Dosisabhängige Hämolyse, Methämoglobinämie, Agranulozytose, Hepatotoxizität, periphere Neuropathie, Exanthem und selten schwere kutane Arzneimittelreaktionen.

Refraktäre Zöliakie:

• Definition: Eine refraktäre Zöliakie liegt vor, wenn trotz mindestens zwölfmonatiger streng glutenfreier Ernährung weiterhin beziehungsweise erneut Symptome und eine Zottenatrophie bestehen und eine fortgesetzte Glutenexposition, eine Fehldiagnose, andere Enteropathien und ein enteropathieassoziiertes T-Zell-Lymphom ausgeschlossen wurden [Leitlinie 1].
• Typisierung: Die Unterscheidung zwischen refraktärer Zöliakie Typ I und Typ II erfordert die Immunphänotypisierung intraepithelialer Lymphozyten, vorzugsweise mittels Durchflusszytometrie, sowie gegebenenfalls eine T-Zell-Rezeptor-Klonalitätsanalyse. Bei Typ II finden sich typischerweise ≥ 20 % aberrante intraepitheliale Lymphozyten [Leitlinie 1].
• Versorgungsstruktur: Diagnostik und Therapie sollen in einem spezialisierten Zentrum erfolgen. Vor Beginn einer immunsuppressiven oder zytotoxischen Behandlung muss ein enteropathieassoziiertes T-Zell-Lymphom sicher ausgeschlossen werden [Leitlinie 1].
• Evidenzlage: Für die refraktäre Zöliakie liegen keine durch kontrollierte Studien gesicherten medikamentösen Therapien vor. Die Empfehlungen beruhen überwiegend auf Expertenkonsens, Fallserien und Beobachtungsstudien; sämtliche nachfolgenden Anwendungen sind Off-Label-Use [Leitlinie 1].

• Wirkweise: Budesonid und Prednison wirken antiinflammatorisch und immunsuppressiv; Azathioprin hemmt die Purinsynthese und Lymphozytenproliferation; Cladribin führt als Purinanalogon zur Depletion lymphatischer Zellen; Tofacitinib hemmt Januskinasen und damit die intrazelluläre Signalübertragung mehrerer Zytokine.
• Indikationen: Gesicherte refraktäre Zöliakie Typ I beziehungsweise Typ II nach vollständiger differentialdiagnostischer Abklärung und Ausschluss eines enteropathieassoziierten T-Zell-Lymphoms.
• Kontraindikationen: Abhängig vom Wirkstoff insbesondere aktive schwere Infektionen, ausgeprägte Knochenmarkdepression, schwere Leberfunktionsstörung und Überempfindlichkeit; Cladribin und Tofacitinib sind in der Schwangerschaft kontraindiziert. Vor Azathioprin sind relevante Thiopurinmetabolismus-Störungen und Arzneimittelinteraktionen, insbesondere mit Allopurinol beziehungsweise Febuxostat, zu berücksichtigen.
• Nebenwirkungen: Glucocorticoide können Infektionen, Osteoporose, Hyperglykämie, arterielle Hypertonie und eine Nebennierenrindensuppression verursachen; Azathioprin kann zu Myelosuppression, Hepatotoxizität, Pankreatitis, Infektionen und Malignomen führen; Cladribin kann eine prolongierte Lymphopenie, Myelosuppression und opportunistische Infektionen auslösen; Tofacitinib ist mit schweren Infektionen, Herpes zoster, venösen Thromboembolien, schweren kardiovaskulären Ereignissen und Malignomen assoziiert.

Weitere Therapieoptionen bei refraktärer Zöliakie Typ II:

• Hämatologisch-onkologische Verfahren: Bei ausgewählten Patienten können Fludarabin oder Cladribin mit oder ohne anschließende autologe hämatopoetische Stammzelltransplantation erwogen werden. Die Entscheidung ist ausschließlich interdisziplinär in einem spezialisierten Zentrum zu treffen [Leitlinie 1].
• Ernährungstherapie: Bei ausgeprägter Malabsorption oder Mangelernährung ist eine enterale beziehungsweise erforderlichenfalls parenterale Ernährung notwendig [Leitlinie 1].
• Verlaufskontrolle: Erforderlich sind klinische, laborchemische, histologische und immunphänotypische Kontrollen sowie eine Überwachung hinsichtlich eines enteropathieassoziierten T-Zell-Lymphoms [Leitlinie 1].

Zöliakiekrise:

• Notfalltherapie: Die seltene Zöliakiekrise erfordert die sofortige stationäre Aufnahme, intravenöse Flüssigkeitssubstitution, Korrektur von Elektrolytstörungen und metabolischer Azidose, Behandlung auslösender Faktoren, bedarfsgerechte Ernährungstherapie und unverzügliche Einleitung einer streng glutenfreien Ernährung [Leitlinie 1].
• Glucocorticoide: Eine systemische Glucocorticoidtherapie ist keine obligate Standardmaßnahme und darf nur nach Ausschluss relevanter Infektionen und bei unzureichendem Ansprechen auf die supportive Therapie interdisziplinär erwogen werden.

