Bauchschmerzen (Abdominalschmerzen) – Medikamentöse Therapie

Therapieziele

• Rasche und sichere Linderung der Schmerzen und gegebenenfalls weiterer Begleitsymptome
• Parallel zur Analgesie (medikamentösen Schmerzbehandlung): zeitnahe Diagnosefindung und kausale Therapie
• Vermeidung einer Chronifizierung (dauerhaften Verfestigung der Schmerzen) sowie arzneimittelbedingter Komplikationen

Therapieempfehlungen

• Grundsatz: Eine adäquate Analgesie soll bei akutem Abdominalschmerz (Bauchschmerz) nicht bis zum Abschluss der Diagnostik zurückgestellt werden. Opioidanalgetika vermindern nach der verfügbaren Evidenz die diagnostische Treffsicherheit nicht. Schmerzintensität, Wirkung und Nebenwirkungen sind wiederholt zu erfassen; bevorzugt wird eine individuell angepasste multimodale Therapie [1, LL1].
• Akuter undifferenzierter Abdominalschmerz:
  • Bei leichten bis mäßig starken Schmerzen kann Paracetamol eingesetzt werden, sofern keine Kontraindikationen (Gegenanzeigen) bestehen.
  • Metamizol ist bei Koliken (krampfartigen Schmerzen) sowie bei sonstigen akuten starken Schmerzen eine Option, wenn andere therapeutische Maßnahmen nicht indiziert sind. Die Anwendung erfordert die Beachtung des Agranulozytoserisikos (Risikos eines starken Mangels bestimmter weißer Blutkörperchen) und weiterer schwerwiegender Nebenwirkungen.
  • Nichtsteroidale Antirheumatika sind nicht pauschal Mittel der ersten Wahl bei jedem undifferenzierten Abdominalschmerz. Sie sind nach individueller gastrointestinaler (Magen und Darm betreffender), renaler (die Nieren betreffender), kardiovaskulärer (Herz und Blutgefäße betreffender) und hämostaseologischer (die Blutgerinnung betreffender) Risikoabwägung insbesondere bei entzündlich oder kolikartig bedingten Schmerzen sinnvoll.
  • Bei starken bis stärksten Schmerzen kann ein intravenös titriertes Opioid, zum Beispiel Morphin oder Piritramid, unter klinischer Überwachung frühzeitig eingesetzt werden. Eine Kombination mit einem Nicht-Opioidanalgetikum ist möglich, sofern keine Kontraindikation besteht.
  • Bei spastischen Schmerzen (krampfartigen Schmerzen) kann Butylscopolamin eingesetzt werden. Persistierende oder progrediente Beschwerden dürfen nicht ohne Ursachenklärung allein symptomatisch behandelt werden.
• Nierenkolik (krampfartiger Schmerz durch einen Harnleiterstein): Nichtsteroidale Antirheumatika sind unter Beachtung der Kontraindikationen Mittel der ersten Wahl und Opioiden hinsichtlich der Analgesie überlegen. Opioide sind Mittel der zweiten Wahl. Die zusätzliche Gabe eines Spasmolytikums zu einem nichtsteroidalen Antirheumatikum verbessert die Schmerzkontrolle nicht. Bei medikamentös nicht beherrschbarer Kolik ist eine dringliche urologische Intervention erforderlich [LL2].
• Chronischer Abdominalschmerz:
  • Die Therapie richtet sich nach der zugrunde liegenden organischen Erkrankung (körperlich bedingten Erkrankung), einer Störung der Darm-Hirn-Interaktion (Störung des Zusammenspiels zwischen Darm und Gehirn), einer neuropathischen Schmerzkomponente (durch Nervenschädigung bedingten Schmerzkomponente) und psychosozialen Einflussfaktoren (seelischen und sozialen Einflussfaktoren). Ein generelles WHO-Stufenschema mit Eskalation bis zu starken Opioiden ist bei chronischem unspezifischem Abdominalschmerz nicht indiziert.
