Stuhlinkontinenz – Weitere Therapie

Therapieziele

• Reduktion unwillkürlicher Stuhlverluste und des imperativen Stuhldrangs
• Normalisierung der Stuhlkonsistenz und Verbesserung der kontrollierten Darmentleerung
• Verbesserung der Kontinenzleistung, Schutz der perianalen Haut und Erhalt der Lebensqualität

Die Behandlung der Stuhlinkontinenz erfolgt ursachenbezogen und stufenweise. Zunächst werden konservative Maßnahmen kombiniert; bei unzureichender Wirkung erfolgt die Vorstellung in einem spezialisierten Kontinenz- oder Beckenbodenzentrum. Eine Diarrhoe, Stuhlverhaltung mit Überlaufinkontinenz und ein Rektumprolaps erfordern eine gezielte Behandlung [LL1, LL2, LL3].

Allgemeine Maßnahmen

• Stuhltagebuch: Dokumentation von Stuhlfrequenz, Stuhlkonsistenz, Stuhldrang, Inkontinenzereignissen, Ernährung und Medikamenteneinnahme. Dadurch lassen sich individuelle Auslöser und Therapieeffekte erkennen [LL2].
• Toilettentraining:
  • Regelmäßige, individuell festgelegte Entleerungszeiten, vorzugsweise nach einer Mahlzeit unter Nutzung des gastrokolischen Reflexes.
  • Die verfügbare Vorwarnzeit berücksichtigen und einen raschen, ungehinderten Toilettenzugang ermöglichen.
  • Eine entspannte Sitzposition mit gegebenenfalls erhöhten Füßen einnehmen; starkes Pressen und lange Toilettensitzungen vermeiden.
  • Bei eingeschränkter Mobilität oder kognitiven Einschränkungen Toilettenassistenz und Betreuungspersonen einbeziehen [LL3].
• Medikamentenanamnese: Diarrhoe- oder obstipationsfördernde Arzneimittel überprüfen und bei Bedarf ärztlich anpassen [LL2].
• Analhygiene und Hautschutz:
  • Nach Stuhlverlust oder Defäkation schonend mit lauwarmem Wasser oder einem geeigneten milden, parfumfreien Reinigungsprodukt reinigen.
  • Reiben vermeiden und die Haut vorsichtig trocken tupfen.
  • Bei wiederholtem Stuhlkontakt geeignete Hautschutzpräparate einsetzen.
  • Duftstoffhaltige Feuchttücher und reizende Seifen vermeiden; bei Kontaktekzem mögliche Inhaltsstoffe als Auslöser berücksichtigen [LL3].
• Hilfsmittel: Geeignete Inkontinenzvorlagen, Wechselwäsche und individuell angepasste Versorgung bereitstellen [LL1].

Behandlung von Entleerungsstörungen

• Überlaufinkontinenz: Eine fäkale Impaktion muss zunächst durch ärztlich angeleitete Entleerungsmaßnahmen behoben werden. Anschließend ist eine regelmäßige, vollständige Entleerung sicherzustellen. Toilettentraining allein reicht bei bestehender Impaktion nicht aus [LL3].
• Inkomplette Entleerung: Individuelles Entleerungsprogramm; rektale Entleerungshilfen nur nach Indikationsstellung. Bei zugrunde liegender Defäkationsdyssynergie kommt ein gezieltes Koordinationstraining mittels Biofeedback infrage.
• Rektumprolaps: Proktologische Beurteilung; bei relevantem Prolaps ist eine operative Korrektur zu prüfen. Toilettentraining ersetzt die Behandlung der anatomischen Ursache nicht [LL1, LL2].

Medikamentöse Maßnahmen

• Kausale Therapie: Behandlung einer zugrunde liegenden Erkrankung, beispielsweise einer chronisch-entzündlichen Darmerkrankung oder einer Ursache chronischer Diarrhoe [LL1].
• Stuhlregulation mit Flohsamenschalen: Psyllium bindet Wasser und kann die Konsistenz weicher oder flüssiger Stühle verbessern sowie die Häufigkeit von Inkontinenzereignissen reduzieren. Dosierung und Flüssigkeitszufuhr werden individuell angepasst; bei Stuhlverhaltung ist zunächst die Entleerung erforderlich [1, LL3].
• Loperamid: Bei diarrhoeassoziierter Stuhlinkontinenz nach Abklärung der Ursache erwägen. Niedrig beginnen und nach Wirkung und Verträglichkeit titrieren; eine starre Hochdosisempfehlung ist ungeeignet. Obstipation und Überlaufinkontinenz vermeiden. Gegenüber Psyllium zeigte sich in einer Vergleichsstudie keine eindeutige Überlegenheit, jedoch häufiger Obstipation [2, LL3].
• Laxanzien oder rektale Entleerungshilfen: Bei Obstipation oder Entleerungsstörung ursachenbezogen einsetzen; keine pauschale Anwendung bei diarrhoeassoziierter Inkontinenz [LL3].
• Weiterführende Angaben siehe unter „Stuhlinkontinenz/Pharmakotherapie“.

