Schlafstörungen (Insomnie) – Medikamentöse Therapie

Therapieziel

Wiederherstellen eines angemessenen Schlaf-Wach-Rhythmus (Tag-Nacht-Rhythmus) und einer erholsamen Schlafqualität (Schlafgüte) mit Verbesserung der Tagesfunktion (Leistungsfähigkeit am Tag).

Therapieempfehlungen

• Vor einer medikamentösen Therapie (Behandlung mit Arzneimitteln) soll bei Erwachsenen jeden Lebensalters als erste Behandlungsoption eine kognitive Verhaltenstherapie (Verhaltenstherapie) für Insomnie (Schlaflosigkeit) (KVT-I) durchgeführt werden [5, 6; Leitlinien: S3-Leitlinie Insomnie bei Erwachsenen].
• Keine medikamentöse Therapie ohne vorherige Abklärung behandelbarer Ursachen, insbesondere chronische Schmerzen (lang anhaltende Schmerzen), Depression (krankhafte Niedergeschlagenheit), Angststörungen (krankhafte Angstzustände), Substanzkonsum (Konsum suchterzeugender Stoffe), schlafbezogene Atmungsstörungen (Atemstörungen im Schlaf), Restless-Legs-Syndrom (Syndrom der unruhigen Beine), zirkadiane Schlaf-Wach-Rhythmusstörungen (Störungen der inneren Uhr) und schlafstörende Medikamenteneinnahme.
• Eine medikamentöse Therapie kann angeboten werden, wenn KVT-I nicht ausreichend wirksam, nicht verfügbar oder nicht durchführbar ist; sie soll zeitlich begrenzt und regelmäßig überprüft werden.
• Schlafinduzierende Medikamente sollten in der Regel höchstens vier Wochen verordnet werden.
• Eine intermittierende Einnahme (Einnahme mit Unterbrechungen) für 4-6 Nächte pro Monat kann im Einzelfall vertretbar sein, sofern keine Abhängigkeits-, Sturz-, Atemdepressions- oder Interaktionsrisiken bestehen.
• Benzodiazepine und Benzodiazepin-Rezeptor-Agonisten sind aufgrund potentieller Toleranz (Gewöhnung), Abhängigkeitsentwicklung, Sturzrisiko, kognitiver Beeinträchtigung (Beeinträchtigung des Denkvermögens) und Verkehrssicherheitsrisiko nicht Mittel der ersten Wahl bei Schlafstörungen; gleiches gilt für sedierende Antidepressiva ohne entsprechende Komorbidität (Begleiterkrankung).
• Wenn Benzodiazepine oder Benzodiazepin-Rezeptor-Agonisten eingesetzt werden, dann nur kurzfristig, in niedrigster wirksamer Dosis und mit klarer Absetzstrategie.
• Non-Benzodiazepine (Z-Substanzen; Z-Drugs) können bei kurzzeitiger medikamentöser Behandlung von Einschlaf- und/oder Durchschlafstörungen eingesetzt werden, sind aber nicht erste Behandlungsoption vor KVT-I.
• Eszopiclon ist als S-Enantiomer von Zopiclon in Deutschland verfügbar und kann bei chronischer Insomnie im begründeten Einzelfall länger als klassische Z-Substanzen eingesetzt werden; die Indikation (Anwendungsgrund) ist streng zu stellen.
• Zaleplon ist in Deutschland nicht regulär verfügbar und sollte in einem Deutschland-orientierten Therapieartikel nicht als Standardoption geführt werden.
• Beachte: Frühe Einnahme der Z-Substanzen am Abend, da sonst bei späterer Einnahme mit Beeinträchtigungen am Morgen zu rechnen ist.
• FDA Drug Safety Communication: Nach Einnahme von Eszopiclon, Zaleplon und Zolpidem kann es zu komplexen Schlafverhaltensweisen mit schweren Verletzungen oder Todesfällen kommen [2].
