Magenkrebs (Magenkarzinom) - Medikamentöse Therapie

Therapieziele

Heilung bzw. Verbesserung der Prognose (voraussichtlicher Krankheitsverlauf)
Reduktion der Tumormasse (Menge des Tumorgewebes) und Verhinderung oder Verzögerung eines Rezidivs (Wiederauftreten der Erkrankung)
In der palliativen (lindernden und nicht auf Heilung ausgerichteten) Situation: Verlängerung des Überlebens, Kontrolle tumorbedingter Symptome und Erhalt der Lebensqualität

Therapieempfehlungen

Primärtherapie (erste Behandlung): Wichtigstes kuratives (auf Heilung ausgerichtetes) Therapieverfahren ist die vollständige Tumorentfernung. Die medikamentöse Therapie wird abhängig von Tumorstadium, Resektabilität (operative Entfernbarkeit), Tumorbiologie (biologische Eigenschaften des Tumors), Allgemeinzustand, Komorbiditäten (Begleiterkrankungen) und Therapieziel perioperativ (im Zeitraum vor, während und nach der Operation), adjuvant (unterstützend nach der Operation) oder palliativ eingesetzt.
Interdisziplinäre Therapieplanung: Die Behandlungsstrategie soll in einer interdisziplinären Tumorkonferenz festgelegt werden. In der nicht heilbaren Situation sind Patientenwunsch, ECOG-Status, Organfunktion, Ernährungszustand, Symptomlast und erwartbarer klinischer Nutzen besonders zu berücksichtigen [LL1].

Resektables lokalisiertes oder lokal fortgeschrittenes Adenokarzinom (Krebs des Drüsengewebes)

Kategorie cT2 N0: Eine perioperative Chemotherapie kann durchgeführt werden [LL1].
Kategorien ab cT3 und/oder N+: Eine perioperative Chemotherapie soll präoperativ begonnen und postoperativ fortgesetzt werden. Für geeignete Patienten ist FLOT aus 5-Fluorouracil, Folinsäure, Oxaliplatin und Docetaxel das bevorzugte Chemotherapieschema [1, LL1].
Perioperatives Durvalumab: Seit 2026 besteht eine EU-Zulassung für Durvalumab in Kombination mit FLOT als neoadjuvante (vor der Operation durchgeführte) und adjuvante Therapie, gefolgt von einer adjuvanten Durvalumab-Monotherapie, bei Erwachsenen mit resektablem Adenokarzinom des Magens oder gastroösophagealen Übergangs (Übergang zwischen Speiseröhre und Magen). In MATTERHORN wurden das ereignisfreie Überleben (Zeit ohne Rückfall, Fortschreiten der Erkrankung oder Tod) und die Rate pathologischer Komplettremissionen (Anteil der Patienten ohne nachweisbares lebendes Tumorgewebe in der Gewebeuntersuchung) gegenüber FLOT allein verbessert. Die Zulassung erfolgte nach Fertigstellung der S3-Leitlinie Version 3.1; der Einsatz ist individuell interdisziplinär zu prüfen [2, FI1].
Adenokarzinom des gastroösophagealen Übergangs: Bei cT3, resektablem cT4 und/oder N+ soll eine perioperative Chemotherapie oder eine neoadjuvante Radiochemotherapie durchgeführt werden. Für resektable Adenokarzinome des Ösophagus und Übergangs zeigte ESOPEC einen Überlebensvorteil für FLOT gegenüber CROSS [3, LL1]. Nach neoadjuvanter Radiochemotherapie und R0-Resektion mit vitalem Resttumor (noch lebendem Tumorgewebe) ist eine adjuvante Therapie mit Nivolumab zugelassen [FI3].
Postoperative Fortsetzung: Nach präoperativer Chemotherapie und Operation sollte die postoperative Chemotherapie fortgesetzt werden. Klinisches Ansprechen, Verträglichkeit, Allgemeinzustand und histopathologischer Regressionsgrad sollen in die Entscheidung einfließen. Bei radiologischem oder endoskopischem Progress (Fortschreiten der Erkrankung) unter der präoperativen Therapie soll das präoperative Regime postoperativ nicht fortgesetzt werden [LL1].
Primäre Operation ohne präoperative Therapie: Abhängig vom pathologischen Stadium kann eine adjuvante Chemotherapie erwogen werden. Eine adjuvante Radiochemotherapie ist nach adäquater D2-Resektion kein genereller Standard; ihre Indikation kann insbesondere nach unzureichender Lymphadenektomie, bei R1-Situation oder hohem lokoregionärem (am Ursprungsort und in der umgebenden Region bestehendem) Risiko interdisziplinär gestellt werden [LL1].

