Knochenschmerzen – Medikamentöse Therapie

Therapieziele

• Schmerzlinderung und Erhalt beziehungsweise Wiederherstellung von Mobilität, Schlaf und Alltagsfunktion.
• Klärung der Schmerzursache und Einleitung einer gezielten Behandlung.
• Vermeidung von Komplikationen, insbesondere Frakturen (Knochenbrüchen), neurologischen Schäden (Schäden am Nervensystem) und einer Ausbreitung von Infektionen.

Therapieempfehlungen

Knochenschmerzen sind ein Symptom unterschiedlicher Erkrankungen. Die Behandlung richtet sich nach Ursache, Schmerzintensität, zeitlichem Verlauf, Begleiterkrankungen und individuellen Arzneimittelrisiken. Ein einheitlicher Opioid-Algorithmus für sämtliche Knochenschmerzen ist nicht angemessen. Eine notwendige Analgesie (Schmerzlinderung) soll bereits während der diagnostischen Abklärung erfolgen; sie ersetzt die ursächliche Therapie nicht [LL1, LL2, LL3, LL4, LL6].

Tumorbedingte Knochenschmerzen

• Schmerztherapie: Auswahl und Kombination von Nichtopioidanalgetika und Opioiden nach Schmerzintensität und Verträglichkeit. Bei anhaltenden starken Tumorschmerzen kann eine längerfristige Opioidtherapie notwendig sein; eine pauschale Beschränkung auf kurzfristige Anwendung ist nicht sachgerecht [LL1, LL5].
• Behandlung schmerzhafter Knochenmetastasen: Eine lokale Strahlentherapie ist eine wichtige Option. Bei drohender oder eingetretener pathologischer Fraktur muss die Notwendigkeit einer Stabilisierung geprüft werden. Bisphosphonate beziehungsweise Denosumab können bei geeigneter onkologischer Indikation skelettbezogene Komplikationen vermindern; sie ersetzen keine unmittelbar wirksame Schmerztherapie [LL5, FI7, FI8].
• Durchbruchschmerzen (vorübergehende starke Schmerzspitzen): Bei einer Opioidbasistherapie zusätzlich eine individuell bemessene Bedarfsmedikation vorsehen. Häufiger Bedarf erfordert eine erneute Beurteilung von Basistherapie und Schmerzursache [LL1].
• Neuropathische Schmerzkomponente (durch Nervenschädigung bedingter Schmerzanteil): Bei Nervenbeteiligung gegebenenfalls zusätzliche mechanismusbezogene Behandlung; die alleinige Steigerung der Opioiddosis ist nicht immer ausreichend [LL1, LL5].

Frakturbedingte Knochenschmerzen

• Akutbehandlung: Schmerztherapie und Frakturversorgung parallel durchführen. Paracetamol ist eine mögliche Option bei leichteren Schmerzen oder als Bestandteil einer Kombination; es ist kein universelles Mittel der ersten Wahl für alle Knochenschmerzen. Starke Frakturschmerzen können eine überwachte intravenöse Opioidgabe erfordern [LL2].
• NSAR: Bei geeigneten Erwachsenen gegebenenfalls kurzzeitig ergänzend einsetzen. Gastrointestinale, renale und kardiovaskuläre Risiken sowie Begleitmedikation berücksichtigen. Keine pauschale Verordnung bei älteren oder gebrechlichen Frakturpatienten [LL2, FI3].
• Verlauf: Analgetikabedarf regelmäßig überprüfen. Zunehmende oder unerwartet anhaltende Schmerzen erfordern eine erneute Untersuchung, insbesondere auf Instabilität, Infektion oder weitere Komplikationen [LL2].
• Osteoporose (Knochenschwund): Die spezifische Behandlung dient vor allem der Verhinderung weiterer Frakturen. Eine Osteoporose ohne Fraktur erklärt ausgeprägte Knochenschmerzen nicht automatisch; andere Ursachen müssen abgeklärt werden [LL4].