  • Opioide sollen bei chronischen gastrointestinalen Schmerzen infolge einer Störung der Darm-Hirn-Interaktion nicht neu verordnet werden. Eine längerfristige Opioidtherapie kann Obstipation (Verstopfung), Motilitätsstörungen (Störungen der Darmbewegung), Opioidgebrauchsstörung (krankhaften Gebrauch von Opioiden) und eine paradoxe Schmerzverstärkung bis zum Narcotic-Bowel-Syndrom (durch Opioide ausgelösten Darmschmerzsyndrom) verursachen [2, 3].
  • Bei chronischem Unterbauchschmerz der Frau sollen klassische Analgetika einschließlich Opioiden nicht dauerhaft eingesetzt werden. Bei einer Schmerzexazerbation (akuten Verschlechterung der Schmerzen) kann eine zeitlich befristete symptomatische Therapie über 1 bis 8 Tage mit Paracetamol, Metamizol, einem nichtsteroidalen Antirheumatikum oder einem Coxib nach individueller Nutzen-Risiko-Abwägung erwogen werden [LL3].
  • Neuromodulatoren wie Amitriptylin, Gabapentin oder Pregabalin sollen nicht ungezielt, sondern nur bei plausibler neuropathischer Komponente oder klar definierter schmerzmodulierender Indikation eingesetzt, langsam titriert und anhand vorab festgelegter Therapieziele regelmäßig evaluiert werden.
  • Gabapentin soll nicht routinemäßig bei chronischem Unterbauchschmerz der Frau ohne erkennbare Pathologie (krankhafte Veränderung) oder gesicherte neuropathische Komponente eingesetzt werden: In der GaPP2-Studie war es Placebo nicht überlegen und verursachte mehr Nebenwirkungen [4].
• Neuropathischer Tumorschmerz (durch Nervenschädigung verursachter Tumorschmerz): Bei nur partiellem Ansprechen auf Opioidanalgetika soll Amitriptylin, Gabapentin oder Pregabalin in Betracht gezogen werden. Wegen additiver zentralnervöser Nebenwirkungen (Nebenwirkungen, die Gehirn und Rückenmark betreffen) müssen Opioid und Koanalgetikum vorsichtig titriert werden [LL4].
• Säuglingskolik (anhaltende Schreiphasen eines Säuglings mit vermuteten Bauchschmerzen):
  • Nach Ausschluss organischer Ursachen stehen Aufklärung, Beruhigung und Unterstützung der Bezugspersonen im Vordergrund. Die Erkrankung ist selbstlimitierend (klingt von selbst ab).
  • Limosilactobacillus reuteri DSM 17938 in einer Dosierung von 10⁸ koloniebildenden Einheiten täglich für mindestens 21 Tage oder Bifidobacterium animalis subsp. lactis BB-12 in einer Dosierung von 10⁸ koloniebildenden Einheiten täglich für 21 bis 28 Tage kann bei gestillten Säuglingen erwogen werden. Die Empfehlung ist schwach und stammspezifisch (gilt nur für den jeweils untersuchten Bakterienstamm); für nicht gestillte Säuglinge reicht die Evidenz für L. reuteri DSM 17938 nicht aus [7].
  • Pfefferminz- und Fenchelöl beziehungsweise andere phytotherapeutische Mischungen (pflanzliche Arzneimischungen) können mangels verlässlicher Wirksamkeits- und Sicherheitsnachweise nicht als Standardtherapie empfohlen werden [6].
• Unspezifische kolikartige Abdominalschmerzen bei Kindern und Jugendlichen im Alter von 8 bis 17 Jahren: In einer randomisierten Studie war oral gegebenes Butylscopolamin 10 mg Paracetamol 15 mg/kg Körpergewicht, maximal 975 mg, hinsichtlich der Schmerzreduktion nicht überlegen; beide Gruppen zeigten eine vergleichbare Schmerzabnahme. Nach Ausschluss einer behandlungsbedürftigen Ursache können beide Optionen erwogen werden [5].

