Muskelschmerzen (Myalgie) – Prävention

Zur Prävention der Muskelschmerzen (Myalgie) muss auf eine Reduktion individueller Risikofaktoren geachtet werden.

Verhaltensbedingte Risikofaktoren

• Ernährung
  • Ungünstige Ernährung mit unzureichender Versorgung an Mikronährstoffen (z. B. Magnesium, Vitamin D, Coenzym Q10) – kann zu erhöhter neuromuskulärer Erregbarkeit und Krämpfen beitragen
• Genussmittelkonsum
  • Alkohol – akuter oder chronischer Missbrauch kann zu Myopathien (Muskelerkrankungen) führen (alkoholtoxische Myopathie, akute Rhabdomyolyse/Auflösung von Muskelzellen bei exzessivem Konsum)
  • Nikotin – durch chronische Vasokonstriktion bedingte Minderdurchblutung, erhöhte Muskelermüdung
  • Drogenkonsum
    • Heroin – Myalgien im Rahmen von Entzugssymptomen oder durch lokale Gewebereizungen bei Injektion
    • Kokain – vasokonstriktorische Wirkung, Risiko von Muskelischämien (Minderdurchblutung der Muskulatur) und Rhabdomyolyse
• Körperliche Aktivität
  • Muskelüberlastung – Muskelkater nach ungewohnter oder exzessiver Belastung (Mikrotraumen der Muskelfasern)
  • Chronische Überbeanspruchung durch Fehlbelastung, repetitive Tätigkeiten oder intensives Training ohne ausreichende Regeneration
  • Bewegungsmangel – Förderung muskulärer Verspannungen und degenerativer Veränderungen, Zunahme chronischer Myalgien im Bereich von Nacken- und Rückenmuskulatur
• Schlafqualität
  • Schlafmangel – verminderte muskuläre Regeneration, erhöhte Schmerzwahrnehmung durch gestörte zentrale Schmerzmodulation
• Ungünstige Körperhaltung
  • Langes Sitzen (z. B. Bildschirmarbeit)
  • Monotone Tätigkeiten ohne Haltungswechsel
  • Ergonomisch ungünstige Arbeitsbedingungen
• Psycho-soziale Situation
  • Chronischer Stress – führt zu muskulärer Anspannung und erhöhtem Muskeltonus
  • Psychische Belastungen (z. B. Depression, Angststörungen) – gehen mit erhöhter Schmerzempfindlichkeit und muskulären Verspannungen einher
  • Maladaptive Stressbewältigung (z. B. Verdrängung, fehlende Entspannungsstrategien) – verstärkt das Risiko chronischer Myalgien

Medikamente

• Antiarrhythmikum (Amiodaron)
• Antibiotika
  
  • Penicillin
  • Sulfonamide
• Antiepileptikum (Phenytoin)
• Antihypertensivum (Enalapril, Labetalol) 
• Antimalariamittel (Artemether, Chloroquin, Hydroxychloroquin, Lumefantrin)
• Antimykotika 
  
  • Allylamine (Terbinafin)
• Antiparkinsonmittel (Levodopa)
• Antiprotozoika
  • Analogon des Azofarbstoffs Trypanblau (Suramin)
• Antiretrovirale Medikamente
• Arsentrioxid
• Betablocker (Metoprolol)
• β2-Sympathomimetikum (Salbutamol) 
• Calcimimetikum (Etelcalcetid) 
• Checkpoint-Inhibitoren – können durch Aktivierung des Immunsystems zu entzündlichen Myopathien führen.
• Chelatbildner (Deferasirox, Deferoxamin, D-Penicillamin, Deferipron)
• Fibrate
• Gichtmittel (Colchicin) 
• Hormone
  
