Bandscheibenschaden (Diskopathie) – Medikamentöse Therapie

Therapieziele

• Linderung der Schmerzen und Verbesserung der körperlichen Funktions- und Bewegungsfähigkeit bei symptomatischer Diskopathie (Bandscheibenerkrankung) bzw. discogenem Lumbalsyndrom (bandscheibenbedingtem Kreuzschmerz).
• Bei bandscheibenbedingter radikulärer Symptomatik (durch eine Nervenwurzelreizung verursachte Beschwerden) Reduktion der radikulären Schmerzen bei Erhalt bzw. Wiederherstellung der neurologischen Funktion (Nervenfunktion).
• Vermeidung einer Schmerzchronifizierung (Dauerhaftwerden der Schmerzen) und Unterstützung einer frühzeitigen Wiederaufnahme der Alltagsaktivität [LL1].

Therapieempfehlungen

• Grundprinzip
  • Die medikamentöse Behandlung ist eine symptomatische Therapie und Bestandteil eines konservativen Gesamtkonzepts. Sie behandelt die Schmerzen, beeinflusst jedoch die strukturelle Bandscheibendegeneration (Verschleiß der Bandscheibe) nicht.
  • Beim diskogenen Lumbalsyndrom kommt neben der initialen physikalischen und medikamentösen Therapie insbesondere der aktiven Stabilisierung der betroffenen Region durch Training der Rumpfmuskulatur Bedeutung zu [LL1].
  • Die pharmakologische Strategie ist nach axial-diskogenem Kreuzschmerz einerseits und radikulärem Schmerz infolge einer Nervenwurzelkompression (Druck auf eine Nervenwurzel) andererseits zu differenzieren [LL1, LL2, LL3].
• Nichtsteroidale Antirheumatika (entzündungshemmende Schmerzmittel)
  • Orale nichtsteroidale Antirheumatika können bei akutem axialem Kreuzschmerz unter Berücksichtigung des individuellen Nutzen-Risiko-Profils eingesetzt werden [LL3].
  • Bei Ischialgie (Ischiasschmerz) bzw. radikulären Schmerzen ist die Evidenz für einen klinisch relevanten Nutzen begrenzt. Ein zeitlich begrenzter Therapieversuch kann nach individueller Nutzen-Risiko-Abwägung erfolgen [6, 7, LL3].
  • Es soll die niedrigste wirksame Dosis über den kürzestmöglichen Zeitraum eingesetzt werden [11, 12, LL3].
  • Zu berücksichtigen sind insbesondere gastrointestinale (Magen-Darm betreffende), renale (die Nieren betreffende), hepatische (die Leber betreffende) und kardiovaskuläre (Herz-Kreislauf betreffende) Risiken sowie Arzneimittelinteraktionen. Bei erhöhtem gastrointestinalem Risiko ist eine Gastroprotektion (Magenschutz), insbesondere mit einem Protonenpumpenhemmer, zu erwägen [LL3].
• Metamizol
  • Metamizol kann bei akuten starken Schmerzen eingesetzt werden, wenn andere therapeutische Maßnahmen nicht indiziert sind bzw. nicht ausreichend wirksam oder nicht verträglich sind [8, 13].
  • Es soll die niedrigste schmerzkontrollierende Dosis verwendet werden [13].
  • Das bekannte Risiko einer Agranulozytose (starker Mangel bestimmter weißer Blutkörperchen) ist unabhängig von der Dosis und kann jederzeit während der Behandlung sowie kurz nach Therapieende auftreten [8].
• Paracetamol