Red Flags

• Sofortige notfallmäßige Abklärung bei hämodynamischer Instabilität (instabilem Kreislauf), Synkope (kurzzeitiger Bewusstlosigkeit), Abwehrspannung (unwillkürlicher Anspannung der Bauchdecke), Peritonismus (Zeichen einer Bauchfellreizung), akut einsetzendem stärkstem oder progredientem Schmerz, gastrointestinaler Blutung, anhaltendem Erbrechen, Fieber beziehungsweise Sepsiszeichen (Anzeichen einer Blutvergiftung), Ikterus (Gelbsucht), pulsierender abdomineller Raumforderung (tastbarer Veränderung im Bauchraum) oder fehlendem Wind- und Stuhlabgang.
• Besondere Dringlichkeit besteht bei Schwangerschaft beziehungsweise möglicher Schwangerschaft, Immunsuppression (Unterdrückung der körpereigenen Abwehr), höherem Lebensalter, Säuglingen und Kleinkindern sowie nach frischer Operation oder Trauma.
• Analgesie darf die parallel erforderliche laborchemische, sonographische, radiologische, endoskopische oder operative Diagnostik und Therapie nicht verzögern.

Wirkstoffe (Hauptindikation)

Nicht-Opioidanalgetika

• Wirkweise: Paracetamol wirkt zentral analgetisch (schmerzlindernd) und antipyretisch (fiebersenkend); der genaue Mechanismus ist nicht vollständig geklärt. Metamizol wirkt analgetisch, antipyretisch und spasmolytisch (krampflösend). Ibuprofen hemmt Cyclooxygenasen (Enzyme der Entzündungsstoffbildung) und wirkt analgetisch, antipyretisch und antiphlogistisch (entzündungshemmend).
• Indikationen: Paracetamol bei leichten bis mäßig starken akuten Schmerzen; Metamizol bei Koliken und sonstigen starken Schmerzen unter Beachtung der zugelassenen Indikationen; Ibuprofen insbesondere bei entzündlich oder kolikartig bedingten Schmerzen nach Risikoabwägung.
• Kontraindikationen: Paracetamol bei schwerer Leberinsuffizienz (schwerer Einschränkung der Leberfunktion); Metamizol unter anderem bei metamizolbedingter Agranulozytose (starkem Mangel bestimmter weißer Blutkörperchen) in der Anamnese (Krankengeschichte), beeinträchtigter Knochenmarkfunktion und im dritten Schwangerschaftstrimenon (Schwangerschaftsdrittel); Ibuprofen unter anderem bei aktiver gastrointestinaler Blutung oder Ulkuskrankheit (Erkrankung mit einem Geschwür), schwerer Nieren-, Leber- oder Herzinsuffizienz und im dritten Schwangerschaftstrimenon.
• Nebenwirkungen: Paracetamol: dosisabhängige Hepatotoxizität (Leberschädigung) bei Überdosierung; Antidot (Gegenmittel) N-Acetylcystein. Metamizol: Agranulozytose, anaphylaktische Reaktion (schwere allergische Sofortreaktion), Hypotonie (niedriger Blutdruck), schwere Hautreaktion und arzneimittelbedingter Leberschaden. Ibuprofen: gastrointestinale Ulzeration (Geschwürbildung) oder Blutung, Nierenfunktionsstörung, Flüssigkeitsretention (Wassereinlagerung) und kardiovaskuläres Risiko.

Metamizol: besonderer Sicherheitshinweis

• Eine Agranulozytose kann dosisunabhängig während der Behandlung oder kurz danach auftreten, auch wenn Metamizol früher vertragen wurde.
• Bei Fieber, Schüttelfrost, Halsschmerzen oder schmerzhaften Schleimhautveränderungen muss Metamizol sofort abgesetzt und umgehend ein Blutbild einschließlich Differenzialblutbild veranlasst werden. Mit dem Absetzen darf nicht bis zum Vorliegen des Ergebnisses gewartet werden.
• Eine routinemäßige Blutbildkontrolle ohne klinischen Verdacht wird nicht empfohlen, weil ein Nutzen zur Früherkennung nicht belegt ist [8].