  • Aromatasehemmer (Anastrozol, Exemstan, Letrozol)
  • Corticosteroide
  • Prostaglandinderivate (Bimatoprost, Latanoprost, Travoprost, Unoprostone)
  • selektiver Inhibitor der Steroid-5α-Reduktase vom Typ II und Typ III (Finasterid)
  • Thyreostatika (Carbimazol)
  • Wachstumshormon (Wh; Somatropin; growth hormone, Gh)
• H2-Antihistaminika (H2-Rezeptor-Antagonisten, H2-Antagonisten, Histamin-H2-Rezeptor-Antagonisten) – Cimetidin, Famotidin, Lafutidin, Nizatidin, Ranitidin, Roxatidin
• Immunmodulator (Tacrolismus) 
• immunsuppressive (Cyclosporin) 
• Immuntherapeutika (Interferon α)
• Lipidsenker
  
  • Cholesterinresorptionshemmer – Ezetimib
  • Fibrinsäurederivate (Fibrate) – Bezafibrat, Clofibrat, Fenofibrat, Gemfibrozil
  • HMG-CoA-Reduktasehemmer (Hydroxy-Methyl-Glutaryl-Coenzym-A-Reduktaseinhibitoren; Statine) – Atorvastatin, Cerivastatin, Fluvastatin, Lovastatin, Mevastatin, Pitavastatin, Pravastatin, Rosuvastatin, Simvastatin) häufiger Rhabdomyolyse (Auflösung quergestreifter Muskelfasern/Skelettmuskulatur sowie Herzmuskulatur) in Kombination mit Fibraten, Ciclosporin (Cyclosporin A), Makroliden oder Azol-Antimykotika; des Weiteren führen Statine zu einem Abfall der endogenen Coenzym Q10-Synthese; Häufigkeit der Myalgie im klinischen Alltag liegt bei 10 bis 20 %
    Von einer Statin-Myopathie spricht man, wenn:
    
    • Symptome innerhalb von vier Wochen nach Beginn der Statineinnahme auftreten
    • sich diese innerhalb von vier Wochen nach Absetzen des Medikaments wieder zurückbilden und
    • bei einer Reexposition wieder auftreten.  
    Es inzwischen auch Studien (doppelblind randomisiert und offen nicht-randomisiert), die die statinassoziierten Muskelbeschwerden auf einen Nocebo-Effekt zurückführen [1, 2].
    Die Wahrscheinlichkeit für eine Statinintoleranz ist erhöht, wenn Patienten zwei Kopien der LILBR5-Genvarianten Asp247Gly (homozygot) hatten: Wahrscheinlichkeit für einen CK-Anstieg war um fast das 1,81-fache (Odds Ratio [OR]: 1,81; 95 %-Konfidenzintervall zwischen 1,34 und 2,45), die für eine Intoleranz bereits bei niedrigen Statindosen um das 1,36-Fache erhöht (OR: 1,36; 95 %-Konfidenzintervall zwischen 1,07 und 1,73; p = 0,013) [4]
    Genetisches Risiko abhängig von Genpolymorphismen:
    
    • Gene/SNPs (Einzelnukleotid-Polymorphismus; engl.: single nucleotide polymorphism):
      • Gene: SLCO1B1
      • SNP: rs4149056 im Gen SLCO1B1
        • Allel-Konstellation: CT (5-faches Risiko einer Myopathie bei Statinzufuhr)
        • Allel-Konstellation: CC (17-faches Risiko einer Myopathie bei Statinzufuhr)
    Beachte: 
    • Folgende Medikamente/Substanzen erhöhen das Risiko von Myalgien/Myopathien unter Statinen: Danazol; Fibrate; HIV-1-Protease-Hemmer (Indinavir, Amprenavir, Saquinavir, Nelfinavir, Ritonavir); Itraconazol, Ketoconazol; Cyclosporin; Makrolidantibiotika (Erythromycin, Telithromycin, Clarithromycin); Nefazodon; Verapamil; Amiodaron; Niacin (> 1 g); Grapefruitzubereitungen (Ein Anspruch auf Vollständigkeit besteht nicht!)
    • StatinWISE-Studie: Die meisten Patienten unter einer Statintherapie entwickeln Beschwerden, die kausal nicht dem Statin zuzuordnen sind [5].
      SAMSON-Studie: 90 % der statinassoziierten Nebenwirkungen traten ebenfalls unter Placebo auf [6].
• Lithium
• Monoklonale Antikörper – Imatinib, Pertuzumab, Trastuzumab
• Narkotikum (Propofol)
• Opioidantagonisten (Nalmefen, Naltrexon)
• Phosphodiesterase-5-Hemmer/PDE5-Hemmer (Avanafil, Sildenafil, Tadalafil, Vardenafil)
• Protonenpumpenhemmer (Protonenpumpeninhibitoren, PPI, Säureblocker) [3]
• Retinoide (Acitretin, Alitretinoin)
• Selektive Prostazyklin-IP-Rezeptor-Agonisten (Selexipag)
• Virostatikum (Interferon alpha)
• Zytostatika 
  
