Schwangerschaftserbrechen (Hyperemesis gravidarum) – Medikamentöse Therapie

Therapieziele

• Übelkeit und Erbrechen kontrollieren, orale Flüssigkeits- und Nahrungsaufnahme ermöglichen und Lebensqualität verbessern.
• Exsikkose (Austrocknung des Körpers), Elektrolytstörungen (Störungen des Salzhaushalts), Gewichtsverlust, Thiaminmangel (Mangel an Vitamin B1) und weitere maternale sowie fetale Komplikationen vermeiden beziehungsweise behandeln [LL1].

Therapieempfehlungen

• Schweregrad und Verlauf erfassen: Klinischen Zustand, Trink- und Essfähigkeit, Gewicht und gegebenenfalls einen validierten Symptomen-Score (PUQE-24 oder HELP) dokumentieren. Eine Ketonurie ist kein zuverlässiger Marker der Dehydratation (Flüssigkeitsmangel) oder des Schweregrads. Andere Ursachen von Übelkeit und Erbrechen ausschließen [LL1].
• Leichter Verlauf mit ausreichender oraler Aufnahme: Individuelle Auslöser, beispielsweise Gerüche, fettreiche Speisen oder orale Eisenpräparate, sofern sie die Beschwerden verstärken, meiden; häufig kleine, gut verträgliche, kohlenhydrat- und proteinreiche Mahlzeiten und Flüssigkeit nach Verträglichkeit anbieten. Bei persistierenden Beschwerden frühzeitig ein Antiemetikum anbieten; psychosoziale Belastung aktiv erfassen [2, 3, 4, LL1].
• Unzureichende orale Aufnahme: Bei Versagen der ambulanten Maßnahmen, fehlender Toleranz oraler Arzneimittel oder Flüssigkeit, klinischer Exsikkose beziehungsweise Gewichtsverlust über 5 % trotz Therapie eine ambulante Infusionsbehandlung oder stationäre Aufnahme erwägen; bei Komorbiditäten (Begleiterkrankungen) und wiederholtem Therapieversagen stationär behandeln [1, LL1].
• Rehydratation (Wiederherstellung des Flüssigkeitshaushalts): Intravenös Natriumchlorid 0,9 % und bei nachgewiesenem Bedarf Kaliumchlorid geben; Infusionsrate und Gesamtmenge nach Kreislauf, Flüssigkeitsbilanz, Nierenfunktion und täglichen Elektrolytwerten festlegen. Keine pauschale Gabe von 3.000 ml täglich und keine routinemäßige Glucoseinfusion zur Rehydratation. Bei Glucosegabe oder parenteraler Ernährung (Ernährung über eine Vene) zuvor Thiamin verabreichen; auch bei ausgeprägter Mangelernährung ohne geplante Glucosegabe Thiamin frühzeitig substituieren [LL1, 6].
• Weitere stationäre Maßnahmen: Antiemetika regelmäßig und bei Bedarf aus verschiedenen Wirkstoffgruppen kombinieren; bei anhaltendem Erbrechen rektale oder parenterale Gabe wählen. Natrium, Kalium und Nierenfunktion bei Infusionstherapie täglich kontrollieren, Magnesium und Phosphat insbesondere bei längerer Mangelernährung beziehungsweise Wiederaufnahme der Ernährung berücksichtigen. Frühzeitig oral ernähren, sobald toleriert; bei refraktärem Verlauf Ernährungsteam hinzuziehen und enterale Sondenernährung (Ernährung über eine Sonde in den Magen oder Darm) vor parenteraler Ernährung prüfen. Bei stationärer Hyperemesis gravidarum (schweres Schwangerschaftserbrechen) das Thromboserisiko (Gefahr von Blutgerinnseln) beurteilen und in der Regel eine prophylaktische niedermolekulare Heparintherapie anbieten, soweit keine Kontraindikation besteht [LL1].
• Therapiegrenzen: Routinemäßige Nahrungskarenz, Sedativa beziehungsweise Diazepam und Domperidon gehören nicht zur bevorzugten Stufentherapie; bei Domperidon sind QT-Verlängerung und kardiale Arrhythmien (Herzrhythmusstörungen) besonders relevant. Ein starrer Zielwert von weniger als drei Erbrechensepisoden pro Tag ersetzt die Beurteilung von Trinkfähigkeit, Gewicht und Gesamtzustand nicht [LL1].