Konventionelle nicht-operative Therapieverfahren

• Transanale Irrigation: Bei unzureichendem konservativem Therapieerfolg als geplante Darmentleerung erwägen, insbesondere bei neurogener Darmfunktionsstörung oder kombinierten Entleerungs- und Kontinenzproblemen. Anwendung nach fachlicher Einweisung; bei nicht-neurogener Stuhlinkontinenz ist die Evidenz begrenzt [LL1, LL2].
• Anale Verschlusshilfen: Für ausgewählte Patienten zeitweise erwägen; Fremdkörpergefühl und eingeschränkte Verträglichkeit begrenzen die Anwendung. Keine routinemäßige Empfehlung für alle Patienten [LL1, LL2].
• Stimulation des Nervus tibialis: Kann im Einzelfall angeboten werden; der Nutzen ist uneinheitlich belegt. Eine transkutane Stimulation zeigte in der europäischen Leitlinienauswertung keinen gesicherten Vorteil gegenüber einer Scheinbehandlung [LL1].

Ernährungsmedizin

• Individuelle Ernährungsberatung: Anpassung anhand der Ernährungsanalyse und des Stuhltagebuches; Ziel ist ein geformter, gut entleerbarer Stuhl.
• Auslösende Lebensmittel: Bei nachvollziehbarem Zusammenhang beispielsweise Koffein, Alkohol, größere Mengen Sorbit oder andere Zuckeralkohole reduzieren. Lactose- oder Fructoseeinschränkung nur bei entsprechender Unverträglichkeit; keine pauschalen Eliminationsdiäten.
• Ballaststoffe: Lösliche, gelbildende Ballaststoffe wie Psyllium bevorzugen, wenn weicher Stuhl vorliegt. Langsam steigern und Verträglichkeit beurteilen. Weizenkleie ist nicht mit Psyllium gleichzusetzen; nicht jeder Ballaststoff verbessert die Kontinenz [1].
• Flüssigkeitszufuhr: Ausreichend und an Begleiterkrankungen angepasst trinken. Flüssigkeit zur Vermeidung von Stuhlverlusten nicht pauschal einschränken.
• Restriktive Ernährung: Eine generelle ballaststoffarme Kost ist nicht angezeigt. Abweichungen individuell nach Stuhlkonsistenz, Beschwerden und Grunderkrankung festlegen [LL1, LL3].
• Eine routinemäßige Mikronährstoffsupplementierung ist keine spezifische Therapie der Stuhlinkontinenz; nachgewiesene Mangelzustände werden gezielt behandelt.

Sportmedizin

• Regelmäßige körperliche Aktivität: Beispielsweise Gehen, Radfahren oder leichtes Ausdauertraining entsprechend Belastbarkeit und Begleiterkrankungen.
• Alltagsmobilität: Unterstützt einen regelmäßigen Tagesablauf und den Toilettenzugang. Allgemeines Ausdauertraining ersetzt das gezielte Beckenboden- und Sphinktertraining nicht.

Physikalische Therapie (inkl. Physiotherapie)

• Beckenboden- und Sphinktertraining: Unter qualifizierter physiotherapeutischer Anleitung:
  • Aufbau der gezielten Wahrnehmung des Beckenbodens und des äußeren Analsphinkters.
  • Isoliertes Anspannen und Entspannen; Training von Kraft, Ausdauer und rascher Kontraktion.
  • Koordination bei Stuhldrang und Integration in den Alltag.
• Biofeedbacktraining: Bei persistierenden Beschwerden erwägen. Manometrische oder elektromyographische Rückmeldungen unterstützen das Training; je nach Funktionsstörung werden auch rektale Wahrnehmung und Koordination geschult. Biofeedback ist ein etabliertes konservatives Therapieverfahren [LL1, LL2].
• Zusätzliche anale Elektrostimulation: Kann im spezialisierten Behandlungskonzept erwogen werden. Ältere Studien sprechen für eine Kombination amplitudenmodulierter mittelfrequenter Stimulation mit Biofeedback; daraus folgt keine generelle Verpflichtung zur Kombination. Niederfrequente Stimulation ist davon zu unterscheiden: LFS bezeichnet „low-frequency stimulation“ und nicht mittelfrequente Stimulation [3].