  • Antimetabolite (Methotrexat (MTX))
  • Hydroxyurea
  • Taxane (Paclitaxel)
  • Vincristin
  • Weitere Zytostatika (Vincristin)

Umweltbelastungen – Intoxikationen 

• Alkoholintoxikation
• Ciguatera-Intoxikation; tropische Fischvergiftung mit Ciguatoxin (CTX); klinisches Bild: Diarrhoe (nach Stunden), neurologische Symptome (Parästhesien, taubes Gefühl an Mund und Zunge; Kälteschmerz beim Baden) (nach einem Tag; persistieren lange bis Jahre)
• Heroinintoxikation
• Kokainintoxikation

Präventionsfaktoren (Schutzfaktoren)

Zur Prävention der Myalgien muss auf eine Reduktion individueller Risikofaktoren geachtet werden.

• Ernährung – ausgewogene Ernährung mit ausreichender Zufuhr von Magnesium, Vitamin D, Omega-3-Fettsäuren (Docosahexaensäure, Eicosapentaensäure) sowie Coenzym Q10 (insbesondere zur Reduktion statinassoziierter Muskelsymptome) [7]
• Mikronährstoffe
  • Magnesium – wirkt als physiologischer Antagonist von Calcium an der motorischen Endplatte und stabilisiert die neuromuskuläre Erregbarkeit. Ein Serum-Magnesium < 0,75 mmol/l ist mit erhöhter Muskelkrampfneigung und Myalgien assoziiert. Eine ausreichende tägliche Zufuhr (≥ 400 mg/Tag) ist präventiv wirksam [8, 9].
  • Vitamin D – moduliert die Muskelfunktion über Vitamin-D-Rezeptoren in der Skelettmuskulatur. Ein 25(OH)D-Spiegel < 30 ng/ml korreliert mit erhöhter Muskelschwäche und Myalgieneigung; Supplementation bei nachgewiesenem Mangel (z. B. 1 000-2.000 I.E./Tag) wird empfohlen [10-12].
  • B-Vitamine (v. a. B1, B6, B12) – unterstützen die Nervenreizweiterleitung und den Energiestoffwechsel der Muskeln; suboptimale Spiegel begünstigen myoneurale Funktionsstörungen [13-15].
  • Omega-3-Fettsäuren (Eicpsapentaensäure (EPA)/Docosahexaensäure (DHA)) – zeigen entzündungsmodulierende und membranstabilisierende Effekte; regelmäßige Zufuhr (≥ 1 g/Tag) kann das Risiko trainingsinduzierter Muskelschäden und Entzündungsreaktionen senken [16, 17].
  • Coenzym Q10 (Ubichinon) – essenzieller Bestandteil der mitochondrialen Atmungskette; niedrige Spiegel unter Statintherapie sind mit Muskelschmerzen assoziiert. Supplementation (100-200 mg/Tag) kann das Auftreten statinassoziierter Myalgien reduzieren [18].
  • Carnitin (L-Carnitin) – verbessert die mitochondriale Fettsäureoxidation und kann bei muskulärer Schwäche und Energiemangelzuständen unterstützend wirken (500-2.000 mg/Tag) [19].
  • Antioxidantien (Vitamin E, C, Polyphenole) – schützen Muskelzellen vor oxidativem Stress infolge intensiver Belastung; präventiv insbesondere bei Leistungssportlern sinnvoll [16].
• Genussmittelkonsum – Einschränkung von Alkohol, Verzicht auf Rauchen, kein Konsum illegaler Drogen
• Körperliche Aktivität – regelmäßige Bewegung, angepasstes Training mit ausreichenden Regenerationsphasen, Kräftigung der Muskulatur
• Schlafqualität – Schlafhygiene, Einhaltung regelmäßiger Schlafzeiten
• Ergonomie – ergonomische Arbeitsplatzgestaltung, regelmäßiger Haltungswechsel
• Psycho-soziale Situation – Stressmanagement, Entspannungstechniken (z. B. progressive Muskelrelaxation, Yoga), soziale Unterstützung
• Medikamentöse Prävention – bei Statintherapie:
  • Einsatz der niedrigsten wirksamen Dosis
  • ggf. Wechsel auf ein anderes Statin (z. B. Pravastatin, Fluvastatin mit geringerer Myopathie-Inzidenz)
  • Kombinationstherapie mit nicht-statinhaltigen Lipidsenkern (z. B. Ezetimib, PCSK9-Inhibitoren) zur Dosisreduktion
  • regelmäßige Kontrolle von Creatinkinase (CK) und Transaminasen bei Symptomen