Fortgeschrittenes irresektables oder metastasiertes (mit Tochtergeschwülsten einhergehendes) Adenokarzinom

Indikation: Patienten in gutem Allgemeinzustand soll eine systemische medikamentöse Tumortherapie angeboten werden. Bei eingeschränktem Allgemeinzustand kommen eine dosisangepasste Kombination, eine Monotherapie oder eine ausschließlich symptomorientierte Behandlung in Betracht [LL1].
Obligate Biomarker vor der Erstlinie: HER2-Status, PD-L1-Expression, MSI/MMR-Status und CLDN18.2-Expression sollen beziehungsweise müssen vor Therapiebeginn bestimmt werden. Bei HER2-heterogenen Tumoren oder späterem HER2-Verlust kann eine erneute Biopsie therapeutisch relevant sein [LL1].
Chemotherapeutische Basis: Standard ist grundsätzlich eine Kombination aus einem Platinderivat und einem Fluoropyrimidin, bevorzugt Oxaliplatin mit 5-Fluorouracil/Folinsäure oder Capecitabin. Bei Kontraindikation (Grund gegen die Anwendung einer Behandlung) gegen Platin kann Fluoropyrimidin plus Irinotecan erwogen werden; dies ist ein Off‑Label‑Use [LL1].
Dreifach-Chemotherapie: Eine taxanhaltige Dreifachkombination ist wegen höherer Toxizität (Schädlichkeit und Nebenwirkungsbelastung) kein genereller Standard. Bei hohem Remissionsdruck (Notwendigkeit einer schnellen und starken Tumorrückbildung) und sehr gutem Allgemeinzustand kann ein modifiziertes Schema, beispielsweise FLOT oder modifiziertes DCF, individuell erwogen werden [15, LL1].

Biomarker-gesteuerte Erstlinientherapie

HER2-positive Tumoren, PD-L1 CPS mindestens 1: Pembrolizumab soll zusätzlich zu Trastuzumab und einer Platin-/Fluoropyrimidin-basierten Chemotherapie eingesetzt werden [7, LL1, FI2, FI6].
HER2-positive Tumoren, PD-L1 CPS unter 1: Trastuzumab soll mit einer Platin-/Fluoropyrimidin-basierten Chemotherapie kombiniert werden. Eine Kombination mit Pembrolizumab ist in dieser Konstellation nicht zugelassen [LL1, FI2, FI6].
HER2-negative, PD-L1-positive Tumoren: Zu einer Platin-/Fluoropyrimidin-basierten Chemotherapie soll im Rahmen der jeweiligen Zulassung ein PD-1-Inhibitor hinzugefügt werden. Zugelassen sind Nivolumab bei CPS mindestens 5, Pembrolizumab bei CPS mindestens 1 und Tislelizumab bei PD-L1-TAP-Score mindestens 5 %. Der absolute Nutzen nimmt mit steigender PD-L1-Expression zu; bei CPS 1 bis 4 ist er im Mittel gering [4, 5, 6, LL1, FI2, FI3, FI4].
HER2-negative, CLDN18.2-positive Tumoren: Bei mindestens 75 % der Tumorzellen mit moderater bis starker membranöser CLDN18.2-Färbung ist Zolbetuximab in Kombination mit einer Fluoropyrimidin-/Platin-Chemotherapie zugelassen. Evidenz besteht für mFOLFOX6 und CAPOX [8, 9, FI5].
MSI-H-/dMMR-Tumoren: MSI-H beziehungsweise dMMR ist der stärkste prädiktive Biomarker für eine Wirksamkeit von PD-1-Inhibitoren. In der Erstlinie soll daher innerhalb der zugelassenen Indikation eine PD-1-basierte Therapie bevorzugt werden. Wurde in der Erstlinie noch keine PD-1- oder PD-L1-gerichtete Therapie gegeben, soll bei Progress Pembrolizumab eingesetzt werden [LL1, FI2].
Überlappende Biomarker: Bei gleichzeitiger PD-L1- und CLDN18.2-Positivität fehlen randomisierte Daten zur Kombination von Zolbetuximab mit einem PD-1-Inhibitor. Die Wahl zwischen den zugelassenen Strategien soll anhand der Expressionshöhe, des MSI/MMR-Status, der Symptomatik, der Komorbiditäten und der substanzspezifischen Toxizität getroffen werden.