Infektionsbedingte Knochenschmerzen

• Erregerdiagnostik und Therapiebeginn: Bei klinisch stabilen Patienten mit Verdacht auf Spondylodiszitis möglichst Blutkulturen und gegebenenfalls eine Gewebeprobe vor Antibiotikagabe gewinnen. Bei Sepsis, hämodynamischer Instabilität (instabiler Kreislauffunktion) oder neurologischen Ausfällen die empirische Antibiotikatherapie und erforderliche operative Maßnahmen nicht durch das Warten auf eine Biopsie (Gewebeentnahme) verzögern [LL3].
• Antibiotikatherapie: Auswahl, Dosierung, Applikationsweg und Dauer richten sich nach Erreger, Resistenzbefund, Lokalisation, Implantaten, Organfunktion und operativer Herdsanierung. Für die meisten bakteriellen nativen vertebralen Osteomyelitiden im Erwachsenenalter empfiehlt die IDSA insgesamt sechs Wochen Therapie; dies ist keine allgemeingültige Behandlungsdauer für sämtliche Knocheninfektionen [LL3].
• Orale Weiterbehandlung: Bei ausgewählten Erwachsenen mit Knochen- und Gelenkinfektionen kann eine fachärztlich ausgewählte orale Antibiotikatherapie ausreichend sein. Voraussetzung sind ein geeignetes wirksames Präparat, ausreichende Resorption und zuverlässige Einnahme; eine mehrwöchige intravenöse Behandlung ist nicht in jedem Fall erforderlich [2].

Stoffwechselbedingte Knochenschmerzen

• Osteomalazie: Bei nachgewiesenem Vitamin-D- beziehungsweise Calciummangel erfolgt eine gezielte Substitution unter Behandlung der zugrunde liegenden Ursache. Die Dosierung richtet sich nach Ausprägung des Mangels, Resorption und Organfunktion. Eine Phosphatmangel-Osteomalazie benötigt eine andere, ursachenbezogene Therapie; eine ungezielte Vitamin-D-Gabe ist hierfür nicht ausreichend [1].
• Weitere Stoffwechselursachen: Hyperparathyreoidismus, renale Osteopathie (durch eine Nierenerkrankung bedingte Knochenerkrankung) und andere Störungen des Knochenstoffwechsels erfordern eine endokrinologische beziehungsweise nephrologische Behandlung. Die Auswahl von Arzneimitteln darf nicht allein anhand des Symptoms Knochenschmerz erfolgen [1, LL4].
• Antiresorptive Behandlung: Bisphosphonate oder Denosumab nicht allein wegen ungeklärter Knochenschmerzen verordnen. Vor einer entsprechenden Therapie Mineralisationsstörungen und relevante Calciumstoffwechselstörungen abklären [1, LL4, FI7, FI8].

Wirkstoffe zur symptomatischen Behandlung

Die folgenden Dosierungsangaben beziehen sich auf Erwachsene. Bei Kindern, Jugendlichen, niedrigem Körpergewicht, höherem Lebensalter sowie Nieren- oder Leberfunktionsstörungen gelten gesonderte Vorgaben. Es ist die niedrigste ausreichend wirksame Dosis für die erforderliche Dauer zu verwenden.

Nichtsaure Nichtopioidanalgetika

• Wirkweise: Analgetisch und antipyretisch; Metamizol zusätzlich spasmolytisch. Die Wirkmechanismen sind nicht vollständig geklärt; eine einheitliche Erklärung als reversible Cyclooxygenasehemmung ist für beide Wirkstoffe unzureichend [FI1, FI2].
• Indikationen: Paracetamol bei leichten bis mäßig starken Schmerzen; Metamizol insbesondere bei akuten starken Schmerzen nach Verletzungen oder Operationen, Tumorschmerzen beziehungsweise anderen starken Schmerzen, wenn andere Maßnahmen nicht indiziert sind [FI1, FI2].
• Kontraindikationen: Wirkstoffüberempfindlichkeit; weitere präparatespezifische Gegenanzeigen beachten. Metamizol insbesondere nicht bei vorausgegangener entsprechender Agranulozytose (starker Verminderung bestimmter weißer Blutkörperchen), beeinträchtigter Knochenmarkfunktion oder Erkrankungen des blutbildenden Systems sowie im dritten Schwangerschaftstrimenon [FI1, FI2].
• Nebenwirkungen: Paracetamol insbesondere hepatotoxisch bei Überdosierung. Metamizol kann Agranulozytose, schwere Überempfindlichkeitsreaktionen, Blutdruckabfall und arzneimittelbedingte Leberschäden verursachen [FI1, FI2].