Sekundärprävention

Die Sekundärprävention richtet sich an Patienten mit ersten Symptomen der Myalgien, um eine Chronifizierung oder Verschlechterung zu verhindern.

• Screening und Überwachung – Erfassung von Schmerzintensität und -dauer, Analyse der Belastungsfaktoren
• Frühe Diagnostik – Anamnese, körperliche Untersuchung, ggf. Laborparameter (z. B. Elektrolyte/Blutsalze, Entzündungsmarker, Vitamin D-Spiegel, Creatinkinase (CK) bei Verdacht auf Statin-Myopathie)
• Genetische Untersuchungen – nur bei Verdacht auf hereditäre Myopathien (vererbte Muskelerkrankungen)
• Lebensstiländerungen – Ernährung, Bewegung, Reduktion von Genussmitteln
• Bewegungstherapie – physiotherapeutische Übungen, Dehnung, Kräftigung
• Medikamentöse Therapie – Analgetika, ggf. Muskelrelaxanzien bei akuten Phasen; Anpassung oder Absetzen von Statinen bei klarer Kausalität
• Psychosoziale Unterstützung – psychologische Betreuung, Stressbewältigung, Verhaltenstherapie
• Mikronährstoffbasierte Therapieansätze
  • Magnesium – therapeutische Supplementation bei Hypomagnesiämie (< 0,75 mmol/l); kann Muskelkrämpfe und schmerzhafte Kontrakturen lindern [8, 9].
  • Vitamin D – Ausgleich eines dokumentierten Mangels (25(OH)D < 30 ng/ml); verbessert Muskelkraft und reduziert muskuloskelettale Schmerzen [10-12].
  • B-Vitamine (insbesondere B6, B12) – bei nachgewiesenem Mangel oder homocysteinassoziierter Neuromyalgie; tragen zur Normalisierung der Nervenleitgeschwindigkeit bei [13-15].
  • Omega-3-Fettsäuren (EPA/DHA) – adjuvant bei entzündlich oder statinbedingt getriggerten Muskelschmerzen (≥ 1 g/Tag); Reduktion inflammatorischer Marker wie hs-CRP [16, 17].
  • Coenzym Q10 – bei statinassoziierter Myalgie in Dosierungen von 100-300 mg/Tag, zur Reduktion muskulärer Beschwerden und Verbesserung der mitochondrialen Energieproduktion (Evidenzlage: moderat; Studien zeigen individuelle Ansprechvariabilität) [18].
  • Carnitin (L-Carnitin) – kann die mitochondriale Energieproduktion unterstützen und bei sekundären Myopathien hilfreich sein [19].
  • Antioxidantien (Vitamin E, C, Polyphenole) – ergänzend zur Reduktion oxidativen Zellstresses in der Muskulatur; Einsatz bei persistierenden Myalgien nach Belastung oder Medikamenteneinfluss [16].