• Melatonin mit verzögerter Freisetzung ist eine Therapieoption bei Patienten mit primärer Insomnie ab 55 Jahren; die Wirksamkeit ist moderat, die Verträglichkeit im Regelfall günstig [1, 5].
• Duale Orexin-Rezeptorantagonisten, insbesondere Daridorexant, sind eine zugelassene Option bei Insomnie im Erwachsenenalter, wenn die Symptome (Beschwerden) seit mindestens drei Monaten bestehen und eine beträchtliche Auswirkung auf die Tagesaktivität haben [7, 8].
• Eine Langzeitbehandlung mit Orexin-Rezeptorantagonisten, insbesondere über ein Jahr hinaus, wird aufgrund begrenzter Langzeit- und Real-World-Daten (Daten aus der Alltagsversorgung) nicht empfohlen [Leitlinien: S3-Leitlinie Insomnie bei Erwachsenen].
• Sedierende Antihistaminika sollen zur Behandlung der Insomnie nicht empfohlen werden [Leitlinien: S3-Leitlinie Insomnie bei Erwachsenen].
• Phytopharmaka sollten zur Behandlung der chronischen Insomnie nicht empfohlen werden [Leitlinien: S3-Leitlinie Insomnie bei Erwachsenen].
• Antidepressiva werden ggf. eingesetzt bei Insomnie und depressiven Erkrankungen; bei isolierter Insomnie ist die Nutzen-Risiko-Abwägung streng zu stellen.
• Insomnie bei neurologischen Erkrankungen (Erkrankungen des Nervensystems) [Leitlinien: S2k-Leitlinie]
  • Apoplex: Kurzzeitiger Einsatz von Benzodiazepinrezeptoragonisten nur nach individueller Nutzen-Risiko-Abwägung; sedierende Antidepressiva nur bei entsprechender Komorbidität; Lichttherapie (Behandlung mit hellem Licht) kann bei zirkadianer Komponente erwogen werden.
  • Demenz: Z-Drugs in hoher Dosierung erhöhen nach den Ergebnissen einer Beobachtungsstudie das Risiko von Frakturen (Knochenbrüchen), Stürzen und Apoplexen. Bei niedriger Dosierung war kein erhöhtes Risiko für die genannten Nebenwirkungen nachweisbar. Der Einsatz hypnotischer Medikamente soll bei Demenz sehr zurückhaltend erfolgen [3].
  • Epilepsien: Retardiertes Melatonin kann zur Verkürzung der Schlaflatenz (Zeit bis zum Einschlafen) erwogen werden; vorzugsweise Antiepileptika einsetzen, die den Schlaf nicht stören.
  • Kopfschmerzen: Medikamentöse Therapie der Kopfschmerzerkrankung in Kombination mit KVT-I; ggf. auch Melatonin; weitere Maßnahmen: Lichttherapie bei zirkadianer Komponente.
  • Morbus Parkinson: Schlafstörungen müssen differenziert nach Insomnie, REM-Schlaf-Verhaltensstörung (Verhaltensstörung im Traumschlaf), nächtlicher Akinese (Bewegungsarmut in der Nacht), Nykturie (nächtliches Wasserlassen), Depression, Halluzinationen (Sinnestäuschungen) und dopaminerger Therapie bewertet werden. Medikamentöse Optionen nur indikationsbezogen einsetzen.
  • Multiple Sklerose (MS): Therapieversuch mit Melatonin möglich; weitere Maßnahmen: KVT-I. Beachte: Eine Corticosteroidtherapie kann den Schlaf stören und eine Insomnie auslösen oder verstärken.
• Alle sedierenden Hypnotika (Schlafmittel) können die Schlafarchitektur (Aufbau des Schlafs) unphysiologisch beeinflussen; Nutzen, Tagesfunktion, Sturzrisiko, Interaktionen und Absetzfähigkeit sind regelmäßig zu prüfen.