Bei Fieber, Schüttelfrost, Halsschmerzen oder schmerzhaften Schleimhautveränderungen während beziehungsweise kurz nach einer Metamizolbehandlung das Arzneimittel sofort absetzen und unverzüglich ein Differenzialblutbild veranlassen. Nicht auf das Laborergebnis warten, bevor die Einnahme beendet wird. Eine begleitende Antibiotikatherapie kann Warnzeichen verschleiern [FI2].

Nichtsteroidale Antirheumatika

• Wirkweise: Hemmung der Prostaglandinsynthese durch Cyclooxygenasehemmung; analgetisch, antipyretisch und antiphlogistisch [FI3].
• Indikationen: Kurzzeitige Behandlung geeigneter leichter bis mäßig starker Schmerzen, gegebenenfalls ergänzend bei Frakturen; Auswahl nach individueller Risikokonstellation [LL2, FI3].
• Kontraindikationen: Unter anderem aktive oder wiederholte gastrointestinale Ulzera (Geschwüre im Magen-Darm-Trakt) beziehungsweise Blutungen, frühere NSAR-bedingte gastrointestinale Blutung oder Perforation (Durchbruch der Magen- oder Darmwand), schwere Nieren-, Leber- oder Herzinsuffizienz (schwere Einschränkung der Nieren-, Leber- oder Herzfunktion) sowie drittes Schwangerschaftstrimenon. Ab der 20. Schwangerschaftswoche nur bei strenger Indikation [FI3].
• Nebenwirkungen: Gastrointestinale Ulzera und Blutungen, Nierenfunktionsverschlechterung, Flüssigkeitsretention (Flüssigkeitseinlagerung), Blutdruckanstieg, kardiovaskuläre Ereignisse und Überempfindlichkeitsreaktionen. Antikoagulation (medikamentöse Hemmung der Blutgerinnung) und weitere risikosteigernde Arzneimittelkombinationen berücksichtigen [FI3].

Opioidanalgetika

• Wirkweise: Analgesie über Opioidrezeptoren, überwiegend den μ-Rezeptor. Tramadol zusätzlich mit Hemmung der Wiederaufnahme von Noradrenalin und Serotonin [FI4, FI5, FI6].
• Indikationen: Starke akute Schmerzen beziehungsweise mittelstarke bis starke Tumorschmerzen nach individueller Bewertung. Die Dauer richtet sich nach Ursache, Nutzen und Verträglichkeit; bei chronischen nichttumorbedingten Schmerzen keine automatische Dauerverordnung [LL1, LL5].
• Kontraindikationen: Insbesondere relevante Atemdepression (gefährliche Abschwächung der Atmung) und weitere präparatespezifische Gegenanzeigen. Tramadol nicht zusammen mit MAO-Hemmern beziehungsweise innerhalb von 14 Tagen nach deren Absetzen oder bei unzureichend kontrollierter Epilepsie (Erkrankung mit wiederkehrenden Krampfanfällen) [FI4, FI5, FI6].
• Nebenwirkungen: Sedierung (Dämpfung von Wachheit und Aufmerksamkeit), Atemdepression, Übelkeit, Erbrechen, Obstipation (Verstopfung), Harnverhalt (Unfähigkeit, die Harnblase zu entleeren), Toleranzentwicklung und Abhängigkeit; bei Tramadol zusätzlich Krampfanfälle und Serotoninsyndrom (gefährliche Überaktivierung des Serotoninsystems). Alkohol und andere zentral dämpfende Arzneimittel erhöhen das Risiko schwerer Komplikationen [FI4, FI5, FI6].

Bei regelmäßiger Opioidgabe eine Obstipationsprophylaxe vorsehen und gegebenenfalls initial eine antiemetische Behandlung ergänzen. Schmerzlinderung, Alltagsfunktion, Vigilanz und Nebenwirkungen regelmäßig beurteilen. Nach längerer Anwendung die Behandlung kontrolliert reduzieren, wenn die Indikation entfällt [LL1].

Die Kombination aus Atemdepression, Miosis (Verengung der Pupillen) und Koma (tiefer Bewusstlosigkeit) weist auf eine mögliche Opioidintoxikation (Vergiftung durch Opioide) hin und erfordert eine sofortige Notfallbehandlung [FI4, FI5, FI6].