Tertiärprävention

Die Tertiärprävention zielt darauf ab, wiederkehrende Beschwerden und mögliche Komplikationen der Myalgien langfristig zu minimieren.

• Therapieoptimierung – individuell abgestimmte Schmerztherapie, medikamentös und nicht-medikamentös; bei Statin-assoziierter Myalgie ggf. Umstellung auf alternative Lipidsenker
• Rehabilitation und Nachsorge – multimodale Programme zur Wiederherstellung der Leistungsfähigkeit
• Psychosoziale Unterstützung – Förderung von Krankheitsbewältigung und sozialer Integration
• Lebensstilinterventionen – langfristige Umsetzung gesunder Ernährung, regelmäßiger Bewegung, adäquater Stressbewältigung
• Mikronährstoffbasierte Langzeitstrategien
  • Magnesium – langfristige Aufrechterhaltung im oberen Normbereich (≥ 0,8 mmol/l) reduziert das Risiko erneuter muskulärer Übererregbarkeit und Krämpfe [8, 9].
  • Vitamin D – regelmäßige Kontrolle und Erhaltung eines Serum-25(OH)D-Spiegels zwischen 40-60 ng/ml; trägt zur Muskelfunktionserhaltung und Reduktion chronischer Muskelschmerzen bei [10-12].
  • Omega-3-Fettsäuren (EPA/DHA) – kontinuierliche Einnahme (≥ 1 g EPA/DHA pro Tag) zur Entzündungsmodulation und Verbesserung der Regeneration nach muskulären Mikrotraumen [16, 17].
  • Coenzym Q10 – Daueranwendung (100–200 mg/Tag) bei Patienten mit chronisch-rezidivierenden Myalgien oder unter Statintherapie; unterstützt die oxidative Phosphorylierung und vermindert energiebedingte Muskelschäden [18].
  • L-Carnitin und Alpha-Liponsäure – fördern langfristig den Energiestoffwechsel der Muskelzellen und reduzieren oxidativen Stress; geeignet bei chronisch degenerativen Myalgien [19].
  • Antioxidantien (Vitamin E, C, Polyphenole) – antioxidativ, entzündungsmodulierend, unterstützend in Langzeitkonzepten zur mitochondrialen Stabilisierung [16].