  • Paracetamol soll bei Kreuzschmerzen nicht als alleinige Therapie angeboten werden [LL3].
  • Für eine spezifische Wirksamkeit bei bandscheibenbedingter radikulärer Symptomatik besteht keine ausreichende Evidenz [LL3].
  • Paracetamol ist damit entgegen früheren Empfehlungen kein Mittel der ersten Wahl bei Diskopathie.
• Opioide
  • Opioide sind keine Routinetherapie der Diskopathie bzw. des Bandscheibenvorfalls [4, LL3].
  • Bei akutem axialem Kreuzschmerz sollen Opioide nicht routinemäßig eingesetzt werden. Ein schwaches Opioid kann nur erwogen werden, wenn ein nichtsteroidales Antirheumatikum kontraindiziert, nicht verträglich oder unzureichend wirksam ist [LL3].
  • Für akute Ischialgie besteht keine ausreichende Evidenz, die eine routinemäßige Opioidtherapie rechtfertigt [LL3].
  • Bei chronischer Ischialgie und bei chronischem Kreuzschmerz sollen Opioide nicht routinemäßig eingesetzt werden [LL3].
  • Das für Tumorschmerzen entwickelte WHO-Stufenschema ist nicht als schematisches Eskalationsschema einer Langzeittherapie der Diskopathie anzuwenden.
• Gabapentinoide und andere Antikonvulsiva
  • Gabapentin, Pregabalin und andere Antikonvulsiva sollen nicht routinemäßig zur Behandlung einer Ischialgie bzw. bandscheibenbedingten radikulären Symptomatik eingesetzt werden, da kein überzeugender Gesamtnutzen nachgewiesen ist und relevante unerwünschte Wirkungen auftreten können [2, 6, 7, LL3].
  • Ein älterer direkter Vergleich von epiduraler Steroidinjektion und Gabapentin zeigte hinsichtlich des primären Endpunkts keinen signifikanten Unterschied; einzelne kurzfristige sekundäre Endpunkte waren nach epiduraler Steroidinjektion günstiger. Die Studie begründet keine Empfehlung für eine routinemäßige Gabapentintherapie [2].
• Systemische Glucocorticoide
  • Orale bzw. parenterale systemische Glucocorticoide sollen bei bandscheibenbedingter Ischialgie nicht routinemäßig eingesetzt werden [1, 3, LL3].
  • In einer randomisierten Studie bei akuter Radikulopathie (Erkrankung einer Nervenwurzel) infolge eines lumbalen Bandscheibenvorfalls führte ein 15-tägiges Prednison-Schema zu einer moderaten Verbesserung der Funktion, jedoch nicht zu einer klinisch relevanten Schmerzreduktion [1].
  • Eine Cochrane-Analyse zeigt bei radikulärem Kreuzschmerz allenfalls kleine kurzfristige Effekte systemischer Corticosteroide; optimale Substanz, Dosis und Therapiedauer sind nicht geklärt [3].
• Muskelrelaxanzien
  • Muskelrelaxantien sind keine Routinetherapie der Diskopathie. Für nichtbenzodiazepine Muskelrelaxanzien besteht bei akutem Kreuzschmerz nur Evidenz niedriger bzw. sehr niedriger Sicherheit für eine geringe kurzfristige Wirkung bei gleichzeitig erhöhter Nebenwirkungsrate [5].
  • Tetrazepam darf nicht eingesetzt werden; die Zulassungen wurden wegen schwerwiegender Hautreaktionen in der Europäischen Union ausgesetzt [10].