Zweitlinientherapie (Behandlung nach Fortschreiten unter der ersten Therapie)

Grundsatz: Patienten in gutem Allgemeinzustand soll nach Progress eine Zweitlinientherapie angeboten werden. Sie richtet sich nach Vortherapie, HER2-Status, MSI/MMR-Status, vorausgegangener Taxanexposition und Toxizitätsprofil [LL1].
HER2-negative oder nicht mehr HER2-positive Tumoren: Paclitaxel plus Ramucirumab ist der bevorzugte zugelassene Standard. Wenn Paclitaxel nicht geeignet ist, kann Ramucirumab als Monotherapie eingesetzt werden [11, FI7].
Persistierend HER2-positive Tumoren nach Trastuzumab: Trastuzumab-Deruxtecan ist nach einer Trastuzumab-basierten Vortherapie zugelassen. In DESTINY-Gastric04 war es Ramucirumab plus Paclitaxel beim Gesamtüberleben (Überlebenszeit ab Beginn der Behandlung) überlegen und ist bei bestätigter fortbestehender HER2-Positivität die bevorzugte Zweitlinienoption [10, FI8].
MSI-H-/dMMR-Tumoren ohne vorausgegangene PD-1-/PD-L1-Therapie: Pembrolizumab soll eingesetzt werden [LL1, FI2].
Weitere Optionen: Irinotecan, Docetaxel oder Paclitaxel als Monotherapie können abhängig von der Vortherapie eingesetzt werden; beim Magenkarzinom handelt es sich in Deutschland hierbei um Off‑Label‑Use. Für Irinotecan ist gegenüber Best Supportive Care ein Überlebensvorteil belegt [13, LL1].

Drittlinie (dritte aufeinanderfolgende Behandlung) und spätere Therapielinien

Trifluridin/Tipiracil: Nach mindestens zwei vorausgegangenen systemischen Therapielinien ist Trifluridin/Tipiracil eine zugelassene Option und verlängert gegenüber Placebo das Gesamtüberleben [12, FI9].
Weitere Auswahl: Abhängig von bisher nicht eingesetzten Wirkstoffen, Biomarkern, Allgemeinzustand und Patientenwunsch kommen eine weitere aktive Systemtherapie, die Teilnahme an einer klinischen Studie oder Best Supportive Care infrage [LL1].

Nicht empfohlene oder nicht etablierte Strategien

Cetuximab: Die Zugabe von Cetuximab zu Capecitabin/Cisplatin verbessert das progressionsfreie Überleben (Zeit ohne Fortschreiten der Erkrankung) nicht und soll nicht als Standard eingesetzt werden [14].
HER2-gerichtete Therapie im kurativen Setting: Eine perioperative oder rein adjuvante HER2-gerichtete Therapie ist außerhalb klinischer Studien nicht etabliert. Davon unabhängig besteht die biomarkerunabhängige Zulassung für die perioperative Durvalumab-FLOT-Strategie [LL1, FI1].
Fortführung von Trastuzumab über den Progress hinaus: Eine unveränderte Weiterbehandlung mit Trastuzumab ist kein Standard; bei fortbestehender HER2-Positivität soll auf eine wirksame Folgestrategie, insbesondere Trastuzumab-Deruxtecan, gewechselt werden.
Asymptomatischer Primärtumor in nicht kurabler Situation: Eine palliative Resektion des Primärtumors soll ohne Blutung oder andere lokale Komplikation nicht allein zur Lebensverlängerung durchgeführt werden [LL1].