Knochenmodifizierende Wirkstoffe bei onkologischer Indikation

Die folgenden Regime dienen der Verhinderung skelettbezogener Komplikationen bei geeigneten malignen Erkrankungen mit Knochenbeteiligung. Sie sind keine Standardtherapie für ungeklärte Knochenschmerzen und entsprechen nicht den Osteoporoseregimen [FI7, FI8].

Bisphosphonate

• Wirkweise: Hemmung der osteoklastären Knochenresorption [FI7].
• Indikationen: Prävention skelettbezogener Ereignisse bei fortgeschrittenen malignen Erkrankungen mit Knochenbeteiligung; weitere Indikationen und Regime sind gesondert zu beurteilen [FI7].
• Kontraindikationen: Wirkstoffüberempfindlichkeit und Stillzeit; vor Behandlung relevante Hypokalzämie (zu niedrigen Calciumspiegel im Blut) korrigieren. Nierenfunktion und weitere Anwendungseinschränkungen beachten [FI7].
• Nebenwirkungen: Akutphasereaktion (vorübergehende Beschwerden wie Fieber und Gliederschmerzen nach der Gabe), Nierenfunktionsverschlechterung, Hypokalzämie und Kieferosteonekrose (Absterben von Kieferknochengewebe) [FI7].

RANKL-Inhibitoren

• Wirkweise: Bindung an RANKL mit Hemmung von Bildung, Funktion und Überleben der Osteoklasten [FI8].
• Indikationen: Prävention skelettbezogener Ereignisse bei Erwachsenen mit fortgeschrittenen malignen Erkrankungen und Knochenbeteiligung; weitere zugelassene Indikationen benötigen eigene Regime [FI8].
• Kontraindikationen: Schwere unbehandelte Hypokalzämie, nicht verheilte Läsionen (Gewebeschäden) nach Zahn- beziehungsweise Mundoperationen und Wirkstoffüberempfindlichkeit [FI8].
• Nebenwirkungen: Hypokalzämie, Kieferosteonekrose und muskuloskelettale Schmerzen; selten atypische Femurfrakturen (ungewöhnliche Brüche des Oberschenkelknochens) [FI8].

Beachte

• Notfallzeichen: Neue Lähmungen, Sensibilitätsstörungen (Störungen des Empfindungsvermögens) oder Blasen- beziehungsweise Mastdarmfunktionsstörungen bei Wirbelsäulenschmerzen und möglicher Tumorerkrankung erfordern eine sofortige Abklärung auf metastatische Rückenmarkkompression (Druck auf das Rückenmark durch Tochtergeschwülste). Die Behandlung einschließlich gegebenenfalls notwendiger Glukokortikoide erfolgt nach dem entsprechenden Notfallprotokoll [LL6].
• Dringliche Abklärung: Verdacht auf Fraktur, Infektion, Tumorerkrankung oder eine schwere Stoffwechselstörung hat Vorrang vor einer bloßen Steigerung der Analgetikadosis [1, LL2, LL3, LL6].
• Medikationsprüfung: Organfunktion, Begleitmedikation und konkrete Fachinformation berücksichtigen. Nichtopioidanalgetika nicht ohne dokumentierten Zusatznutzen dauerhaft mit Opioiden kombinieren [LL1, FI1, FI2, FI3].

Supplemente (Nahrungsergänzungsmittel; Vitalstoffe)

Geeignete Nahrungsergänzungsmittel für die Gesundheit von Sehnen, Bändern und Faszien sollten die folgenden Vitalstoffe enthalten:

• Vitamine (A, C, E, D3)
• Mineralstoffe (Magnesium)
• Spurenelemente (Eisen, Kupfer, Mangan, Selen, Zink)
• Aminosäuren
• Sekundäre Pflanzenstoffe (Curcumin, Bromelain aus Ananas-Extrakt)
• Weitere Vitalstoffe (Chondroitinsulfat, Glucosaminsulfat, Coenzym Q10 (CoQ10), Kollagene)

Beachte: Die aufgeführten Vitalstoffe sind kein Ersatz für eine medikamentöse Therapie. Nahrungsergänzungsmittel sind dazu bestimmt, die allgemeine Ernährung in der jeweiligen Lebenssituation zu ergänzen.