Nicht empfohlene beziehungsweise experimentelle Verfahren:

• Larazotid: Eine randomisierte Phase-II-Studie zeigte unter 0,5 mg dreimal täglich eine statistische Verbesserung einzelner symptomatischer Endpunkte; die Dosierungen von 1 mg und 2 mg dreimal täglich waren nicht wirksamer als Placebo [3]. Larazotid ist nicht zugelassen und stellt außerhalb klinischer Studien keine Therapieoption dar [Leitlinie 1].
• Hakenwurminfektion: Eine kleine experimentelle Studie beschrieb nach kontrollierter Infektion und Gluten-Mikroprovokation immunologische Toleranzsignale [2]. Daraus lässt sich keine klinische Therapieempfehlung ableiten. Eine absichtliche Hakenwurminfektion ist keine anerkannte Behandlung der Zöliakie und soll außerhalb kontrollierter Studien nicht durchgeführt werden [Leitlinie 1].
• Glutenabbauende Enzympräparate: Frei verkäufliche Enzymprodukte mit dem Anspruch, Gluten zu spalten, sind keine zugelassene Zöliakietherapie und dürfen eine streng glutenfreie Ernährung nicht ersetzen [Leitlinie 1].

Supplemente (Nahrungsergänzungsmittel; Vitalstoffe)

Geeignete diätetische Lebensmittel zur Versorgung mit Energie sollten die folgenden Vitalstoffe enthalten:

• Vitamine (A, C, E, D3, K, B1, B2, Niacin (Vitamin B3), Pantothensäure (Vitamin B5), B6, B12, Folsäure, Biotin)
• Mineralstoffe (Calcium, Chlorid, Kalium, Magnesium, Natrium, Phosphor)
• Spurenelemente (Chrom, Eisen, Fluorid, Jod, Kupfer, Mangan, Molybdän, Selen, Zink)
• Fettsäuren (Omega-3-Fettsäuren: Alpha-Linolensäure (ALA), Omega-6-Fettsäuren: Linolsäure)
• Weitere Vitalstoffe (Probiotische Kulturen: Laktobazillen, Bifidobakterien)

Beachte: Die aufgeführten Vitalstoffe sind kein Ersatz für eine medikamentöse Therapie. Nahrungsergänzungsmittel sind dazu bestimmt, die allgemeine Ernährung in der jeweiligen Lebenssituation zu ergänzen.

Für Fragen zum Thema Nahrungsergänzungsmittel stehen wir Ihnen gerne kostenfrei zur Verfügung.

Nehmen Sie bei Fragen dazu bitte per E-Mail – info@docmedicus.de – Kontakt mit uns auf, und teilen Sie uns dabei Ihre Telefonnummer mit und wann wir Sie am besten erreichen können.

Abkürzungen

• ALA: Alpha-Linolensäure
• EDS: European Digestive Surgery
• EPC: European Pancreatic Club
• ESDO: European Society of Digestive Oncology
• ESPCG: European Society for Primary Care Gastroenterology
• ESPGHAN: European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition
• ESPEN: European Society for Clinical Nutrition and Metabolism
• ESsCD: European Society for the Study of Coeliac Disease
• KBE: koloniebildende Einheiten
• NUDT15: Nudix-Hydrolase 15
• UEG: United European Gastroenterology

Literatur

1. Kurppa K et al.: Benefits of a gluten-free diet for asymptomatic patients with serologic markers of celiac disease. Gastroenterology. 2014;147(3):610-617.e1. https://doi.org/10.1053/j.gastro.2014.05.003
2. Croese J et al.: Experimental hookworm infection and gluten microchallenge promote tolerance in celiac disease. J Allergy Clin Immunol. 2015;135(2):508-516. https://doi.org/10.1016/j.jaci.2014.07.022
3. Leffler DA et al.: Larazotide acetate for persistent symptoms of celiac disease despite a gluten-free diet: a randomized controlled trial. Gastroenterology. 2015;148(7):1311-1319.e6. https://doi.org/10.1053/j.gastro.2015.02.008

Leitlinien

1. Al-Toma A et al.: European Society for the Study of Coeliac Disease (ESsCD) 2025 updated guidelines on the diagnosis and management of coeliac disease in adults. Part 2: Management, follow-up, and complex disease courses. United European Gastroenterol J. 2026;14(2):e70195. https://doi.org/10.1002/ueg2.70195
2. Dominguez-Muñoz JE et al.: European guidelines for the diagnosis and treatment of pancreatic exocrine insufficiency: UEG, EPC, EDS, ESPEN, ESPGHAN, ESDO, and ESPCG evidence-based recommendations. United European Gastroenterol J. 2025;13(1):125-172. https://doi.org/10.1002/ueg2.12674