Therapiekontrolle und besondere Sicherheitshinweise

Re-Evaluation: Unter palliativer medikamentöser Tumortherapie sollte alle 6 bis 12 Wochen eine klinische Re-Evaluation mit geeigneter Bildgebung erfolgen. Über die Therapiedauer ist anhand von Ansprechen, Toxizität und Patientenpräferenz zu entscheiden [LL1].
Fluoropyrimidine: Vor systemischer Behandlung mit 5-Fluorouracil, Capecitabin oder Tegafur ist eine Testung auf DPD-Mangel empfohlen. Bei vollständigem DPD-Mangel sind systemische Fluoropyrimidine kontraindiziert; bei partiellem Mangel ist eine reduzierte Initialdosis mit engmaschiger Überwachung erforderlich [FI10].
Trastuzumab: Die linksventrikuläre Herzfunktion soll vor, während und nach der Therapie überwacht werden, um linksventrikuläre Dysfunktion (Funktionsstörung der linken Herzkammer) und Herzinsuffizienz (Herzschwäche) frühzeitig zu erkennen [FI6, FI11].
Trastuzumab-Deruxtecan: Bei neu auftretendem Husten, Dyspnoe (Atemnot), Fieber oder radiologischen Lungenveränderungen ist an eine interstitielle Lungenerkrankung (Erkrankung des Lungengerüstes) beziehungsweise Pneumonitis (nicht durch Krankheitserreger verursachte Lungenentzündung) zu denken; die Therapie ist unverzüglich zu unterbrechen und abhängig vom Schweregrad dauerhaft abzusetzen. Regelmäßige Kontrollen von Blutbild und Herzfunktion sind erforderlich [10, FI8].
PD-1- und PD-L1-Inhibitoren: Immunvermittelte Nebenwirkungen können jedes Organsystem betreffen und auch verzögert auftreten. Bei klinischem Verdacht sind rasche Diagnostik, Therapiepause und gegebenenfalls systemische Glucocorticosteroide erforderlich [FI1, FI2, FI3, FI4].
Zolbetuximab: Übelkeit und Erbrechen sind häufig und können schwer ausgeprägt sein. Eine konsequente antiemetische Prophylaxe, eine langsame Infusion sowie eine engmaschige Überwachung, insbesondere bei den ersten Gaben, sind erforderlich [8, 9, FI5].
Ramucirumab: Zu beachten sind insbesondere arterielle Hypertonie (Bluthochdruck), Proteinurie (Eiweiß im Urin), Blutungen, thromboembolische Ereignisse (Gefäßverschlüsse durch Blutgerinnsel), gastrointestinale Perforation (Durchbruch im Magen-Darm-Trakt) und Wundheilungsstörungen [FI7].

Supportive und palliative Behandlung

Frühzeitige Ernährungsberatung und bedarfsgerechte enterale oder parenterale Ernährung
Ausgleich nachgewiesener Vitamin- und Spurenelementmängel, insbesondere nach Gastrektomie
Antiemetische Prophylaxe entsprechend dem emetogenen Risiko (Risiko, Übelkeit und Erbrechen auszulösen) des gewählten Regimes
Schmerztherapie gemäß WHO-Stufenschema sowie Behandlung von Blutung, Stenose (Verengung), Übelkeit, Erbrechen, Aszites (Flüssigkeitsansammlung im Bauchraum) und Anämie (Blutarmut)
Frühzeitige Integration allgemeiner und bei hoher Komplexität spezialisierter Palliativversorgung [LL1]

Es werden keine detaillierten Dosierungsangaben zu den onkologischen Kombinationstherapien gemacht, da Auswahl, Dosierung, Sequenz und Dosisanpassung durch Zulassungsstatus, Fachinformation, Organfunktion, Toxizität und fortlaufend aktualisierte Therapieprotokolle bestimmt werden.

Weitere Hinweise

Ältere Daten zur neoadjuvanten Therapie mit SOX oder XELOX stützen die Wirksamkeit perioperativer Konzepte, ersetzen in der westlichen Versorgung jedoch nicht FLOT als etablierte Chemotherapiebasis [16].
Nivolumab zeigte in der asiatischen ATTRACTION-2-Studie auch bei stark vorbehandelten Patienten Wirksamkeit. In der Europäischen Union richtet sich der Einsatz beim Magenkarzinom nach der zugelassenen Erstlinienkombination und dem aktuellen Zulassungstext [17, FI3].

Supplemente (Nahrungsergänzungsmittel; Vitalstoffe)

Geeignete Nahrungsergänzungsmittel für das Immunsystem sollten die folgenden Vitalstoffe enthalten:

Vitamine (A, C, E, D3, K, B1, B2, Niacin (Vitamin B3), Pantothensäure (Vitamin B5), B6, B12, Folsäure, Biotin)
Mineralstoffe (Calcium, Chlorid, Kalium, Magnesium, Natrium, Phosphor)
Spurenelemente (Chrom, Eisen, Fluorid, Jod, Kupfer, Mangan, Molybdän, Selen, Zink)
Fettsäuren (Omega-3-Fettsäuren: Alpha-Linolensäure (ALA), Eicosapentaensäure (EPA) und Docosahexaensäure (DHA); Omega-6-Fettsäuren: Linolsäure)
Sekundäre Pflanzenstoffe (Beta-Carotin, Flavonoide (Citrusfrüchte), Lycopin (Tomaten), Proanthocyanidine (Cranberrys), Polyphenole)
Weitere Vitalstoffe (probiotische Kulturen: Laktobazillen, Bifidobakterien)

Beachte: Die aufgeführten Vitalstoffe sind kein Ersatz für eine medikamentöse Therapie. Nahrungsergänzungsmittel sind dazu bestimmt, die allgemeine Ernährung in der jeweiligen Lebenssituation zu ergänzen.