Für Fragen zum Thema Nahrungsergänzungsmittel stehen wir Ihnen gerne kostenfrei zur Verfügung.

Nehmen Sie bei Fragen dazu bitte per E-Mail – info@docmedicus.de – Kontakt mit uns auf, und teilen Sie uns dabei Ihre Telefonnummer mit und wann wir Sie am besten erreichen können.

Abkürzungen

• AWMF: Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften.
• CoQ10: Coenzym Q10.
• doi: Digital Object Identifier; dauerhafte Kennung einer wissenschaftlichen Veröffentlichung.
• EMA: Europäische Arzneimittel-Agentur.
• FI: Fachinformation.
• IDSA: Infectious Diseases Society of America; US-amerikanische Fachgesellschaft für Infektionskrankheiten.
• i.m.: intramuskulär; in einen Muskel.
• i.v.: intravenös; in eine Vene.
• LL: Leitlinie.
• MAO: Monoaminoxidase.
• NICE: National Institute for Health and Care Excellence; britisches Institut für evidenzbasierte Empfehlungen im Gesundheitswesen.
• NSAR: nichtsteroidale Antirheumatika.
• p.o.: per os; Einnahme über den Mund.
• RANKL: Receptor Activator of Nuclear Factor Kappa-B Ligand; Signalprotein, das knochenabbauende Zellen aktiviert.
• s.c.: subkutan; unter die Haut.
• WHO: World Health Organization; Weltgesundheitsorganisation.

Literatur

1. Minisola S, Colangelo L, Pepe J et al.: Osteomalacia and Vitamin D Status: A Clinical Update 2020. JBMR Plus. 2021;5(1):e10447. doi:10.1002/jbm4.10447.
2. Li HK, Rombach I, Zambellas R et al.: Oral versus Intravenous Antibiotics for Bone and Joint Infection. N Engl J Med. 2019;380(5):425 bis 436. doi:10.1056/NEJMoa1710926.

Leitlinien

1. S3-Leitlinie: Palliativmedizin für Patienten mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung. (AWMF-Registernummer: 128-001OL). Version 3.0, Juli 2026. Langfassung [LL1].
2. NICE Guideline: Fractures (non-complex): assessment and management. NG38, Februar 2016. Leitlinienseite; Vollständige Empfehlungen [LL2].
3. IDSA Clinical Practice Guideline: Diagnosis and Treatment of Native Vertebral Osteomyelitis in Adults. Juli 2015. Leitlinienseite und vollständige Empfehlungen; doi:10.1093/cid/civ482 [LL3].
4. S3-Leitlinie: Prophylaxe, Diagnostik und Therapie der Osteoporose bei postmenopausalen Frauen und bei Männern ab dem 50. Lebensjahr. (AWMF-Registernummer: 183-001). September 2023, Langfassung Version 2.1. Langfassung [LL4].
5. WHO Guidelines: Pharmacological and radiotherapeutic management of cancer pain in adults and adolescents. 2018. Leitlinienseite; Langfassung [LL5].
6. NICE Guideline: Spinal metastases and metastatic spinal cord compression. NG234, September 2023. Leitlinienseite; Vollständige Empfehlungen [LL6].

Fachinformationen

1. Paracetamol-ratiopharm 500 mg Tabletten. Fachinformation, Dezember 2024. Fachinformation [FI1].
2. Novaminsulfon-ratiopharm 500 mg Tabletten. Fachinformation, November 2024. Fachinformation; ergänzende EMA-Sicherheitsinformationen zur Agranulozytose [FI2].
3. IBU-ratiopharm 400 mg akut Schmerztabletten. Fachinformation [FI3].
4. Morphin-ratiopharm Retardtabletten. Fachinformation, Oktober 2023. Fachinformation [FI4].
5. Dipidolor 7,5 mg/ml Injektionslösung. Fachinformation, November 2023. Fachinformation [FI5].
6. Tramadol-ratiopharm 50 mg Hartkapseln. Fachinformation [FI6].
7. Zometa. Europäische Arzneimittel-Agentur. Produktinformationen und Fachinformation [FI7].
8. Xgeva. Europäische Arzneimittel-Agentur. Produktinformation aktualisiert am 30. Juni 2026. Produktinformationen und Fachinformation [FI8].