Opioidanalgetika

• Wirkweise: Agonistische Wirkung an Opioidrezeptoren; Tramadol hemmt zusätzlich die Wiederaufnahme von Noradrenalin und Serotonin.
• Indikationen: Kurzfristige, überwachte Behandlung starker bis stärkster akuter Schmerzen; chronische Tumorschmerzen nach leitliniengerechtem Konzept. Keine routinemäßige Dauertherapie chronischer unspezifischer oder durch eine Störung der Darm-Hirn-Interaktion bedingter Abdominalschmerzen.
• Kontraindikationen: Relevante Atemdepression (verminderter Atemantrieb), paralytischer Ileus (Darmlähmung) und akute Intoxikation (Vergiftung) mit zentral dämpfenden Substanzen; Tramadol zusätzlich unter anderem bei gleichzeitiger oder weniger als 14 Tage zurückliegender Behandlung mit Monoaminoxidasehemmern sowie bei unkontrollierter Epilepsie (Anfallsleiden).
• Nebenwirkungen: Atemdepression, Sedierung, Übelkeit, Erbrechen, Obstipation, Harnverhalt (Unfähigkeit, die Harnblase zu entleeren), Pruritus (Juckreiz), Hypotonie, Toleranzentwicklung (nachlassende Wirkung bei gleicher Dosis), Abhängigkeit und opioidinduzierte Hyperalgesie (durch Opioide verstärkte Schmerzempfindlichkeit). Bei längerfristiger Opioidtherapie ist eine Obstipationsprophylaxe erforderlich. Naloxon ist das Antidot bei klinisch relevanter Opioidintoxikation.

Spasmolytika

• Wirkweise: Peripher anticholinerge Wirkung (Hemmung des Botenstoffs Acetylcholin) durch Hemmung muskarinischer Rezeptoren (bestimmter Bindungsstellen für Acetylcholin) und ganglionärer Übertragung; spasmolytische Wirkung an der glatten Muskulatur des Gastrointestinaltrakts (Magen-Darm-Trakts).
• Indikationen: Leichte bis mäßig starke Spasmen (Krämpfe) des Gastrointestinaltrakts, spastische Abdominalbeschwerden sowie parenteral akute spastische Schmerzzustände.
• Kontraindikationen: Mechanische Stenose (Verengung) des Gastrointestinaltrakts, paralytischer oder obstruktiver Ileus (Darmverschluss durch ein Hindernis), Megakolon (krankhaft erweiterter Dickdarm), Harnverhalt bei subvesikaler Obstruktion (Abflussbehinderung unterhalb der Harnblase), Engwinkelglaukom (Grüner Star durch blockierten Kammerwasserabfluss), Tachykardie (beschleunigter Herzschlag) oder Tachyarrhythmie (schneller unregelmäßiger Herzschlag) und Myasthenia gravis (krankhafte Muskelschwäche).
• Nebenwirkungen: Mundtrockenheit, Akkommodationsstörung (Störung der Scharfeinstellung des Auges), Tachykardie, Obstipation und Harnverhalt; bei parenteraler Gabe selten schwere anaphylaktische Reaktionen und Kreislaufreaktionen.