Wirkstoffe (Hauptindikation)

Benzodiazepine

Legende: HWZ – Halbwertszeit

• Wirkweise: Verstärken die Wirkung des GABA (Gamma-aminobutyric acid)-Transmitters
  → hypnotisch, anxiolytisch (angstlösend), muskelrelaxierend (muskelentspannend), antikonvulsiv (krampflösend)
• Indikationen: Kurzzeitbehandlung schwerer Insomnie nur nach individueller Nutzen-Risiko-Abwägung, wenn nichtmedikamentöse Maßnahmen nicht ausreichend wirksam oder nicht durchführbar sind.
• Kontraindikationen: Benzodiazepine und andere Sedativa sind nicht erste Wahl bei Schlafstörungen, Unruhezuständen oder Delirium (akuter Verwirrtheitszustand) älterer Patienten. Benzodiazepine und andere sedierende Hypnotika erhöhen das Risiko für Stürze, Frakturen, kognitive Beeinträchtigung und Verkehrsunfälle.
• Nebenwirkungen: Paradoxe Erregung, Toleranz/Abhängigkeit, Hangover (Nachwirkung am nächsten Morgen), Sturzrisiko, kognitive und psychomotorische Beeinträchtigung (Beeinträchtigung von Denken und Bewegung), Atemdepression (verlangsamte Atmung) insbesondere bei Risikopatienten, Appetit ↑, Libido (sexuelles Verlangen) ↓
• Beachte bei Triazolam: reversible psychiatrische Störungen, insbesondere Gedächtnislücken und Depressionen

Weitere Wirkstoffgruppen

• Wirkweise Non-Benzodiazepine (Z-Substanzen; Z-Drugs): Verstärken die Wirkung des GABA-Transmitters → hypnotisch, anxiolytisch, muskelrelaxierend, antikonvulsiv
• Indikationen: Kurzzeitige medikamentöse Behandlung der Insomnie, wenn KVT-I nicht ausreichend wirksam, nicht verfügbar oder nicht durchführbar ist.
• Dosierungshinweise: Frühe Einnahme von Eszopiclon und Zolpidem am Abend, da sonst bei späterer Einnahme mit Beeinträchtigungen am Morgen zu rechnen ist.
• Nebenwirkungen: Gastrointestinal (den Magen-Darm-Trakt betreffend) (Appetitlosigkeit, Übelkeit), Toleranz/Abhängigkeit, paradoxe Erregung, Amnesie (Gedächtnisverlust), Parästhesien (Missempfindungen), Dysmenorrhoe (Regelschmerzen), Stürze, Frakturen, kognitive und psychomotorische Beeinträchtigung
  • Doxepin: Tagessedierung, Restless-Legs-Syndrom, Gewichtszunahme
  • Mirtazapin: Tagessedierung, Restless-Legs-Syndrom, Gewichtszunahme
  • Trazodon: Priapismus (schmerzhafte Dauererektion) (selten)
  • Trimipramin: Tagessedierung, gastrointestinale, kardiovaskuläre (Herz und Gefäße betreffende) und urogenitale Nebenwirkungen
  • Zolpidem: Toleranz und Abhängigkeit, gelegentlich Amnesie, Rebound-Insomnie (Wiederauftreten der Schlaflosigkeit nach Absetzen), Sturzgefahr
  • Zopiclon: Toleranz und Abhängigkeit, gelegentlich Amnesie, Rebound-Insomnie, Sturzgefahr
  • Eszopiclon: Geschmacksstörungen, Mundtrockenheit, Somnolenz (Benommenheit), Schwindel, Kopfschmerzen, Sturzrisiko, komplexe Schlafverhaltensweisen, Toleranz- und Abhängigkeitsrisiko
• FDA Drug Safety Communication: Nach Einnahme von Eszopiclon, Zaleplon und Zolpidem kann es zu komplexen Schlafverhaltensweisen mit schweren Verletzungen oder Todesfällen kommen [2].
• Zolpidem: Experimentelle Daten zeigen, dass Zolpidem Noradrenalin-Oszillationen und den glymphatischen Fluss (Reinigungssystem des Gehirns) unterdrücken kann. Die klinische Bedeutung für das Risiko neurodegenerativer Erkrankungen (Erkrankungen mit Nervenzellabbau) ist bislang nicht gesichert; die Daten stützen jedoch die zurückhaltende und zeitlich begrenzte Anwendung [4].