Literatur

1. Gupta A, Thompson D, Whitehouse A et al.: Adverse events associated with unblinded, but not with blinded, statin therapy in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial – Lipid-Lowering Arm (ASCOT-LLA): a randomised double-blind placebo-controlled trial and its non-randomised non-blind extension phase Lancet 2017; Published Online May 2, 2017; doi: http://dx.doi.org/10.1016/ S0140-6736(17)31075-9
2. Pedro-Botet J, Rubiés-Prat J: Statin-associated muscle symptoms: beware of the nocebo effect  Lancet 2017. Published Online May 2, 2017 http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(17)31163-7
3. Clark DW, Strandell J: Myopathy including polymyositis: a likely class adverse effect of proton pump inhibitors? Eur J Clin Pharmacol 2006 Jun;62(6):473-9. Epub 2006 Apr 22.
4. Siddiqui MK et al.: A common missense variant of LILRB5 is associated with statin intolerance and myalgia. Eur Heart J 2017, online 29. August. doi: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx467
5. Herrett E et al.: Statin treatment and muscle symptoms: series of randomised, placebo controlled n-of-1 trials. BMJ 2021;372:n135. doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.n135
6. Wood F et al.: N-of-1 Trial of a Statin, Placebo, or No Treatment to Assess Side Effects; N Eng J of Med 2020; doi: 10.1056/NEJMc2031173
7. Qu H, Guo M, Chai H, Wang WT, Gao ZY, Shi DZ. Effects of Coenzyme Q10 on Statin-Induced Myopathy: An Updated Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. J Am Heart Assoc. 2018;7(19):e009835. https://doi.org/10.1161/JAHA.118.009835
8. Garrison SR, Korownyk CS, Kolber MR, Allan GM, Musini VM, Sekhon RK, Dugré N. Magnesium for skeletal muscle cramps. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Sep 21;9(9):CD009402. doi: 10.1002/14651858.CD009402.pub3
9. Ahmed F, Mohammed A. Magnesium: The Forgotten Electrolyte-A Review on Hypomagnesemia. Med Sci (Basel). 2019 Apr 4;7(4):56. doi: 10.3390/medsci7040056
10. Dzik KP, Kaczor JJ. Mechanisms of vitamin D on skeletal muscle function: oxidative stress, energy metabolism and anabolic state. Eur J Appl Physiol. 2019 Apr;119(4):825-839. doi: 10.1007/s00421-019-04104-x
11. Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA, Gordon CM, Hanley DA, Heaney RP, Murad MH, Weaver CM; Endocrine Society. Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2011 Jul;96(7):1911-30. doi: 10.1210/jc.2011-0385
12. Hlatky MA, Gonzalez PE, Manson JE, Buring JE, Lee IM, Cook NR, Mora S, Bubes V, Stone NJ. Statin-Associated Muscle Symptoms Among New Statin Users Randomly Assigned to Vitamin D or Placebo. JAMA Cardiol. 2023 Jan 1;8(1):74-80. doi: 10.1001/jamacardio.2022.4250
13. Julian T, Syeed R, Glascow N, Angelopoulou E, Zis P. B12 as a Treatment for Peripheral Neuropathic Pain: A Systematic Review. Nutrients. 2020 Jul 25;12(8):2221. doi: 10.3390/nu12082221
14. Didangelos T, Karlafti E, Kotzakioulafi E, Margariti E, Giannoulaki P, Batanis G, Tesfaye S, Kantartzis K. Vitamin B12 Supplementation in Diabetic Neuropathy: A 1-Year, Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial. Nutrients. 2021 Jan 27;13(2):395. doi: 10.3390/nu13020395
15. Karedath J, Batool S, Arshad A, Khalique S, Raja S, Lal B, Anirudh Chunchu V, Hirani S. The Impact of Vitamin B12 Supplementation on Clinical Outcomes in Patients With Diabetic Neuropathy: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Cureus. 2022 Nov 22;14(11):e31783. doi: 10.7759/cureus.31783
16. Fernández-Lázaro D et al. Omega-3 Fatty Acid Supplementation on Post-Exercise Inflammation, Muscle Damage, Oxidative Response, and Sports Performance: Systematic Review of RCTs. Nutrients. 2024;16(13):2044. doi:10.3390/nu16132044. PubMed: 38999792
17. Makaje N, Ruangthai R, Sae-Tan S. Effects of Omega-3 Supplementation on the Delayed Onset Muscle Soreness after Cycling High Intensity Interval Training in Overweight or Obese Males. J Sports Sci Med. 2024 Jun 1;23(2):317-325. doi: 10.52082/jssm.2024.317
18. Qu H, Guo M, Chai H, Wang WT, Gao ZY, Shi DZ. Effects of Coenzyme Q10 on Statin-Induced Myopathy: An Updated Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. J Am Heart Assoc. 2018 Oct 2;7(19):e009835. doi: 10.1161/JAHA.118.009835
19. Malaguarnera M, Cammalleri L, Gargante MP, Vacante M, Colonna V, Motta M. L-Carnitine treatment reduces severity of physical and mental fatigue and increases cognitive functions in centenarians: a randomized and controlled clinical trial. Am J Clin Nutr. 2007 Dec;86(6):1738-44. doi: 10.1093/ajcn/86.5.1738