Wirkstoffe (Hauptindikation)

Doxylamin/Pyridoxin-Kombination (erste Wahl bei Schwangerschaftsübelkeit und -erbrechen)

• Wirkweise: H1-Rezeptor-Antagonismus und anticholinerge Wirkung des Doxylamins; der antiemetische Mechanismus der Kombination ist nicht vollständig geklärt [FI1].
• Indikationen: Persistierende Schwangerschaftsübelkeit und Schwangerschaftserbrechen nach konservativen Maßnahmen; bei Hyperemesis gravidarum nur als Teil einer fachärztlich überwachten Gesamtbehandlung [FI1, LL1].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit, gleichzeitige Behandlung mit Monoaminoxidase-Hemmern, starke CYP450-Inhibitoren und Porphyrie (Störung der Bildung des roten Blutfarbstoffs) gemäß deutscher Fachinformation; Vorsicht unter anderem bei Engwinkelglaukom (Form des Grünen Stars) und Harnabflussstörung (Störung beim Abfluss des Urins) [FI1].
• Nebenwirkungen: Somnolenz (starke Schläfrigkeit), Mundtrockenheit, Obstipation (Verstopfung) und weitere anticholinerge Effekte; additive Sedierung mit anderen zentral dämpfenden Mitteln [FI1].

Vitamin B6 als Einzelwirkstoff (ergänzende Option bei Übelkeit)

• Wirkweise: Coenzym zahlreicher Stoffwechselreaktionen; der spezifische antiemetische Mechanismus ist nicht gesichert.
• Indikationen: Leichte bis mäßige schwangerschaftsbedingte Übelkeit als ergänzende oder alternative Option [LL1].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit; bei gleichzeitiger Einnahme mehrerer pyridoxinhaltiger Präparate Gesamtdosis prüfen.
• Nebenwirkungen: Bei länger dauernder hoch dosierter Einnahme sensorische Neuropathie (Schädigung der Gefühlsnerven); bei der hier genannten kurzzeitigen Dosis selten [LL1].

H1-Antihistaminika (Alternative beziehungsweise Ergänzung)

• Wirkweise: Blockade zentraler H1-Rezeptoren mit anticholinergen Anteilen [LL1].
• Indikationen: Schwangerschaftsübelkeit und -erbrechen bei unzureichender Wirkung oder Unverträglichkeit der Erstlinientherapie; bei Hyperemesis gravidarum meist nur in Kombination ausreichend [LL1].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit; für Dimenhydrinat je nach Präparat unter anderem Engwinkelglaukom, Krampfanfälle und relevante QT-Verlängerung beachten. Bei vorzeitigen Wehen und in den letzten Schwangerschaftswochen Dimenhydrinat vermeiden [FI4].
• Nebenwirkungen: Sedierung, Mundtrockenheit, Schwindel, Obstipation; bei Risikokonstellation Herzrhythmusstörungen [FI4].

Phenothiazine (alternative oder kombinierte antiemetische Therapie)

• Wirkweise: H1-antagonistische, anticholinerge und zentral dämpfende Effekte [LL1].
• Indikationen: Anhaltende Übelkeit und anhaltendes Erbrechen, wenn weniger sedierende Optionen nicht ausreichen [LL1].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit; relevante zentrale Atemdepression (verminderte Atmung) beziehungsweise gleichzeitige stark sedierende Arzneimittel und kardiale Risikokonstellationen anhand der konkreten Fachinformation prüfen.
• Nebenwirkungen: Ausgeprägte Sedierung, orthostatische Hypotonie (Blutdruckabfall beim Aufstehen), anticholinerge Effekte; selten extrapyramidale Symptome und QT-Verlängerung [LL1].

