Muskelschmerzen (Myalgie) – Prävention

Zur Prävention der Muskelschmerzen (Myalgie) muss auf eine Reduktion individueller Risikofaktoren geachtet werden.

Verhaltensbedingte Risikofaktoren

• Ernährung
  • Ungünstige Ernährung mit unzureichender Versorgung an Mikronährstoffen (z. B. Magnesium, Vitamin D, Coenzym Q10) – kann zu erhöhter neuromuskulärer Erregbarkeit und Krämpfen beitragen
• Genussmittelkonsum
  • Alkohol – akuter oder chronischer Missbrauch kann zu Myopathien (Muskelerkrankungen) führen (alkoholtoxische Myopathie, akute Rhabdomyolyse/Auflösung von Muskelzellen bei exzessivem Konsum)
  • Nikotin – durch chronische Vasokonstriktion bedingte Minderdurchblutung, erhöhte Muskelermüdung
  • Drogenkonsum
    • Heroin – Myalgien im Rahmen von Entzugssymptomen oder durch lokale Gewebereizungen bei Injektion
    • Kokain – vasokonstriktorische Wirkung, Risiko von Muskelischämien (Minderdurchblutung der Muskulatur) und Rhabdomyolyse
• Körperliche Aktivität
  • Muskelüberlastung – Muskelkater nach ungewohnter oder exzessiver Belastung (Mikrotraumen der Muskelfasern)
  • Chronische Überbeanspruchung durch Fehlbelastung, repetitive Tätigkeiten oder intensives Training ohne ausreichende Regeneration
  • Bewegungsmangel – Förderung muskulärer Verspannungen und degenerativer Veränderungen, Zunahme chronischer Myalgien im Bereich von Nacken- und Rückenmuskulatur
• Schlafqualität
  • Schlafmangel – verminderte muskuläre Regeneration, erhöhte Schmerzwahrnehmung durch gestörte zentrale Schmerzmodulation
• Ungünstige Körperhaltung
  • Langes Sitzen (z. B. Bildschirmarbeit)
  • Monotone Tätigkeiten ohne Haltungswechsel
  • Ergonomisch ungünstige Arbeitsbedingungen
• Psycho-soziale Situation
  • Chronischer Stress – führt zu muskulärer Anspannung und erhöhtem Muskeltonus
  • Psychische Belastungen (z. B. Depression, Angststörungen) – gehen mit erhöhter Schmerzempfindlichkeit und muskulären Verspannungen einher
  • Maladaptive Stressbewältigung (z. B. Verdrängung, fehlende Entspannungsstrategien) – verstärkt das Risiko chronischer Myalgien

Medikamente

• Antiarrhythmikum (Amiodaron)
• Antibiotika
  
  • Penicillin
  • Sulfonamide
• Antiepileptikum (Phenytoin)
• Antihypertensivum (Enalapril, Labetalol) 
• Antimalariamittel (Artemether, Chloroquin, Hydroxychloroquin, Lumefantrin)
• Antimykotika 
  
  • Allylamine (Terbinafin)
• Antiparkinsonmittel (Levodopa)
• Antiprotozoika
  • Analogon des Azofarbstoffs Trypanblau (Suramin)
• Antiretrovirale Medikamente
• Arsentrioxid
• Betablocker (Metoprolol)
• β2-Sympathomimetikum (Salbutamol) 
• Calcimimetikum (Etelcalcetid) 
• Checkpoint-Inhibitoren – können durch Aktivierung des Immunsystems zu entzündlichen Myopathien führen.
• Chelatbildner (Deferasirox, Deferoxamin, D-Penicillamin, Deferipron)
• Fibrate
• Gichtmittel (Colchicin) 
• Hormone
  
  • Aromatasehemmer (Anastrozol, Exemstan, Letrozol)
  • Corticosteroide
  • Prostaglandinderivate (Bimatoprost, Latanoprost, Travoprost, Unoprostone)
  • selektiver Inhibitor der Steroid-5α-Reduktase vom Typ II und Typ III (Finasterid)
  • Thyreostatika (Carbimazol)
  • Wachstumshormon (Wh; Somatropin; growth hormone, Gh)
• H2-Antihistaminika (H2-Rezeptor-Antagonisten, H2-Antagonisten, Histamin-H2-Rezeptor-Antagonisten) – Cimetidin, Famotidin, Lafutidin, Nizatidin, Ranitidin, Roxatidin
• Immunmodulator (Tacrolismus) 
• immunsuppressive (Cyclosporin) 
• Immuntherapeutika (Interferon α)
• Lipidsenker
  