Neuropathische Schmerzen

• Wirkweise: Amitriptylin hemmt die Wiederaufnahme von Noradrenalin und Serotonin; die analgetische Wirkung ist von der antidepressiven Wirkung unabhängig. Gabapentin und Pregabalin binden an die α₂δ-Untereinheit spannungsabhängiger Calciumkanäle (bestimmten Bestandteil spannungsabhängiger Calciumkanäle) und vermindern die Freisetzung exzitatorischer Neurotransmitter (erregender Botenstoffe).
• Indikationen: Gesicherte neuropathische Schmerzen; bei neuropathischen Tumorschmerzen mit nur partiellem Ansprechen auf Opioide Amitriptylin, Gabapentin oder Pregabalin als Koanalgetikum [LL4].
• Kontraindikationen: Wirkstoffspezifische Gegenanzeigen und Interaktionen beachten; Amitriptylin unter anderem nicht bei frischem Myokardinfarkt (Herzinfarkt), relevanten Herzrhythmusstörungen (Störungen des Herzschlags) oder gleichzeitiger Behandlung mit Monoaminoxidasehemmern. Gabapentinoide müssen bei Niereninsuffizienz dosisreduziert werden.
• Nebenwirkungen: Amitriptylin: Sedierung, anticholinerge Effekte, orthostatische Hypotonie (Blutdruckabfall beim Aufstehen), Gewichtszunahme und kardiale Erregungsleitungsstörungen (Störungen der elektrischen Reizleitung des Herzens). Gabapentinoide: Schwindel, Somnolenz (starke Schläfrigkeit), Ataxie (Störung der Bewegungskoordination), periphere Ödeme (Wassereinlagerungen an Armen oder Beinen) und Gewichtszunahme; zusammen mit Opioiden erhöhtes Risiko für zentrale Dämpfung und Atemdepression.

Weitere Hinweise

• Die Wahl des Analgetikums richtet sich nicht allein nach der Schmerzintensität, sondern nach Schmerzmechanismus, vermuteter Ursache, Alter, Schwangerschaft, Komorbiditäten (Begleiterkrankungen), Begleitmedikation, Organfunktion und Applikationsmöglichkeit.
• Paracetamol ist bei chronischem Abdominalschmerz nicht pauschal wegen Hepatotoxizität kontraindiziert; entscheidend sind Indikation, Dosis, Therapiedauer und individuelle Leberrisiken. Umgekehrt besteht für eine unspezifische Dauertherapie chronischer Abdominalschmerzen kein Wirksamkeitsnachweis.
• Coxibe sind bei chronischem Abdominalschmerz nicht pauschal wegen kardialer Risiken kontraindiziert, sollen aber ebenso wie klassische nichtsteroidale Antirheumatika nicht ohne klare Indikation dauerhaft eingesetzt werden.

• Eine opioidbedingte Zunahme chronischer Abdominalschmerzen trotz Dosissteigerung spricht für ein Narcotic-Bowel-Syndrom. Die Behandlung erfordert ein strukturiertes Ausschleichen des Opioids und ein multimodales schmerzmedizinisch-gastroenterologisches Konzept [2, 3].

Abkürzungen

• AGA: American Gastroenterological Association
• AWMF: Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften
• CMAJ: Canadian Medical Association Journal
• CYP2D6: Cytochrom P450 2D6
• doi: Digital Object Identifier
• DSM: Deutsche Sammlung von Mikroorganismen und Zellkulturen
• EAU: European Association of Urology
• EKG: Elektrokardiogramm
• EMA: European Medicines Agency
• ESPGHAN: European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition
• GaPP2: Gabapentin for chronic pelvic pain in women
• L.: Limosilactobacillus
• LL: Leitlinie
• S2k: konsensbasierte Leitlinie mit strukturierter Konsensfindung
• S3: evidenz- und konsensbasierte Leitlinie
• subsp.: Subspezies beziehungsweise Unterart
• WHO: World Health Organization (Weltgesundheitsorganisation)