Dopamin-D2-Rezeptor-Antagonisten (zweite Linie)

• Wirkweise: Zentrale D2-Rezeptor-Blockade mit antiemetischem und prokinetischem Effekt [LL1].
• Indikationen: Schwere oder fortbestehende Übelkeit und Erbrechen nach Erstlinientherapie, besonders bei begleitendem gastroösophagealem Reflux (Rückfluss von Mageninhalt in die Speiseröhre) [LL1].
• Kontraindikationen: Gastrointestinale Obstruktion (Magen- oder Darmverschluss) oder Perforation (Durchbruch der Magen- oder Darmwand), Epilepsie (Anfallsleiden), Parkinson-Krankheit (Erkrankung mit Bewegungsverlangsamung und Muskelsteifigkeit), Phäochromozytom (hormonbildender Tumor des Nebennierenmarks) und anamnestische tardive Dyskinesie (spät auftretende unwillkürliche Bewegungen); produktspezifische Angaben beachten [FI2].
• Nebenwirkungen: Akute Dystonie (plötzliche unwillkürliche Muskelverkrampfung), Akathisie (quälende Bewegungsunruhe) und weitere extrapyramidale Reaktionen, Müdigkeit, Diarrhoe (Durchfall) und Hyperprolaktinämie (erhöhter Prolaktinspiegel); bei Langzeitanwendung tardive Dyskinesie [LL1, FI2].

5-HT3-Rezeptor-Antagonisten (zweite Linie)

• Wirkweise: Selektive Blockade von 5-HT3-Rezeptoren zentral und peripher [LL1].
• Indikationen: Persistierende beziehungsweise schwere Hyperemesis gravidarum nach unzureichender Wirkung besser etablierter Antiemetika [LL1].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit und gleichzeitige Anwendung von Apomorphin; bei Long-QT-Syndrom (Störung der elektrischen Erregung des Herzens) oder gleichzeitigen QT-verlängernden Arzneimitteln Risikoprüfung, Elektrolyte korrigieren [FI3].
• Nebenwirkungen: Obstipation, Kopfschmerzen und dosisabhängige QT-Verlängerung; selten Arrhythmien. Für Exposition im ersten Trimenon berichtete die große Kohortenstudie etwa 14 statt 11 orofaziale Spalten pro 10.000 Geburten, ohne signifikante Zunahme kardialer Fehlbildungen [5, LL1, FI3].

Thiamin (Vitamin B1; Prävention neurologischer Komplikationen)

• Wirkweise: Essenzielles Coenzym des Kohlenhydratstoffwechsels [LL1].
• Indikationen: Stationär behandelte Patientinnen mit Erbrechen oder stark verminderter Nahrungsaufnahme, insbesondere vor Glucoseinfusion oder parenteraler Ernährung [LL1].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit gegen das Präparat; bei i.v. Gabe Bereitschaft zur Behandlung seltener Überempfindlichkeitsreaktionen.
• Nebenwirkungen: Selten lokale Reaktionen und allergische Reaktionen bei parenteraler Anwendung.

Glucocorticoide (Reservetherapie)

• Wirkweise: Glucocorticoidrezeptorvermittelte antiinflammatorische und zentrale antiemetische Effekte; der spezifische antiemetische Mechanismus ist nicht abschließend geklärt [LL1].
• Indikationen: Schwere, therapieresistente Hyperemesis gravidarum nach Ausschöpfen der Standardtherapie [LL1].
• Kontraindikationen: Unbehandelte systemische Infektionen und Überempfindlichkeit; bei Diabetes mellitus, Hypertonie (Bluthochdruck) oder Ulkuserkrankung (Geschwürerkrankung) individuelle Risikoprüfung [LL1].
• Nebenwirkungen: Hyperglykämie (erhöhter Blutzuckerspiegel), Hypertonie, Schlaf- und Stimmungsstörungen, Infektionsrisiko und bei längerer Gabe Nebennierenrindensuppression (Unterdrückung der körpereigenen Cortisolbildung) [LL1].

Phytotherapeutika

• Ingwer: Kann bei leichter Schwangerschaftsübelkeit als freiwillige ergänzende Maßnahme erwogen werden; für schwere Hyperemesis gravidarum ist kein verlässlicher Nutzen nachgewiesen. Ingwer ersetzt weder Rehydratation noch Antiemetika [LL1].