  • Cholesterinresorptionshemmer – Ezetimib
  • Fibrinsäurederivate (Fibrate) – Bezafibrat, Clofibrat, Fenofibrat, Gemfibrozil
  • HMG-CoA-Reduktasehemmer (Hydroxy-Methyl-Glutaryl-Coenzym-A-Reduktaseinhibitoren; Statine) – Atorvastatin, Cerivastatin, Fluvastatin, Lovastatin, Mevastatin, Pitavastatin, Pravastatin, Rosuvastatin, Simvastatin) häufiger Rhabdomyolyse (Auflösung quergestreifter Muskelfasern/Skelettmuskulatur sowie Herzmuskulatur) in Kombination mit Fibraten, Ciclosporin (Cyclosporin A), Makroliden oder Azol-Antimykotika; des Weiteren führen Statine zu einem Abfall der endogenen Coenzym Q10-Synthese; Häufigkeit der Myalgie im klinischen Alltag liegt bei 10 bis 20 %
    Von einer Statin-Myopathie spricht man, wenn:
    
    • Symptome innerhalb von vier Wochen nach Beginn der Statineinnahme auftreten
    • sich diese innerhalb von vier Wochen nach Absetzen des Medikaments wieder zurückbilden und
    • bei einer Reexposition wieder auftreten.  
    Es inzwischen auch Studien (doppelblind randomisiert und offen nicht-randomisiert), die die statinassoziierten Muskelbeschwerden auf einen Nocebo-Effekt zurückführen [1, 2].
    Die Wahrscheinlichkeit für eine Statinintoleranz ist erhöht, wenn Patienten zwei Kopien der LILBR5-Genvarianten Asp247Gly (homozygot) hatten: Wahrscheinlichkeit für einen CK-Anstieg war um fast das 1,81-fache (Odds Ratio [OR]: 1,81; 95 %-Konfidenzintervall zwischen 1,34 und 2,45), die für eine Intoleranz bereits bei niedrigen Statindosen um das 1,36-Fache erhöht (OR: 1,36; 95 %-Konfidenzintervall zwischen 1,07 und 1,73; p = 0,013) [4]
    Genetisches Risiko abhängig von Genpolymorphismen:
    
    • Gene/SNPs (Einzelnukleotid-Polymorphismus; engl.: single nucleotide polymorphism):
      • Gene: SLCO1B1
      • SNP: rs4149056 im Gen SLCO1B1
        • Allel-Konstellation: CT (5-faches Risiko einer Myopathie bei Statinzufuhr)
        • Allel-Konstellation: CC (17-faches Risiko einer Myopathie bei Statinzufuhr)
    Beachte: 
    • Folgende Medikamente/Substanzen erhöhen das Risiko von Myalgien/Myopathien unter Statinen: Danazol; Fibrate; HIV-1-Protease-Hemmer (Indinavir, Amprenavir, Saquinavir, Nelfinavir, Ritonavir); Itraconazol, Ketoconazol; Cyclosporin; Makrolidantibiotika (Erythromycin, Telithromycin, Clarithromycin); Nefazodon; Verapamil; Amiodaron; Niacin (> 1 g); Grapefruitzubereitungen (Ein Anspruch auf Vollständigkeit besteht nicht!)
    • StatinWISE-Studie: Die meisten Patienten unter einer Statintherapie entwickeln Beschwerden, die kausal nicht dem Statin zuzuordnen sind [5].
      SAMSON-Studie: 90 % der statinassoziierten Nebenwirkungen traten ebenfalls unter Placebo auf [6].
• Lithium
• Monoklonale Antikörper – Imatinib, Pertuzumab, Trastuzumab
• Narkotikum (Propofol)
• Opioidantagonisten (Nalmefen, Naltrexon)
• Phosphodiesterase-5-Hemmer/PDE5-Hemmer (Avanafil, Sildenafil, Tadalafil, Vardenafil)
• Protonenpumpenhemmer (Protonenpumpeninhibitoren, PPI, Säureblocker) [3]
• Retinoide (Acitretin, Alitretinoin)
• Selektive Prostazyklin-IP-Rezeptor-Agonisten (Selexipag)
• Virostatikum (Interferon alpha)
• Zytostatika 
  
  • Antimetabolite (Methotrexat (MTX))
  • Hydroxyurea
  • Taxane (Paclitaxel)
  • Vincristin
  • Weitere Zytostatika (Vincristin)

Umweltbelastungen – Intoxikationen 

• Alkoholintoxikation
• Ciguatera-Intoxikation; tropische Fischvergiftung mit Ciguatoxin (CTX); klinisches Bild: Diarrhoe (nach Stunden), neurologische Symptome (Parästhesien, taubes Gefühl an Mund und Zunge; Kälteschmerz beim Baden) (nach einem Tag; persistieren lange bis Jahre)
• Heroinintoxikation
• Kokainintoxikation

Präventionsfaktoren (Schutzfaktoren)

Zur Prävention der Myalgien muss auf eine Reduktion individueller Risikofaktoren geachtet werden.