  • Tolperison ist für schmerzhafte Muskelverspannungen bei Diskopathie nicht zugelassen. Die orale Anwendung ist auf die symptomatische Behandlung der Spastizität (krankhaft erhöhten Muskelspannung) nach einem Schlaganfall bei Erwachsenen beschränkt; bei Anwendung außerhalb dieser Indikation besteht insbesondere ein Risiko für Überempfindlichkeitsreaktionen (allergische Reaktionen) bis zum anaphylaktischen Schock (schwere allergische Kreislaufreaktion) ohne nachgewiesenen Nutzen [9].
  • Tizanidin ist ein zentral wirkendes Antispastikum und keine spezifische Therapie der Diskopathie; eine routinemäßige Verwendung bei Kreuzschmerzen ist nicht begründet.
• Benzodiazepine
  • Benzodiazepine sollen bei Ischialgie nicht zur Schmerztherapie eingesetzt werden; ein klinischer Nutzen ist nicht nachgewiesen, während insbesondere Sedierungs- (Dämpfungs-), Toleranz- und Abhängigkeitsrisiken bestehen [LL3].
• Antidepressiva
  • Antidepressiva sollen nicht allein zur analgetischen Behandlung von Kreuzschmerzen bzw. einer Diskopathie eingesetzt werden [LL3].
  • Bei einer eigenständigen psychiatrischen Indikation, z. B. einer depressiven Störung (Depression), erfolgt die Behandlung entsprechend dieser Indikation.
  • Für Ischialgie besteht keine ausreichende Evidenz für eine spezifische antidepressive Pharmakotherapie [LL3].
• Interventionelle medikamentöse Therapie bei radikulären Schmerzen
  • Bei radikulären Schmerzen durch einen lumbalen Bandscheibenvorfall sollten transforaminale therapeutische Injektionen unter Durchleuchtung angeboten werden [LL2].
  • Bei radikulären Beschwerden ausgehend von der Lendenwirbelsäule kann ein transforaminaler Zugang gegenüber einem interlaminären Zugang bevorzugt werden [LL2].
  • Eine Empfehlung, ob die Zugabe eines Corticosteroids die Wirksamkeit einer epiduralen Injektion verbessert oder welche Corticosteroiddosis optimal ist, kann aufgrund der aktuellen Evidenz nicht gegeben werden [LL2].
  • Wird bei einer transforaminalen Injektion an der Lendenwirbelsäule ein Corticosteroid verwendet, sollte ein nichtkristallines Corticosteroid, z. B. Dexamethason, die erste Wahl sein [LL2].
  • Corticosteroide sind für die epidurale Anwendung nicht zugelassen; die Anwendung erfolgt damit als Off-Label-Use [LL2].
  • Eine Mischung aus Ropivacain und Dexamethason soll wegen möglicher Kristallbildung und eines daraus resultierenden Embolierisikos (Risiko eines Gefäßverschlusses) nicht epidural verwendet werden [LL2].
  • Wiederholungen derselben epiduralen Injektion sollen nur nach vorherigem positivem Ansprechen und nicht als unkritische Injektionsserie erfolgen [LL2].
• Operative Therapie
  • Bei persistierender, konservativ therapierefraktärer Symptomatik (anhaltenden Beschwerden trotz nichtoperativer Behandlung) ist die Indikation zur operativen Therapie zu überprüfen [LL1].
  • OP-Indikationen siehe unter „Operative Therapie“.
  • Siehe auch unter „Weitere Therapie“.