Supplemente (Nahrungsergänzungsmittel; Vitalstoffe)

Geeignete Nahrungsergänzungsmittel für Schwangere sollten die folgenden Mikronährstoffe (Vitalstoffe) enthalten:

• Vitamine (C, E, D3, K, B1, B2, Niacin (Vitamin B3), Pantothensäure (Vitamin B5), B6, B12, aktivierte Folsäure, Biotin)
• Mineralstoffe (Calcium, Magnesium)
• Spurenelemente (Chrom, Eisen, Jod, Molybdän, Selen, Zink)
• Fettsäuren (Omega-3-Fettsäuren: Eicosapentaensäure (EPA) und Docosahexaensäure (DHA))
• Sekundäre Pflanzenstoffe (Beta-Carotin)

Beachte: Die aufgeführten Vitalstoffe sind kein Ersatz für eine medikamentöse Therapie. Nahrungsergänzungsmittel sind dazu bestimmt, die allgemeine Ernährung in der jeweiligen Lebenssituation zu ergänzen.

Für Fragen zum Thema Nahrungsergänzungsmittel stehen wir Ihnen gerne kostenfrei zur Verfügung.

Nehmen Sie bei Fragen dazu bitte per E-Mail – info@docmedicus.de – Kontakt mit uns auf, und teilen Sie uns dabei Ihre Telefonnummer mit und wann wir Sie am besten erreichen können.

Abkürzungen

• 5-HT3: 5-Hydroxytryptamin-Rezeptor Typ 3
• CYP450: Cytochrom-P450-Enzymsystem
• D2: Dopaminrezeptor Typ 2
• FI: Fachinformation
• H1: Histaminrezeptor Typ 1
• HELP: HyperEmesis Level Prediction
• i.v.: intravenös
• LL: Leitlinie
• PUQE-24: Pregnancy-Unique Quantification of Emesis, Beurteilung der Beschwerden über 24 Stunden
• QT: Zeitintervall im Elektrokardiogramm
• RCOG: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists

Literatur

1. Drug and Therapeutics Bulletin. Management of hyperemesis gravidarum. Drug Ther Bull. 2013;51(11):126-129. doi: 10.1136/dtb.2013.11.0215.
2. Jarvis S, Nelson-Piercy C.: Management of nausea and vomiting in pregnancy. BMJ. 2011;342:d3606. doi: 10.1136/bmj.d3606.
3. Mylonas I, Gingelmaier A, Kainer F.: Erbrechen in der Schwangerschaft. Dtsch Arztebl. 2007;104(25):A-1821-A-1826. Volltext.
4. Niebyl JR.: Nausea and vomiting in pregnancy. N Engl J Med. 2010;363(16):1544-1550. doi: 10.1056/NEJMcp1003896.
5. Huybrechts KF et al.: Association of maternal first-trimester ondansetron use with cardiac malformations and oral clefts in offspring. JAMA. 2018;320(23):2429-2437. doi: 10.1001/jama.2018.18307.
6. Correction to “The Management of Nausea and Vomiting in Pregnancy and Hyperemesis Gravidarum (Green-Top Guideline No. 69)”. BJOG. 2026;133(9):1823. doi: 10.1111/1471-0528.70298.

Leitlinien

1. Nelson-Piercy C et al.: The Management of Nausea and Vomiting in Pregnancy and Hyperemesis Gravidarum (Green-top Guideline No. 69). 2nd ed. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, Februar 2024. BJOG. 2024;131(7):e1-e30. doi: 10.1111/1471-0528.17739; Leitlinienseite.

Fachinformationen

1. Cariban® 10 mg/10 mg Hartkapseln mit veränderter Wirkstofffreisetzung. Fachinformation, März 2026. Fachinformation.
2. MCP-ratiopharm® 10 mg Tabletten. Fachinformation. Fachinformation.
3. Ondansetron AbZ 4 mg/8 mg Filmtabletten. Fachinformation. Fachinformation.
4. Vomex A® Suppositorien (Dimenhydrinat). Fachinformation. Fachinformation.