Operative Therapie

• Sakrale Neuromodulation: Bei anhaltender, relevanter Stuhlinkontinenz nach konservativer Behandlung eine etablierte operative Option, auch bei ausgewählten Patienten mit Sphinkterdefekt. Vor der definitiven Implantation wird eine Teststimulation mit Stuhltagebuch durchgeführt. Üblicherweise wird eine Reduktion der Inkontinenzereignisse um mindestens 50 % als Erfolg gewertet. Implantatkontrollen und gegebenenfalls Revisionen sind erforderlich [LL2].
• Sphinkterrekonstruktion: Bei geeignetem Defekt des äußeren Analsphinkters erwägen; die Wirkung kann langfristig nachlassen [LL2].
• Stomaanlage: Bei schwerer, anderweitig nicht ausreichend behandelbarer Inkontinenz oder auf begründeten Patientenwunsch als Option zur Verbesserung der Lebensqualität besprechen [LL2].
• Weitere Eingriffe: Injizierbare anale Füllstoffe werden nicht routinemäßig empfohlen; Radiofrequenzbehandlung des Sphinkterapparates wird nicht empfohlen [LL2].

Psychosoziale Unterstützung

• Beratung: Scham, soziale Einschränkungen und psychische Belastung aktiv ansprechen; realistische Therapieziele gemeinsam festlegen [LL1].
• Unterstützung im Alltag: Kontinenzberatung, Hilfsmittelversorgung und bei Bedarf psychosotherapeutische Unterstützung vermitteln.

Organisationen und Selbsthilfegruppen

• Deutsche Kontinenz Gesellschaft e. V.: Friedrichstraße 15, 60323 Frankfurt am Main; Telefon: 069-79588393; E-Mail: info@kontinenz-gesellschaft.de; Internet: www.kontinenz-gesellschaft.de. Vermittlung an ärztliche Beratungsstellen sowie Kontinenz- und Beckenbodenzentren; die Geschäftsstelle selbst bietet keine individuelle medizinische Beratung.

Literatur

1. Bliss DZ, Savik K, Jung HJG, Whitebird R, Lowry A, Sheng X: Dietary fiber supplementation for fecal incontinence: a randomized clinical trial. Res Nurs Health. 2014;37(5):367-378. doi: 10.1002/nur.21616.
2. Markland AD, Burgio KL, Whitehead WE, Richter HE, Wilcox CM, Redden DT et al.: Loperamide versus psyllium fiber for treatment of fecal incontinence: the Fecal Incontinence Prescription (Rx) Management (FIRM) randomized clinical trial. Dis Colon Rectum. 2015;58(10):983-993. doi: 10.1097/dcr.0000000000000442.
3. Vonthein R, Heimerl T, Schwandner T, Ziegler A: Electrical stimulation and biofeedback for the treatment of fecal incontinence: a systematic review. Int J Colorectal Dis. 2013;28(11):1567-1577. doi: 10.1007/s00384-013-1739-0.

Leitlinien

• Assmann SL, Keszthelyi D, Kleijnen J et al.: Guideline for the diagnosis and treatment of Faecal Incontinence-A UEG/ESCP/ESNM/ESPCG collaboration. United European Gastroenterol J. 2022;10(3):251-286. doi: 10.1002/ueg2.12213. [LL1]
• Bordeianou LG, Thorsen AJ, Keller DS et al.: The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Management of Fecal Incontinence. Dis Colon Rectum. 2023;66(5):647-661. doi: 10.1097/dcr.0000000000002776. [LL2]
• National Institute for Health and Care Excellence: Faecal incontinence in adults: management. Clinical guideline CG49. 2007. Empfehlungen: NICE CG49. [LL3]
• National Institute for Health and Care Excellence: Suspected neurological conditions: recognition and referral. NICE guideline NG127. 2019. Empfehlung 1.7.3: NICE NG127. [LL4]