• Ernährung – ausgewogene Ernährung mit ausreichender Zufuhr von Magnesium, Vitamin D, Omega-3-Fettsäuren (Docosahexaensäure, Eicosapentaensäure) sowie Coenzym Q10 (insbesondere zur Reduktion statinassoziierter Muskelsymptome) [7]
• Genussmittelkonsum – Einschränkung von Alkohol, Verzicht auf Rauchen, kein Konsum illegaler Drogen
• Körperliche Aktivität – regelmäßige Bewegung, angepasstes Training mit ausreichenden Regenerationsphasen, Kräftigung der Muskulatur
• Schlafqualität – Schlafhygiene, Einhaltung regelmäßiger Schlafzeiten
• Ergonomie – ergonomische Arbeitsplatzgestaltung, regelmäßiger Haltungswechsel
• Psycho-soziale Situation – Stressmanagement, Entspannungstechniken (z. B. progressive Muskelrelaxation, Yoga), soziale Unterstützung
• Medikamentöse Prävention – bei Statintherapie:
  • Einsatz der niedrigsten wirksamen Dosis
  • ggf. Wechsel auf ein anderes Statin (z. B. Pravastatin, Fluvastatin mit geringerer Myopathie-Inzidenz)
  • Kombinationstherapie mit nicht-statinhaltigen Lipidsenkern (z. B. Ezetimib, PCSK9-Inhibitoren) zur Dosisreduktion
  • regelmäßige Kontrolle von Creatinkinase (CK) und Transaminasen bei Symptomen

Sekundärprävention

Die Sekundärprävention richtet sich an Patienten mit ersten Symptomen der Myalgien, um eine Chronifizierung oder Verschlechterung zu verhindern.

• Screening und Überwachung – Erfassung von Schmerzintensität und -dauer, Analyse der Belastungsfaktoren
• Frühe Diagnostik – Anamnese, körperliche Untersuchung, ggf. Laborparameter (z. B. Elektrolyte/Blutsalze, Entzündungsmarker, Vitamin D-Spiegel, Creatinkinase (CK) bei Verdacht auf Statin-Myopathie)
• Genetische Untersuchungen – nur bei Verdacht auf hereditäre Myopathien (vererbte Muskelerkrankungen)
• Lebensstiländerungen – Ernährung, Bewegung, Reduktion von Genussmitteln
• Bewegungstherapie – physiotherapeutische Übungen, Dehnung, Kräftigung
• Medikamentöse Therapie – Analgetika, ggf. Muskelrelaxanzien bei akuten Phasen; Anpassung oder Absetzen von Statinen bei klarer Kausalität
• Psychosoziale Unterstützung – psychologische Betreuung, Stressbewältigung, Verhaltenstherapie

Tertiärprävention

Die Tertiärprävention zielt darauf ab, wiederkehrende Beschwerden und mögliche Komplikationen der Myalgien langfristig zu minimieren.

• Therapieoptimierung – individuell abgestimmte Schmerztherapie, medikamentös und nicht-medikamentös; bei Statin-assoziierter Myalgie ggf. Umstellung auf alternative Lipidsenker
• Rehabilitation und Nachsorge – multimodale Programme zur Wiederherstellung der Leistungsfähigkeit
• Psychosoziale Unterstützung – Förderung von Krankheitsbewältigung und sozialer Integration
• Lebensstilinterventionen – langfristige Umsetzung gesunder Ernährung, regelmäßiger Bewegung, adäquater Stressbewältigung

Literatur

1. Gupta A, Thompson D, Whitehouse A et al.: Adverse events associated with unblinded, but not with blinded, statin therapy in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial – Lipid-Lowering Arm (ASCOT-LLA): a randomised double-blind placebo-controlled trial and its non-randomised non-blind extension phase Lancet 2017; Published Online May 2, 2017; doi: http://dx.doi.org/10.1016/ S0140-6736(17)31075-9
2. Pedro-Botet J, Rubiés-Prat J: Statin-associated muscle symptoms: beware of the nocebo effect  Lancet 2017. Published Online May 2, 2017 http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(17)31163-7
3. Clark DW, Strandell J: Myopathy including polymyositis: a likely class adverse effect of proton pump inhibitors? Eur J Clin Pharmacol 2006 Jun;62(6):473-9. Epub 2006 Apr 22.
4. Siddiqui MK et al.: A common missense variant of LILRB5 is associated with statin intolerance and myalgia. Eur Heart J 2017, online 29. August. doi: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx467
5. Herrett E et al.: Statin treatment and muscle symptoms: series of randomised, placebo controlled n-of-1 trials. BMJ 2021;372:n135. doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.n135
6. Wood F et al.: N-of-1 Trial of a Statin, Placebo, or No Treatment to Assess Side Effects; N Eng J of Med 2020; doi: 10.1056/NEJMc2031173
7. Qu H, Guo M, Chai H, Wang WT, Gao ZY, Shi DZ. Effects of Coenzyme Q10 on Statin-Induced Myopathy: An Updated Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. J Am Heart Assoc. 2018;7(19):e009835. https://doi.org/10.1161/JAHA.118.009835