Wirkstoffe (Hauptindikationen)

Nichtsteroidale Antirheumatika

• Wirkweise: Hemmung der Cyclooxygenasen (Enzyme der Entzündungsstoffbildung) mit verminderter Prostaglandinsynthese (Bildung bestimmter Entzündungsbotenstoffe); analgetische, antipyretische und antiphlogistische Wirkung (schmerzlindernde, fiebersenkende und entzündungshemmende Wirkung).
• Indikation: Kurzzeitige symptomatische Therapie bei axialem Kreuzschmerz; bei radikulären Beschwerden nur nach individueller Nutzen-Risiko-Abwägung [LL3].
• Wichtige Nebenwirkungen: gastrointestinale Ulzera (Magen-Darm-Geschwüre) und Blutungen, Nierenfunktionsstörungen, Flüssigkeitsretention (Wassereinlagerung), Blutdruckanstieg, kardiovaskuläre Ereignisse, Leberfunktionsstörungen und Überempfindlichkeitsreaktionen [11, 12, LL3].

Metamizol

• Wirkweise: nichtopioides Pyrazolonderivat mit analgetischer, antipyretischer und spasmolytischer Wirkung (krampflösender Wirkung).
• Indikation: Sonstige akute oder chronische starke Schmerzen, soweit andere therapeutische Maßnahmen nicht indiziert sind [13].
• Cave Agranulozytose: Bei Fieber, Schüttelfrost, Halsschmerzen oder schmerzhaften Schleimhautveränderungen ist Metamizol sofort abzusetzen und unverzüglich eine ärztliche Abklärung einschließlich Blutbild und Differenzialblutbild durchzuführen [8].

Opioidanalgetika

• Wirkweise: Agonistische Wirkung an Opioidrezeptoren (Andockstellen für Opioide) mit zentraler Analgesie (Schmerzlinderung).
• Nebenwirkungen: Sedierung, Übelkeit, Erbrechen, Obstipation, Miktionsstörungen (Störungen beim Wasserlassen), Atemdepression (Abschwächung der Atmung), Toleranzentwicklung (Gewöhnung) und Abhängigkeit.

Muskelrelaxanzien

• Evidenz: Für Muskelrelaxanzien bei akutem Kreuzschmerz besteht insgesamt nur Evidenz niedriger bzw. sehr niedriger Sicherheit für eine geringe kurzfristige Wirkung; unerwünschte Wirkungen treten häufiger auf [5].

Glucocorticoide

• Systemische Anwendung: Keine routinemäßige orale oder parenterale Behandlung der bandscheibenbedingten Radikulopathie [1, 3, LL3].
• Studienbefund: In der randomisierten Studie von Goldberg et al. wurde Prednison über 15 Tage mit 60 mg/d für 5 Tage, anschließend 40 mg/d für 5 Tage und 20 mg/d für 5 Tage verabreicht. Die Behandlung verbesserte die Funktion moderat, nicht jedoch relevant den Schmerz [1]. Dieses Studienschema stellt keine allgemeine Dosierungsempfehlung dar.
• Epidurale Anwendung: Siehe Abschnitt „Interventionelle medikamentöse Therapie bei radikulären Schmerzen“; Corticosteroide sind für die epidurale Anwendung nicht zugelassen [LL2].

Antikonvulsiva

• Gabapentin und Pregabalin: Keine routinemäßige Anwendung bei Ischialgie oder bandscheibenbedingter Radikulopathie [2, 6, 7, LL3].
• Begründung: Ein überzeugender klinischer Gesamtnutzen ist nicht belegt; zugleich bestehen relevante unerwünschte Wirkungen und bei Gabapentinoiden ein Abhängigkeits- bzw. Entzugspotenzial [LL3].

Antidepressiva

• Stellenwert: Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer, Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer und trizyklische Antidepressiva sollen nicht allein zur Behandlung von Kreuzschmerzen eingesetzt werden [LL3].
• Radikuläre Schmerzen: Für eine spezifische Wirksamkeit von Antidepressiva bei Ischialgie besteht keine ausreichende Evidenz [LL3].
• Psychiatrische Komorbidität (zusätzliche psychische Erkrankung): Bei einer eigenständigen Indikation, z. B. einer depressiven Störung, erfolgt die Pharmakotherapie entsprechend der jeweiligen Erkrankung.

Beachte

• Rein discogene und radikuläre Beschwerden unterscheiden: Ein discogenes Lumbalsyndrom verursacht typischerweise axialen Kreuzschmerz mit möglicher pseudoradikulärer Ausstrahlung (Schmerzausstrahlung ohne direkte Nervenwurzelschädigung). Ein radikulärer Schmerz, insbesondere mit neurologischem Defizit (Ausfall von Nervenfunktionen), spricht dagegen für eine Nervenwurzelkompression und erfordert ein entsprechend angepasstes Therapiekonzept [LL1].
• Keine unnötige Polypharmazie (gleichzeitige Einnahme mehrerer Medikamente): Mehrere Analgetika bzw. zentral wirksame Medikamente sollen nicht schematisch kombiniert oder eskaliert werden; Indikation, Wirksamkeit und Verträglichkeit sind regelmäßig zu überprüfen.
• Therapierefraktäre Beschwerden: Bei anhaltenden Beschwerden trotz suffizienter konservativer Therapie ist die Indikation zu interventionellen bzw. operativen Verfahren zu überprüfen [LL1, LL2].