• Wirkweise Pipamperon: Blockiert vor allem Serotoninrezeptoren, in geringerem Maße D2- und D4-Rezeptoren und Alpha1-Adrenozeptoren
• Indikationen: Schlafstörungen besonders bei geriatrischen Patienten nur bei entsprechender psychiatrischer/geriatrischer Indikation
• Nebenwirkungen: Anticholinerge Nebenwirkungen sind gering ausgeprägt; extrapyramidale Symptome, QT-Zeit-Verlängerung, Hypotonie (niedriger Blutdruck) und Sedierung (Beruhigung) beachten; s. u. Butyrophenone

• Wirkweise Antihistaminika: Kompetitive Hemmung des Histamins am H1-Rezeptor
• Indikationen: Sedierende Antihistaminika sollen gemäß S3-Leitlinie zur Behandlung der Insomnie nicht empfohlen werden.
• Nebenwirkungen: Kognitiv/psychomotorisch ↓, Appetit ↑, anticholinerg, Hypotonie, Tachykardie (Herzrasen), gastrointestinal (Übelkeit, Diarrhoe (Durchfall), Obstipation (Verstopfung)), Delir- und Sturzrisiko insbesondere bei älteren Patienten

• Wirkweise Melatonin: Das Epiphysen-Hormon (Hormon der Zirbeldrüse) Melatonin, ein Melatonin-Rezeptor-Agonist, ist ein wichtiger Zeitgeber für den zirkadianen Wach-Schlaf-Rhythmus.
• Beachte: Die Bioverfügbarkeit (im Körper verfügbare Wirkstoffmenge) von Melatonin ist gering, da Melatonin einem hohen First-pass-Metabolismus (erster Abbau in der Leber) in der Leber unterliegt. Die Plasmahalbwertszeit beträgt ca. 30 Minuten. Melatonin wirkt damit überwiegend als kurzer chronobiologischer Impuls.
• Interaktionen: Erhöhte Melatoninspiegel durch Östrogene, Methoxypsoralen, Gyrasehemmer, Kaffee; KI ist Fluvoxamin; verstärkte Sedierung bei gleichzeitiger Anwendung von Hypnotika
• Indikationen: Retardiertes Melatonin ist insbesondere bei Schlafstörungen bei Personen > 55 Jahren indiziert.
• Nebenwirkungen: Aufmerksamkeitsstörungen, Reizbarkeit, Nervosität, Kopfschmerzen, Schwindel; bei Autoimmunerkrankungen (Erkrankungen durch Fehlsteuerung des Immunsystems) individuelle Nutzen-Risiko-Abwägung.

• Wirkweise Chloralhydrat: Hydriertes chlorhaltiges Aldehyd; verstärkt die Wirkung von GABA am GABA_A-Rezeptorkomplex → sedativ, hypnotisch, antikonvulsiv
• Indikationen: Aufgrund ungünstiger Sicherheitsaspekte heute nur noch sehr zurückhaltend und nicht als Routinehypnotikum einsetzen.
• Nebenwirkungen: Toleranzentwicklung, Reizung der Schleimhäute im Gastrointestinaltrakt, hepatotoxisch (leberschädigend), kardiotoxisch (herzschädigend), nephrotoxisch (nierenschädigend)
• Therapiedauer: Max. 10 Tage

Phytotherapeutika

Chronische Schmerzen, Schlafstörungen und Depression

Das Symptomcluster (Beschwerdebündel) "Schmerzen, Schlafstörungen und Depression" ist sehr häufig vorzufinden. Dieses ist nicht erstaunlich, da die drei Symptombereiche in einer Wechselbeziehung zueinander stehen. Zum einen haben sie Überschneidungsbereiche, zum anderen verstärken sie sich gegenseitig:

• Depressionen und depressive Verstimmungen gehen häufig mit chronischen Schmerzen einher.
• Wiederholter Schlafentzug kann eine Depression kurzfristig lindern, erhöht aber zugleich die Schmerzempfindlichkeit und ist keine reguläre Selbstbehandlungsstrategie.
• Gestörter Schlaf kann Ursache und Verstärker einer erhöhten Schmerzempfindlichkeit sein.
• Chronische Schmerzen gehen mit einer deutlich erhöhten Prävalenz (Häufigkeit) von Insomnien bzw. einer eingeschränkten Schlafqualität einher; Patienten mit chronischen Schmerzen entwickeln häufig eine Depression.

Zur medikamentösen Therapie bei Depression siehe unter "Depression" unter Pharmakotherapie.
Zur medikamentösen Therapie bei Schlafstörungen siehe unter "Schlafstörung" unter Pharmakotherapie.