Literatur

1. Gavriilidis P, de'Angelis N, Tobias A: To Use or Not to Use Opioid Analgesia for Acute Abdominal Pain Before Definitive Surgical Diagnosis? A Systematic Review and Network Meta-Analysis. J Clin Med Res 2019;11(2):121 bis 126. doi: 10.14740/jocmr3690
2. Fukudo S, Aziz Q, Drossman DA et al.: Centrally Mediated Disorders of Gastrointestinal Pain. Gastroenterology 2026;170(6):1283 bis 1302. doi: 10.1053/j.gastro.2025.12.038
3. Keefer L, Ko CW, Ford AC: AGA Clinical Practice Update on Management of Chronic Gastrointestinal Pain in Disorders of Gut-Brain Interaction: Expert Review. Clin Gastroenterol Hepatol 2021;19(12):2481 bis 2488.e1. doi: 10.1016/j.cgh.2021.07.006
4. Horne AW, Vincent K, Hewitt CA et al.: Gabapentin for chronic pelvic pain in women (GaPP2): a multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2020;396(10255):909 bis 917. doi: 10.1016/S0140-6736(20)31693-7
5. Poonai N, Kumar K, Coriolano K et al.: Hyoscine butylbromide versus acetaminophen for nonspecific colicky abdominal pain in children: a randomized controlled trial. CMAJ 2020;192(48):E1612 bis E1619. doi: 10.1503/cmaj.201055
6. Perry R, Leach V, Penfold C, Davies P: An overview of systematic reviews of complementary and alternative therapies for infantile colic. Syst Rev 2019;8:271. doi: 10.1186/s13643-019-1191-5
7. Szajewska H, Berni Canani R, Domellöf M et al.: Probiotics for the Management of Pediatric Gastrointestinal Disorders: Position Paper of the ESPGHAN Special Interest Group on Gut Microbiota and Modifications. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2023;76(2):232 bis 247. doi: 10.1097/MPG.0000000000003633
8. European Medicines Agency: EMA recommends measures to minimise serious outcomes of known side effect with painkiller metamizole. 6. September 2024.

Leitlinien

1. Hachimi-Idrissi S, Dobias V, Hautz WE et al.: Updated European Society for Emergency Medicine Guidelines for acute pain management in emergency departments and prehospital care. Eur J Emerg Med 2026;33(3):152 bis 161. doi: 10.1097/MEJ.0000000000001323 [LL1]
2. European Association of Urology: EAU Guidelines on Urolithiasis, Edition 2026. [LL2]
3. S2k-Leitlinie: Chronischer Unterbauchschmerz der Frau. (AWMF-Registernummer: 016-001), Version 5.0, April 2023. Langfassung [LL3]
4. S3-Leitlinie: Palliativmedizin für Patient:innen mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung. (AWMF-Registernummer: 128-001OL), Version 3.0, Juli 2026. Langfassung [LL4]

Fachinformationen

1. Fachinformation Paracetamol-ratiopharm 1000 mg Tabletten. ratiopharm GmbH, Stand April 2025.
2. Fachinformation Novalgin Filmtabletten 500 mg. A. Nattermann & Cie. GmbH, Stand November 2024.
3. Fachinformation Aktren Forte 400 mg Filmtabletten. Bayer Vital GmbH, Stand November 2025.
4. Fachinformation Buscopan Dragées 10 mg. A. Nattermann & Cie. GmbH, Stand Juni 2024.
5. Fachinformation Buscopan Ampullen. A. Nattermann & Cie. GmbH.
6. Fachinformation Morphin-ratiopharm Injektionslösung. ratiopharm GmbH, Stand Oktober 2023.
7. Fachinformation Piritramid-hameln 7,5 mg/ml Injektionslösung. hameln pharma gmbh, Stand Mai 2026.
8. Fachinformation Tramal 50 mg/100 mg Injektionslösung. Grünenthal GmbH, Stand Oktober 2025.
9. Fachinformation Tramal 100 mg/ml Lösung zum Einnehmen. Grünenthal GmbH.
10. Fachinformation Amitriptylin-CT Tabletten. AbZ-Pharma GmbH, Stand November 2024.
11. Fachinformation Gabapentin AAA 100 mg, 300 mg und 400 mg Hartkapseln. AAA-Pharma GmbH, Stand Januar 2026.
12. Fachinformation Lyrica Hartkapseln. Pfizer Pharma GmbH.