Literatur

1. Goldberg H, Firtch W, Tyburski M et al.: Oral steroids for acute radiculopathy due to a herniated lumbar disk: a randomized clinical trial. JAMA. 2015;313(19):1915-1923. doi:10.1001/jama.2015.4468
2. Cohen SP, Hanling S, Bicket MC et al.: Epidural steroid injections compared with gabapentin for lumbosacral radicular pain: multicenter randomized double blind comparative efficacy study. BMJ. 2015;350:h1748. doi:10.1136/bmj.h1748
3. Chou R, Pinto RZ, Fu R et al.: Systemic corticosteroids for radicular and non-radicular low back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2022;10(10):CD012450. doi:10.1002/14651858.CD012450.pub2
4. Jones CMP, Day RO, Koes BW et al.: Opioid analgesia for acute low back pain and neck pain (the OPAL trial): a randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2023;402(10398):304-312. doi:10.1016/S0140-6736(23)00404-X
5. Cashin AG, Folly T, Bagg MK et al.: Efficacy, acceptability, and safety of muscle relaxants for adults with non-specific low back pain: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2021;374:n1446. doi:10.1136/bmj.n1446
6. Zhu Z, Schouten T, Strijkers R et al.: Effectiveness of Nonsurgical Interventions for Patients With Acute and Subacute Sciatica: A Systematic Review With Network Meta-Analysis. J Orthop Sports Phys Ther. 2025;55(6):1-12. doi:10.2519/jospt.2025.13068
7. Zhu Z, Schouten T, Strijkers R et al.: Effectiveness of non-surgical interventions for patients with chronic sciatica: A systematic review with network meta-analysis. J Pain. 2025;33:105431. doi:10.1016/j.jpain.2025.105431
8. Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM): Metamizolhaltige Arzneimittel: Wichtige Maßnahmen zur Minimierung der schwerwiegenden Folgen des bekannten Risikos für Agranulozytose. Rote-Hand-Brief, 9. Dezember 2024. Rote-Hand-Brief
9. Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM): Rote-Hand-Brief zu tolperisonhaltigen Arzneimitteln: Negatives Nutzen-Risiko-Verhältnis bei Anwendung außerhalb der zugelassenen Indikation. 2. Juni 2020. BfArM
10. European Medicines Agency (EMA): Tetrazepam-containing medicines – suspension of marketing authorisations across the European Union because of serious skin reactions. 2013. EMA
11. European Medicines Agency (EMA): Diclofenac-containing medicines – cardiovascular safety review and restrictions. 2013. EMA
12. European Medicines Agency (EMA): Ibuprofen- and dexibuprofen-containing medicines – updated advice on cardiovascular risk of high-dose ibuprofen. 2015. EMA
13. Sanofi-Aventis Deutschland GmbH: Novalgin Filmtabletten 500 mg. Fachinformation. Fachinformation
14. Reckitt Benckiser Deutschland GmbH: Nurofen 400 mg Weichkapseln. Fachinformation, Stand August 2024. Fachinformation
15. Novartis Pharma GmbH: Voltaren Resinat. Fach-/Gebrauchsinformation, Stand August 2025. Produktinformation

Leitlinien, Referenzwerte und Protokolle

1. S2k-Leitlinie: Spezifischer Kreuzschmerz. (AWMF-Registernummer 187-059) März 2024. Langfassung [LL1]
2. S3-Leitlinie: Epidurale Injektionen bei degenerativen Erkrankungen. (AWMF-Registernummer 151-005) Juni 2025. Langfassung [LL2]
3. National Institute for Health and Care Excellence (NICE): Low back pain and sciatica in over 16s: assessment and management. NICE Guideline NG59. Published November 2016; last updated December 2020. Leitlinie [LL3]