Für Fragen zum Thema Nahrungsergänzungsmittel stehen wir Ihnen gerne kostenfrei zur Verfügung.

Nehmen Sie bei Fragen dazu bitte per E-Mail – info@docmedicus.de – Kontakt mit uns auf, und teilen Sie uns dabei Ihre Telefonnummer mit und wann wir Sie am besten erreichen können.

Abkürzungsverzeichnis

AIO – Arbeitsgemeinschaft Internistische Onkologie
ALA – Alpha-Linolensäure
AWMF – Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften
CAPOX – Capecitabin und Oxaliplatin
CLDN18.2 – Claudin 18.2
CPS – Combined Positive Score
CROSS – Chemoradiotherapy for Oesophageal Cancer Followed by Surgery Study
cT2, cT3, cT4 – klinische Kategorien zur Beschreibung der örtlichen Ausdehnung des Tumors
DCF – Docetaxel, Cisplatin und 5-Fluorouracil
DHA – Docosahexaensäure
dMMR – deficient Mismatch Repair, gestörte Reparatur von Fehlern bei der Verdopplung der Erbinformation
DPD – Dihydropyrimidin-Dehydrogenase
D2 – erweiterte systematische Entfernung regionaler Lymphknoten
ECOG – Eastern Cooperative Oncology Group
EPA – Eicosapentaensäure
EU – Europäische Union
FI – Fachinformation
FLOT – 5-Fluorouracil, Folinsäure, Oxaliplatin und Docetaxel
HER2 – Human Epidermal Growth Factor Receptor 2
LL – Leitlinie
mFOLFOX6 – modifiziertes Behandlungsschema aus 5-Fluorouracil, Folinsäure und Oxaliplatin
MMR – Mismatch Repair, Reparatur von Fehlern bei der Verdopplung der Erbinformation
MSI – Mikrosatelliteninstabilität
MSI-H – hochgradige Mikrosatelliteninstabilität
N0 – keine Absiedlungen in regionalen Lymphknoten
N+ – Befall regionaler Lymphknoten
PD-1 – Programmed Cell Death Protein 1
PD-L1 – Programmed Cell Death Ligand 1
R0 – vollständige Tumorentfernung ohne nachweisbaren Resttumor
R1 – mikroskopisch nachweisbarer Resttumor
S3 – evidenz- und konsensbasierte Leitlinie der höchsten methodischen Entwicklungsstufe
SOX – S-1 und Oxaliplatin
TAP – Tumor Area Positivity
WHO – Weltgesundheitsorganisation
XELOX – Capecitabin und Oxaliplatin

Literatur

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Shah MA et al.: Zolbetuximab plus CAPOX in CLDN18.2-positive gastric or gastroesophageal junction adenocarcinoma: the randomized, phase 3 GLOW trial. Nat Med 2023;29:2133 bis 2141. doi: 10.1038/s41591-023-02465-7
Shitara K et al.: Trastuzumab Deruxtecan or Ramucirumab plus Paclitaxel in Gastric Cancer. N Engl J Med 2025;393:336 bis 348. doi: 10.1056/NEJMoa2503119
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Lordick F et al.: Capecitabine and cisplatin with or without cetuximab for patients with previously untreated advanced gastric cancer (EXPAND): a randomised, open-label phase 3 trial. Lancet Oncol 2013;14:490 bis 499. doi: 10.1016/S1470-2045(13)70102-5
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Chen LT et al.: A phase 3 study of nivolumab in previously treated advanced gastric or gastroesophageal junction cancer (ATTRACTION-2): 2-year update data. Gastric Cancer 2020;23:510 bis 519. doi: 10.1007/s10120-019-01034-7

Leitlinien

S3-Leitlinie: Diagnostik und Therapie der Adenokarzinome des Magens und ösophagogastralen Übergangs. (AWMF-Registernummer: 032-009OL), Version 3.1, Oktober 2025. Langfassung [LL1]

Fachinformationen

Magenkrebs (Magenkarzinom) – Medikamentöse Therapie