Supplemente

Geeignete Nahrungsergänzungsmittel für einen erholsamen Schlaf sollten die folgenden Vitalstoffe enthalten:

• Vitamine (D, E, B1, B2, B3, B5, B6, B12, Folsäure, Biotin)
• Mineralstoffe (Magnesium)
• Spurenelemente (Zink)
• Fettsäuren (Omega-3-Fettsäuren: Eicosapentaensäure (EPA) und Docosahexaensäure (DHA))
• Aminosäuren (Tryptophan*)
• Weitere Vitalstoffe (Melatonin; Baldrianwurzel-Extrakt, Melissenkraut-Extrakt, Schlafbeerenwurzel-Extrakt)

*Tryptophan – aus dem der menschliche Körper Serotonin und das Schlafhormon Melatonin herstellt – ist als einziger Vitalstoff häufig nicht ausreichend für das Erreichen einer ruhigen Nacht. Erst in Kombination mit den B-Vitaminen und Magnesium kommt es unter anderem zu einer normalen Funktion des Nervensystems sowie zur Verringerung von Müdigkeit und Ermüdung. Zink trägt dabei zu einer normalen kognitiven Funktion bei.

Beachte: Die aufgeführten Vitalstoffe sind kein Ersatz für eine medikamentöse Therapie. Nahrungsergänzungsmittel sind dazu bestimmt, die allgemeine Ernährung in der jeweiligen Lebenssituation zu ergänzen.

Für Fragen zum Thema Nahrungsergänzungsmittel stehen wir Ihnen gerne kostenfrei zur Verfügung.

Nehmen Sie bei Fragen dazu bitte per E-Mail – info@docmedicus.de – Kontakt mit uns auf, und teilen Sie uns dabei Ihre Telefonnummer mit und wann wir Sie am besten erreichen können.

Literatur

1. Wilson SJ et al.: British Association for Psychopharmacology consensus statement on evidence-based treatment of insomnia, parasomnias and circadian rhythm disorders. J Psychopharmacol 2010, 24(11):1577-1600
2. FDA Drug Safety Communication: FDA adds Boxed Warning for risk of serious injuries caused by sleepwalking with certain prescription insomnia medicines. 04/30/2019
3. Richardson K et al.: Adverse effects of Z-drugs for sleep disturbance in people living with dementia: a population-based cohort study. BMC Medicine 2020;18, 351
4. Hauglund NL et al.: Norepinephrine-mediated slow vasomotion drives glymphatic clearance during sleep. Cell January 08, 2025
5. Riemann D, Espie CA, Altena E, Arnardottir ES, Baglioni C, Bassetti CLA et al. :The European Insomnia Guideline: An update on the diagnosis and treatment of insomnia 2023. J Sleep Res. 2023;32(6):e14035. https://doi.org/10.1111/jsr.14035
6. Edinger JD, Arnedt JT, Bertisch SM, Carney CE, Harrington JJ, Lichstein KL et al.: Behavioral and psychological treatments for chronic insomnia disorder in adults: an American Academy of Sleep Medicine clinical practice guideline. J Clin Sleep Med. 2021;17(2):255-262. https://doi.org/10.5664/jcsm.8986
7. Mignot E, Mayleben D, Fietze I, Leger D, Zammit G, Bassetti CLA et al.: Safety and efficacy of daridorexant in patients with insomnia disorder: results from two multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trials. Lancet Neurol. 2022;21(2):125-139. https://doi.org/10.1016/S1474-4422(21)00436-1
8. Kunz D, Dauvilliers Y, Benes H, Garcia-Borreguero D, Plazzi G, Högl B et al.: Long-Term Safety and Tolerability of Daridorexant in Patients with Insomnia Disorder. CNS Drugs. 2022;36(11):1215-1227. https://doi.org/10.1007/s40263-022-00980-8

Leitlinien

1. S2k-Leitlinie: Insomnie bei neurologischen Erkrankungen. (AWMF-Registernummer: 030-045), März 2020 Langfassung
2. S3-Leitlinie: Insomnie bei Erwachsenen. (AWMF-Registernummer: 063-003), November 2024 Langfassung